Diagnóstico de sepsis

en paciente quemado
Fisiopatología e infección
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Factores que favorecen el desarrollo de las

infecciones en los pacientes quemados

4. Focos de infección

5. Definición de sepsis
Primera definición de sepsis.
Sepsis 2.
Consenso Sepsis 3.
6. Sepsis en el paciente quemado

7. Antibioterapia en el paciente quemado

8. Bibliografía
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Objetivos Focos de Infección

Conocer las distintas definiciones de sepsis.
Conocer los factores de riesgo de desarrollo de infección
en el paciente quemado y la dificultad del diagnóstico de
sepsis en estos pacientes.
Clásicamente, la infección de la lesión cutánea ha sido
el primer foco de sepsis, aunque su importancia ha
disminuido debido a los avances en el manejo de la
herida, como demuestra el metaanálisis realizado por
Ong et al. (4) en donde el desbridamiento precoz lograba

Introducción
Las quemaduras graves inducen un estado de
inmunosupresión que predispone a complicaciones
infecciosas. Aproximadamente un 60 % de los pacientes
grandes quemados fallecen de Fracaso Multiorgánico
(FMO) grave (1,2,3), siendo la infección la principal
causa de muerte en los pacientes que superan la fase
de resucitación. Las infecciones más frecuentes son:
las neumonías, la celulitis, las infecciones del tracto
urinario y la infección en la quemadura, infecciones que
se estudiarán específicamente durante el transcurso de
este curso.
una menor necesidad de tratamiento antibiótico y una
menor tasa de cultivos positivos de la quemadura.
Actualmente, el principal foco de sepsis en los pacientes
quemados es el pulmonar siendo la causa más frecuente
de muerte por infección de estos pacientes (5), otros
focos frecuentes son: las infecciones asociadas a
catéteres, bacteriemias, e infección urinaria.
Definición de sepsis
El término sepsis fue introducido por Hipocrates en el
siglo IV a.C. como un proceso por el cual la carne se
descompone y las heridas se infectan (6).

Factores que favorecen Primera definición de sepsis

el desarrollo de las Hasta 1992 no se publican unos criterios consensuados.
infecciones en los En ese año, el American College of Chest Physicians/Society

pacientes quemados of Critical Care Medicine (7), establece el concepto de

A nivel local la agresión térmica destruye la barrera
principal de defensa del organismo: la piel y las mucosas.
Se pierden tanto la protección mecánica, la bioquímica
(ácidos grasos) como la inmunológica (secreción de
Inmunoglobulina A (IgA)). La flora habitual de la piel
se pierde, favoreciendo colonización por gérmenes
más agresivos. El exudado resultante de los tejidos
termodañados (rico en proteínas) constituye un medio
de cultivo ideal para microorganismos.
La perfusión de la escara producida y de los tejidos
próximos se ve comprometida dificultando la llegada de
las defensas tanto celulares como humorales y también
la llegada de concentraciones suficientes de antibióticos.
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en
inglés) como la respuesta a una variedad de insultos clínicos
severos y que se manifiesta como la presencia de dos o más
de los siguientes hallazgos:
- Temperatura > 38°C o hipotermia < 36°C
- Taquicardia: frecuencia cardíaca >90 latidos
por minuto
- Hiperventilación: frecuencia respiratoria
> 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg
- Leucocitos > 12 000 cel/µl, < 4000 cel/µl, o >10 %
de formas inmaduras.

A nivel sistémico los pacientes quemados tienen

disminuida la respuesta inmune sistémica en grado
proporcional a la severidad de la quemadura, afectando
a todos los componentes del sistema inmune.
Están disminuidas: la actividad de los linfocitos,
macrófagos y neutrófilos (quimiotaxis, y poder fagocítico),
los niveles de inmunoglobulinas y fibronectina, la
capacidad de opsonización del suero, los componentes de
las vías del complemento. Así mismo, hay que añadir que
los pacientes grandes quemados son agredidos de forma
reiterada al requerir múltiples intervenciones quirúrgicas,
múltiples transfusiones de hemoderivados, múltiples
rupturas de las barreras naturales (cateterización de CVC,
sondajes, intubación, etc.) lo que añade aún mayores
riesgos de infección.

Se define:
- Sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica
asociada a una infección.
- Sepsis severa: sepsis asociada con disfunción
orgánica, hipoperfusión o hipotensión arterial
(PAS < 90 mm de Hg o PAM < 70 mm de Hg, o
descenso > 40 mm de Hg de la presión arterial
habitual, en ausencia de otras causas de
hipotensión). Puede manifestarse con oliguria,
alteración en el ácido láctico o alteración mental.
- Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis
que persiste a pesar de la administración de
líquidos, acompañada de alteraciones en la
perfusión, disfunción de órganos o necesidad
de administración de fármacos vasoactivos para
mantener la PA.
- Fracaso multiorgánico (FMO/ MODS en inglés):
presencia de disfunciones de órganos.
Las definiciones son claras pero muy amplias y
poco específicas.
Sepsis 2
En el año 2001 se reúne el grupo de expertos del Society
of Critical Care Medicine (SCCM), la European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM), la American College of
Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society
(ATS), y la Surgical Infection Society (SIS), recomendando
mantener las definiciones de sepsis, sepsis severa y
shock séptico del año 1992. Además, expandieron la
lista de criterios diagnósticos, aumentando parámetros
generales, parámetros hemodinámicos, parámetros
inflamatorios y parámetros de perfusión tisular, que se
indican en la tabla 1 (tabla 1).
En un intento de estandarizar las definiciones e incluso
de desarrollar unas directrices se creó la “surviving
sepsis campain”. Esta campaña fue un esfuerzo para
crear estrategias para el diagnóstico precoz y establecer
los estándares para el tratamiento temprano de la sepsis.
Desarrollaron “paquetes” de pautas de tratamiento que
deben ser realizados dentro de ciertas líneas de tiempo
para mejorar los resultados de la sepsis. Sus resultados
mostraron que cuanto más precoz sea la detección de la
sepsis y antes se instaure el tratamiento, mejores serán
los resultados.
Diagnóstico de sepsis en paciente quemado | 4
Consenso Sepsis 3
Publicado en el 2016 por el grupo de trabajo de las
definiciones de sepsis (Sepsis DefinitionTask Force) que
revisaron 150 000 pacientes con sepsis.
De él se obtiene la más reciente definición de sepsis: una
disfunción orgánica causada por una respuesta anómala
del huésped a la infección que supone una amenaza para
la supervivencia.
Este grupo de trabajo propone el reconocimiento de la
disfunción orgánica mediante una escala: la puntuación
SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment).
Cada órgano es valorado en una escala de 0-4 puntos.
La puntuación se obtiene con la suma de las evaluaciones
aisladas de cada órgano (tabla 2). Se asume que el
SOFA inicial es 0 y una puntuación SOFA ≥ 2 representa
disfunción orgánica.
Además, este consenso desarrolla otra escala más
sencilla: el quick SOFA (qSOFA), versión abreviada del
SOFA. Este incluye solo tres parámetros clínicos:
• Alteración del estado mental (GCS ≤ 13).
• Presión sistólica sistémica ≤ 100 mmHg.
• Frecuencia respiratoria ≥ a 22/min.
Esta versión abreviada de SOFA, que no requiere de
pruebas de laboratorio, se puede realizar de una manera
rápida y a pié de cama, permitiendo identificar más
precozmente aquellos pacientes con disfunción de
órganos. Cuando están presentes 2 de los 3 criterios
presenta una validez predictiva similar al SOFA para
la detección de aquellos pacientes con sospecha de
infección y probabilidad de presentar una evolución
desfavorable. Por lo tanto, resulta útil en la identificación
de pacientes que pudieran requerir una vigilancia
más estrecha y un estudio específico en busca de la
posibilidad de presentar disfunción orgánica.
El grupo de trabajo define shock séptico como
aquella situación en el que las anormalidades de la
circulación, celulares y del metabolismo subyacentes
son lo suficientemente profundas como para
aumentar sustancialmente la mortalidad. Se identifica
clínicamente por la necesidad de vasopresores para
mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmHg y por
presentar un lactato sérico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en
ausencia de hipovolemia (figura 1).
A principios de 2017, se publicó la tercera y más
reciente versión de Surviving Sepsis Campaign
(“Surviving Sepsis Campaign 2016”). Como resultado de
otro comité de consenso de 55 expertos que representan
a 25 organizaciones internacionales e incluyó los
conceptos de las definiciones de Sepsis-3. Crearon un
documento que puede utilizarse como una estrategia
estandarizada para el tratamiento temprano de todos los
aspectos de la sepsis y el shock séptico (10).
 Diagnóstico de sepsis en paciente quemado | 5

Criterios de sepsis
Infección documentada o sospechada y uno de los siguientes parámetros:

• Parámetros generales
- Fiebre (Tª > 38,3º)

- Hipotermia (Tª < 36ºC)

- Frecuencia cardiaca > 90 lat/min ó 2 DS por encima del valor normal para la edad

- Taquipnea > 30 resp/min

- Alteración del estado mental

- Edema significativo o balance fluidos positivos (>20 ml/kg en 24 h)

- Hiperglucemia (glucosa plasmática > de 110 mg/dl) en ausencias de diabetes

• Parámetros inflamatorios
- Leucocitosis (Leucocitos > 12.000/mm3)

- Leucopenia (Leucocitos < 4.000/mm3)

- Recuento leucocitos normal, pero con >10 % de formas inmaduras

- Proteina C reactiva en plasma > 2 DS sobre el valor normal

- Procalcitonina en plasma > 2 DS sobre el valor normal

• Parámetros hemodinámicos
- Hipotensión arterial (PAS < 90 mm de Hg, PAM < 70 mm de Hg o disminución de > 40 mm de Hg de la PAS en adultos o 2 DS debajo de lo
normal para su edad)

- Saturación venosa mixta > 70 %

- Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2

• Parámetros de disfunción orgánica

- Hipoxemia arteria (PaO2/FiO2 < 300)

- Oliguria aguda (<0.5 ml/kg/h o <45 ml/h durante 2 horas seguidas)

- Incremento de la creatinina >0,5 mg/dl

- Anormalidades de la coagulación: INR >1.5 o TTPa > 60 s

- Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)

- Trombocitopenia (recuento plaquetas < 100.000/mm3)

- Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total en plasma < 4 mg/dl)

• Parámetros de perfusión tisular

- Hiperlactacidemia (Lactato > 3 mmol/L)

- Disminución del llenado capilar

Tabla 1. Criterios de sepsis.

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Paciente con sospecha

de Infección

No Monitorización clínica Reevalua

qSOFA ≥ 2
para sepsis si es preciso

Sí

No
SOFA ≥ 2 Monitorización clínica Reevalua
para sepsis si es preciso

Sí

SEPSIS

Sí

No
Vasopresores para PAM ≥ 65
mmHg y Lactato ≥ 2 mmol/L

Sí

Variables del qSOFA

SHOCK SÉPTICO
Frecuencia respiratoria ≥ 22
Escala de Glasgow ≤ 13
Presión arterial sistólica ≤100 mm Hg

SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment

qSOFA: quick SOFA
PAM: presión arterial media

Figura 1. Aplicación práctica de los criterios de identificación de pacientes con sepsis y shock séptico (extraído de Sepsis SEMES: tercer consenso
internacional de definición de sepsis y shock séptico).
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SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

PUNTUACIÓN
0 1 2 3 4
Respiración: ≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100
• PaO2/FiO2
Coagulación: ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20

• Plaquetas (X 103/ mm3)

Hígado: < 1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 > 12

• Bilirrubina (mg/dL)
Cardiovascular: ≥ 70 < 70 Dopamina < 5 Dopamina > 5 ó Dopamina > 5
ó EP ≤ 0.1 ó EP < 0.1
• PAM (mm de Hg) Dobutamina ó ó NE < 0.1
NE ≤ 0.1
Neurológico: 15 13-14 10-12 6-9 <6

• GCS
Renal: < 1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 >5

• Creatinina (mg/dL)
Tabla 2. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Abreviaturas: PAM: presión arterial media, EP: Epinefrina, NE: Norepinefrina, GCS: Glasgow Coma Score.

Sepsis en el paciente
quemado
Si bien se han realizado grandes esfuerzos para mejorar
el diagnóstico precoz y el tratamiento de sepsis en la
población general, ha habido poco progreso en el manejo
de sepsis en los pacientes grandes quemados.
Es importante tener en cuenta las características
especiales de los pacientes quemados:
- El paciente quemado ha perdido la primera
barrera para detener la infección: la piel.
- El paciente quemado está continuamente
expuesto a mediadores inflamatorios mientras
la herida permanezca abierta. Un quemado con
una SCQ > 15-20 % tiene un SIRS persistente,
que permanece incluso meses después de que
la herida esté cerrada. Debido a este estado
hipermetaboloco los pacientes quemados pueden
presentar taquicardia persistente, taquipnea,
leucocitosis y restablecen su temperatura
normal a alrededor de 38º sin estar infectados.
Es decir, estos pacientes siempre cumplen los
signos que se utilizan en la población general
para el diagnóstico de sepsis (12). Por ello, el
diagnóstico diferencial de sepsis en estos los
pacientes no es fácil (13). De hecho, y debido
a este Síndrome de Respuesta Inflamatoria
persistente los pacientes quemados son siempre
excluidos de cualquier estudio de sepsis, como
ocurren en los estudios el estudio Sepsis-3
(13,14) y Surviving Sepsis Campaign 201 (16). El
diagnóstico de sepsis erróneo conduce al uso
inapropiado de antibióticos con consecuencias
importantes como son el aumento de las
resistencias antibióticas y el incremento los
costes hospitalarios. Por otro lado, el diagnóstico
tardío de sepsis sin el tratamiento apropiado
puede aumentar la mortalidad en estos pacientes.
- El inicio de la sepsis y el inicio del tratamiento
es diferente en el paciente quemado, frente a
la población general. El paciente objetivo de la
campaña Sobrevivir a la sepsis es admitido desde
la comunidad a la sala de urgencias con sepsis
de nueva aparición. Estos pacientes necesitan un
diagnóstico rápido junto con el inicio rápido de
tratamiento. En cambio, los pacientes quemados
son admitidos directamente en la unidad de
cuidados intensivos de referencia. La sepsis
rara vez ocurre dentro la primera semana, pero
en cambio, ocurre semanas o incluso meses
después de la lesión. El riesgo de desarrollar
sepsis persiste mientras la herida permanezca
abierta y se ve incrementado por la necesidad de
vías centrales invasivas a largo plazo, catéteres
urinarios e intubación traqueal, por el estado de
inmunosupresión que se produce y por la alta
frecuencia de colonización con organismos
multirresistentes de estos pacientes.
Diagnóstico de sepsis en paciente quemado | 8
Debido a que los signos de sepsis en el paciente
quemado son muy sutiles, en ocasiones pueden ser
pasados por alto hasta que se presenta un shock séptico
profundo. Por todo ello, estos pacientes requieren una
monitorización constante, en busca de la infección,
con cultivos periódicos. Cambios sutiles como una
disminución del recuento de plaquetas, aumento de
los requisitos de líquidos, aumento de la asistencia
respiratoria, confusión, cambios en la herida y fiebre alta,
deben ponernos alerta.
En un esfuerzo por crear definiciones aplicables a
nuestros pacientes quemados, los miembros de la
American Burn Association (ABA) celebraron una
Conferencia de Consenso en 2007, donde expertos en
pacientes quemados y sepsis revisaron la literatura
y presentaron definiciones para varias cuestiones
relacionadas con la sepsis e infección en estos pacientes.
En primer lugar, estuvieron de acuerdo en que todos
los pacientes con quemaduras > 20 % de TBSA tienen
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS),
por lo que los criterios clásicos de SIRS en el paciente
quemado no deben usarse.
Se estableció como definición de sepsis en paciente
quemado la siguiente:
Presencia de tres o más de los siguientes criterios:
• Temperatura > 39 °C o < 36.5 °C
• Taquicardia progresiva > 110 latidos por minuto.
• Taquipnea progresiva > 25 respiraciones por minuto
o ventilación minuto > 12 L/min.
• Trombocitopenia < 100 000/mcl (no se aplica hasta
3 días después de la quemadura).
• Hiperglucemia en ausencia de diabetes mellitus
preexistente (Glucosa plasmática no tratada
> 200 mg/dl o necesidad de insulina intravenosa
> 7 unidades/hora i.v. o significativa resistencia a la
insulina, definida como un incremento > 25 % en la
necesidad de insulina más de 24 h).
• Incapacidad para continuar la alimentación
enteral > 24 h
- Distensión abdominal
- Intolerancia a la alimentación enteral: dos veces la
tasa de alimentación, diarrea incontrolable (> 2500
ml/día).
Además, se requiere una infección documentada
definida como:
• Cultivos microbiológicos positivos
• Fuente de tejido patológico identificada.
• Respuesta clínica a antimicrobianos
Estos criterios pueden ayudarnos, pero no tienen
especificidad suficiente. El clínico debe tener en cuenta
estos factores, junto con los cambios en la condición
clínica del paciente en el tiempo, monitorizando al
paciente con analíticas y cultivos periódicos para poder
hacer el diagnóstico de sepsis, así como evaluar la
respuesta al tratamiento antibiótico.

En un estudio más reciente de casos y controles,
Mann-Salinas y colaboradores evaluaron si el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y los criterios
ABA predicen la sepsis en el paciente quemado. En este
estudio, los resultados que obtuvieron mostraron que los
criterios de SIRS no fueron discriminativos (el 98 % de
los sujetos cumplían criterios de SIRS) y que los criterios
de sepsis de la ABA solamente se limitaban al día previo
de obtener el cultivo positivo. Este estudio propone la
ampliación de los criterios de la ABA con marcadores de
compromiso hemodinámico. Así Identifican 6 variables
predictoras de sepsis en el paciente quemado (18):
• Frecuencia cardíaca > 130 latidos por minuto
• Presión arterial media < 60 mm Hg
• Déficit de bases <−6 mEq/L
• Temperatura < 36 °C
• Uso de medicamentos vasoactivos.
• Glucosa > 150 mg/dl.
En cuanto a las determinaciones de laboratorio para
identificar la sepsis en estos pacientes, hasta el momento,
ninguna determinación de laboratorio se ha demostrado
lo suficientemente fiable para diferenciar la respuesta
inflamatoria propia del paciente quemado de la producida
por un cuadro de sepsis. Los niveles de PCR y Procalcitonina
están basalmente incrementados en los adultos y niños
quemados. Mediciones secuenciales de PCR y PCT donde
se identifique una curva ascendente puede tener un mayor
valor predictivo, mientras que valores descendentes pueden
relacionarse con una adecuada respuesta al tratamiento.
Valores ≥ 2,5 mcg/l, en el contexto de criterios clínicos
compatibles, apoyan el diagnóstico de un cuadro séptico.
Así mismo, descenso de la procalcitonina hasta ≤ 0,25 mcg/l,
y estabilización clínica, detectan la respuesta adecuada al
tratamiento antimicrobiano.
Sería aconsejable disponer de marcadores precoces
de infección, así como marcadores de seguimiento
evolutivo para no prolongar innecesariamente las pautas
antibióticas. En el tema siguiente se va a tratar a fondo
los biomarcadores de sepsis en el paciente quemado.
Diagnóstico de sepsis en paciente quemado | 9
Antibioterapia en el
paciente quemado
La utilización de antibióticos de forma profiláctica
en los pacientes quemados no está indicada. Existe
consenso de su uso como profilaxis perioperatoria (tras
fascioescarotomías, desbridamientos, y realización de
injertos o autoinjertos), momentos en los que pueden
producirse bacteriemias.
Se debe tener en cuenta la especial farmacocinética
del paciente quemado (con grandes variaciones
individuales): estos pacientes tienen aumentado el
volumen de distribución con alteración en la unión a
proteínas y aumento del aclaramiento renal, lo que se
traduce en una menor concentración plasmática de
los antibióticos, pudiendo ser necesarias dosis más
elevadas o intervalos de administración más frecuentes
de los mismos.
La pauta antibiótica dependerá del foco de infección, de
la colonización previa del paciente y de la sensibilidad
prevalente en la Unidad, por esta razón son esenciales los
cultivos rutinarios en estos pacientes, que nos permiten
conocer la flora que coloniza al enfermo, así como el
antibiograma de dicha flora, orientando la antibioterapia
empírica ante la sospecha de infección.
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