2/9/2017

Sepsis 3.0 “Nuevos criterios y definiciones”

Rol del lactato
Dra. Silvia B. González
Jefa de Servicio Laboratorio Clínico
Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer

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Sepsis 3.0

SCCM

Un grupo de trabajo formado por expertos en sepsis

fue convocado por European Society of Intensive Care
Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, han
propuesto una nueva definición.

“La Sepsis es una disfunción orgánica potencialmente

mortal causada por una respuesta anómala del huésped
a la infección, que supone una amenaza para la
supervivencia”.

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Sepsis 3.0

Nuevos criterios y definiciones

Sepsis 3.0

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis--3). Publicado en febrero de 2016
(Sepsis
JAMA. 2016;315(8):801-
2016;315(8):801-810. doi:10.1001/Jama.2016.0287.

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Sepsis--1
Sepsis
La Conferencia de consenso de 1991 sirvió para fijar
un esquema conceptual sobre la sepsis, y ha permitido
conocer mejor la historia natural de la enfermedad,
Fue ampliamente aceptado y empleado en numerosos
estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.

SIRS
Síndrome de respuesta
inflamatoria
sistémica
Sepsis--1 (1991)
Sepsis
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ. Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee
Committee.. American College of Chest Physicians/
Physicians/Society
of Critical Care Medicine. Chest 1992

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SIRS
Cumplimiento de dos o más de
las siguientes condiciones:

1. Temperatura corporal > 38º C o < 36º C

2. Taquicardia: frecuencia cardíaca > 90 latidos/min

3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/ min

o Hiperventilación: con una PaCO2 < 32 mmH
mmHg g

4. Recuento leucocitario > 12000/mm 3, < 4000.mm 3

o >10% de formas inmaduras

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Estadios de la Sepsis .

SIRS
No era necesariamente de origen infeccioso

SEPSIS

SIRS asociado a infección documentada

SEPSIS GRAVE
Cuadro séptico complicado con disfunción orgánica

SHOCK SÉPTICO
Hipotensión inducida por un proceso séptico que persistía
a pesar de una adecuada resucitación con líquidos.

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Sepsis--2
Sepsis
En el año 2001 se realiza una conferencia de consenso
internacional para revisar las definiciones de la sepsis,
y para intentar superar las limitaciones existentes

“Nuevos
criterios
Diagnósticos”

Sepsis--2 (2001)
Sepsis

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent J
L, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/
ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003

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Sepsis--2
Sepsis
Los participantes en la conferencia de consenso
concluyeron en continuar la clasificación de sepsis,
sepsis grave y shock séptico.
Se recomienda mantener el concepto de SIRS, aun
reconociendo su escasa especificidad.
Se presentan una lista ampliada de signos y síntomas de
sepsis, que denominan "criterios diagnósticos de sepsis“.

“Es un agregado de datos sugestivos de infección,

respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de
sensibilidad y especificidad desconocidos”
Se expande la lista de criterios diagnósticos de sepsis
pero sin cambio en la idea conceptual.

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Sepsis 3.0
Para intentar superar las limitaciones, la tercera
conferencia internacional de consenso propone nuevas
definiciones y criterios.
La sepsis es un “concepto teórico”, y no existe una
prueba diagnóstica para detectarla, por lo que su
"diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie
de criterios.

Sepsis
y
Shock Séptico
Sepsis--3 (2016)
Sepsis

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Sepsis 3.0

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Sepsis 3.0

El grupo de trabajo utilizó los conocimientos

actuales de los cambios inducidos por la
Sepsis en:

La función orgánica
La morfología
La biología celular
Patobiología
La bioquímica
La inmunología
La circulación

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¿Cuáles son los principales cambios?

1-.Desaparece el criterio SIRS y cambia

la definición de Sepsis.

2-.Desaparece el concepto de sepsis severa

3-. La escala SOFA toma un papel preponderante

4-. Aparece un nuevo concepto: quick

quick--SOFA (qSOFA)

5-. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico

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¿Cuáles son los principales cambios?

1-.Desaparece el criterio SIRS y cambia

la definición de sepsis.

El criterio de SIRS ha sido eliminado debido a la escasa

sensibilidad y especificidad para la sepsis.
“Loscriterios de SIRS están presentes en muchos
pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nunca
desarrollan la infección y tampoco tienen mala evolución”

2-.Desaparece el concepto de sepsis severa

Se considera “superfluo”

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¿Cuáles son los principales cambios?

Nueva definición de sepsis
La Sepsis es una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una
respuesta desregulada del huésped a la
infección.

El organismo compromete a sus propios

tejidos y órganos en respuesta a la infección
infección..
Es un síndrome con anormalidades fisiológicas
y bioquímicas inducidas por infección
infección..
La sepsis implica disfunción orgánica y la
necesidad de un diagnóstico precoz.

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¿Cuáles son los principales cambios?

3-. La escala SOFA, toma un

papel preponderante

SOFA (Sequential
(Sequential Organ Failure Assessment )

Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos

en un paciente séptico.

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-

(Sepsis-related Organ Failure Assessment)
score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-
Sepsis-
Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med
1996 Jul;22(7):707-
Jul;22(7):707-10

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SOFA
El SOFA es un sistema de medición diaria de seis
disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de
0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una
puntuación de 0 a 24 puntos.

A mayor la puntuación SOFA, mayor será

probabilidad de mortalidad.
Identifica la disfunción o fracaso de los
órganos.

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-

(Sepsis-related Organ Failure Assessment)
score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-
Sepsis-
Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med
1996 Jul;22(7):707-
Jul;22(7):707-10

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SOFA
0 1 2 3 4

PAFI  400  400  300  200  100

Respiratoria
Glasgow  15 13-
13-14 10 - 12 6-9 6
Neurológica
Creatinina  1.2 1.2-
1.2-1.9 2 - 3.4 3.5 - 4.9 5
mg%.. Renal
mg%
Bilirrubina  1.2 1.2-
1.2-1.9 2 - 5.9 6 - 11.9  12
mg%. Hepática
PAM (mmHg)  70  70 Mínima Moderada Elevada
Cardiovascular Dopamina Dopamina Dopamina
Plaquetas 150 mil 150 mil 100 mil 50 mil 20mil
Hematológica

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¿Cuáles son los principales cambios?

4-. Aparece un nuevo concepto : quick-
quick-SOFA (qSOFA)

Se utilizan tres criterios, asignando un punto por cada

uno. Presión arterial baja (SBP≤100 mmHg), frecuencia
respiratoria alta (≥ 22 respiraciones por minuto),
alteraciones mentales.

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qSOFA
qSOFA es un indicador de cabecera que puede
identificar a los pacientes con sospecha de infección
que están en mayor riesgo.

“El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA

para motivar a los médicos a investigar más a fondo la
disfunción orgánica, iniciar o profundizar el tratamiento, o
aumentar la frecuencia de los controles”.
“El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben
también hacer pensar en la posible infección en pacientes
sin diagnóstico de infección”

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Sepsis 3.0
Fiabilidad pronóstica de SOFA, qSOFA y SRIS en
pacientes de UCI
En una cohorte retrospectivo se analizaron 184.875 pacientes
mayores de 17 años ingresados a UCI de Australia y Nueva
Zelanda , durante los años 2000-
2000-2015, con el diagnóstico de
sospecha de infección,

COMENTARIO:
La escala SOFA tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad
pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSofa y SRIS

Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-
In-Hospital
Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit.
Raith EP, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for
Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290-
17;317(3):290-300.

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¿qSOFA = si. qSOFA = no?

El uso de qSOFA es una señal de alarma que debe ser

validado, teniendo en cuenta que no es específico para
la sepsis.
Los pacientes con otras condiciones, incluyendo
insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia
pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria
aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del
estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los
criterios qSOFA sin tener sepsis.
“Las mejores herramientas de detección para la sepsis
permanecen dentro de “la mentes de los médicos”,
sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica”
Jean Louis Vincent and col. 28 de diciembre de 2016 en Crit Care

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¿Cuáles son los principales cambios?

5-. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico
El shock séptico se define como una subcategoría de
la Sepsis, en la que las alteraciones circulatorias y del
metabolismo celular son lo suficientemente profundas
como para aumentar considerablemente la mortalidad

1- Hipotensión sostenida
2- Uso de drogas vasopresoras para mantener
la PAM≥ 65 mm Hg
3- Lactato > 2 mmol/L
mmol/L
Se cambió el criterio para el lactato (> 3 mmol/L
mmol/L en la
Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor
de 2 mmol/L
mmol/L en este nuevo consenso).

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Como usar los

nuevos criterios

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Centre for Heart Lung Innovation

Innovation,, St. Paul's Hospital, 1081 Burrard Street
Street..
Vancouver, BC, Canada
La mayor parte del lactato que se produce en estados de
shock se debe hipoxia tisular por glucólisis anaeróbica.

Sin embargo, la formación de lactato durante la

Sepsis no está siempre relacionada con la hipoxia
tisular.

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Las causas de acidosis láctica

(Clasificación Cohen y Woods 1976)
Tipo A: (evidencia clínica de hipoxia tisular)
Shock: sépticos, hipovolémico cardiogénico, otros
Hipoperfusión regional
Monóxido de carbono, cianuro, intoxicación por hierro
Anemia severa
Ejercicio , convulsiones, asma

Tipo B (sin evidencia clínica de hipoxia tisular)

Diabetes mellitus
mellitus..
Malignidad
Feocromocitoma
Toxinas y drogas
Errores innatos del metabolismo
Hipoglugemia
Falla renal y/o hepática

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Acido Láctico en la sepsis

El ácido láctico se ha reconocido como un metabolito
(BIOMARCADOR) asociado con sepsis y con hipoxia
tisular durante más de 120 años.
El doctor Johann Joseph Scherer demostró la
presencia de ácido láctico en la sangre humana en
condiciones patológicas en el año 1851.

Araki y Zillessen encontraron en los años 1891-

1891-1892
que si se interrumpe el suministro de oxígeno a los
músculos de mamíferos y aves, se forma y aumenta el
ácido láctico.
Esta fue la primera demostración de la relación entre la
hipoxia tisular y la formación de lactato.

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Acido Láctico en la Sepsis

La hipoxia tisular se produce por un suministro
inadecuado de oxígeno, causando glucólisis
anaeróbica.

“Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de

la glucólisis anaeróbica”
La formación de lactato durante la Sepsis no
siempre se relaciona con la hipoxia tisular .

Lactic Acidosis in Sepsis: It’s Not All Anaerobic

Anaerobic:: Implications for Diagnosis and
Management., BandarnSuetrong MD, Keith R.WalleyMD.
R.WalleyMD. Chest Volume 149, Issue1,
January 2016, Pages 252
252--261

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Metabolismo del lactato

NADH NAD

PFK LDH
Glucosa Piruvato Lactato
PDH + Tiamina
Difosfato HIPOXIA TISULAR

Mitocondria
Acetyl CoA

Ciclo
ATP
Krebs

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Metabolismo del lactato

NADH NAD

PFK LDH
Glucosa Piruvato Lactato
PDH + Tiamina
Difosfato
Si la tasa metabólica se
incrementa, lleva al  del
Mitocondria metabolismo de la glucosa.
Acetyl CoA
La PDH no alcanza para
catalizar la conversión de
Piruvato en Acetyl CoA
Ciclo  Piruvato se convierte a
ATP
Krebs Lactato

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Metabolismo del lactato

Clearance de lactato

El lactato se metaboliza principalmente en el hígado

(50%) y, en parte por los riñones (20-
(20-30%)
Por tanto, una disminución de la tasa de
aclaramiento de lactato es causa adicional de
aumento de la concentración de lactato y no está
directamente relacionada con la hipoxia tisular

El corazón usa lactato como combustible en

algunas circunstancias
El cerebro también consume lactato cuando se
incrementan las necesidades metabólicas.

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Que ocurre en la sepsis?

No se puede satisfacer la demanda de oxígeno en el

tejido debido al procesos inflamatorio.

Aún cuando el O2 entregado es adecuado, se

puede producir el metabolismo anaeróbico.

Hay disfunción microcirculatoria regional.

Disoxia regional.

Hay disfunción mitocondrial

El piruvato que se desvía el lactato.

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 2/9/2017

Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis

1. Verdadera Hipoxia Tisular

Lactato
2. Aumento del flujo glucolítico

Sepsis/Shock séptico con lactato normal

 mejor pronóstico

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 2/9/2017

Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis

ATPasa Na+K + Na+/ H+ Lactato/H+

K+ Na+ Lactato H+
Na+ H+
ATP

Glucosa Piruvato Lactato + ATP + H+

Hipoxia tisular y lactato Normal en el LEC NADH/NAD+

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 2/9/2017

Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis

ATPasa Na+K + Na+/ H+ Lactato/H+


K +
Lactato
Na+ H+ H+
ATP

Glucosa Piruvato Lactato + ATP + H+

Hipoxia tisular y lactato Aumentado NADH/NAD+

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 2/9/2017

Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis

Tang Y, Choi J, Kim D, et al. Clinical predictors of adverse outcome in severe sepsis
patients with lactate 2-4 mM admitted to thehospital
thehospital.. QJM. 2015;108(4):279
2015;108(4):279--287.

Pacientes con shock séptico y con lactato :

2 - 4 mmol / L tienen peor pronóstico que los pacientes
con lactato normal.

Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in Sepsis -induced tis
sue hypoperfusion:
hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign Database
Database.. Crit Care
Med.. 2015;43(3):567
Med 2015;43(3):567--573.

Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor

a 4 mmol/L correlacionan de forma independiente con
mayor mortalidad y por lo tanto necesitan
reconocimiento urgente y reanimación adecuada.

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 2/9/2017

Medida del lactato seriado en la sepsis

Dettmer M, Holthaus CV, Fuller BM. The impact of serial lactate monitoring on
emergency department resuscitation interventions and clinical outcomes in
severe sepsis and septic shock: an observational cohort study.
study. Shock. 2015;4
3(1):55--61.
3(1):55

El análisis de regresión logística multivariado demostró

que la falta de control de lactato seriado se asoció
con la mortalidad.

Esto sugiere la importancia del monitoreo de lactato

en serie durante la reanimación de los pacientes con
Sepsis /shock séptico, en el servicio de urgencias.

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 2/9/2017

Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis

Muchos estudios muestran que

hiperlactacidemia inicial o persistente
se asocia con resultados adversos,
pero NO hay ningún punto de corte
evidente.

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Campaña “sobreviviendo la sepsis”

Aparece en el año 2002 promovida por tres de las

más prestigiosas sociedades científicas, con objetivos
muy claros y su meta final, era lograr una disminución
de la mortalidad por sepsis.

La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos

(European Society of Intensive Care Medicine).
El Foro Internacional sobre Sepsis
(International Sepsis Forum)
Forum)
La Sociedad de Medicina Intensiva
(Society of Critical Care Medicine)

http://www.survivingsepsis.org

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 2/9/2017

Campaña “sobreviviendo la sepsis”

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 2/9/2017

Campaña “sobreviviendo la sepsis”

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 2/9/2017

Campaña “sobreviviendo la sepsis”

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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017

Esta guía fue creada por un comité de 55 expertos
internacionales pertenecientes a 25 organizaciones
también internacionales, y basaron su conclusiones
en una extensa revisión de la literatura disponible
sobre cinco áreas: hemodinámica, infección,
terapia adyuvante, metabolismo, y ventilación.

Esta guía terapéutica sustituye a la del 2012

Adopta la nueva definición de Sepsis-

Sepsis-3 pero no hace
comentarios sobre el uso de SOFA. quick SOFA, y el nivel
de acido láctico.

Rhodes Andrew, Evans Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign:

Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016
Critical Care Medicine. Jan 2017

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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017

Rhodes Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016
Critical Care Medicine. Jan 2017

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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017

La guía recomienda la realización de cultivos (en especial

cultivos de sangre) tan pronto como se posible y antes
de la administración de antibióticos, siempre y cuando
no se constituya en un retraso significativo para la
administración de dichos antibióticos.

Sobre el uso de transfusiones sanguíneas:

recomiendan solo hacerlo cuando la hemoglobina es
< de 7 gr/dL
gr/dL con la excepción de ciertas condiciones:
como infarto del miocardio, hipoxemia severa o
hemorragia aguda, donde un remplazo mas temprano
podría ser adecuado.

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 2/9/2017

Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017

Control de la glucosa: se sugiere iniciar insulina cuando

los niveles de glucosas son mayores de 180 mg/dL para
mantenerla bajo ese nivel, apartándose de la
recomendación previa “control estricto” por debajo de
110 mg/dL

Seguimiento con Lactato:

Lactato: se recomienda guiar la
resucitación (hemodinamia
(hemodinamia)) para normalizar el lactato
en pacientes con niveles elevados como un marcador
de hipoperfusión tisular.

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Campaña “sobreviviendo la sepsis” 2017

Se recomienda la medición de procalcitonina.

Puede ser usada para ayudar en la decisión de
cuando discontinuar los antibióticos en el paciente séptico
“La recomendación es leve y con evidencia de baja calidad”

Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-

396-402

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Sepsis 3.0

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Sepsis 3.0
Conclusiones
Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben
facilitar el diagnóstico más temprano y el tratamiento
más oportuno de los pacientes con sepsis

Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de:

la opinión de los especialistas.
trabajos prospectivos.
mayores conocimientos sobre la biología de la sepsis
nuevos enfoques diagnósticos.

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