SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSOMA-ST2-FO-3

CONSORCIO AJANI-GCZ Revisión: R00

Fecha: 1/30/2023
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página: 1/1

Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.

1 DATOS GENERALES

PROYECTO: FECHA:

CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA: HORA DE INICIO:

AREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:

TRABAJO A REALIZAR:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN
ALTURA ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA
PARA TRABAJOS EN ALTURA?
AÑOS MESES

10

3 ASPECTOS A EVALUAR
Area de trabajo SI NO N/A Equipo de Protección colectiva SI NO N/A

Se ha señalizado el área inferior al nivel de trabajo? Se han colocado barandas y barandas intermedias?

Se ha verificado el entorno del área de trabjo? (Cables eléctricos,

Las líneas de vida horizontales cubren todo el recorrido del personal.
interferencias y otros riesgos)
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres metros con
Se ha verificado que no se estén realizando trabajos en un nivel superior? respecto a las líneas de alta tensión.

Se han protegido las líneas de vida en los puntos de fricción con los bordes agudos.
Equipode Protección Personal EPP SI NO N/A

Se ha colocado un estribo por encima de los aceros de refuerzo cuando la

línea de vida es engancha de estos?
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección
contracaídas (líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
Se cuenta con EPC tales como líneas de vida horizontales o líneas de advertencia o líneas de restricción.
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270 Kg. (5000 Lb)
por cada persona anclada en él.

Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes,
guantes, botines, arnés de cuerpo completo, sistema de absorción de Factor Personal SI NO N/A
impacto, etc.
El arnes y linea de ancaje, se encuentran sin cortes, quemaduras, costuras
Se cuenta con los EPP específicos para la actividad.
rotas, anillas oxidadas?

Herramientas y Equipos SI NO N/A Los trabajadores estan correctamente capacitados.

Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con

Los trabajadores conocen los peligros y riesgos.
cuerdas para que no puedan caer al vacio?

Se ha realizado la inspección de herramientas? Se cuenta con los medios para mitigar los riesgos.

Se realizó check list en andamios, verificando que todos sus elementos esten
Se ha realizado el ATS
completos y ensamblados correctamente.

Otros SI NO N/A Se ha indicado al personal que siempre debe estas enganchado?

Los trabajos en altura deben de ser desarrollados por más de un trabajador, para que en caso de
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar.
accidente se pueda dar aviso.

Las Garruchas se encuentran Frenadas y con tacos? No se permitirá más de un trabajador por línea de vida vertical.

4 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSOMA Consorcio
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Contratista) Consorcio AJANI-GCZ AJANI-GCZ

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSOMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO