RESUMEN

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

APARATO REPRODUCTOR:
-Útero: en la mujer sana no embarazada, el útero pesa alrededor de 70g; durante el embarazo, el
útero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente delgadas, con capacidad
suficiente para acomodar al feto, placenta y líquido amniótico. El volumen total promedio es de 5L,
aunque puede ser de 20L y el peso uterino cerca de 1100gr.
Durante el embarazo, el crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada de las
células musculares, además se acumula tejido fibroso y elástico, esta red aumenta la fuerza de la
pared uterina.
Después de las 12 semanas, el aumento del tamaño uterino se debe sobre todo a la presión que
ejercen los productos de la concepción en crecimiento.
Reordenamiento de los miocitos: la musculatura uterina durante el embarazo ésta dispuesta en
tres estratos. La mayor parte de la pared uterina la forma la capa media, cada célula de esta capa
tiene una curvatura doble, por lo que el entrelazado de dos fibras cualesquiera produce una forma
parecida a un ocho. Esta disposición es crucial porque cuando las células se contraen después del
parto, constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y asi actúan como ligaduras.
Contractibilidad uterina: durante el segundo trimestre, las contracciones pueden detectarse con el
examen bimanual. Contracciones de Braxton Hicks estas contracciones aparecen de forma
esporádica y por lo general no son rítmicas, su intensidad varia de 5-25 mmHg y su número aumenta
durante las últimas dos semanas. El flujo sanguíneo en un vaso aumenta en proporción al radio
elevado a la cuarta potencia.
Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario: el flujo sanguíneo aumenta por vasodilatación.
Las arterias espirales que nutren la placenta de manera indirecta, se ensanchan, pero pierden su
complejo de contractilidad, se cree que esto se deba a la invasión trofoblastica endovascular que
destruye los elementos musculares intramurales.
Estradiol, progesterona y relaxina contribuyen al descenso distal de la resistencia vascular materna
conforme avanza la edad gestacional.

Cuello uterino: el cuello uterino empieza a mostrar ablandamiento y cianosis notables, estos
cambios se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello uterino, junto con
hipertrofia e hiperplasia de glándulas cervicales.
El proceso de remodelación cervicouterino implica remodelación del tejido conjuntivo que reduce la
cantidad de colágena y proteoglucano, y aumenta el contenido de agua, este proceso está regulado
por el metabolismo de estrógeno y progesterona.
Las células mucosas endocervicales producen abundante moco adherente que obstruye el conducto
cervicouterino poco después de la concepción. Este moco es rico de inmunoglobulinas y citosinas, y
es probablemente funcione como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino contra la
infección. Al principio del trabajo de parto se expulsa este tapón mucoso, lo que produce una marca
sanguinolenta.
Prolapso de órgano pélvico: cistocele es el prolapso vesical hacia la vagina debido a la atenuación
del soporte aponeurotico entre la vagina y vejiga. La estasis urinaria que causa el cistocele
predispone a la infección, el embarazo también puede agravar la incontinencia urinaria de esfuerzo
relacionado, ya que la presión de cierre uretral no aumenta lo suficiente para compensar el aumento
progresivo en la presión vesical. Rectocele es provocado por la atenuación de la aponeurosis
rectovaginal, si el defecto es grande puede llenarse de heces que se tienen que evacuar de forma
manual. Durante el trabajo de parto el cistocele o rectocele pueden bloquear el descenso fetal.
Ovarios: el cuerpo amarillo funciona al máximo durante las primeras seis a siete semanas del
embarazo, después contribuye poco a la producción de progesterona. La extirpación produce una
caída rápida en la concentración de progesterona sérica materna y aborto espontaneo.
-Relaxina: hormona producida por el cuerpo amarillo, decidua y placenta, su función clave es facilitar
adaptaciones fisiológicas maternas. Una de sus acciones biológicas es la remodelación del tejido
conjuntivo de los órganos reproductivos para la adaptación del parto.
-Quistes de la teca luteinica: lesiones ováricas benignas que se producen por la estimulación
fisiológica exagerada de folículos. El crecimiento se relaciona con el aumento notable de la HCG
sérica. Se encuentran con frecuencia en la enfermedad trofoblastica. Se hayan cunado la placenta se
encuentra grande, como sucede en diabetes, aloinmunización anti-D y embarazo multiple. Las
manifestaciones maternas incluyen: calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia; se acompañan
cantidades enormes de androstenediona y testosterona sérica. Se resuelve después del parto.
-Vagina y perineo: durante el embarazo, aumenta la vascularidad e hiperemia en la piel y los
músculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente. El aumento de
la vascularidad afecta a la vagina y causa color violeta característico del signo de Chadwick.

MAMAS: en las mamas las primeras semanas del embarazo experimentan sensibilidad y parestesias
mamarias, después del segundo mes las mamas aumentan del tamaño y aparecen venas delicadas
visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho más grandes, pigmentados y eréctiles
y las areolas se vuelven más anchas y

PIEL:
-Cambios vasculares: los angiomas son elevaciones rojas diminutas en la piel, muy frecuentes en la
cara, cuello, parte superior del tórax y brazos; tienen radiaciones que nacen de una lesión central.

CAMBIOS METALOBICOS:
Para el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta de 10% a 20% con
respecto al estado previo al embarazo. hay un incremento adicional del 10% en las mujeres con
embarazos gemelares. Las demandas energéticas adicionales totales derivadas de un embarazo
normal se aproximan a 77 000 kcal, u 85kcal/día en el primer trimestre, 285kcal/día en el segundo
trimestre y 475kcal/día en el tercer trimestre.
-Metabolismo de los carbohidratos: el embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en
ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. No se conocen muy bien los mecanismos
causantes de la resistencia a la insulina, pero es probable que la progesterona y el estrógeno
participen de manera indirecta o directa en el desarrollo de esta insensibilidad. La concentración
plasmática de lactógeno placentario se eleva con la edad gestacional, esta hormona proteínica tiene
un efecto semejante a la hormona de crecimiento; las concentraciones altas incrementan la lipolisis y
la liberación de ácidos libres (ayuda a aumenta la resistencia a la insulina).
-Metabolismo de los lípidos: la resistencia a la insulina y la estimulación estrogénica durante el
embarazo son la causa de la hiperlipidemia materna. Durante el tercer trimestre las concentraciones
promedio seria:
 Colesterol sérico total: 267+/- 30 mg/ml
 LDL: 136+/- 33 mg/ml
 HDL: 81+/- 17 mg/ml
 Triglicéridos: 245+/- 73 mg/ml
La lactancia materna acelera el cambio de muchos de éstos.
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
-Volumen sanguíneo: después de las 32 a 34 semanas, la bien conocida hipervolemia después del
embarazo normal es del 40% al 45% por arriba del volumen sanguíneo de las mujeres no
embarazadas.
La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes.
  Primero cubre las demandas metabólicas del útero crecido y su sistema vascular tan
hipertrofiado.
 Segundo proporciona abundantes nutrientes y elementos para mantener el crecimiento rápido
de la placenta y el feto.
 Salva a la madre contra los efectos secundarios de la perdida sanguínea derivada del
parto.
La expansión del volumen sanguíneo se debe al incremento del plasma y eritrocitos.
La concentración promedio de hemoglobina es de 12.5mg/ml, una concentración de hemoglobina
inferior a 11mg/ml se considera anormal y es resultado de deficiencia de hierro.
-metabolismo del hierro: 1000mg de hierro necesarios para el embarazo, alrededor de 300mg se
transfieren de manera activa al feto y la placenta y 200mg más se pierden por vías de excresión
normal, sobre todo el tubo digestivo. El aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes,
unos 450ml, requiere otros 500mg porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1mg de hierro. Como la mayor
parte del hierro se usa durante la segunda mitad del embarazo, el requerimiento de este mineral
aumenta después de la mitad del embarazo y promedia de 6 a 7mg al día.
Puerperio: durante el parto vaginal y los primeros días del puerperio, la mayoría de las mujeres solo
pierden cerca de la mitad de los eritrocitos adicionales. En promedio de las perdidas 600ml para parto
vaginal con feto único y 1000ml para parto vaginal gemelar y cesárea.
-Funciones inmunitarias: el embarazo es un estado proinflamatorio y antiinflamatorio.
 El embarazo inicial es proinflamatorio durante la implantación y la placentación.
 Para asegurar la eliminación de residuos celulares y la reparación adecuada del epitelio
uterino requiere un ambiente inflamatorio.
 La etapa intermedia del embarazo es antiinflamatorio porque es un periodo de crecimiento y
desarrollo fetales rapidos. Un componente aintiinflamatorio importante es la supresión de los
linfocitos T colaboradores 1 (una respuesta suprimida de Th1 es requisito para la continuidad
del embarazo) y linfocitos T citotóxicos 1, que reducen la secreción de IL-2, interferón-y y
FNT-B. Esto explica la remisión (desaparición de signos y/o síntomas) durante el embarazo
de algunos trastornos como artritis reumatoide, esclerosis múltiple y tiroiditis de Hashimoto,
todas las enfermedades mediadas por Th1.
Leucocitos: a partir del segundo trimestre y el resto del embarazo, se deprimen algunas funciones
quimiotacticas y de adherencia de los leucocitos polimorfonucleares. La cuenta leucocitica en el
embarazo es más alto y se aproximan a 15,000/ul. Durante el trabajo de parto y el inicio del
puerperio, esta cifra puede elevarse mucho hasta alcanzar niveles de 25,000/ul (en promedio 14,000-
16,000/ul).
Marcadores inflamatorios: muchas pruebas diseñadas para diagnosticar inflamación no pueden
utilizarse de manera confiable durante el embarazo, por ejemplo:
 Fosfatasa alcalina leucocitica
 Proteína C reactiva
 Velocidad de eritrosedimentación (aumenta por el incremento de las globulinas y fibrinógeno
plasmático)
 Factores C3 y C4 del complemento (se elevan durante el segundo y tercer trimestre).
 Procalcitonica (aumentan al final del tercer trimestre y los primeros días del puerperio)
-Coagulación y fibrinólisis: durante el embarazo normal, la coagulación y la fibrinólisis aumentan,
pero permanecen balanceada para mantener la hemostasia. Se activan los factores de coagulación
excepto XI XIII. Las mujeres sanas nos embarazadas, el fibrinógeno plasmático promedia 300mg/ml,
con intervalo de 400 a 600mg/ml. Durante la gestación normal, la concentración de fibrinógeno
aumenta cerca del 50%; hacia el final del embarazo promedia 450mg/ml con límites de 300 a
600mg/ml. Las plaquetas disminuyen un poco durante la gestación (213,000), se debe en parte a los
efectos de hemodilución.
APARATO CARDIOVASCULAR: el gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja un
descenso de la resistencia vascular sistémica y aumento de la frecuencia cardiaca.
La frecuencia del pulso en reposo aumenta alrededor de 10latidos/min durante el embarazo, durante
la semana 10 y 20 comienza la expansión del volumen plasmático.
-Corazón: conforme el diafragma se eleva de forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la
izquierda y hacia arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal.
-Gasto cardiaco: durante el embarazo normal, la presión arterial media y la resistencia vascular
disminuyen, en tanto el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumentan. Durante el
embarazo en la etapa avanzada, con la mujer en posición supina, el útero gestante grande comprime
en forma casi constante el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo, también puede comprimir la
aorta. Observaron que el gasto cardiaco al término aumenta 1.2L/min, casi 20%, cuando la mujer
pasa de estar acostada a colocarse sobre su lado derecho. Al ponerse de pie, el gasto cardiaco
desciende al mismo grado que una mujer no embarazada.
-Circulación y presión arterial: los cambios de la postura afectan la presión sanguínea arterial. El
flujo sanguíneo de las piernas se retrasa durante el embarazo, excepto en la posición de decúbito
lateral, se atribuye a la oclusión de las venas pélvicas y vena cava inferior por el crecimiento del
útero. Estas alteraciones contribuyen al edema por declive tan frecuente y al desarrollo de várices en
piernas y vulva, así como hemorroides. Estos cambios también predisponen a la trombosis venosa
profunda.
-Renina, angiotensina II y volumen plasmático: el eje renina-angiotensina-aldosterona participa en
el control renal de la presión arterial mediante el equilibrio de sodio y agua. La renina se produce en
los riñones maternos y placenta, tanto el hígado materno como el fetal producen sustrato de renina.
La concentración alta de angiotensinogeno se debe al incremento de la producción de estrógeno
durante el embarazo normal y es importante para aumentar la presión sanguínea en el primer
trimestre.
-Péptidos natriuréticos cardiacos: los miocitos cardiacos secretan al menos dos tipos de estas
sustancias en respuesta al estiramiento parietal de las cámaras cardiacas: péptido natriurético
auricular (ANP) y péptido natriurético del tipo B (BNP). estos péptidos regulan el volumen sanguíneo
mediante la inducción de natriuresis, diuresis y relajación del músculo liso vascular. La concentración
de BNP aumenta en la preeclampsia grave debido al esfuerzo cardiaco por aumento de la poscarga.
Las adaptaciones fisiológicas inducidas por el ANP participan en la expansión del volumen
extracelular y el aumento de las concentraciones plasmáticas de aldosterona característico del
embarazo normal. Péptido natriurético tipo C se secreta en tejidos no cardiacos, regulador importante
del crecimiento del hueso fetal.
-Prostaglandinas: el aumento en la producción de prostaglandinas tiene una función central en el
control del tono vascular, presión arterial y equilibrio del sodio. La síntesis de las prostaglandinas E 2
en la médula renal aumenta mucho durante etapas avanzadas del embarazo y se supone que tiene
acción natriurética. Prostaciclina principal prostaglandina del endotelio aumenta durante el embarazo
avanzado y regula la presión arterial y la función plaquetaria.
-Endotelina 1: es un vasoconstrictor potente que se produce en las células endoteliales y el músculo
liso; regula el tono vasomotor local. Angiotensina II, arginina, vasopresina y trombina inducen su
producción.
-Óxido nítrico: las células endoteliales liberan este vasodilatador, participa en la modificación de la
resistencia vascular durante el embarazo. El óxido nítrico es uno de los mediadores principales del
tono vascular y el desarrollo placentario. La síntesis anormal de óxido nítrico se vincula con el
desarrollo de preeclampsia.

APARATO RESPIRATORIO: el diafragma se eleva alrededor de 4cms en el embarazo. El Angulo

subcostal se ensancha de manera apreciable conforme el diámetro transversal de la caja torácica
aumenta cerca de 2cms.
-Función pulmonar: la capacidad funcional residual disminuye en cerca de 20 a 30% o 400 a 700ml
durante el embarazo. esta capacidad está compuesta por:
 Volumen de reserva espiratorio, se reduce cerca de 15 a 20% o 200 a 300ml.
 Volumen residual, disminuye en 20 a 125%, o 200 a 400ml.
La capacidad pulmonar total (CFR + capacidad inspiratoria) permanece sin cambios o disminuye
menos del 5% al llegar a término. La frecuencia respiratoria no se modifica, pero el volumen de
ventilación pulmonar y ventilación por minuto en reposo aumentan de manera significativa conforme
el embarazo avanza.
-Equilibrio acido-básico: la disnea fisiológica es resultado del aumento del volumen de ventilación
pulmonar que reduce un poco la Pco2 y causa disnea de manera paradójica y el descenso de la Pco2
durante la gestación se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno. La
progesterona tiene acción central, disminuye el umbral y aumenta la sensibilidad de la respuesta
química refleja de Co2.

APARATO URINARIO
-Riñones: el tamaño renal aumenta cerca de 1.5cms. la tasa de filtración glomerular y el flujo
plasmático renal aumentan desde el inicio del embarazo. La tasa de filtración glomerular su
intensificación provoca que las pacientes presenten poliuria, se debe a dos factores:
 Hemodilución causada por la hipervolemia reduce la concentración de proteína y presión
oncotica del plasma que entra en la microcirculación glomerular.
 Flujo plasmático renal aumenta casi el 80% antes del final del primer trimestre.
La relaxina es importante, aumenta la síntesis de endotelina y óxido nítrico en la circulación renal.
Esto causa vasodilatación renal y descenso en la resistencia de las arteriolas renales aferentes y
eferentes, con el aumento consecuente en el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular.
-Pruebas de función renal: la creatinina sérica disminuye en la gestación de 0.7 a 0.5mg/ml. Los
valores de 0.9mg/ml o más sugieren enfermedad renal subyacente. La depuración de creatinina en
las mujeres embarazadas es 30% más alta que los 100 a 115ml/min normales en ausencia de
embarazado.
-Análisis de orina: la glucosuria se explica por un aumento apreciable en la filtración glomerular,
junto con el deterioro de la capacidad de reabsorción tubular para la glucosa filtrada, es importante en
el embarazo no ignorar la presencia de diabetes mellitus cuando se detecta glucosuria.
Proteinuria se da debido a la hiperfiltracion y decremento en la resorción tubular, por lo general la
proteinuria significativa durante el embarazo se define como una excreción de proteínas de al menos
300ml/día.
-Vejiga: a partir de las 12 semanas, el tamaño uterino creciente, hiperemia que afecta a todos los
órganos pélvicos e hiperplasia del musculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y
produce engrosamiento de su margen posterior o intraureteral.

APARATO DIGESTIVO: la pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa es el reflujo

de secreciones acidas a la parte inferior del esófago, como también contribuye el cambio de la
posición del estómago. Las hemorroides son frecuentes y se deben al estreñimiento y presión alta de
las venas por debajo del nivel del útero crecido.
-Hígado: la concentración de albumina sérica disminuye durante el embarazo, el nivel de albumina
puede estar 3g/ml.
-Vesicular biliar: el vaciamiento disminuido, la éctasis consecuente y el aumento en la saturación
biliar de colesterol durante el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos biliares de
colesterol en las mujeres multíparas.

SISTEMA ENDOCRINO
-Glándula hipófisis: durante el embarazo normal, la hipófisis crece casi el 135%. El crecimiento
hipofisiario se debe sobre todo a la hipertrofia estimulada por el estrógeno e hiperplasia de los
lactofrofos. La concentración de prolactina en el suero materno es paralela al tamaño de la hipófisis
materna no es esencial para mantener el embarazo mientras reciba glucocorticoides, hormona
tiroidea y vasopresina de reemplazo.
Hormona de crecimiento: alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principal fuente de
hormona de crecimiento, los valores séricos maternos aumentan despacio, desde cerca de 3.5ng/ml a
las 10 semanas hasta una meseta de 14ng/ml después de las 28 semanas.
Prolactina: las concentraciones maternas aumentan casi 10 veces mayores al término. La principal
función es asegurar la lactancia. La prolactina facilita la síntesis de ARN en las células alveolares
mamarias, como la galactopoyesis y la producción de caseína, lactalbúmina, lactosa y lípidos.
Oxitocina y hormona antidiurética: la concentración de hormona antidiurética (vasopresina) no
cambia durante el embarazo, pero su deficiencia de causa diabetes insípida.
-Glándula tiroides: durante el embarazo la glándula tiroides aumenta la síntesis de hormonas
tiroideas en 10 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales.
La tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por hiperplasia glandular y
aumento de la vascularidad.
El aumento de la concentración de la proteína portadora principal globulina transportadora de
tiroxina, se debe al incremento de la síntesis hepática por estimulación estrogénica. Estas cifras
elevan las concentraciones séricas de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). El feto depende de la tiroxina
materna que cruza la placenta en pequeñas cantidades para mantener la función tiroidea fetal normal.
La tiroides fetal comienza a concentrar yodo hasta las 10 o 12 semanas de gestación.
La hormona liberadora de tirotropina se secreta por el hipotálamo y estimula las células tirotropas de
la hipófisis anterior para liberar hormona estimulante de la tiroides.
Estado del yodo: las necesidades de yodo aumentan durante el embarazo normal. Para el feto, la
exposición inmediata de la hormona tiroidea es escencial para el sisteman nervioso, y la deficiencia
de yodo es la causa prevenible más frecuente de alteraciones en el desarrollo neurológico, después
de la hambruna. La deficiencia grave causa cretinismo.
-Glándulas paratiroideas: los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático o la caída súbita
del magnesio estimulan la liberación de hormona paratiroidea. La acción de esta hormona en la
resorción osea, absorción intestinal y reabsorción renal eleva las concentraciones de calcio y reduca
las de fosforo en el líquido extracelular. La mineralización del esqueleto fetal requiere cerca de 30g de
calcio, sobre todo durante el tercer trimestre. Durante el embarazo, la cantidad de calcio absorbida se
eleva de manera gradual y llega a cerca de 400mg/día en el tercer trimestre.
-Glándulas suprarrenales
Aldosterona: desde las 15 semanas de gestación, secretan cantidades altas de aldosterona
(principal mineralcorticoide). Para el tercer trimestre secretan casi 1mg/día.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: las articulaciones sacroilicas, sacrococcígea y púbica tienen

mayor movilidad durante el embarazo.

Aborto
Interrupción o pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto expulsado
con un peso de <500gr. Para identificar a los embarazos incipientes y a los ectópicos se utiliza: hCG
y ecografía transvaginal.
ABORTO ESPONTANEO DEL PRIMER TRIMESTRE:
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurre en las primeras 12 semanas de gestación. Síntomas
y/o signos: hemorragia, contracciones uterinas y expulsión

Factores fetales: 50% es de tipo anembriónico (sin elementos embrionarios identificables) y 50% tipo
embrionario (existe una malformación congénita del cigoto, embrión, feto o incluso placenta). Existen
2 tipos de embrionario:
1. Aneuploidía: poseen anomalías cromosómicas, 95% causadas por errores de gametogénesis
materna y 5% por errores paternos. Ocurren en una edad gestacional menor, 75% acontecen
 alrededor de las ocho semanas. Las anomalías más comunes son: Trisomía, Monosomía X y
triploidía.
1.1 Trisomía autosómica (resultado de una no disyunción aislada), los más frecuentes 13, 16, 18,
21 y 22. El aborto previo eleva el riesgo basal de aneuploidía para el siguiente feto. En el
primer trimestre es la anomalía cromosómica que se identifica con mayor frecuencia.
1.2 Monosomía X (45, X) anomalía cromosómica especifica más frecuente, corresponde al Sx de
Turner que por lo general termina en aborto.
1.3 Triploidía se asocia con la degradación placentaria hidrópica o molar. Los fetos que se
encuentran dentro de una mola hidatidiforme parcial con frecuencia se abortan temprano.

2. Euploide: son fetos sin anomalías cromosómicas, se abortan en etapas avanzadas

alcanzando su punto máximo a las 13 semanas. Se elevan cuando la edad de la madre
rebasa alrededor de los 35 años.
Factores maternos
1.1 trastornos médicos: riesgos prominentes están asociados con diabetes mellitus mal controlada,
obesidad, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso sistémico, cardiopatía cianógena, trastornos
alimenticios y enfermedad celiaca.
1.2 Cáncer: dosis terapéuticas de radiación son innegablemente abortivas, no se sabe la dosis
exacta. Es muy preocupante la exposición temprana a Metotrexato.
1.3 Cirugía: los traumas graves, en especial los abdominales, logran causar perdida fetal, pero es
más probable a medida que avanza los embarazos.
1.4 Factores sociales y conductuales: hay riesgo de abortar con el consumo crónico de sustancias
legales como alcohol (solo si se vuelve crónico o en abundante cantidad), cigarrillos y consumo
excesivo de cafeína (500mg al día en promedio 5 tazas de café).
1.5 Factores ocupacionales y ambientales: se encontró mayor riesgo de abortar al estar en contacto
con óxido nitroso durante más de 3 horas diarias.
1.6 Defectos uterinos.
Factores paternos se encuentran anomalías cromosómicas en los espermatozoides y mayor edad
paterna.
CLASIFICACION CLINICA DEL ABORTO ESPONTANEO
AMENAZA DE ABORTO
Dx cuando el flujo vaginal sangriento o sangrado a través de un orificio cervical cerrado durante las
primeras 20 semanas de gestación, puede ir acompañado de molestias suprapubicas, calambres
leves, presión pélvica o dolor lumbar persistente. De los síntomas el sangrado es el factor de riesgo
más predictivo para la pérdida del embarazo.
Los niveles séricos cuantitativos de HCG (debe de aumentar por lo menos 53 a 66% cada 48horas) y
la ecografía transvaginal son herramientas integrales.
Las concentraciones séricas de progesterona indican:
 <5ng/ml sugieren embarazo moribundo
 >20ng/ml respaldan un embarazo sano
El saco gestacional (colección de líquido anecoico que representa la cavidad exocelómica) puede
verse a las 4.5 semanas de gestación, al mismo tiempo los niveles de HCG mide de 1500 a 2000
mlu/ml. El saco vitelino puede verse a las 5.5 semanas.
Otra advertencia es que un saco gestacional consigue aparecer similar a otras acumulaciones de
fluidos intrauterinos (saco pseudogestacional). Este psedosaco logra ser sangre derivada de un
embarazo ectópico hemorrágico y es más fácil de excluir una vez que se observa el saco vitelino. El
diagnostico de aborto debe de realizarse con precaución sino se ha observado el saco vitelino.
Entre las semanas cinco y seis, se observa un embrión de 1 o 2mm adyacente al saco vitelino. La
ausencia de un embrión en el saco vitelino cuando este tiene un diámetro promedio de 16 a 20mm
sugiere que el feto ha muerto. La actividad cardiaca se detecta entre las seis y seis semanas y media
con una longitud del embrión de 1 a 5mm y un diámetro promedio del saco de 13 a 18mm, el embrión
de 5mm sin actividad cardiaca probablemente ha muerto.
Por lo tanto, el embarazo anembriónico se diagnostica cuando el diámetro promedio del saco
gestacional es >20mm y no se observa un embrión. Se diagnostica muerte fetal cuando el embrión
que mide >10mm carece de actividad cardiaca.
Resultados adversos que aumentan en pacientes con aborto amenazado
Maternal Perinatal
Placenta previa Ruptura prematura de membranas
Desprendimiento prematuro de placenta Parto pretermino
normoinserta
Extracción manual de placenta Recién nacido con bajo peso
Nacimiento por cesárea RCIU
Muerte fetal y neonatal
ABORTO INEVITABLE
Durante el primer trimestre, la rotura de membranas acompañada de dilatación cervical casi siempre
va seguida de contracciones uterinas o infección. La salida de un chorro de líquido vaginal durante la
primera mitad del embarazo tiene consecuencias graves. Las complicaciones de ruptura prematura
de membrana en embarazo pretermino incluye: corioamnionitis, endometritis, sepsis, desprendimiento
de la placenta y placenta retenida.
En caso de hemorragia, cólicos e infección el aborto se considera inevitable y el útero se evacua.
ABORTO INCOMPLETO
Hemorragia con separación placentaria parcial o completa y la dilatación del orificio cervical. Antes de
las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuentemente expulsados juntos, pero
después de las 10 semanas se expulsan por separado.
Con la expulsión incompleta, se encuentran 3 opciones:
 Legrado
 Manejo expectante
 Uso de prostaglandinas E1 (Misoprostol 800Ug vía vaginal es un estándar común).
Los dos últimos se difieren en pacientes clínicamente inestables o con infección intrauterina.
ABORTO COMPLETO
Puede producirse la expulsión completa de todo el embarazo y el orificio cervical se cierra
posteriormente, la paciente refiere hemorragia abundante, calambre y expulsión de tejido. Para el
diagnostico podemos utilizar:
 Ecografía transvaginal, se observa un endometrio con mínimo grosor (<15mm) sin un saco
gestacional.
 HCG cuantificada desciende rápidamente.
ABORTO DIFERIDO (TAMBIEN LLAMADO ABORTO FALLIDO O PERDIDA)
Productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en el útero con
orificio cervical cerrado. La actividad cardiaca fetal típicamente se puede detectar de 6 a 6.5
semanas, con una longitud céfalo-caudal de 1 a 5mm y un MSD de 13 a 18mm.
Pautas para perdida precoz del embarazo:
 CRL (longitud céfalo-caudal) >7mm y sin latido cardiaco
 MSD (diámetro medio del saco) >25mm y sin embrión.
 En el USG inicial muestra saco gestacional con saco vitelino y después de >11 días no se
observa embrión con latido cardiaco.
. Para el diagnostico podemos utilizar:
 Historia clínica que incluya sangrado abundante, calambre y flujo.
 Ecografía transvaginal, se observa un endometrio con mínimo grosor (<15mm).
 HCG cuantificada desciende rápidamente.
Entre las opciones de tratamiento se encuentra legrado o uso de prostaglandina E1.
ABORTO SEPTICO
En el aborto espontaneo o provocado, los organismos pueden invadir los tejidos del miometrio y
extenderse para causar parametritis, peritonitis y septicemia. Es preocupante las infecciones graves
por necrosis y choque tóxico causado por el estreptococo del grupo A (S. pyogenes). Si el útero esta
necrótico se indica histerectomía.

Inmunoglobulina anti-D: se recomienda administrar inmunoglobulina anti-Rh0 (D) en forma de

inyección intramuscular de 300ug para todas las edades gestacionales o bien, 50ug intramusculares
en los embarazos <12 semanas y 300ug para los >13 semanas.
ABORTO RECURRENTE
Tres o más perdidas consecutivas de embarazos <20 semanas de gestación o con un peso fetal de
<500gr.
 Aborto recurrente primario: perdidas múltiples en una mujer que nunca ha dado a luz a un
bebé vivo.
 Aborto recurrente secundario: pérdidas múltiples de embarazos en una paciente con un
nacimiento vivo previo.
Entre las causas se encuentran
1. Anomalías cromosómicas parentales: representan solo el 2 al 4% de los casos. De las
anomalías las translocaciones reciprocas y translocaciones robertsonianas son las más
comunes.
2. Factores anatómicos: 15% de las causas que pueden ser anomalía congénita o adquirida.
2.1 Anomalías adquiridas: sinequias uterinas (Sx de Asherman) por lo general resultan de la
destrucción de grandes áreas del endometrio. Leiomiomas uterinos en especial si se
localizan cerca del sitio de implantación.
2.2 Anomalías congénitas: se originan a partir de la formación anormal del conducto de Müller, se
encuentran úteros unicorne, bicornio y septado.
3. Factores inmunológicos: los abortos espontáneos son más frecuentes en pacientes con lupus
eritematoso sistémico o pacientes que portan anticuerpos antifosfolípidos.
Criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos:
Criterios clínicos:
Obstétricos:
 Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10 semanas o
más.
 Preeclampsia grave o insuficiencia placentaria que requiere el parto antes de las 34 semanas.
 Tres o más abortos espontáneos o consecutivos sin explicación antes de las 10 semanas.
Vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de vasos pequeños en cualquier tejido
u órgano.
Criterios de laboratorio:
 Presencia de anticoagulante lúpico según las directrices de la sociedad de trombosis y
hemostasia.
 Niveles séricos medios o altos de IgG o anticuerpos anticardiolipina IgM.
 Anticuerpos de IgM anti-B2 glucoproteína-I

4. Factores endocrinos: Sx de ovario poliquistico, defecto de la fase lútea por deficiencia de

progesterona, hipotiroidismo y deficiencia grave de yodo.
ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE:
El periodo que define una perdida fetal en el segundo trimestre se extiende desde el final del primer
trimestre hasta que el feto peso >500grs o la edad gestacional alcanza las 20 semanas de gestación.
Causas de perdidas espontaneas del embarazo a mediados del trimestre:
 Anomalías fetales: cromosómicas o estructurales
 Defectos uterinos: congénitas, Leiomiomas, cuello uterino incompetente.
 Causas placentarias: desprendimiento prematuro, transformación defectuosa de la arteria
espiral, corioamnionitis.
 Trastornos maternos: autoinmunes, infecciones, metabólicas.
Insuficiencia cervical o cuello uterino incompetente: se caracteriza por dilatación cervical indolora en
el segundo trimestre, puede ser seguida por prolapso y salida de las membranas a la vagina y la
expulsión de un feto inmaduro.
Indicaciones quirúrgicas: la colocación de cerclaje profiláctico es una opción y refuerza un cuello
uterino débil mediante una sutura circundante.
Entre las 16 y 24 semanas de gestación, la medición del cuello uterino ecográfico se completa cada 2
semanas, si la longitud cervical o posterior es de 25 a 29mm se considera un intervalo semanal, si la
longitud cervical mide <25mm se ofrece cerclaje a este tipo de pacientes. Para las pacientes sin
antecedente de parto prematuro, pero con cuello corto identificado incidentalmente mediante
ecografía se ofrece terapia con progesterona en lugar de cerclaje.
Contraindicaciones para cerclaje:
 Hemorragias Aumentan la probabilidad de falla
 Contracciones
 Ruptura de membranas
Cuanto más avanzado es el embarazo, mayor es el riesgo de que la intervención quirúrgica estimule
el trabajo de parto prematuro o la ruptura de membranas.
Tipos de cerclaje:
 McDonald
 Shidorkar
Cuando cualquiera de estas técnicas se realiza de manera profilácticas, las mujeres con antecedente
clásico de insuficiencia cervical tienen resultados excelentes.
Si el saco amniótico prolapsado se coloca de nuevo dentro del útero se facilita la sutura. Las mujeres
con membranas abultadas es útil realizar una aspiración transabdominal del líquido amniótico, en
caso de hacerlo el líquido se debe de someter a un cultivo bacteriano.
Principales complicaciones del cerclaje:
 Rotura de membranas
 Trabajo de parto pretermino
 Hemorragia
 Infección

ABORTO INDUCIDO
Interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.
Clasificación
Aborto terapéutico: interrupción del embarazo por indicaciones médicas, por ejemplo:
descompensación cardiaca persistente, especialmente por hipertensión pulmonar fija; vasculopatía
hipertensiva grave, diabetes o cáncer. Indicaciones fetales: nacimiento de un feto con alguna
deformidad anatómica, metabólica o mental importante.
Aborto electivo o voluntario: interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a petición de
la mujer, pero no por razones médicas.
MÉTODOS DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE
Técnicas utilizadas para el aborto del primer trimestre
Quirúrgicas Médicas
Dilatación y legrado Prostaglandinas E2, F2a, E1 y análogos
Aspiración por succión Antiprogesterona, RU486 (mifepristona) y epostano.
Aspiración menstrual Metotrexato, intramuscular u oral.

Preparación cervical:
Los dilatadores higroscópicos son dispositivos que extraen agua del tejido cervical y se expanden
hasta dilatar de manera gradual el cuello uterino.
Existen fármacos para preparaciones cervicales, el más frecuente es MISOPROSTOL, la dosis
habitual es de 400 a 600ug por vía oral, sublingual o colocada en el fondo del saco posterior. Otro de
los medicamentos para reblandecer el cuello uterino es MIFEPRISTONA (antagonista de
progesterona), se administra entre 200 y 600ug por vía oral.

ABORTO QUIRURGICO:
Dilatación y degrado: la técnica transcervical se inicia con la dilatación cervical y luego la evacuación
de los productos de la concepción raspando de forma mecánica el contenido, con legra o con
succión, aspiración, curetaje o ambas. El legrado ya sea con un instrumento cortante o por succión,
se recomienda para los embarazos <15 semanas.
Las complicaciones más frecuentes son:
 Perforación
 Laceración cervical
 Hemorragia
 Extracción incompleta de los tejidos fetales o placentarios
 Infección postoperatoria.
TECNICA: se debe de realizar la exploración bimanual para determinar el tamaño y la orientación del
útero, se coloca el especulo vaginal y se limpia el cuello uterino. El labio anterior del cuello uterino se
sujeta con una pinza de dientes. El cuello uterino, la vagina y el útero reciben su inervación del plexo
de Frankenhauser, que yace dentro del tejido conjuntivo a un lado de los ligamentos uterosacros y
cardinales. El dolor desaparece con un bloqueo paracervical, la anestesia local es más efectiva si se
aplica inmediatamente a un lado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero a las 4:00 y
8:00 del reloj. El bloqueo paracervical con alícuotas de 5ml de xilocáina a las 12, 3, 6 y 9 del reloj es
igual de efectiva. Se puede agregar VASOPRESINA diluida al analgésico local para reducir la
hemorragia.
Los histerometros miden la profundidad en inclinación de la cavidad antes de introducir otros
instrumentos, en caso de ser necesario se puede dilatar el cuello uterino con dilatadores (Hegar,
Hank o Pratt). Las cánulas pequeñas conllevan el riesgo de dejar tejido intrauterino, mientras que el
riesgo de las cánulas más grandes es lesionar el cuello uterino lo cual provoca más molestias. El
cuarto y quinto dedos de la mano que introducen el dilatador deben de descansar sobre el perineo y
los glúteos conforme se introduce el dilatador a través del orificio interno. La cánula de succión se
mueve hacia arriba en el fondo y luego hacia atrás hacia el orificio y se gira para formar una
circunferencia y abarcar toda la superficie de la cavidad uterina. Cuando ya no se aspira más tejido,
se termina con una legra cortante para eliminar los fragmentos placentarios o fetales restantes.
El útero se perfora al introducir cualquiera de estos instrumentos, por lo que las manipulaciones se
deben de realizar únicamente con el pulgar y el dedo índice. Para los embarazos >16 semanas, el
feto se extrae casi siempre por partes con unas pinzas de sopher y otros instrumentos destructivos.
Los riesgos son:
 Perforación uterina
 Laceración cervical
 Hemorragia uterina por los fetos y la placenta de mayor tamaño y las paredes uterinas
delgadas.
En las complicaciones la perforación es más frecuente en los úteros en retroversión y se reconoce
cuando el instrumento se introduce profundamente en la pelvis sin resistencia.

Dilatación y evacuación
A partir de las 16 semanas, el tamaño y la estructura fetal obligan a recurrir a esta técnica. Es
necesario dilatar ampliamente el cuello uterino, lo que se logra con dilatadores de metal o higrópicos.
Una vez que se extrae el feto completo, se utiliza una legra grande con succión para extraer la
placenta y el tejido restante, es conveniente utilizar imágenes ecográficas transoperatorias.

Dilatación y extracción
Se utiliza una cánula con succión para evacuar el contenido intracraneal después del parto del cuerpo
fetal a través del cuello uterino dilatado.

Aspiración menstrual
Se realiza en las primeras tres semanas después de la fecha de última menstruación o con una
prueba positiva de embarazo sérica o urinaria.

Aspiración manual
Se utiliza en aborto del primer trimestre o interrupción electiva antes de las 12 semanas. Se
recomienda utilizar esta técnica en el consultorio antes de las 10 semanas puesto que la hemorragia
aumenta considerablemente entre las 10 y 12 semanas. Para los embarazos de <8 semanas no suele
ser necesario reblandecer el cuello uterino antes. En esta técnica se utiliza una jeringa de 60ml y una
cánula que se introduce por vía transcervical en el útero. El efecto de aspiración produce hasta
60mmhg de succión.

ABORTO MEDICO
Constituye una alternativa aceptable de la interrupción quirúrgica del embarazo en ciertas mujeres
con una edad gestacional menor de 49 días según FUR.
Los medicamentos que se pueden utilizar son 3:
 Mifepristona (Progestágeno) Aumentan las contracciones uterinas al invertir la inhibición
 Metotrexato (Antimetabolito) producida por la progesterona
 Misoprostol (Prostaglandina)
Estimula directamente al miometrio, de los 3 el primero en
utilizarse es el misoprostol.

Regímenes para el aborto médico

Mifepristona/Misoprostol
Mifepristona 100-600mg vía oral, seguida de
Misoprostol 200-600ug por vía oral o 400-800ug por vía vaginal, bucal o sublingual
inmediatamente o hasta 72h después.
Metotrexato/misoprostol
Metotrexato 50mg/m2 de BSA por vía intramuscular u oral seguida de
Misoprostol 800Ug por vía vaginal en 3 a 7 días, repetir si es necesario una semanas
después del Metotrexato inicial.
Misoprostol solo
800ug por vía sublingual o vaginal, repetir hasta 3 dosis.
Contraindicaciones relativas:
 Dispositivo intrauterino
 Anemia pronunciada
 Coagulopatía o empleo de anticoagulantes
 Enfermedad grave como hepatopatía activa, enfermedades cardiovasculares o convulsiones
descontroladas.
 Insuficiencia renal se debe de modificar la dosis
 Enfermedades que se traten con glucocorticoides porque el misoprostol reduce su actividad.
Complicaciones:
 Aborto incompleto
 Hemorragia
 Infección

ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Uno de los principales métodos no cruentes es la administración intravenosa de dosis elevada de
oxitocina
OXITOCINA: se administra de forma aislada y en dosis elevadas, la oxitocina provoca abortos del
segundo trimestre en 80 a 90% de los casos
 Protocolo con oxitocina concentrada para el aborto del segundo trimestre
50U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
100U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
150U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
200U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
250U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
300U de oxitocina en 500ml de solución fisiológica a lo largo de 3h; posteriormente diuresis
por una hora
PROSTAGLANDINAS E2 Y E1
Un método efectivo para inducir un aborto durante el segundo trimestre es la colocación de un
supositorio de 20mg de prostaglandinas E2 en el fondo del saco posterior, es necesario de administrar
algún antimimetico (Metoclopramida), antipirético (Paracetamol) y algún antidiarreico como
(difenoxilato/atropina) para corregir o mejorar los síntomas.
Misoprostol 600ug por vía vaginal seguidos de 400ug cada 4 horas.
La ovulación se restablece desde dos semanas después de un aborto del primer trimestre.
EMBARAZO ECTOPICO
Embarazo ectópico es aquel que se implanta fuera de la cavidad endometrial.
EMBARAZO TUBARICO
Clasificación: casi el 95% de los embarazos ectópicos se implantan en los diversos segmentos de la
trompa de Falopio y dan lugar a embarazos fimbriales, ampollares, ístmicos o intersticiales. LA
AMPOLLA es el sitio más frecuente, seguido del istmo. El 5% restante de los embarazos ectópicos no
tubáricos se implantan en el ovario, cavidad peritoneal, cuello uterino o sobre la cicatriz de una
cesárea previa.

RIESGOS:
 Cirugías por un embarazo tubárico previo
 Embarazo ectópico previo
 Antecedente de enfermedad de transmisión sexual
 Infección tubárica (puede distorsionar la anatomía normal de la trompa de Falopio)
 Salpingitis
 Adherencias peritubáricas secundarias a salpingitis, apendicitis o endometritis
 Anomalías tubáricas congénitas
 Salpingitis ístmica nudosa (trastorno donde existen divertículos recubiertos por epitelio que se
extienden una capa muscular hipertrofia)
  Tabaquismo
 Uso de anticonceptivos a base de progestina y DIU de cobre y liberadores de progesterona.

EVOLUCION Y POSIBLES RESULTADOS

Como la trompa de Falopio carece de una capa submucosa, en el embarazo tubárico el ovulo
fecundado penetra pronto el epitelio. Los resultados del embarazo tubárico incluyen: rotura, aborto
tubárico o fracaso del embarazo con resolución.
Si la trompa se rompe en las primeras semanas, lo más probable es que el embarazo se localice en
la porción ístmica, mientras que la ampolla es un poco más distensible. Si el ovulo fecundado se
implanta en la porción intersticial, la rotura casi siempre ocurre más tarde.
El aborto es frecuente en los embarazos fimbriales y ampollares, mientras que la rotura es el
resultado usual de los situados en el istmo.
El aborto tubárico la hemorragia interrumpe la conexión de la placenta y membranas con la pared
tubárica.
Embarazo ectópico agudo: tienen una concentración alta de HCG-B sérica y crecimiento rápido,
conllevan un riesgo más alto de rotura tubárica.
Embarazo ectópico crónico: el trofoblasto anormal muere al inicio, por lo que la concentración sérica
de HCG-B es negativa o estática baja. Se rompen más adelante, pero a menudo forman una masa
pélvica compleja.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Triada: menstruación retrasada, dolor y hemorragia o manchado vaginal.
Hay hipersensibilidad a la palpación bimanual. La exploración pélvica bimanual, en particular el
movimiento cervical, produce dolor intolerable.

DIAGNOSTICO POR MODALIDADES MÚLTIPLES

Diagnósticos diferenciales; el dolor puede deberse a:
 Trastornos uterinos como aborto espontáneo
 Infección
 Degeneración o crecimiento de Leiomiomas
 Embarazo molar
 Dolor en el ligamento redondo.
Enfermedad de los anexos incluye:
 Embarazo ectópico
 Hemorragia, rotura o torsión de tumoraciones ováricas
 Salpingitis o absceso tuboovárico
Causas no ginecológicas de dolor abdominal inferior en el embarazo inicial:
 Apendicitis
 Cistitis
 Calculo renal
 gastroenteritis
Para el Dx necesitamos tomar en cuenta:
 Signos físicos
 Ecografía transvaginal
 Cuantificación de HCG-B sérica (tanto el valor inicial y el patrón subsiguiente de aumento o
descenso)
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA-B: útero vacío con una concentración de HCG-B sérica
>1500mlU/ml conlleva una exactitud del 100% para descartar un embarazo uterino vivo
PROGESTERONA SÉRICA: una sola medición >25ng/ml descarta embarazo ectópico, con una
sensibilidad de 92.5%.
Progesterona <5ng/ml indican embarazo uterino no vivo o embarazo ectópico.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: durante la valoración de la cavidad endometrial, se observa:
 Saco gestacional intrauterino es visible entre las 4.5 y 5 semanas.
 Saco vitelino aparece entre la semana 5 y 6.
 Polo fetal con actividad cardiaca se detecta por primera vez entre las 5.5 y 6 semanas.
En el embarazo ectópico se puede detectar:
 Patrón endometrial trilaminar
 Seudosaco gestacional (acumulación de líquido entre las capas endometriales y se adapta a
la forma de la cavidad.
 Quiste decidual (área anecoica dentro del endometrio, pero lejos del conducto, pero a menudo
en el borde entre el endometrio y miometrio, sugieren una degradación decidual inicial).
DATOS EN LOS ANEXOS: en el embarazo ectópico se puede observar:
 Saco vitelino, embrión o feto extrauterino en la ecografía de trompas u ovarios.
 Un halo hiperecoico o un anillo tubárico alrededor de un saco anecoico.
 Masa homogénea en el anexo, casi siempre causada por la hemorragia dentro del saco
ectópico.
HEMOPERITONEO: Se observa como liquido anecoico o hipoecoico. Al principio, la sangre se
acumula en el fondo de saco retrouterino, en un nivel más bajo; más tarde rodea también rodea el
útero conforme llena la pelvis. En caso de hemorragia intraabdominal significativa, la sangre sube por
las correderas pericólicas hasta llegar al saco de Morrison, cerca del hígado, se observa líquido libre
hasta que el volumen de sangre acumulada es de 400 a 700ml.

TRATAMIENTO MÉDICO:
METOTREXATO antagonista del ácido fólico. Se une con firmeza con la dihidrofolato reductasa, lo
que bloquea la reducción del dihidrofolato en tetrahidrofolato (forma activa del ácido fólico), detiene la
síntesis de purinas y pirimidinas nuevas, lo que pausa la síntesis de ADN, ARN y proteínas.
El metotrexato es efectivo contra el tejido de proliferación rápida, como el trofoblasto. Es un
teratógeno potente y provoca alteraciones craneofaciales y esquelética y restricción del crecimiento
fetal.
Se excreta en la leche materna y puede acumularse en los tejidos neonatales, lo que interfiere con el
metabolismo celular neonatal.
CONTRAINDICACIONES:
 Sensibilidad al MTX
 Evidencia de rotura tubárica
 Amamantamiento
 Embarazos intrauterinos
 Disfunción hepática, renal o hemática
 Enfermedad por ulcera péptica
 Enfermedad pulmonar activa
 Evidencia de inmunodeficiencia.
El Metotrexato se une sobre todo con la albúmina, y su desplazamiento por esta por otros fármacos
como el difenilhidanotoinato, tetraciclinas, salicilatos y sulfonamidas aumenta la concentración sérica
del Metotrexato.
La eliminación renal de Metotrexato se altera por los antiinflamatorios no esteroideos, probenecid,
ácido acetilsalicílico y penicilinas.
La administración intramuscular es la vía más efectiva para la resolución del embarazo ectópico.

Selección de pacientes:
 Paciente asintomática
 Concentración baja inicial de HCG-B
  Embarazo ectópico incipiente
 Ausencia de actividad cardiaca fetal

Esquema de administración:
 Metotrexato dosis única 50mg/m2 ASC
La vigilancia del tratamiento con dosis única requiere mediciones de HCG-B sérica los días 4 y 7
después de la inyección el día 1, si la concentración no cae más del 15% entre los días 4 y 7 se
requiere de una segunda dosis.

 Metotrexato dosis: 1mg/kg los días 1, 3, 5 y 7 más

 Ácido folínico dosis: 0.1mg/kg los días 2, 4, 6 y 8
La concentración de HCG-B se mide cada 48h hasta que cae más del 15%, después se miden cada
semana hasta que sea indetectable.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el embarazo ectópico.

SALPINGOSTOMÍA: cirugía tubárica conservadora que salva la trompa de Falopio.

Se usa para extirpar un embarazo incipiente no roto, por lo general <2cm de largo situado en el tercio
distal de la trompa de Falopio.
Ojo: cuando la concentración de HCG >6000 mIU/ml se relaciona con implantación en la capa
muscular, por lo tanto, con más daño tubárico.

SALPINGECTOMÍA: cirugía radical de la trompa de Falopio.

Resección tubárica que se utiliza en los embarazos ectópicos rotos e intactos, se recomienda la
escisión completa de la trompa de Falopio. Es importante retirar todo el tejido trofoblastico; la pelvis y
el abdomen deben irrigarse y succionarse para eliminar toda la sangre y residuos tisulares.

TROFOBLASTO PERSISTENTE: se produce por la eliminación incompleta, se evidencian por las

concentraciones estables o ascendentes de HCG-B.

Factores que aumentan el riesgo de trofoblasto persistente:

 Embarazos <2cm
 Embarazo inicial <42 días menstruales
 Concentración sérica de HCG-B >3000Miu/ml
 Implantación medial al sitio de la salpingectomía
El Tx para esta situación es una dosis única de Metotrexato 50mg/m2 de superficie corporal.
Para evitar la persistencia de trofoblasto persistente, sugieren la administración posoperatoria de
metotrexato con una dosis de 1mg/m2.

EMBARAZO INTESTINAL: se implantan los embarazos en el segmento tubárico proximal, que se

encuentra dentro de la pared muscular uterina.
La salpingectomía ipsolateral previa es un factor de riesgo específico para el embarazo intestinal.
Los embarazos intestinales no Dx casi siempre se rompen después de 8-16 semanas de amenorrea,
esto se debe a la mayor distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intestinal de la trompa
de Falopio.
Debido a la proximidad de estos embarazos con las arterias uterina y ovárica, existe el riesgo de
hemorragia grave.
Tratamiento: resección cornual o cornuostomia.
La resección cornual se extirpa el saco gestacional y miometrio cornual mediante una incisión en
cuña.
La cornuostomia implica la incisión del cuerno con aspiración o aspiración instrumental del embarazo.
La inyección endometrial con vasopresina durante el procedimiento disminuye la hemorragia.
Debe de vigilarse las concentraciones de HCG-B para descartar trofoblasto remanente.

EMBARAZO ABDOMINAL: es la implantación en la cavidad peritoneal. Aunque un cigoto puede

atravesar la trompa de Falopio e implantarse de manera primaria en la cavidad peritoneal, se cree
que la mayoría de los embarazos abdominales es resultado de la rotura o aborto tubárico inicial con
reimplantación.
El tratamiento depende en las semanas en las que se realiza el diagnóstico, antes de las 24 semanas
rara vez está indicado el tratamiento conservador. Los principales objetivos quirúrgicos son la
extracción del feto y la valoración cuidadosa de la implantación placentaria sin causar hemorragia.

EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO: los cigotos implantados hacia el mesosalpinge, la rotura puede

ocurrir en la porción de la trompa de Falopio que no está cubierta por peritoneo, el contenido
gestacional se expulsa al espacio formado entre las hojas del ligamento ancho.

EMBARAZO OVÁRICO: es muy raro y se Dx cuando se cumplen los 4 criterios:

 Trompa ipsolateral está intacta y distinta del ovario.
 Embarazo ectópico ocupa el ovario
 Embarazo ectópico está conectado con el útero por el ligamento uteroovárico
 Puede mostrarse tejido ovárico en el examen histológico entre el tejido placentario
Regularmente el Tx es quirúrgico, las lesiones pequeñas se tratan con resección ovárica en cuña o
cistectomía, mientras que lesiones más grandes ameritan una ooforectomia (ovariectomia). El
metotrexato ha tenido éxito con pequeños embarazos ováricos no rotos.

EMBARAZO CERVICAL:

EMBARAZO SOBRE LA CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA: implantación dentro del miometrio de la

cicatriz de una cesárea previa.
Tx:
 Opción para conservar la fertilidad: metotrexato inyectado en forma local o sistémica, ya sea
solo o combinado con cirugía conservadora.
 Intervención quirúrgica incluyen legrado con aspiración o aspiración transvaginal bajo guía
visual, extracción histeroscópica o escisión ístmica.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Tumores caracterizados por una proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblasto produce
gonadotropina coriónica humana, es fundamental cuantificarla para el Dx, Tx y vigilancia de esta
enfermedad.
Desde el punto de vista histológico se divide en:
 Mola hidatiforme: presenta vellosidades, son placentas excesivamente inmaduras y
edematosas. Comprenden:
o Mola hidatiforme completa benigna
o Mola hidatiforme parcial
o Mola invasora maligna (se considera maligna por su gran penetración y destrucción del
miometrio, así como su capacidad metastásica)
 Neoplasia trofoblástica no molar: carece de vellosidades, comprenden
o Coriocarcinoma
Se distinguen por el tipo de trofoblasto que contienen.
o Tumor trofoblastico placentario
Estos canceres aparecen varias semanas o años
después de cualquier tipo de embarazo, pero con >
frecuencia luego de un embarazo molar
 o Tumor trofoblastico epitelioide.

MOLA HIDATIDIFORME (EMBARAZO MOLAR)

Datos histológicos típicos son:
 Edema del estroma velloso
 Proliferación trofoblastica.

MOLA COMPLETA: posee vellosidades coriónicas anormales con aspecto de conjunto de vesículas
transparentes.
MOLA PARCIAL: experimenta cambios hidatiformes más focales y menos avanzados y contiene
tejido fetal.
Factores de riesgo principales son:
 Edad en ambos extremos de la vida
 Antecedente de una mola hidatiforme

PATOGENIA
Molas completas: tienen una composición cromosómica diploide, es casi siempre 46,XX y resultado
de androgénesis, significa que el origen de ambos conjuntos de cromosomas es paterno. Un
espermatozoide haploide fecunda al óvulo, que duplica sus propios cromosomas despues de la
meiosis. Los cromosomas del ovulo no exiten o se desactivan.

Molas parciales: casi siempre tienen un cariotipo triploide (69,XXX, 69,XXY), estan formadas por dos
conjuntos haploides paternos de cromosomas que provienen de dispermia y un juego de haploide
materno.
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Hemorragia uterina
 Anemia ferropénica moderada por la hemorragia uterina oculta
 Crecimiento uterino anormal (útero hipertrófico que tiene una consistencia blanda pero no se
detecta actividad cardiaca anormal)
 Ovarios con múltiples quistes de la teca luteínica
 Elevación de tiroxina libre
 Reducción de la hormona estimulante del tiroides
 Preeclampsia grave y eclampsia
DIAGNOSTICO
Cuantificación de HCG-B sérica: en la mola completa se eleva por arriba de lo esperado para la edad
gestacional; en la mola parcial se eleva, pero la cifra se halla dentro de los límites previstos para la
edad gestacional.

Ecografía: principal estudio para el Dx.

Mola completa se delinea como una masa uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos
anecoicos, pero sin un feto o saco amniótico, se describe como una “tormenta de nieve”
Mola parcial características son una placenta multiquistica engrosada con un feto o cuando menos
tejido fetal.
El diagnostico con el que se confunde es de un aborto incompleto o diferido, embarazo multifetal o
leiomioma uterino con degeneración quística.

ATENCIÓN: se tiene como finalidad la valoración preoperatoria en identificar complicaciones

potenciales como:
 Preeclampsia
  Hipertiroidismo
 Anemia
 Concentración reducida de electrolitos por hiperémesis y metástasis (pulmón, hígado y
cerebro).

Interrupción del embarazo molar: sin importar el tamaño del útero se prefiere evacuación molar por
medio de legrado y aspiración. Para evitar hemorragia abundante se puede administrar
 Oxitocina 20U en 1000ml para goteo continuo.
 Metilergonovina 0.2mg en 1ml de ampolla/IM cada 2hrs
 Trometamina de Carboprost (PGF2a) 250ug en 1ml de ampolla IM cada 15 a 90 minutos
 Misoprostol (PGE1) tabletas de 200mg de administración rectal; 800-1000 mg en dosis única.
Pacientes con vida reproductiva satisfecha y >40 años se prefiere histerectomía.

Vigilancia después de la evacuación: despues de evacuar la mola hidatiforme, la paciente permanece

bajo vigilancia bioquímica estricta para descartar neoplasia gestacional persistente. Se debe de
utilizar un método anticonceptivo confiable, por lo que recomiendan anticonceptivos hormonales o
acetato de medroxiprogesterona inyectada.
Los dispositivos intrauterinos no se utilizan hasta que la HCG-B es indetectable por el riesgo de
perforar el útero en caso de MOLA INVASORA.
La vigilancia bioquímica se efectua mediante medición seriada de HCG-B para detectar proliferación
trofoblastica persistente o recurrente. La primera medida se obtiene en las primeras 48hrs después
de la evacuación, esta sirve como basal que se comparan con las cifras obtenidas cada una o dos
semanas hasta que la concentración, que desciende de forma progresiva, sea indetectable.
El intervalo promedio para la resolución es de:
 7 semanas para las molas parciales
 9 semanas para las molas completas
Una vez que la HCG es indetectable, su desaparición se confirma al mensurar la concentración cada
mes durante 6 meses más.
Factores de riesgo para neoplasias:
 Edad
 Concentración de HCG-B >100,000mIU/ml
 Tamaño del útero más grande para la edad gestacional
 Quistes de la teca luteinica >6cms
 Descenso lento de HCG-B

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Este grupo comprende:
-Mola invasora -Coriocarcinoma
-Tumor trofoblastico placentario -Tumor trofoblastico epitelioide
La mitad aparece despues de una mola hidatiforme, 25% luego de un aborto o embarazo tubárico y
otro 25% luego de un embarazo de término o pretermino.

CRITERIOS PARA EL DX DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 Meseta de HCG-B sérica en cuatro valoraciones durante un periodo de tres semanas o más:
días 1, 7, 14, 21
 Elevación de HCG-B sérica >10% durante tres valoraciones consecutivas o más, durante un
periodo de dos semanas o más: días 1, 7, 14.
 HCG-B sérica que permanece detectable durante seis meses o más
 Criterios histológicos de coriocarcinoma.
MANIFESTACIONES CLINICAS: estos tumores placentarios se caracterizan por su invasión agresiva
en el miometrio y tendencia a emitir metástasis. Manifestaciones más frecuentes:
 Hemorragia continua o intermitente
 Subinvolución uterina

ESTADIFICACION ANATOMICA:
Estadio I Neoplasia confina al útero
Estadio II La NTG se extiende por fuera del útero, pero está limitada a las estructuras
genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
Estadio III La NTG se extiende a los pulmones, con o sin lesión genital conocida.
Estadio IV Se extiende a los demás sitios de metástasis (hígado y cerebro)

SISTEMA DE PUNTUACION PARA PRONOSTICO SEGÚN LA OMS

Puntuaciones 0 1 2 4
Edad <40 años >40 años
Embarazo previo Mola Aborto Término
Intervalo después del <4 4a6 7 a 12 >12
embarazo índice (meses)
HCG-B sérica antes del Tx <103 103 a 104 104 a 105 >105
(mIU/ml)
Tumor de > tamaño <3cms 3 a 4cms >5cms
Sitio de las metástasis Bazo, riñón Aparato Hígado,
digestivo cerebro
Numero de metástasis 1a4 5a8 >8
Quimioterapia previa fallida 1 >2
Riesgo reducido <6 puntos Riesgo elevado >7 puntos

CLASIFICACION HISTOLOGICA:
Mola Invasora: son las más frecuentes después de las molas hidatiformes y casi todas las molas
invasoras se originan a partir de molas parciales o completas. Se caracteriza por invasión extensa del
tejido trofoblastico y vellosidades completas, penetran de manera profunda en el miometrio y algunas
veces abarcan el peritoneo, parametrios adyacentes o cúpula vaginal.

Coriocarcinoma gestacional: esta es la variedad más común después de un embarazo de término o

un aborto y solo 33% de los casos de un embarazo molar. Está formado por células vestigiales del
citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto incipientes, pero no contienen vellosidades. Este tumor de
crecimiento rápido invade tanto al miometrio como los vasos sanguíneos para producir hemorragia y
necrosis. Casi siempre emite metástasis y se disemina por vía hematógena. Las ubicaciones más
frecuentes de metástasis son:
1. Pulmones y vagina
2. Vulva, riñones, hígado, ovarios, cerebro o intestino.

Tumor trofoblastico placentario: tumor raro que se origina a partir del trofoblasto inmediato al sitio
de implantación. Se acompaña de elevación moderada de la HCG-B sérica, pero produce distintas
variedades de HCG y la presencia de una gran proporción de HCG-B libre (>30%) se considera Dx.
El Tx de elección es la histerectomía puesto que estos tumores invasores son casi siempre
resistentes a la quimioterapia.

Tumor trofoblastico epiteliode: se deriva del trofoblasto inmediato de tipo coriónico, el tumor crece
de forma nodular. Tx primario es la histerectomía puesto que es casi siempre resistente a la
quimioterapia.
TRATAMIENTO: el Tx primario es la quimioterapia y la mayoría de especialistas recomiendan evitar
los legrados repetidos por los riesgos de ocasionar perforación uterina, hemorragia, infección y
formación de adherencias intrauterinas.
En algunos casos la histerectomía es Tx primario o complementario.
Los medicamentos que se usan en la quimioterapia son:
 Metotrexato
 Actinomicina D

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

Abruptio placentae: separación de la placenta (en forma parcial o total) desde su sitio de
implantación antes del parto. Se puede ver desde las 20 semanas de gestación en adelante.
ETIOPATOGENIA: comienza con una hemorragia que pasa a la decidua basal, misma que muestra
dehiscencia y queda una capa adherida al miometrio. El cuadro comienza con una hemorragia
decidual y se expande hasta separar y comprimir la placenta previa.
La infección o inflamación puede ser factores contribuyentes.
Es posible que el desprendimiento comience con la rotura de una arteria espiral decidual al grado de
que cause un hematoma retroplacentario, mismo que se podría ampliar hasta romper más vasos y
extender la separación placentaria.
El desprendimiento prematuro puede ser parcial o total, en ambos casos la sangre típicamente se
manifiesta por si misma entre las membranas y el útero para al final salir a través del cuello uterino y
ocasionar hemorragia externa.
Con menor frecuencia puede aparecer HEMORRAGIA OCULTA sangre retenida entre la placenta
desprendida y el útero, da mayor posibilidad de una coagulación intravascular diseminada.

Desprendimiento traumático: los traumatismos externos (causados por accidentes de vehículos de

motor o asaltos a mano armada) pueden ocasionar desprendimiento placentario.

FACTORES DE RIESGO DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:

 Desprendimiento en ocasión anterior
 Edad (>40años) y paridad grandes
 Preeclampsia Cuadros más frecuentes que acompañan al desprendimiento prematuro
 Hipertensión crónica
 Corioamnionitis
 Rotura prematura de membranas Provocan DPPNI por la inflamación e infección
 Gestación multifetal
 Peso natal bajo
 Polihidramnios En particular si están cerca de la superficie mucosa detrás del
 Tabaquismo sitio de implantación placentaria, predisponen al aborto y más
 Trombofilias adelante, al desprendimiento prematuro de la placenta.
 Consumo de cocaína
 Leiomiomas uterinos
MANIFESTACIONES: Dolor abdominal repentino, metrorragia, dolor del útero a la palpación, signos
de sufrimiento fetal, contracciones frecuentes, hipertonía persistente.
Con el desprendimiento prematuro de placenta casi siempre surge coagulación intravascular
diseminada y provoca aumento del Dimero-D.
La hemorragia uterina dolorosa equivale a desprendimiento prematuro de placenta y la hemorragia
indolora denota la presencia de placenta previa.

Choque hipovolémico: Desprendimiento prematuro de placenta es una de las entidades obstétricas

más importantes porque puede complicarse por hemorragia masiva.
Puede surgir hemorragia masiva y choque incluso con desprendimiento oculto.

Coagulopatía de consumo o CID: principalmente desprendimiento prematuro de placenta y luego

la embolia amniótica culminan en CID. El mecanismo principal que origina el consumo del
procoagulante es la activación intravascular de la coagulación.
El desprendimiento de la placenta que causa muerte fetal, el nivel de fibrinógeno se encuentra
<150mg/ml.

Útero de Couvelaire: al momento de la cesárea, a veces se detecta extravasación amplia de sangre

en la musculatura del útero y debajo de la serosa.
También se advierten derrames de sangre por debajo de la serosa tubárica, entre las capas del
ligamento ancho, en el parénquima de los ovarios y sangre libre en la cavidad peritoneal.

Sx de Sheehan: pocas veces, después de la hemorragia grave durante el parto o el comienzo del
puerperio surge insuficiencia hipofisiaria o Sx de Sheehan. Manifestaciones lactancia deficiente o
ausente, amenorrea, atrofia mamaria, desaparición del vello púbico y axilar, hipotiroidismo e
insuficiencia cortico suprarrenal.

TRATAMIENTO: si el feto falleció o si se considera que no tiene la madurez suficiente para vivir fuera
del útero, es preferible el parto vaginal. Se comienza con fluidoterapia intensiva e inmediata con
sangre y soluciones cristaloides para reponer la pérdida de sangre. Un peligro grave para realizar
cesárea lo es la Coagulopatía de consumo de importancia clínica.
Situaciones que no permiten un parto vaginal incluso si el feto falleció:
 Hemorragia incontrolable
 Feto a término en situación transversa
 Antecedente de cesárea vertical o clásica.
Está contraindicado utilizar tocolíticos en desprendimiento prematuro de placenta, más no
impedimento para utilizar sulfato de magnesio en caso de hipertensión gestacional.

PLACENTA PREVIA
Placenta implantada en algún punto en el segmento uterino inferior, sobre el orificio cervical interno o
muy cerca del mismo.
Migración placentaria: alejamiento de la placenta del orificio interno del cuello.
Cuando la mitad superior del útero tiene una mayor circulación sanguínea hay mayor posibilidad que
la placenta al crecer se desplace hacia el fondo, situación conocida como trofotropismo.
Clasificación:
 Placenta previa: el orificio interno está cubierto de forma parcial o completa por la placenta.
 Placenta de situación baja: implantación en el segmento uterino inferior en el cual el borde
placentario no llega al orificio interno y permanece dentro de un perímetro de 2cm de ancho
alrededor del orificio.

Vasa previa: los vasos fetales transcurren a través de las membranas y aparecen en el orificio
cervical.
Factores de riesgo para la placenta previa:
 Gestación multifetal
 Edad materna (<20 años y >35 años)
 Multiparidad
 Cesárea anterior
 Tabaquismo
 Incremento inexplicado y anormal de los niveles de a-fetoproteinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Hemorragia indolora, sin signos premonitorios y sin dolor o contracciones, recibe el nombre de
hemorragia centinela.

Placenta con implantación anormal: se observó en las mujeres con placenta previa infiltración
trofoblastica con células gigantes en las arteriolas espirales.
Síndromes de placenta accreta: se originan con la implantación y adherencia anormales de la
placenta y se clasifica de acuerdo con la profundidad de penetración placentaria en la pared uterina.
Incluye las variedades accreta, increta y percreta.

DIAGNÓSTICO: siempre que surja hemorragia uterina después de la fase media del embarazo hay
que pensar en la posibilidad de placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.
Nunca se practicará tacto vaginal si no se prevé el parto.
La exploración digital del cuello uterino se realizará únicamente con la mujer en el quirófano con los
preparativos para una cesárea inmediata, incluso la exploración más suave puede desencadenar
hemorragia torrencial.

TRATAMIENTO: depende de las circunstancias clínicas individuales. Los 3 factores que se

consideran de forma usual incluyen:
 Edad fetal y madurez del producto
 Parto
 Hemorragia y su gravedad
Se recomienda el parto programado en la placenta previa entre las 36 y 37 semanas completas y en
caso de Sx de placenta accreta se recomienda parto entre las 34 y 35 semanas completas.

Prácticamente las mujeres con placenta previa deben de ser sometidas a cesárea.
 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO:
SIGNOS Y SINTOMAS:
Amenorrea: cese súbito de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva que antes
experimentó menstruación espontanea cíclica, es indicador confiable hasta que pasen 10 días o más
de la fecha anticipada para la menstruación. Existe hemorragia uterina después de la concepción
durante el primer mes de embarazo, es probable que estos episodios sean consecuencia de la
implantación del blastocisto.
Cambios en el aparato reproductor inferior: se encuentra
 Signo de Chadwick mucosa vaginal adquiere un tono rojo azulado oscuro y se encuentra
congestionada.
 Quistes de Naboth prominencia de las glándulas cervicouterinas dilatadas y ocluidas debajo
de la mucosa ectocervical.

Cambios uterinos: durante las primeras semanas del embarazo, el tamaño del útero aumenta, sobre
todo en el diámetro anteroposterior. En la exploración bimanual se percibe como pastoso o elástico.
Puede aparecer:
 Signo de Hegar: aparece entre las seis y ocho semanas de edad menstrual, el cuello uterino
firme contrasta con el firme contrasta con el fondo ahora más blando, y el istmo compresible y
blando entre ellos.
 Soplo uterino: en el embarazo avanzado puede auscultarse mediante estetoscopio, es un
soplo suave, sincrónico con el pulso materno. Se produce por el paso de la sangre a través de
los vasos uterino dilatados y se escucha mejor cerca de la porción inferior del útero.
 Soplo funicular: es un sonido agudo y silbante, sincrónico con el pulso fetal. Se produce por
el paso rápido de sangre por las arterias umbilicales.

Cambios mamarios y cutáneos: en las mamas las primeras semanas del embarazo experimentan
sensibilidad y parestesias mamarias, después del segundo mes las mamas aumentan del tamaño y
aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho más
grandes, pigmentados y eréctiles y las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas. Dispersas en
las areolas existen las glándulas de Montgomery (glándulas sebáceas).
Aumenta la pigmentación y las estrías abdominales.

Movimiento fetal: la percepción de movimientos depende del número de partos previos. En la

secundigesta puede percibir los movimientos fetales alrededor de las 16 y 18 semanas de gestación.
En la primigesta alrededor de las 20 semanas.

PRUEBAS DE EMBARAZO: La detección de HCG en sangre y orina maternas ocho o nueve días
después de la fecundación, es la base para las pruebas endocrinas de embarazo. La HCG impide la
involución del cuerpo uterino, el principal sitio de formación de progesterona durante las primeras seis
semanas.
El sincitiotrofoblasto produce HCG en cantidades que aumentan de manera exponencial durante el
primer trimestre después de la implantación. La concentración sérica de HCG aumenta desde el día
de la implantación y alcanza su nivel máximo entre los 60 y 70 días, después la concentración
disminuye despacio hasta llegar a una meseta alrededor de las 16 semanas.

Medición de la HCG: La HCG tiene 2 subunidades: a y B, la subunidad a es idéntica a hormona

luteinizante, hormona foliculoestimulante y hormona estimulante de la tiroides. La subunidad B tiene
una estructura distinta y se desarrollaron anticuerpos muy específicos.
Una técnica usada con frecuencia es el inmunoanálisis tipo emparedado, con esta prueba un
anticuerpo monoclonal contra la subunidad B se une con una fase sólida de soporte.
Causas de resultados positivos de HCG sin embarazo:
 Inyección de HCG exógena usada para pérdida de peso.
 Insuficiencia renal con depuración anormal de HCG.
 HCG hipofisiaria fisiológica.
 Tumores de HCG, por lo general se originan en tubo digestivo, ovario, vejiga o pulmón.

Pruebas domesticas de embarazo: se necesita un límite de detección de 12.5mIU/ml para

diagnosticar el 95% de los embarazos al momento del retraso menstrual.

Identificación ecográfica del embarazo:

Saco gestacional: pequeña acumulación de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial, es la
primera evidencia ecográfica de un embarazo, puede observarse a las 4 o 5 semanas de gestación.
Se implanta en un punto excéntrico del endometrio
Seudosaco gestacional: acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial en un embarazo
ectópico, se implanta en la línea media de la cavidad endometrial
Saco vitelino: anillo ecógeno brillante con un centro anecoico, confirma con certeza que el embarazo
está dentro del útero y se observa a mediados de la quinta semana.

Después de seis semanas se observa un embrión con una estructura lineal adyacente inmediata al
saco vitelino y en esa edad casi siempre se identifica el movimiento cardiaco.
Hasta las 12 semanas de gestación, la longitud corona-rabadilla indica la edad gestacional con un
margen de error de cuatro días.

CONTROL PRENATAL
Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar morbimortalidad materna y fetal.
Valoración prenatal:
 Multígesta (nuligravida): mujer que no está embarazada y que nunca lo ha estado.
 Grávida: una mujer que está embarazada o lo ha estado alguna vez, sin importar el resultado
del embarazo, con el establecimiento del primer embarazo se convierte en primigesta
(primigrávida), y con los embarazos sucesivos multígesta.
 Nulípara: una mujer que nunca ha rebasado las 20 semanas de gestación, puede o no haber
estado embarazada, pudo haber experimentado un aborto espontaneo o electivo, o un
embarazo ectópico.
 Primípara: mujer que ha dado a luz sólo una vez a uno o varios fetos vivos o muertos, con
una duración calculada de la gestación de 20 semanas o más.
 Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20 semanas o más.

Duración normal del embarazo: duración media del embarazo calculada desde el primer día del
último periodo menstrual normal es muy cercana a los 280 días o 40 semanas.
Se acostumbra a calcular la fecha esperada de parto mediante la suma de 7 días a la fecha del
primer día de la última menstruación y contar con tres meses hacia atrás (regla de Naegele)

Trimestres: dividir el embarazo en tres periodos iguales de unos tres meses del calendario. El primer
trimestre se extiende hasta que se completan 14 semanas, el segundo hasta la semana 28 y el
tercero incluye desde la semana 29 a la 42.

Detección psicosocial: los factores de riesgo psicosociales son factores biomédicos que afectan el
bienestar mental y físico.
Tabaquismo: provoca efectos teratógenos, riesgos de aborto espontaneo, muerte fetal, anomalías
digitales fetales, placenta previa, desprendimiento placentario y rotura prematura de membranas.
Los niños expuestos al tabaquismo intrauterino tienen mayor riesgo de asma, cólico infantil y
obesidad infantil.

Alcohol: potente teratógeno que causa Síndrome fetal el cual se caracteriza por restricción del
crecimiento, anomalías faciales y disfunción del sistema nervioso.

Violencia de pareja: son comportamientos violentos y coercitivos que pueden incluir lesión física,
maltrato psicológico, ataque sexual, aislamiento progresivo, acoso, privación, intimidación y coerción
reproductiva.
La violencia por parte de la pareja intima se relaciona con un mayor riesgo de resultados perinatales
adversos, como parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y muerte perinatal.

VALORACIÓN CLINICA:
Valoración de la edad gestacional: durante el primer trimestre la longitud corona-rabadilla es la
herramienta más exacta para asignar la edad gestacional. Para poder decir que el USG está acorde
con la FUM, deberá de haber una diferencia no máxima de una semana durante el primer trimestre,
dos semanas en el segundo trimestre y tres semanas durante el tercer trimestre.

Pruebas de laboratorio: incluyen

 Biometría hemática completa, grupo y RH.
 Uroanálisis y coproanálisis.
 VIH
 Hepatitis B
 Sífilis
 Inmunidad contra rubeola

Infecciones cervicouterinas:
Las infecciones más frecuentes son provocadas por:
 Chlamydia trachomatis
 Neisseria gonorrhoeae
Deben de realizarse pruebas en la primera visita y en el tercer trimestre.

Consultas prenatales subsiguientes: las consultas prenatales posteriores suelen programarse a

intervalos de cuatro semanas hasta la semana 28; cada dos semanas hasta la semana 36, y luego
cada semana. Las mujeres con embarazos complicados a menudos necesitan regresar a consulta
cada una o dos semanas.
Vigilancia prenatal: en cada visita subsiguiente se valora el bienestar de la madre y el feto, ritmo del
crecimiento fetal, volumen del líquido amniótico y la actividad.
Se mide la presión sanguínea y el peso materno, así como la magnitud del cambio, la ganancia de
peso total recomendada en el embarazo es alrededor de 11.34Kg a 15.88Kg para mujeres en
condiciones normales, sin embargo, en mujeres de bajo peso pueden ganar hasta 18kg y en aquellas
con exceso de peso se debe limitar hasta 7 a 11.5kg
Se interroga síntomas como cefalea, alteración visual, dolor abdominal, nausea y vómito, hemorragia,
fuga de líquido vaginal y disuria.

Altura del fondo uterino: entre las semanas 20 y 34, la altura del fondo uterino medida en
centímetros mantiene una correlación cercana con la edad gestacional en semanas. Se mide la
distancia sobre la pared abdominal desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte
superior del fondo uterino.
La obesidad y la presencia de malformaciones uterinas, como Leiomiomas, también limitan la
exactitud de la altura fúndica.
Ruidos cardiacos fetales: la frecuencia cardiaca varia de 100 a 160l/min y casi siempre se escucha
como un sonido doble. Con un estetoscopio el corazón fetal es audible desde las 18 a 20 semanas y
con el doppler portátil desde las 10 a 12 semanas.

ATENCIÓN DEL PARTO

Proceso mediante el cual el producto de la concepción y anexos son expulsados del organismo
materno a través de las vías genitales.
Expulsión del feto cuando pesa más de 500mg y la edad gestacional es mayor de 20 semanas.
Parto pretermino: a partir de la semana 20.1 a 36.6 de gestación o recién nacido con un peso igual o
mayor de 500grs que respira o manifiesta signos de vida.
Parto a término temprano: entre la semana 37 y 38.6 de gestación.
Parto a término: entre la semana 39 y 40.6 de gestación.
Parto a término tardío: entre la semana 41 y 41.6 de gestación.
Parto postérmino: más allá de la semana 42 de gestación.

DIAGNÓSTICO: identificación de contracciones uterinas regulares (tres o cinco contracciones en 10

minutos), borramiento y dilatación progresiva del cuello uterino, en ocasiones la paciente refiere
expulsión del tapón mucoso.

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO: el útero se mantiene en estado funcional quiescente por la
activación de diversos inhibidores como: progesterona, prostaciclina y relaxina.
La activación uterina se lleva a cabo al final del embarazo por estrógenos, un aumento de receptores
miometriales para oxitocina, prostaglandinas (PGE2 y PFa), activación de los canales iónicos y
aumento de la conexina 43 (brecha aniónica que favorece la propagación del estímulo
desencadenante de contracción). La vía final hacia la iniciación del trabajo de parto es probablemente
la activación del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal del feto liberando dehidroepiandrostenediona
por parte de la placenta.
Al final del embarazo el útero presenta una distención importante que genera desestabilización de los
lisosomas miometriales y liberación de fosfolipasa A2, con la siguiente formación de PG. En el último
trimestre la cantidad de líquido amniótico disminuye, lo que genera mayor contacto del cuerpo fetal
(principalmente calota) con las paredes uterinas y los nervios del segmento y cuello uterino que
resulta en una estimulación hipotalámica refleja, lo que favorece la producción y liberación de
oxitocina (reflejo de ferguson).
Las contracciones de Braxton-Hicks son contracciones irregulares, no dolorosas y esporádicas;
ocurren por lo general en el tercer trimestre y son del todo normales ya que no generan borramiento
ni dilatación.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Consiste en la coordinación de las contracciones uterinas, con los movimientos cardinales de la
presentación fetal y el resto del cuerpo para pasar a través de la pelvis materna (fuerza, pasajero y
continente).
Para que las contracciones uterinas (fuerza) sean las adecuadas se requiere tener un mínimo de 3 a
5 contracciones en 10 minutos, con una intensidad entre 30 y 90mmhg.
Para evaluar los movimientos cardinales del feto durante el TDP se deben de conocer la posición del
feto en relación con el canal de parto, esto fundamental para el tipo de nacimiento:
 Situación: relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre, ésta puede ser
longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de
45 grados lo cual genera una situación oblicua, esta se convierte en longitudinal o
transversa en el curso de trabajo de parto.
Factores que predisponen a una situación fetal transversa son: multíparidad, placenta previa,
Polihidramnios y anomalías uterinas.

 Presentación: la parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra
más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad. En situaciones
longitudinales da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, en localización transversa, la
parte que se presenta es el hombro.

 Actitud: relación que guarda las partes fetales entre sí (cabeza flexionada hasta que la
barbilla toque el esternón, brazos flexionados sobre el tórax, muslo flexionados sobre el
abdomen y piernas sobre muslos, esta es la actitud más frecuente “actitud de flexión”; las
actitudes anormales a esta actitud son actitudes de deflexión).

 Posición: relación que guarda el dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre.

o Variedad de posición: casi el 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la

variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.

Diagnóstico de la presentación y posición fetales:

-Maniobras de Leopold:
 la primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico y el
podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica produce la sensación de una masa
grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y
susceptible de peloteo.
 La segunda maniobra se lleva a cabo mediante la colocación de las palmas de las manos a
ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión leve pero profunda. Por un lado se
percibe una resistencia dura, el dorso, y el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y
móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o
posterior, es posible determinar la orientación del feto.
 Tercera maniobra se realiza al tornar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la
sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentación no está
encajada, se identifica una masa móvil, por lo general corresponde a la cabeza. Si la parte
que se presenta esta encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra solo indican que
el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna y los detalles se definen
entonces mediante la cuarta maniobra.
 Cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de
los primeros dedos de cada mano, ejerce presión profunda en la dirección al eje de la entrada
pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con
facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.

Se debe de realizar una pelvimetría clínica para conocer los siguientes diámetros:
 Conjugado diagonal: línea que va del promontorio al bode inferior de la sínfisis del pubis
(valorado durante la exploración bimanual), mide cerca de 12.5cms.
 Conjugado verdadero: distancia desde el promontorio al borde superior de la sínfisis del
pubis.
 Conjugado obstétrico: distancia desde el promontorio al punto medio de la sínfisis del pubis.
Su medición se realiza restando de 1.5 a 2cms de la distancia del conjugado diagonal, mide
alrededor de 10 a 11cms.
 Diámetro interespinoso: factor limitante de la cavidad media, debe de ser aproximadamente
de 10cms.
 Diámetro intertuberoso: mide 8cms.
Existen 4 tipos de pelvis:
 Pelvis tipo ginecoide: es la más común, con un estrecho superior de forma oval, paredes
divergentes, pelvis media y espinas isquiáticas separadas.
 Pelvis tipo antropoide: posee una forma oval exagerada en el estrecho superior, siendo el
diámetro mayor el anteroposterior.
 Pelvis tipo androide: es el de tipo masculino con estrecho superior en forma de corazón,
promontorio, espinas isquiáticas prominentes con concavidad sacra poco profunda y paredes
convergentes en la pelvis media.
 Pelvis tipo platipeloide: es ancha y plana, forma oval, pero con diámetro mayor en el
transverso.

Movimientos cardinales: combinación de movimientos que actúan de manera simultánea con

pequeños o mayores márgenes de diferencia que, en sincronía con la actividad uterina y dilatación
cervical, realiza el feto para ser finalmente expulsado a través de la pelvis materna.
1. Encajamiento: paso por el diámetro mayor de la presentación a un nivel situado por debajo
del plano estrecho superior de la pelvis.
2. Descenso: proceso mediante el cual es feto atraviesa la pelvis, es continuo y sincrónico con
el resto.
3. Flexión: generada por el descenso del feto, forma ósea y resistencia de tejidos blandos del
piso pélvico; permite la presentación del diámetro menor de la cabeza fetal (en condiciones
normales suboccipitobregmático).
4. Rotación interna: movimiento donde se realiza rotación de la presentación generalmente
transversa a la posición anteroposterior.
5. Extensión: una vez que el feto ha descendido hasta el introito vaginal, es generado por el
contacto del occipusio fetal con el borde inferior de la sínfisis del pubis y se genera una
curvatura hacia arriba.
6. Rotación externa/restitución: retorno de la cabeza fetal a la posición anatómicamente
correcta en relación con el tronco fetal.
7. Expulsión: posterior al nacimiento del polo cefálico se libera el hombro anterior a nivel de la
sínfisis del pubis y después el resto del cuerpo.

ESTADIOS DEL PARTO: el mecanismo de trabajo de parto se ha dividido en cuatro estadios; la

curva de Friedman es una gráfica de trabajo de parto sobre dilatación y descenso fetal que facilita el
estudio de los estadios del parto.
1. Primer estadio: comprende entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical
completa. Tiene una duración promedio de:10 a 24hrs en nulíparas y 8 a 18hrs en multíparas.
Se divide en dos fases:
a. Fase latente: es el intervalo comprendido entre el inicio del trabajo de parto y el punto
en que se observa un cambio en la progresión de la dilatación cervical, por lo general
hasta los 3 a 5cms de dilatación (duración promedio de 6 a 20hrs en nulíparas y 4 a
14hrs en multíparas)
b. Fase activa: intervalo que se asocia con una mayor progresión de la dilatación cervical
e inicia con 3 a 5cms o más de dilatación, a su vez se subdivide en:
i. Fase de aceleración Dilatación cervical promedio en nulíparas es
ii. Fase de máxima pendiente aproximadamente 1.2cm/h y en multíparas 1.5cm/h.
iii. Fase de desaceleración

2. Segundo estadio: comprende entre la dilatación cervical completa y el nacimiento del

neonato.
 3. Tercer estadio: comprende a partir de la expulsión del RN y el alumbramiento completo
(expulsión de la placenta). Tiene una duración máxima de 30minutos en todos los casos.
4. Cuarto estadio: comprende posterior al alumbramiento, revisión instrumentada vaginal para
descartar desgarros y primera hora del puerperio inmediato.

Atención del parto:

se realizará tacto vaginal para estimación del índice de Bishop (método que se utiliza para predecir
los resultados de la inducción)
INDICE DE BISHOP
0 1 2 3
Dilatación cervical Cerrado 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >80%
Altura -3 -2 a -1 0 +1 a +2
Consistencia del cuello uterino Firme Medio Blando
Posición del cuello uterino Posterior Medio Anterior

Interpretación: <6 puntos: usar prostaglandinas

>6 puntos: usar oxitócicos
En la sala de expulsión, la realización de episiotomía queda a juicio clínico del médico y se debe de
realizar una evaluación individual de cada paciente.
Se debe de infiltrar con lidocaína, máximo 20ml, se realiza la episiotomía (medio lateral o medio)
durante la contracción uterina y distensión perineal. Se deberá de controlar el desprendimiento de la
cabeza fetal para permitir deflexión progresiva y paulatina mediante la maniobra de Ritgen original
o modificada (cuando la cabeza abre el introito vaginal hasta un diámetro de 5cms o más, sobre el
perineo se colocan los dedos extendidos de una mano para ejercer presión hacia adelante en el
mentón del feto, la otra mano realiza presión suave contra el occipucio lo que controla su expulsión).
Una vez expulsada la cabeza fetal, se facilita la restitución y rotación externa, desprendimiento del
hombro anterior con movimientos delicados de descenso de cabeza y posterior desprendimiento del
resto del cuerpo; siempre con protección perineal y del RN. En caso de circular al cordón se deberá
de realizar deslizamiento suave sobre el hombro y la cabeza; si el cordón esta tenso, deberá de
pinzarse y cortarlo.
El cordón umbilical se deberá de sostener con una tracción suave y constante, realizando presión
hacia la unión del segmento con el cuerpo uterino para evitar inversión del mismo (maniobra de
Brandt-Andrews). Una vez realizado el alumbramiento (tipo Schultze o Duncan), se deberá de
valorar la integridad de la placenta y realizar una revisión manual de la cavidad uterina hasta
negativizar los restos placentarios y corroborar tono uterino adecuado.

PUERPERIO
Periodo comprendido desde el nacimiento del neonato y el alumbramiento hasta el restablecimiento
de la fisiología a un estado no grávido. El puerperio se divide en tres periodos:
 Puerperio inmediato: primeras 24h posparto.
 Puerperio mediato: del 2 al 7 día.
 Puerperio tardío: del 8 al 42 día.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIÓLOGICOS EN EL POSPARTO

Temblores posparto: temblores, escalofríos o rigidez posparto se observan en el 25 al 50%. Los
escalofríos comienzan de 1 a 60 min posterior al nacimiento.
Canal del parto: el himen queda representado por una serie de colgajos pequeños de tejido que
cicatrizan hasta formar las carúnculas mirtiformes.
Involución uterina: la involución es un proceso de fuerzas de destrucción o desestructuración; justo
después del alumbramiento, el útero comienza a contraerse situándose por debajo de la cicatriz
umbilical, después de dos semanas se sitúa dentro de la pelvis verdadera.
Durante el trabajo de parto, el barde externo del cuello uterino se lacera, casi siempre en sus caras
laterales.
El útero y el endometrio regresan a su tamaño pregrávido hacia las ocho semanas después del parto.
DECIDUA Y DEGENERACIÓN ENDOMETRIAL:
En los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante se diferencia formando dos
capas. La capa superficial se necrosa y desprende en forma de loquios. Este se origina gracias a la
proliferación de los vestigios glandulares endometriales y estroma del tejido conjuntivo interglandular.
Aspectos clínicos:
 Entuertos: en la primípara, el útero tiene a mantenerse en contracción tónica después del
parto, en las multíparas suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos. Estos
dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién
nacido succiona el seno materno, tavez por la liberación de oxitocina. Se han observado
entuertos persistentes en mujeres con infección uterina puerperal.
 Loquios: 2 a 3 días posparto, la decidua comienza a diferenciarse en dos capasConstan de
eritrocitos, decidua desprendimiento, células epiteliales y bacterias. Los loquios duran en
promedio entre 24 y 36 días. Los loquios presentan las siguientes modificaciones:
 Loquios rojos (lochia rubra): debido al contenido hemático de los mismos se presentan
del día 1 al 3 de la resolución.
 Loquios serosos (lochia serosa): más pálidos en su color, se observan durante los días
4 a 10 posterior a la resolución.
 Loquios blancos (lochia alba): pueden ser de color blanco-amarillo claro debido al
número de leucocitos y bajo contenido de loquios, se pueden localizar después del día 11.
INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO: proceso exfoliativo donde la proliferación de endometrio
nuevo debilita el sitio de implantación. La exfoliación resulta del desprendimiento de tejidos
superficiales infartados y necrosados después del proceso de remodelación.
 Subinvolución: la involución uterina se detiene por infección (33% es causado por Chlamydia
trachomatis, como tx azitromicina o doxiciclina), fragmentos placentarios o remodelación
incompleta de las arterias uteroplacentarias. Se acompaña de loquios prolongados y
hemorragia uterina irregular o excesiva, en la exploración bimanual, el útero es más grande y
blando de lo esperado.
 Hemorragia puerperal tardía: perdida sanguínea que se presenta 24h a 12 semanas
después del parto; muchas veces la hemorragia se debe a una involución anormal del sitio
placentario, en ocasiones es resultado de la retención de un fragmento placentario o por un
seudoaneurismo de la arteria uterina. Si el estudio ecográfico muestra una cavidad vacía se
administra oxitocina, metilergonovina o un análogo de prostaglandinas, cuando se observa
coagulos grandes en la cavidad uterina mediante en la ecografía, se considera entonces un
legrado suave por aspiración. De otra manera se practica el legrado sólo cuando persiste una
hemorragia considerable o recurre después del tratamiento médico.
Cérvix: el útero se torna suave, blando y presenta pequeñas laceraciones en los márgenes del
orificio cervical externo por la dilatación. El cérvix se contrae lentamente y alcanza 1cm de dilatación
en una semana.
Ciclo menstrual: para las mujeres que no lactan, la media para el regreso de la menstruación es de
45 días. Las mujeres que lactan tienen un retraso en la restauración de la ovulación, debido a la
inhibición de los impulsos de hormona liberadora de gonadotropina del hipotálamo inducida por la
prolactina.
Sistema cardiovascular: llega a eliminarse el 40% de la volemia gestacional a las 6 semanas
posparto.
Hematológicos: se observará leucocitosis de hasta 30,000 (predominio de granulocitos), lonfopenia
relativa, eosinopenia absoluta y disminución plaquetaria posparto, luego una elevación en la primera
semana a la resolución. Se observa un gran consumo de factores de la coagulación, un incremento
secundario del fibrinógeno, del factor VIII y plaquetario, que predispone a la enfermedad
tromboembolica de la primera semana del puerperio.
MAMAS Y LACTANCIA
Anatomía de las mamas y sus productos: la glándula mamaria madura está formada por 15 a 25
lóbulos, los cuales se disponen de forma radial y se encuentran separados por diversas cantidades
de grasa. Conductos galactóforos llegan hasta el pezón donde forman pequeños orificios definidos.
Después del parto, las mamas comienzan a secretar calostro (liquido amarillo-limón), en
comparación con la leche madura el calostro tiene más minerales y aminoácidos. El calostro posee
anticuerpos e IgA que protege al recién nacido contra los microorganismos intestinales (sobre todo
Escherichia coli y rotavirus), dermatitis atópica e infecciones respiratorias.
La leche madura es un líquido biológico complejo y dinámico compuesto por grasa, proteínas,
carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas y numerosos productos celulares.
La concentración y el contenido de la leche humana cambian incluso durante una única alimentación
y depende de la alimentación materna, la edad de la lactante, la salud y sus necesidades. La madre
lactante produce con facilidad 600ml de leche por día.

La mayor parte de las proteínas de la leche es especifica e incluye: lactoalbúmina a, lactoglobulina

B y caseína. La leche humana contiene todas las vitaminas, pero en cantidades variables. La
vitamina K es prácticamente ausente, por lo que se administra una dosis intramuscular al recién
nacido. El contenido de la vitamina D es reducido (22 IU/ml).
El suero de la leche contiene abundante IL-6.
Otros componentes fundamentales de la leche humana son lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y
ácidos grasos esenciales.
ENDOCRINOLOGÍA DE LA LACTANCIA: participa la progesterona, estrógenos, lactógeno
placentario, prolactina, cortisol e insulina para estimular el crecimiento y desarrollo del aparato
secretor.
La elevación de lactoalbúmina a estimula a la lactosa sintasa para aumentar la lactosa de la leche. La
ausencia de progesterona también posibilita que la prolactina actué sin oposición y estimulé la
producción de lactoalbúmina a.
La serotonina tiene una función importante en mantener la producción de la leche, esto explica la
producción reducida de leche en ñas mujeres que reciben Inhibidores selectivos de la receptación de
serotonina.
El estímulo repetitivo de la alimentación al seno materno regula la intensidad y duración de la
lactancia ulterior y vaciado de la leche del pecho.
La prolactina es indispensable para la producción de leche y las mujeres con necrosis hipofisiaria
extensa no pueden amamantar.
La neurohipofisis secreta oxitocina de manera pulsátil; la oxitocina estimula la expresión de leche en
la mama lactante al ocasionar la contracción de las células mioepiteliales en los alveolos y pequeños
conductos galactóforos.
La expulsión de leche es un reflejo que induce en particular la succión y estimula la liberación de
oxitocina por la neurohipofisis. El reflejo puede activarse incluso por el llanto del recién nacido e
inhibirse por un sobresalto o presión emocional.
Lactancia: las mujeres que han amamantado tienen menor riesgo de padecer cáncer mamario y sus
hijos desarrollan mayor inteligencia como adultos, independientemente de una gran variedad de
factores que puedan contribuir a ello. El amamantamiento se vincula con una menor retención de
peso posparto.
Cuidados de las mamas: los únicos cuidados que necesita el pezón son la higiene y la atención de
las fisuras.
Las fisuras producen dolor durante el amamantamiento y pueden tener una influencia deletérea sobre
la producción de leche. Dichas grietas proveen un sitio de ingreso para bacterias piógenas.
Es recomendable limpiar la areola con agua y jabón suave antes y después de ofrecer el pecho. En
caso de irritación o fisuras del pezón puede ser necesario aplicar lanolina tópica.
Contraindicaciones para la lactancia:
 Mujeres que consumen sustancias ilícitas o beben alcohol en exceso
 VIH
 Tuberculosis activa sin Tx
 Bajo Tx contra cáncer de mama
 Hepatitis B si no se le administra inmunoglobulina de hepatitis B
 Virus de herpes simple con lesiones en las mamas.
 Niño con galactosemia

Ingurgitación mamaria: es frecuente en mujeres que no alimentan al seno materno y se caracteriza

por salida de leche y dolor mamario.
Otros problemas con la lactancia:
 Pezones invertidos: conductos lactíferos se abren directamente hacia una depresión en el
centro de la areola.
 Mamas accesorias, polimastia o politemia: se forman a lo largo del surco mamario
embrionario, se extiende desde la axila hasta la región inguinal en forma bilateral.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo y flujo vaginal que se presenta por la infección
ascendente de microorganismos procedentes del cérvix. La alteración de la flora vaginal y canal
endocervical provocan que las bacterias tengan acceso a los órganos genitales superiores e infecten
al endometrio, endosálpinx, corteza ovárica, peritoneo y estroma subyacente. Los microorganismos
más frecuentes que suelen causar la enfermedad son:
 Chlamydia trachomatis
 Neisseria gonorrhoeae
Los factores de riesgo que se relacionan con enfermedad inflamatoria pélvica son:
 ITS
 Múltiples parejas sexuales (4 parejas o más en los últimos seis meses)
 Infección sintomática en compañero sexual (C. Trachomatis o N. gonorrhoeae)
 Edad entre 15-25 años
 EIP previa
 Uso de DIU
 Duchas vaginales

Cuadro clínico: incluye secreción vaginal anormal, dolor pélvico, sangrado menstrual anormal, fiebre
y escalofríos, disuria, náuseas y vómitos, dispareunia, dolor en la parte superior del abdomen
(perihepatitis).
Durante en la exploración se puede encontrar: hipersensibilidad abdominal y pélvica (sobre todo en
cuadrantes inferiores), descarga purulenta en cérvix, dolor a la movilización cervical, hipersensibilidad
a la exploración bimanual y/o presencia de masa anexial (lo cual sugiere absceso tubo-ovárico al
descartar otros diagnósticos diferenciales del tumor anexial).
Tipo histologico Características
Criterios mínimos  Hipersensibilidad abdominal baja
 Hipersensibilidad anexial/uterina
 Hipersensibilidad al movilizar el cérvix
Criterios adicionales  Temperatura >38.3
 Exudado vaginal o cervical
 mucopurulento o anormal
 Presencia de globulos blancos en
secreciones vaginales
 Velocidad de Sedimentación globular
elevada
 PCR elevada
 Evidencia por laboratorio de infección
cervical con N. gonorrhoeae o C.
trachomatis
Criterios definitivos  Evidencia histopatológica de
endometritis en la biopsia endometrial.
 US transvaginal o REM con
engrosamientos, abscesos tubáricos o
del complejo tubo-ovárico con o sin
líquido libre en la cavidad
 Anormalidades laparoscópicas
compatibles con EIP.

Tratamiento:

INTRAHOSPITALARIO Primera elección Cefoxitina IV 2gr cada 6hrs más Doxiciclina 100mg
vía oral cada 12hrs por 14 días.
Segunda elección Clindamicina 900mg IV cada 8hrs más Gentamicina
dosis de impregnación 2mg/Kg IV y posteriormente
1.5mg/Kg IV cada 8hrs
AMBULATORIO Primera elección Ceftriaxona 250mg IM dosis única más Doxiciclina
100mg PO cada 12hrs por 14 días con o sin
Metronidazol 500mg PO cada 12 horas por 14 días.
Segunda elección Cefoxitina 2gr IM dosis con Provenecid 1gr PO
única más Doxiciclina 100mg PO cada 12hrs por 14
días con o sin Metronidazol 500mg PO cada 12
horas por 14 días.
Nota: se debe de proporcionar Tx a la pareja de la paciente en caso de vida sexual activa al menos
60 días previos al inicio de la sintomatología.
Indicaciones de hospitalización:
 Embarazo
 Falta de respuesta o poca tolerancia al Tx
 Falta de apego al Tx
 Imposibilidad para tomar Tx vía oral por náusea o vómito
 Complicaciones de la enfermedad con absceso pélvico (incluido el absceso tubo-ovárico)
 Posibilidad de requerir Tx Qx (para el drenaje de absceso) o realizar diagnóstico diferencial
(por ejemplo: apendicitis)
 Manifestaciones clínicas de severidad
o Fiebre
o Náuseas o vómitos
o Dolor abdominal intenso

Complicaciones:
 Infertilidad
 Aumento de la incidencia de embarazo ectópico
 Hidrosálpinx
 Dolor pélvico crónico
 Enfermedad pélvica crónica recurrente