Sepsis y manejo intensivo en cirugía

Dr. Freddy Pichunleo Pichilemu

Residente cirugía 1er año USS
Hospital de puerto Montt
 Temario
Definiciones
Fisiopatología
Criterios diagnosticos
Manejo inicial “bundle de sepsis”
Enfrentamiento quirúrgico del foco
¿Qué es Sepsis?
 Fisiopatológicamente
• Respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección por un
patógeno.

Kumar, Vinay, et al. Robbins. Patolog a Humana + Studentconsult. Editado por Vinay Kumar et al., 10a ed., Elsevier,
2018.
 Epidemiología sepsis

• 38% de la ocupación de camas UCI

• 0,7/1000 pacientes hospitalizados
• 25% de mortalidad a 28 días
• 60% entre 60-80 años

Dougnac, Alberto L., et al. “Prevalence of severe sepsis in intensive care units. A national multicentric study”. Revista medica de Chile, vol. 135, núm. 5,
2007, pp. 620–630, doi:10.4067/s0034-98872007000500010.
Clínicamente
Sepsis-1 Sepsis-3
Dicotomía en
definiciones
1992 2016
Se define en base a la respuesta del Se define tomando como base la
huésped frente a la infección disfunción orgánica
Muy sensible, poco específica Busca mejorar la especificidad en el
diagnostico
Fácil de aplicar Requiere mas herramientas
 Sepsis-1:
• presencia de SIRS en paciente cursando o en sospecha de infección

Criterios SIRS:

Bone, Roger C., et al. “Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis”. Chest, vol. 101, núm. 6,
1992, pp. 1644–1655, doi:10.1378/chest.101.6.1644.
 Sepsis-3:

• Disfunción orgánica potencialmente mortal (puntaje SOFA >= 2)

causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección.

Singer, Mervyn, et al. “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)”. JAMA: The Journal of the American
Medical Association, vol. 315, núm. 8, 2016, pp. 801–810, doi:10.1001/jama.2016.0287.
 2/3

Martinez Salinas, Guillermo Andres, et al. “Sepsis en Cirugía”. Revista de Cirugía, vol. 72, núm. 1, 2020, doi:10.35687/s2452-45492020001647.
Manejo inicial
Generalidades
• La sepsis es una emergencia médica por lo que el tratamiento debe
instaurarse rápidamente.

• El tiempo de instauración del manejo impacta directamente en la

sobrevida del paciente.

• Deben existir protocolos de manejo para optimizar el tiempo

• Se debe realizar una pesquisa activa de pacientes con esta condición

 Recomendaciones surviving sepsis campaing (2018)

Levy, Mitchell M., et al. “The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update”. Intensive Care Medicine, vol. 44, núm. 6, 2018, pp. 925–928,
doi:10.1007/s00134-018-5085-0.
 Medición del lactato
• Indicador de hipoxia
tisular.
• Por si solo es un fuerte
predictor de mortalidad
• Las estrategias de
reanimación guiadas por
lactatos obtienen mejor
sobrevida

Casserly, Brian, et al. “Lactate Measurements in Sepsis-Induced Tissue Hypoperfusion: Results from the Surviving Sepsis Campaign Database”. Critical Care Medicine, vol. 43, núm.
3, 2015, pp. 567–573, doi:10.1097/CCM.0000000000000742.
Jansen, Tim C., et al. “Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial: A Multicenter, Open-Label,
Randomized Controlled Trial”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 182, núm. 6, 2010, pp. 752–761, doi:10.1164/rccm.200912-1918OC.
Obtención de cultivos
Tomar a todos los sitios que se crea que puedan ser el origen de la
infección.

• SIEMPRE antes del inicio de la antibioticoterapia (La negativización de

los cultivos ocurre minutos después del inicio de los ATB)

• No esperar la aparición de fiebre--> no mejora rendimiento y puede

retrasar el inicio del ATB
 Inicio de ATB terapia
• El objetivo es cubrir todos los patógenos probables (amplio espectro)

• Su eficacia es tiempo-dependiente

• Se utiliza la máxima dosis recomendada independiente de la función

renal

Romero C, Luengo C, Regueira T, Cariqueo M, Castro R, Rosales R, et al. Recomendaciones SOCHIMI para el Manejo Inicial de la
Sepsis. Documento de consenso. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2017;31:107-26.
Kumar, Anand, et al. “Duration of Hypotension before Initiation of Effective Antimicrobial Therapy Is the Critical Determinant of Survival in Human
Septic Shock”. Critical Care Medicine, vol. 34, núm. 6, 2006, pp. 1589–1596, doi:10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9.
Reposición de fluidos
• Utilizar 30ml/Kg de cristaloide en las primeras 3 horas
• Baratos
• Eficaces
• Buen perfil de seguridad

• No utilizar coloides, no hay evidencia que sustente su uso en sepsis

• Tras esta dosis de carga reevaluar necesidad de mas aporte de líquido

Finfer, Simon, et al. “A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit”. The New England Journal of Medicine,
vol. 350, núm. 22, 2004, pp. 2247–2256, doi:10.1056/NEJMoa040232.
Brown, Ryan M., y Matthew W. Semler. “Fluid Management in Sepsis”. Journal of Intensive Care Medicine, vol. 34, núm. 5, 2019, pp. 364–373,
doi:10.1177/0885066618784861.
Uso de DVA
• Objetivo PAM >= 65mmHg
• Mayores cifras no se han asociado a menor mortalidad.
• Menores cifran alteran la autorregulación de la microcirculación

• DVA de elección: Noradrenalina>adrenalina>>>dopamina

Dünser, Martin W., et al. “Arterial Blood Pressure during Early Sepsis and Outcome”. Intensive Care Medicine, vol. 35, núm. 7, 2009, pp. 1225–1233,
doi:10.1007/s00134-009-1427-2.
Mortalidad a
los 28 días
 Efectos adversos
globales

Efectos adversos
cardiacos
 Recomendaciones surviving sepsis campaing (2018)

Levy, Mitchell M., et al. “The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update”. Intensive Care Medicine, vol. 44, núm. 6, 2018, pp. 925–928,
doi:10.1007/s00134-018-5085-0.
 MANEJO QUIRURGICO DE LA SEPSIS
• OBJETIVO: CONTROL DEL FOCO

• Como principio general el control del foco debería realizarse una vez
se haya estabilizado al paciente.
• Sin embargo esto no debería retrasar el manejo quirúrgico del caso si lo amerita

• El momento adecuado se define caso a caso

Yarmuch G, Julio, et al. “Sepsis Severa y Cirugía”. Revista Chilena de Cirugía, vol. 67, núm. 1, 2015, pp. 79–87, doi:10.4067/s0718-40262015000100014.
• Evaluó tiempo de manejo intervencional o quirúrgico del foco
infeccioso
• Outcome: mortalidad a los 28 días
• Punto de corte: 6 horas
• <6hrs: 26,7% mortalidad
• >6hrs: 42,9% mortalidad
De Waele, Jan J. “Early Source Control in Sepsis”. Langenbeck s Archives of Surgery, vol. 395, núm. 5, 2010, pp. 489–494,
doi:10.1007/s00423-010-0650-1.
Conclusiones
• La sepsis es un cuadro grave, de alta mortalidad que requiere una
pesquisa constante por todo el equipo.
• El diagnostico debe movilizarnos a un manejo precoz de este.
• El retrasar un paso no debería enlentecer el resto de las medidas de
control.
• El manejo quirúrgico se define caso a caso.
Bibliografía
• Avni, Tomer, et al. “Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis”. PloS One, vol. 10, núm. 8,
2015, p. e0129305, doi:10.1371/journal.pone.0129305.
• Bloos, Frank, et al. “Impact of Compliance with Infection Management Guidelines on Outcome in Patients with Severe Sepsis: A
Prospective Observational Multi-Center Study”. Critical Care (London, England), vol. 18, núm. 2, 2014, p. R42, doi:10.1186/cc13755.
• Bone, Roger C., et al. “Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis”. Chest, vol.
101, núm. 6, 1992, pp. 1644–1655, doi:10.1378/chest.101.6.1644.
• Brown, Ryan M., y Matthew W. Semler. “Fluid Management in Sepsis”. Journal of Intensive Care Medicine, vol. 34, núm. 5, 2019, pp.
364–373, doi:10.1177/0885066618784861.
• Casserly, Brian, et al. “Lactate Measurements in Sepsis-Induced Tissue Hypoperfusion: Results from the Surviving Sepsis Campaign
Database”. Critical Care Medicine, vol. 43, núm. 3, 2015, pp. 567–573, doi:10.1097/CCM.0000000000000742.
• De Waele, Jan J. “Early Source Control in Sepsis”. Langenbeck s Archives of Surgery, vol. 395, núm. 5, 2010, pp. 489–494,
doi:10.1007/s00423-010-0650-1.
• Dellinger, R. P., et al. “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,
2012”. Intensive Care Medicine, vol. 39, núm. 2, 2013, pp. 165–228, doi:10.1007/s00134-012-2769-8.
• Dougnac, Alberto L., et al. “Prevalence of severe sepsis in intensive care units. A national multicentric study”. Revista medica de Chile,
vol. 135, núm. 5, 2007, pp. 620–630, doi:10.4067/s0034-98872007000500010.
• Dünser, Martin W., et al. “Arterial Blood Pressure during Early Sepsis and Outcome”. Intensive Care Medicine, vol. 35, núm. 7, 2009, pp.
1225–1233, doi:10.1007/s00134-009-1427-2.
• Finfer, Simon, et al. “A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit”. The New
England Journal of Medicine, vol. 350, núm. 22, 2004, pp. 2247–2256, doi:10.1056/NEJMoa040232.
• Jansen, Tim C., et al. “Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label,
Randomized Controlled Trial: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial”. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine, vol. 182, núm. 6, 2010, pp. 752–761, doi:10.1164/rccm.200912-1918OC.
• Kobayashi, Leslie, et al. “Necrotizing Soft Tissue Infections: Delayed Surgical Treatment Is Associated with Increased
Number of Surgical Debridements and Morbidity”. The Journal of Trauma, vol. 71, núm. 5, 2011, pp. 1400–1405,
doi:10.1097/TA.0b013e31820db8fd.
• Kumar, Anand, et al. “Duration of Hypotension before Initiation of Effective Antimicrobial Therapy Is the Critical
Determinant of Survival in Human Septic Shock”. Critical Care Medicine, vol. 34, núm. 6, 2006, pp. 1589–1596,
doi:10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9.
• Kumar, Vinay, et al. Robbins. Patolog a Humana + Studentconsult. Editado por Vinay Kumar et al., 10a ed., Elsevier, 2018.
• Levy, Mitchell M., et al. “The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update”. Intensive Care Medicine, vol. 44, núm. 6,
2018, pp. 925–928, doi:10.1007/s00134-018-5085-0.
• Martinez Salinas, Guillermo Andres, et al. “Sepsis en Cirugía”. Revista de Cirugía, vol. 72, núm. 1, 2020,
doi:10.35687/s2452-45492020001647.
• Singer, Mervyn, et al. “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)”. JAMA: The
Journal of the American Medical Association, vol. 315, núm. 8, 2016, pp. 801–810, doi:10.1001/jama.2016.0287.
• Yarmuch G, Julio, et al. “Sepsis Severa y Cirugía”. Revista Chilena de Cirugía, vol. 67, núm. 1, 2015, pp. 79–87,
doi:10.4067/s0718-40262015000100014.