Código:

FORMATO Version: 02
Fecha: 16-02-2023
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Pàgina: 1-2
El permiso de trabajo es válido solamente para el día y en el horario establecido por el solicitante (Máximo 12h de 07:00 a 19:00 hrs o 19:00 a 7:00 hrs
Nº DE REGISTRO:
1. DATOS GENERALES (Solicitante)
Proyecto / Embarcación: Duración: Desde: Hasta: Fecha:
Zona o área de trabajo: Área/Proveedor:
Solicitante: jefe de Proyecto Jefe de taller / área Supervisor SST Contratista
2. TRABAJO A REALIZAR (Solicitante)
Actividad:
Trabajo en Altura Trabajo de maniobras
Trabajo en Espacio Confinado Trabajo en Caliente Otros
3. REQUERIMIENTO PARA EL TRABAJO (Solicitante)
Casco Extintor Protección Auditiva Zapatos con punta de acero Careta de soldar
Guantes Barbiquejo Protección Facial Respirador Guantes de soldar
lentes Uniforme Zapatos Dialectricos Chaleco Salvavida Mandil
Arnés Línea de Vida Otros: ___________________________
4. CONTROL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
GENERALES SI NO N/A TRABAJOS EN ALTURA SI NO N/A
Los equipos y herramientas de trabajo son los apropiados y están en buenas condiciones Arnés con línea de anclaje y absorbedor de impacto
Cuenta con el EPP apropiados y un buen estado de acuerdo al trabajo a realizar Punto y conector de anclaje
El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada Línea de vida en buen estado
El área se encuentra debidamente delimitada y señalizada Dispositivo de bloqueo de caída
Se han identificado los riesgos propios y cercanos al lugar de trabajo, así como medios para su control Aptitud médica para trabajos en altura
Se efectuaron las recomendaciones de seguridad l personal involucrado en el trabajo Andamios o Caballetes
El personal tiene aptitud medica ocupacional para realizar los trabajos Plataforma en buenas condiciones
El personal es calificado y capacitado para realizar actividades Plataforma de madera de 20” de ancho y 2” de grosor
Zona de trabajo con iluminación adecuada de acuerdo a lo recomendado por la RM 375-2008-TR Los tablones sobresalen 6” en cada extremo del caballete y están amarrados
El personal ha recibido inducción especifica de seguridad para realizar los trabajos. Plataforma de madera recta y libre clavos, alambres y de cualquier desperfecto
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO N/A Escaleras
Los cables eléctricos están aislados, protegidos como humedad, fuera de estructuras metálicas Sobrepasar 1m del lugar donde quiere llegar
Posee mamparas contra rayos ultravioletas e infrarrojos Separación de ¼ respecto a la altura de la escalera formando Angulo entre 15º - 20º
Máquinas de soldar con instalaciones adecuadas, aterradas, protegidas, contra la intemperie e inspeccionadas por
Asegurarse que el ascenso y descenso sea dado frente a los pasos
control de calidad.
Paneles eléctricos de máquinas de soldar de tensión adecuados Asegurarse que solo exista una persona en la escalera para el ascenso y descenso
Asegurarse que la planta del zapato de seguridad esté libre de grasas y aceites y no
Extintor de 10m de la zona de trabajo
desgastados
Los cilindros están en carros porta cilindros, con su respectivo capuchón, fijados con cadenas en un área libre de El personal deberá mantener dos manos y un pie o una mano y dos pies al momento de
fuego y restos de soldadura ascender o descender
Los cilindros poseen mangueras sin resquebrajamientos, manómetros libres de aceites y grasas Asegurarse la base de la escalera no resbale
El equipo de oxicorte cuenta con válvulas antirretorno de llama tanto a la salida de ellos como la entrada de la caña
El área de trabajo posee ventilación adecuada y suficiente para realizar las actividades de soldadura
Esta previsto el uso de EPPS para la protección de ojos contra los rayos ultravioletas e infrarojos
Las máquinas y equipos se encuentran protegidas con manta ignifuga
Áreas, cilindros y tanques están desgasificados y el nivel de explosividad es cero
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FORMATO Version: 02
Fecha: 16-02-2023
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Pagina: 2-2
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO N/A TRABAJOS DE MANIOBRAS SI NO N/A
Se ha monitoreado los gases Trabajo de izamiento de materiales
El personal se encuentra correctamente equipado (arnés de seguridad, protección respiratoria, protección
Maquinaria inspeccionada
facial, etc.)
Ventilación adecuada Operador calificado para operar maquinaria
Los dispositivos de descenso so adecuados. escaleras, pasos, etc. Zona libre de obstáculos
Colocar señalización de seguridad Verificar los puntos de izaje (seguros)
Asegurar la permanencia de una viga Verificar el buen estado de elementos auxiliares: grilletes, eslingas, ganchos
Asegurar que no utilicen teléfonos celulares Asegurar que las grúas cuenten con sistema de alarma audibles, visibles
Proteger huecos y aberturas Asegurar el retiro del personal ajeno a la maniobra
Verificar que no existan animales, roedores, insectos, etc. Verificar que la maquinaria se posicione y se nivele
Medio de comunicación disponible Las cargas suspendidas deberán poseer vientos guiadas por el riggers
Verificar tanques continuos Asegurar que ningún trabajador se ubique debajo del cono de caída del material
izado
El equipo a utilizar cuenta con guarda de seguridad Verificar que se coloquen conos de seguridad en el área donde se va a efectuar
las maniobras
Cables aislados y en buen estado Verificar que los riggers posean ropa reflectiva
Verificar equipos que estén libres de fugas
5. AUTORIZACION DE TRABAJOS MONITOREO DE GASES
Los trabajos son autorizados bajo las condiciones antes inspeccionadas, cualquier modificación de las condiciones de TANQUES / NH3 H2S CO
02(%)
trabajo que surjan durante la ejecución de la misma, deberán informar inmediatamente al jefe inmediato o inspector de N.º COV (19.5- LEL (%) (0)
DEPOSITOS (0-25 ppm) (0-10ppm) (0-25ppm)
23.5)
seguridad 1
2
Antes del INICIO de la actividad 3
Verificado por: Cargo Firma Hora Equipo detector de gases Marca Número de serie

Verificado por: Cargo Firma Hora Operador del equipo PR / DNI Firma

Durante la ejecución de la Actividad 6. CIIERRE DEL PERMISO (Se verifica que el área quede limpia y ordenada)
Nombre del inspector de seguridad Hora de verificación Firma Verificado por: Cargo Hora Firma

SOLO PARA TRABAJO CANCELADO

No iniciado Sin terminar Suspendido Acto Subestándar Condición Subestándar Incidente

Verificado por: Cargo Hora Firma

Observaciones de la verificación
Observación de la cancelación de la actividad