Actualización en el manejo de sepsis y

shock séptico

PAVEL ALEXANDER ESTACIO ECHEANDIA

MEDICO INTERNISTA
Asistente del Dpto. Emergencia y cuidados críticos HRI
SSC Adult Guidelines 2021: What's New
and What's Changed?
Índice
Introducción

Epidemiologia

Definiciones

Fisiopatología

Actualización de guía clínica

Pronostico y Reflexiones
• Etimología :

– PALABRA GRIEGA “SIPSIS”

PUTREFACCION O DESCOMPOSICION
 Epidemiologia

https://www.worldsepsisday.org/sepsis
 SEPSIS 1

Conferencia de consenso 1991:

Esquema conceptual de sepsis

SIRS

Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.

Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Elsa R Neira-Sanchez1,2,3, Germán Málaga1,3,a 1 Departamento de Medicina, Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
 SEPSIS 2 SEPSIS 2

Conferencia de consenso 2001:

Nuevos criterios Diagnósticos

Se expande lista de criterios diagnósticos de sepsis pero

sin cambio en la idea conceptual

Se mantiene SIRS a pesar de baja especificidad

Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. doi: 10.1007/s00134-003-1662-x. Epub 2003 Mar 28.
Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. doi: 10.1007/s00134-003-1662-x. Epub 2003 Mar 28.
 SEPSIS 3

• 2016: Grupo de trabajo (19) avalado por 31 sociedades profesionales

• Propone nuevas definiciones y criterios: Sepsis y Shock Séptico
• Escala SOFA Y Quick SOFA
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
“Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección”

Compromete a sus propios tejidos y órganos en

respuesta a la infección
ORGANISMO
Síndrome con anormalidades fisiológicas y
bioquímicas inducidas por infección.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

 FISIOPATOLOGIA

REVIEW ARTICLECRITICAL CARE MEDICINE Severe Sepsis and Septic Shock List of authors.Derek C. Angus, M.D., M.P.H.,  and Tom van der Poll, M.D.,
Ph.D.
REVIEW ARTICLECRITICAL CARE MEDICINE Severe Sepsis and Septic Shock List of authors.Derek C. Angus, M.D., M.P.H.,  and Tom van der Poll, M.D.,
Ph.D.
REVIEW ARTICLECRITICAL CARE MEDICINE Severe Sepsis and Septic Shock List of authors.Derek C. Angus, M.D., M.P.H.,  and Tom van der Poll, M.D.,
Ph.D.
REVIEW ARTICLECRITICAL CARE MEDICINE Severe Sepsis and Septic Shock List of authors.Derek C. Angus, M.D., M.P.H.,  and Tom van der Poll, M.D.,
Ph.D.
 ETIOLOGIA

https://www.worldsepsisday.org/sepsis
 PRESENTACION
CLINICA

https://www.worldsepsisday.org/sepsis
Identificar la disfunción o fracaso de órganos en un paciente
Séptico.
• Sistema de medición de seis disfunciones orgánicas
• 0 (normal) 4 (mas anormal)
• Puntuación : 0 -24
• A mayor puntuación SOFA, mayor será probabilidad de mortalidad.
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Se asigna 1 punto por cada criterio

Identifica a los pacientes con sospecha de infección que están en

mayor riesgo.
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Guía de Practica clínica para el reconocimiento y manejo inicial de sepsis en adultos. ESSALUD. Junio 2018
Shock Séptico:
• Subcategoría de sepsis

• Alteraciones circulatorias y de metabolismo celular que aumentan la

mortalidad.

1.Hipotensión sostenida
2.Uso de drogas vasopresoras para mantener la PAM>= 65 mmHg
3.Lactato > 2 mmol/L
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de
abandonar SIRS? Elsa R Neira-Sanchez1,2,3, Germán
Málaga1,3,a 1 Departamento de Medicina, Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
  55 EXPERTOS DE 25 ORGANIZACIONES INTERNACIONALES
 CINCO AREAS : HEMODIAMIA, INFECCION, TERAPIA
ADYUVANTE, METABOLISMO Y VENTILACION.

1. RESUCITACION INICIAL
2. DETECCIÓN DE SEPSIS Y 12. ANTICOAGULANTES
MEJORA DEL RENDIMIENTO 13. VENTILACION MECANICA
3. DIAGNOSTICO 14. SEDACION Y ANALGESIA
4. TERAPIA ANTIMICROBIANA 15. CONTROL DE GLUCOSA
5. FUENTE DE CONTROL 16. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
6. TERAPIA DE FLUIDOS 17. TERAPIA DE BICARBONATO
7. MEDICACION CON VASOACTIVOS 18. PROFILAXIS DE
8. CORTICOIDES TROMBOEMBOLISMO VENOSO
9. HEMODERIVADOS 19. PROFILAXIS DE ULCERAS POR ESTRÉS
20. TERAPIA DE NUTRICION
10. INMUNOGLOBULINAS 21. METAS DE ATENCION
11. PURIFICACION SANGUINEA

Rhodes Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016
Critical Care Medicine. Jan 2017
Critical Care Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997–1000 doi: 10.1097/CCM.0000000000003119 The
Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update
 TAMIZAJE
TENER PROTOCOLOS DE SEPSIS

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 DIAGNOSTICO ADMISION UCI

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https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 MANEJO: CONTROL DE INFECCION

PROCALCITONINA

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https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 ELECCION DEL ANTIBIOTICO
RIESGO DE MRSA:

• HISTORIA PREVIA DE INFECCION Y COLONIZACION MRSA

• ATB IV RECIENTES
• INFECCIONES DE PIEL RECURRENTES
• DISPOSITIVOS INVAISVOS
• HEMODILAISIS
• HOSPITALIZACIONES RECIENTES

RIESGO DE PATOGENOS MDR:

• HISTORIA PREVIA DE INFECCION Y COLONIZACION MDR
• CEPA LOCAL DE PATOGENOS
• INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
• ATB DE AMPLIO ESPECTROEN LOS ULTIMOS 90 DIAS
• VIAJES A ZONAS ENDEMICAS EN ULTIMOS 3 MESES
• USO DE DECONTAMINACION SELECTIVA DIGESTIVA
• HOSPITALIZACIONES RECIENTES EN ULTIMOS 90 DIAS

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INICIAR ANTIFUNGICOS EN PACIENTES CON
NEUTROPENIA FEBRIL EN QUIENES TRAS 4 – 7 DIAS
DE COBERTURA ANTIBACTERIANA CONTINUA FEBRIL

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Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
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CONTROL DE LA FUENTE : ANTES DE LAS 6 O 12 HORAS

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 PROCALCITONINA PARA
DESCONTINUAR ATB

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RESUCITACION INICIAL
USO DE CRISTALOIDES 30 ML/KG EN LAS
PRIMERAS 3 HORAS
MONITOREO:
• MEDIDAS DINAMICAS
• MEDIDA DE LACTATO
• MEDIDA DE LLENADO CAPILAR

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https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA

Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x 41

SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES COLOIDES

• SINTETICOS:

GELATINAS
ALMIDONES
DEXTRANOS

• NATURALES:

ALBUMINA

Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x 42

Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x 43
Diferencias

MOLECULAS PEQUEÑAS, FACIL

MOLECULAS DE ALTO PESO
DISTRIBUCION
MOLECULAR, DIFICIL DISTRIBUCION
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
SOLUCIONES BALANCEADAS O EQUILIBRADAS
LIQUIDO CON UNA CONCENTRACION BAJA DE Cl O CONCENTRACION DE CLORO
INFERIOR A LA CONCENTRACION DE Na

Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x

 • Cuatro D's” de la terapia de fluidos :
(Droga, Duración, Dosis y Desescalar).

• Cuatro fases de terapia de fluidos en el Shock

Séptico:
Reanimación, Optimización, Estabilización y Evacuación.
Cada fase requiere una terapéutica y actitud diferente.
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x 46
 Ausencia de shock

Mecanismo Injuria Isquemia y Isquemia y Sd global de

subyacente inflamatoria reperfusión reperfusión permeabilidad
incrementada
Balance de Positivo Neutro negativo
Neutro y negativo
fluido
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x 47
MONITORIZACION
From: Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-
Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial
JAMA. 2019;321(7):654-664. doi:10.1001/jama.2019.0071

Resuscitation Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate and Mortality in Patients With Septic Shock

Copyright 2019 American Medical Association.

Date of download: 9/29/2022
All Rights Reserved.
USO DE VASOACTIVOS

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 OTRAS MEDIDAS : VENTILACION

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 OTRAS MEDIDAS : VENTILACION

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 OTRAS MEDIDAS

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 OTRAS MEDIDAS

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 QUE NO SE RECOMIENDA

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https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
 PRONOSTICO

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Reflexiones finales
TAMIZAJE : NO USE UNA UNICA ESCALA ADMINISTRACION DE ATB: GUIADA POR PK/PD •VOLUMENT IDDAL BAJO
TIEMPOS: BETALACTAMICOS EN BOLO SEGUIDO DE •PEEP ALTO

•EVALUACION Y ANIBIOTICOTERAPIA INFUSION CONTINUA •MEDIDAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

<1 -3 H AJUSTAR TERAPIAS SEGUN CULTIVOS Y EMPLEAR OTRAS MEDIDAS:

•RESUCITACION CON CRISTALOIDES BALANCEADOS CICLOS CORTOS DE ATB •TRANSFUSION

EN BOLOS DURANTE 3 HORAS GUIAR LA REANIMACION POR LLENADO CAPILAR, •TROMBOPROFILAXIS
•ADMISION A UCI < 6 H MEDIDA DE LACTATO, Y MEDIDAS DINAMICAS DE
•PROFILAXIS ULCERAS POR ESTRES
REPSUESTA A VOLUMEN
•CONTROL DE FUENTE < 6 – 12 H •TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
VASOACTIVOS: NOREPINEFRINA, VASOPRESINA,
USO DE PROCALCITONINA: PARA DETENER •INSULINOTERAPIA
EPINEFRINA, DOBUTAMINA
COBERTURA ATB •NUTRICION ENTERAL
•SE PUEDE INICIAR EN VIA PERIFERICA
ELECCION DE ATB: •NO USAR: INMUNOGLOBULINAS, VITAMINA C Y
CORTICOIDES: HIDROCORTISONA 200 mg DIARIO
•CLINICA BICARBONATO
PARA CHOQUE REFRACTARIO
•RIESGO
VENTILACION:
•EPIDEMIOLOGIA LOCAL
•CANULA NASAL ALTO FLUJO
Gracias por su atención…
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