Evaluación inicial del paciente con síncope

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e511 Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279
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https://doi.org/10.31434/rms.v5i6.511
Revista Médica Sinergia
Vol.5 Num.6, Junio 2020, e511
revistamedicasinergia@gmail.com
Evaluación inicial del paciente con síncope

Initial assessment of the patient with syncope
1
Dr. José Mario Rodríguez Alfaro
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-3811-3196
RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO

03/02/2020 15/02/2020 12/03/2020
RESUMEN
El síncope es una disfunción del sistema nervioso autónomo que se
caracteriza por la pérdida del tono vasoconstrictor, y se clasifica en tres
grandes causas. Su alta prevalencia genera actualmente cierto grado de
incertidumbre, fundamentalmente en el reconocimiento de pacientes con
etiologías potencialmente mortales. Por eso la importancia de una detallada
evaluación inicial del síncope por parte del médico tratante, con la finalidad
de identificar la causa subyacente del episodio sincopal para su preciso
abordaje.
PALABRAS CLAVE: síncope; sistema nervioso autónomo; isquemia
cerebral; gasto cardíaco; convulsiones.
ABSTRACT
Syncope is a dysfunction of the autonomic nervous system that is
characterized by the loss of vasoconstrictor tone, and is classified into three
major causes. Its high prevalence currently generates a certain degree of
uncertainty, mainly in the recognition of patients with life-threatening
etiologies. That´s why the importance of a detailed initial assessment of
syncope by the attending physician, in order to identify the underlying cause
1
Médico general, graduado of the syncopal episode for its precise approach.
de la Universidad de
Iberoamerica (UNIBE). KEYWORDS: syncope; autonomic nervous system; brain ischemia;
cod. MED15953.
tommy191@hotmail.es cardiac output; seizures.
INTRODUCCIÓN
causada por un período de flujo
El síncope es un síndrome clínico en el
inadecuado en la perfusión cerebral
que la pérdida transitoria de la conciencia
global. El inicio es rápido, la duración
(TLOC, por sus siglas en inglés) es
corta y la recuperación por lo general es
Evaluación inicial del paciente con síncope - Dr. José Mario Rodríguez Alfaro
espontánea y completa (1). En bradicardia debido a contracciones

consecuencia, el síncope es una de las vigorosas de los ventrículos
principales disfunciones del sistema relativamente “vacíos”, que conducían a
nervioso autónomo (SNA) que más la hiperactivación de los barorreceptores
interés ha despertado en las últimas como factor precipitante del desmayo, lo
décadas, esto debido a que las que hasta la fecha se conoce como
manifestaciones clínicas, los síncope neuralmente mediado (SNM) (1).
mecanismos fisiopatológicos, las El abordaje del síncope continúa
intervenciones terapéuticas y los representando un desafío actualmente,
pronósticos difieren considerablemente particularmente en la identificación de
entre las tres causas de síncope. Esta pacientes con causas potencialmente
afección es motivo frecuente de consulta, fatídicas, es por eso la relevancia del
generando cerca del 3% de todas las estudio clínico del médico tratante en la
visitas al servicio de emergencias y 1% valoración inicial, reconociendo cuales
de hospitalizaciones. Además, el síncope pacientes cumplen con características de
cardíaco, se acompaña de un mayor alto riesgo que son indicación de estudio
riesgo de muerte súbita y mortalidad por exhaustivo del síncope (2,4,5).
otras causas. Del mismo modo, la tasa El objetivo planteado de esta revisión es
de mortalidad incrementa en pacientes reconocer la importancia de una
con síncope por hipotensión ortostática, adecuada valoración inicial del paciente
relacionada fundamentalmente con la con síncope, con el fin de precisar su
edad y las comorbilidades concomitantes abordaje.
(1,2,3).
En el año 1951, el Dr.Greenfield informó MÉTODO
un esfuerzo temprano para comprender
la fisiopatología del desmayo emocional, Se efectuó una revisión bibliográfica,
donde hizo uso del hecho de que un donde se emplearon artículos recientes
estudiante universitario (EU) se había selectos de bases de datos como The
desmayado mientras observaba la New England Journal of Medicine
punción venosa en otra persona. El EU (NEJM), UpToDate, JAMA of Internal
se ofreció para ser monitoreado mientras Medicine (The Journal of the American
se realizaba nuevamente la punción. Se Medical Association), Wiley, Canadian
acató que la segunda vez que el EU Medical Association Journal (CMAJ),
observó dicha punción fue "menos KARGER, CrossMark, American Family
eficaz". Por lo que se propuso al EU Physician, American Physiological
incrementar el estímulo, solicitándole que Society, utilizando las palabras claves
bebiera los pocos mililitros de sangre que como “síncope”, “fisiopatología”,
había visto retirarse anteriormente, él “abordaje”, “diagnóstico diferencial”. Se
aceptó y esto resultó inmediatamente analizaron un total de 25 artículos
efectivo para provocar nuevamente el originales, incluyendo artículos de
desmayo. Por lo cual, se atribuyó que el revisión, de investigación y reporte de
desmayo estaba altamente relacionado casos de síncope en adolescentes y
con los estímulos emocionales, donde se población adulta, no obstante, cabe
observó como signo característico la recalcar que esta revisión excluye el
síncope durante la gestación y en la personas de edad avanzada,

población pediátrica, por lo cual, se principalmente después de los 70 años
utilizaron únicamente 18 referencias de edad, donde las causas ortostáticas y
bibliográficas para la formación del cardíacas aumentan en frecuencia
artículo por los criterios de exclusión (6,7,2).
mencionados.
ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
El síncope puede deberse a tres grandes
El síncope es un problema clínico etiologías: SNM, síncope por hipotensión
común, con una prevalencia de por vida ortostática y síncope de origen cardíaco.
en la población de aproximadamente En cualquier caso, es importante
20%. La incidencia del síncope en destacar que, si bien la causa
adultos es cercana al 0.6% por año, fundamental del síncope suele ser uno
aumentando de 2 a 6% en la población de los 3 mecanismos que se
adulta mayor (1,2). mencionaron, en muchas ocasiones hay
El cuadro sincopal también representa más de una causa que contribuye al
una queja clínica común de los pacientes episodio sincopal (1,5,8 - 10).
tratados en el departamento de En estudios poblacionales, el SNM es la
emergencias y es la fuente de un número variedad más frecuente, ya que
significativo de ingresos hospitalarios. representa la gran mayoría de casos en
Comprende entre el 1 y el 3% de todas jóvenes, y aproximadamente el 50% de
las visitas al servicio de emergencias, y los casos en pacientes adultos mayores;
el 1% de todas las admisiones además, la incidencia es un poco mayor
hospitalarias. En general, en el sexo femenino.
aproximadamente el 35% de los En personas jóvenes a menudo existe un
pacientes que acuden al departamento antecedente familiar de primer grado
de emergencias con síncope son para dicha condición. Este tipo de cuadro
ingresados en el hospital (1,2,3). sincopal, comprende una serie de
En el estudio epidemiológico de afecciones relacionadas en las cuales los
Framingham Heart Study, se evaluó la reflejos neurales modifican la frecuencia
incidencia y el pronóstico del cuadro cardíaca y la presión arterial de manera
sincopal, del cual, 822 de 7814 (11%) inapropiada, lo que resulta en
participantes de ambos sexos que fueron disminución de la presión de perfusión
observados durante un promedio de 17 cerebral (PPC), y por ende en síncope.
años, informaron la existencia un La más conocida de estas entidades es
episodio sincopal aparente (1). el síncope vasovagal, también conocido
Asimismo, la incidencia del síncope como “desmayo común”. Otros tipos de
presenta una distribución bimodal, con SNM, incluyen el síncope del seno
un primer pico en los jóvenes entre los carotídeo, así como el síncope
10 y 30 años de vida, con una mediana a provocado por la micción, la defecación,
los 15 años, siendo el SNM la gran la deglución o la tos (síncope reflejo
mayoría de casos. El otro aumento situacional) (1,2,5).
marcado en la incidencia, se observa en
Por otra parte, las principales causas de mencionar, que todavía no se aclara del
síncope por hipotensión ortostática por lo todo el mecanismo del síncope
general se clasifican en dos grandes posprandial (1,3,5).
grupos (1,5): La hipovolemia causada por diuresis y
déficit de volumen de causas médicas
1. Falla autonómica primaria por como hemorragia, vómito, diarrea o
enfermedades neurodegenerativas consumo escaso de líquidos, también
centrales y periféricas idiopáticas: las puede reducir el volumen circulante
“sinucleinopatías” efectivo, causar hipotensión ortostática y
*Enfermedades con cuerpos de Lewy síncope (5).
-Demencia con cuerpos de Lewy Entre los medicamentos vasoactivos
-Falla autonómica pura desencadenantes destacan
-Enfermedad de Parkinson particularmente los beta-bloqueadores,
*Atrofia de múltiples sistemas (MSA, por antagonistas de los canales de calcio,
sus siglas en inglés; también conocido agentes antihipertensivos, antagonistas
como Síndrome de Shy-Drager) del receptor α, antidepresivos tricíclicos,
-Tipo parkinsoniano (MSA-p) antibióticos macrólidos, fenotiazinas,
-Tipo cerebeloso (MSA-c) entre otros (5,6).
En contraste, la etiología por síncope
2. Falla autonómica originada por cardíaco básicamente se debe a
neuropatías periféricas autonómicas cardiopatías estructurales y arritmias. Es
x Diabetes Mellitus posible que las causas estén
x Neuropatía periférica por VIH combinadas, ya que la enfermedad
x Síndrome de Sjögren estructural vuelve al corazón más
x Amiloidosis primarias y vulnerable a las anomalías en la
hereditarias actividad eléctrica. Entre las principales
x Neuropatías hereditarias cardiopatías de base se encuentran las
sensitivas y de tipo autónomo valvulopatías moderadas-severas,
(HSAN) isquemia miocárdica, miocardiopatía
x Neuropatía autonómica hipertrófica, derrame pericárdico y
paraneoplásica taponamiento cardíaco. Asimismo, entre
Igualmente, la hipotensión ortostática las arritmias con alto potencial de
también puede ser causada por precipitar un síncope, destacan los
hipovolemia, algunos fármacos y bloqueos auriculoventriculares (AV) de
posprandial. En esta última, los pacientes alto grado, las taquicardias ventriculales
con hipotensión ortostática debido a falla y supraventriculares, y ciertas
autonómica y edad avanzada son conductopatías genéticas como el
susceptibles a las caídas de la presión síndrome de Brugada y el síndrome de
sanguínea relacionadas con las comidas, QT prolongado (2,3,11,12).
por lo que la magnitud del descenso en
la tensión arterial se intensifica con las FISIOPATOLOGÍA
comidas abundantes, fundamentalmente
con los alimentos ricos en hidratos de La bipedestación impone un estrés
carbono y consumo de alcohol. Cabe fisiológico en los seres humanos; aunque
no todos los cuadros sincopales tienen aumento de la presión torácica, embolia

lugar durante la estancia de pie. La pulmonar masiva, bradiarritmias y
postura vertical produce estancamiento taquiarritmias, cardiopatía valvular, así
de 500 a 1000ml de sangre en como disfunción miocárdica (síncope
extremidades inferiores y circulación cardíaco). La resistencia vascular
esplácnica. Existe un descenso en el sistémica puede decaer por
retorno venoso y se reduce el llenado enfermedades de los sistemas nerviosos
ventricular, lo cual disminuye el gasto autónomos central y periférico, fármacos
cardiaco y la presión sanguínea. Estas simpaticolíticos y, de forma transitoria,
alteraciones hemodinámicas inducen una durante el SNM. El aumento en la
respuesta refleja compensadora que se resistencia vascular cerebral, casi
inicia en los barorreceptores del seno siempre debida a hipocapnia inducida
carotídeo y el cayado aórtico; lo que por hiperventilación, también participa en
resulta en el incremento de las señales la fisiopatología del síncope (1,2,13).
simpáticas y el decremento de la Por lo cual, el síncope es una
actividad nerviosa parasimpática (1,4,5). consecuencia de la hipoperfusión
La respuesta compensadora inicial del cerebral global y, por consiguiente,
barorreflejo, aumenta la resistencia expresa una falla en los mecanismos
periférica, el retorno venoso y el gasto autorreguladores de la PPC. Los factores
cardiaco debido al incremento del tono miógenos, los metabolitos locales y, en
simpático, lo que impide la caída de la menor medida, el control neurovascular
presión arterial. Si esta respuesta autonómico conforman las bases de la
vasoconstrictora simpática falla, se autorregulación del flujo sanguíneo
produce SNM, caracterizado por un cerebral. La latencia de la respuesta
cambio transitorio en los reflejos que autorreguladora es de 5 a 10 segundos.
mantienen la homeostasis De manera característica, el flujo
cardiovascular, por lo cual, se origina cerebral fluctúa entre 50 y 60 ml/min por
vasodilatación episódica y bradicardia, 100 g de tejido encefálico y se mantiene
ambas situaciones desencadenadas por relativamente constante con presiones
aumento del efecto parasimpático, lo de perfusión de 50 hasta 150 mm Hg. La
cual, origina una falla temporal en el interrupción del flujo sanguíneo por 6 a 8
control de la presión sanguínea. En segundos causa síncope, mientras que
contraste, en pacientes con hipotensión este último sufre alteraciones cuando el
ortostática debida a insuficiencia flujo desciende hasta 25 ml/min por 100
autonómica, dichos reflejos g de tejido cerebral (1,5,13).
homeostáticos cardiovasculares
presentan un trastorno crónico. Por tanto, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
el descenso del gasto cardiaco y/o la
resistencia vascular periférica son los Las características clínicas asociadas
factores fisiopatológicos subyacentes del con un evento sincopal son
síncope (1,4). fundamentales y pueden conducir al
Las causas frecuentes de gasto cardiaco diagnóstico oportuno del mismo. Por lo
disminuido incluyen depleción del cual, a continuación se describen las
volumen sanguíneo circulante efectivo,
principales manifestaciones clínicas ocasiones refieren alucinaciones

según la clasificación del síncope (4,5,6). visuales y auditivas, así como
experiencia cercana a la muerte y
x Síncope neuralmente mediado extracorpórea (4,5,6).
El SNM ocurre en bipedestación, ya
Los pacientes con SNM a menudo
que la posición supina ayuda a
son jóvenes y sanos, por lo que en
mantener un flujo sanguíneo
estos pacientes el síncope
adecuado al cerebro. Por lo general,
generalmente se asocia con un
este tipo de síncope es de corta
pródromo de náuseas, palidez,
duración (uno o dos minutos), pero la
palpitaciones, hiperventilación,
recuperación total en algunos casos
bostezos y diaforesis, también
puede retrasarse, ya que el paciente
conocido como “presíncope”,
puede sentirse fatigado durante un
consistente con un tono
período prolongado después del
parasimpático aumentado. Los
evento. Este curso puede ayudar a
desencadenantes típicos y los
distinguir el SNM del síncope de
síntomas premonitorios sugieren
origen cardíaco por arritmia, que
fuertemente el SNM, aunque estos
generalmente es de inicio abrupto y
pueden estar ausentes o ser difíciles
de corta duración, pero sin presencia
de correlacionar con el episodio
de fatiga posterior al episodio
sincopal en algunos individuos,
sincopal. De igual manera, la TLOC
particularmente en adultos mayores
suele prolongarse con algunas otras
(14,15). Durante el episodio de
condiciones como ataque isquémico
síncope, puede haber mioclonías
transitorio (TIA, por sus siglas en
proximales y distales (principalmente
inglés), convulsiones y estenosis
arrítmicas y multifocales), lo que
aórtica, pero extraña vez con SNM
plantea la posibilidad de una
(1,2,4,5,7). Aunque existen algunos
convulsión. Por lo general, los ojos
factores predisponentes y estímulos
permanecen abiertos y la mayoría del
desencadenantes bien establecidos
tiempo con desviación hacia craneal.
como postura vertical inmóvil,
Las pupilas generalmente se
temperatura ambiental elevada,
encuentran midriáticas y pueden
déficit de volumen intravascular,
ocurrir movimientos oculares vagos.
consumo de alcohol, hipoxemia,
Es probable que el paciente presente
anemia, dolor, visión de sangre,
gruñidos, gemidos, ronquidos y
punción venosa y emoción intensa;
respiración estertorosa, así como
se desconoce la base de los diversos
incontinencia urinaria. La
umbrales para el síncope entre las
incontinencia fecal es muy poco
personas expuestas al mismo
probable, al igual que la confusión
estímulo (1,4,5).
postictal, lo que ayuda al diagnóstico
diferencial, ya que estas últimas
x Síncope por hipotensión
manifestaciones son lo
ortostática
suficientemente frecuentes en los
pacientes que presentan un cuadro Con respecto al síncope por
convulsivo. Algunos pacientes en hipotensión ortostática, los síntomas
clínicos característicos incluyen pacientes con degeneración

mareo, sensación de desmayo y autonómica central (1,7,5,16).
presíncope “casi desmayo” como
respuesta al cambio postural súbito. x Síncope de origen cardíaco
No obstante, es posible que no exista
El síncope de origen cardíaco por lo
sintomatología o esta sea
general es abrupto y no provocado;
inespecífica, como fatiga, debilidad
las palpitaciones pueden preceder a
generalizada, deterioro cognitivo,
los síntomas en el escenario
piernas “trabadas”, cefalea, visión
principalmente de las arritmias
borrosa o cervicalgia (1,2,16). Es
cardíacas, como en un bloqueo de II
probable que el dolor cervical, casi
grado Mobitz 2, bloqueo AV
siempre en las regiones suboccipital,
completo, taquicardia ventricular
cervical posterior y deltoidea “cefalea
polimorfa “torsades de pointes”,
de gancho para ropa”, se deba a la
síndrome de Brugada, entre otros.
isquemia de los músculos cervicales
Generalmente se encuentran
y puede ser el único síntoma
hallazgos electrocardiográficos
presente. La mayoría de pacientes
anormales, antecedentes familiares
refieren disnea ortostática
de muerte súbita, antecedentes
(considerada un reflejo de la
personales de enfermedad cardíaca,
discrepancia entre ventilación y
aparición repentina de palpitaciones y
perfusión por la hipoperfusión de los
la presencia de síntomas durante o
vértices pulmonares ventilados) o
después del esfuerzo (2,5,17). Al
angina (atribuida a la hipoperfusión
contrario, el síncope de origen
miocárdica, incluso con arterias
cardíaco por cardiopatía estructural
coronarias normales). Los síntomas
como es el caso de una
pueden exacerbarse por el esfuerzo
miocardiopatía hipertrófica o una
físico, la bipedestación prolongada,
estenosis aórtica severa pueden
aumento de la temperatura
causar síncope fundamentalmente
ambiental, fármacos vasoactivos o
por disminución del gasto cardiaco.
con las comidas. Por lo general, el
En este escenario las
síncope va precedido por síntomas
manifestaciones clínicas van a
de advertencia, pero puede ser
depender de la cardiopatía
súbito, lo cual sugiere la posibilidad
subyacente, así como el grado de
de una convulsión o causa cardiaca
severidad de la misma (2,5).
(1,2,4).
Cabe mencionar, que la hipertensión
en decúbito dorsal es frecuente en ABORDAJE DIAGNÓSTICO
pacientes con síncope ortostático por
Valoración inicial detallada
falla autonómica, y afecta a más de
50% de los individuos en algunos La evaluación inicial del paciente con
casos, lo cual podría explicarse en TLOC y sospecha de síncope, funciona
parte por la disfunción del barorreflejo tanto para el diagnóstico como para el
en presencia de señales simpáticas pronóstico. El clínico tiene la oportunidad
residuales, principalmente en de determinar si el colapso
probablemente fue debido a un síncope hallazgos normales en el examen

verdadero y también establecer si el físico, con la excepción de cualquier
paciente afectado debe ser ingresado en trauma atribuible al evento sincopal.
el hospital o si podría manejarse de El examen debe centrarse en los
manera segura en el ámbito ambulatorio, signos vitales iniciales; mediciones
con la adecuada estratificación de riesgo de la presión arterial ortostática;
(17,9). signos cardiovasculares, pulmonares,
Las principales guías sobre síncope abdominales, rectales y piel
como la Canadian Cardiovascular (anemia). Además, cualquier hallazgo
Society, European Society of Cardiology neurológico focal de novo sugiere
y American College of Emergency una lesión primaria del sistema
Physicians, recomiendan la obtención de nervioso central (1,2,4).
una historia clínica completa, realización
x EKG: dicha prueba generalmente
de un examen físico detallado, la revisión
tiene un bajo rendimiento
de un electrocardiograma (EKG) de 12
diagnóstico, de aproximadamente 3%
derivaciones y medición de la presión
al 5%, pero se recomienda en la
arterial ortostática en la evaluación inicial
evaluación inicial de todo paciente
de todo paciente que se presente con
con síncope, y si se logra identificar
síncope (3,5,14).
desde el inicio cualquier anormalidad
x Anamnesis: una historia detallada o cambio en el EKG, aumenta
sugerirá un diagnóstico en hasta el considerablemente el riesgo de
50% de los pacientes y es la arritmia o muerte en el primer año
herramienta diagnóstica de mayor desde el episodio sincopal (1,2,4,5).
relevancia en la evaluación del
síncope. La anamnesis debe DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
centrarse en tres elementos: ¿Es la
pérdida transitoria de la conciencia El síncope por lo general es fácil de
atribuible a síncope? ¿Hay diagnosticar cuando existen las
antecedentes de enfermedad manifestaciones características, sin
cardiovascular? ¿Existen embargo, varios trastornos con TLOC
características clínicas que sugieran pueden generar confusión diagnóstica,
una causa específica de síncope? entre los que destacan las convulsiones,
Por otra parte, la utilización de ciertos TIA, hipoglicemia, hipoxemia, trastornos
medicamentos es importante porque del sueño, caídas accidentales,
los fármacos son contribuyentes en cataplejía, afecciones psiquiátricas, entre
un 5% a 15% de los casos de otras (1,7,10).
síncope, que generalmente causan
hipotensión ortostática, sedación,
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
bradicardia sintomática o
GABINETE
prolongación del intervalo QT (6,18).
x Examen físico: en el síncope, la Los estudios de laboratorio de rutina
mayor parte de los pacientes con presentan un bajo rendimiento
TLOC debido al mismo, tendrán diagnóstico y deben solicitarse solo si
está clínicamente indicado. Las pruebas
de laboratorio pueden distinguir el establecer una correlación entre los

síncope de otras etiologías no síntomas y los hallazgos del EKG.
traumáticas sospechosas de TLOC. Se Los dispositivos incluyen monitores
ha demostrado que los niveles elevados Holter (generalmente hasta 72
de troponina y péptido natriurético horas), grabadoras de bucle externas
cerebral predicen una mayor probabilidad (generalmente de cuatro a seis
de resultados adversos, pero solo deben semanas) y grabadoras de bucle
solicitarse con la sospecha clínica por implantables (hasta tres años). El
síncope de origen cardíaco, ya que las rendimiento diagnóstico mejora con
enzimas cardíacas rara vez son útiles la monitorización prolongada, hasta
para determinar la causa del síncope 50% de los pacientes que se
(2,4,14). Los estudios de imágenes presentan con síncope en ausencia
craneales o cardíacas, el ultrasonido de enfermedad cardíaca tendrán una
doppler carotídeo y la arritmia cuando se coloque una
electroencefalografía, no se solicitan de grabadora de asa implantable, por lo
forma rutinaria, ya que dichas pruebas que este tipo de dispositivos pueden
afectan el diagnóstico y el tratamiento en favorecer el rendimiento diagnóstico,
aproximadamente el 2% de los pacientes disminuir el tiempo del mismo y
mayores de 65 años de edad que acuden mejorar la rentabilidad. Por lo tanto,
al departamento de emergencias (3,5,6). los pacientes con mayores
probabilidades de beneficiarse de
x Valoración cardíaca: la estos dispositivos son aquellos con
ecocardiografía es esencial para enfermedad cardiovascular,
estimar las sospechas de hallazgos anormales del EKG basal,
anormalidades estructurales, pero síntomas cardíacos que rodean el
generalmente tiene un bajo evento sincopal y antecedentes
rendimiento diagnóstico. Dos familiares de muerte súbita
estudios: (2,5,6,17,18).
1. Cardiac evaluation for structural
abnormalities may not be required in x Pruebas del SNA y para síncope de
patients presenting with syncope and origen inexplicado: las estrategias
a normal ECG result in an de pruebas provocadas incluyen test
observation unit setting. en mesa de inclinación, pruebas de
2. Role of echocardiography in the esfuerzo y estudios
evaluation of syncope: a prospective electrofisiológicos. La prueba de
study) encontraron que el inclinación es un procedimiento
ecocardiograma es clínicamente útil seguro diseñado para precipitar la
en pacientes con síncope con hipotensión y la bradicardia, además
antecedente de enfermedad se utiliza para confirmar el
cardíaca, hallazgos anormales en el diagnóstico objetivo de síncope
EKG o sospecha diagnóstica de ortostático y SNM en pacientes con
valvulopatía significativa (2,3,5,8,9). una probabilidad de prueba anterior
La monitorización cardíaca continua con resultados insatisfactorios. De
es el estándar de diagnóstico para igual modo, los protocolos que
utilizan isoproterenol o nitroglicerina psiquiátrica en pacientes con

presentan una sensibilidad general sospecha de pseudo-síncope. La
de 92 a 94%, no obstante, la detección de trastornos psiquiátricos
especificidad es baja. Cabe recalcar, puede ser adecuada en personas con
que los estudios electrofisiológicos síncope repetido inexplicable, por
ofrecen poca sensibilidad y tanto, la prueba en la mesa de
especificidad, excepto en el contexto inclinación, con demostración de
clínico de una cardiopatía estructural. sintomatología en ausencia de
Todo esto ha llevado a que estos cambios hemodinámicos, ayuda a
estudios sean reemplazados por evidenciar el síncope en pacientes
herramientas más prácticas como la con sospecha de síncope psicógeno
monitorización no invasiva del EKG y, (10).
además, los pacientes con indicación
de desfribilador-cardioversor TRATAMIENTO
implantable no requieren de dichas
pruebas electrofisiológicas El tratamiento del SNM, incluye en primer
(2,4,8,9,18). lugar la educación al paciente sobre su
De igual manera, debe considerarse condición, el evitar los estímulos
el masaje del seno carotídeo en desencadenantes y la expansión del
pacientes con síntomas que sugieran volumen plasmático cuando sea
síncope del seno carotídeo y en conveniente. Las maniobras de
mayores de 40 años con síncope contrapresión física como cruzar las
recurrente de origen inexplicado. La piernas, ponerse en cuclillas y tensar las
maniobra es positiva cuando produce extremidades inferiores son efectivas al
una pausa asistólica o ventricular de inicio de los síntomas prodrómicos. Un
más de 3 segundos o una ensayo aleatorizado “Effectiveness of
disminución de la presión arterial physical counterpressure maneuvers in
sistólica de al menos 50 mm Hg. La preventing vasovagal syncope: The
prueba se realiza mientras el Physical Counterpressure Manoeuvres
paciente está en decúbito supino, con Trial” mostró que estas maniobras
5 a 10 segundos de masaje reducen el síncope en un 39% de los
consecutivamente a cada seno casos (1,4,5).
carotídeo, y solo debería realizarse La terapia farmacológica con
con vigilancia continua del EKG y la bloqueadores beta, agonistas alfa y
presión sanguínea, y se evita en fludrocortisona no ha mostrado
pacientes con soplos, placas o efectividad y sus resultados han sido
estenosis de la carótida. También contradictorios en la reducción del SNM.
debe evitarse en aquellos pacientes En un pequeño ensayo aleatorizado
que hayan sufrido un evento “Effects of paroxetine hydrochloride, a
cerebrovascular o TIA en los últimos selective serotonin reuptake inhibitor, on
3 meses (1,2,18,5,6). refractory vasovagal syncope: a
randomized, double-blind, placebo-
x Valoración psiquiátrica: por último, controlled study” de pacientes con
la inclusión de la valoración antecedentes de SNM recurrente, la
paroxetina (Paxil) previno episodios en hipotensión ortostática. (5,3,6,17)

adicionales en 82.4% comparado con Por último, el manejo del síncope de
47.1% en el grupo placebo durante dos origen cardíaco se dirige a la etiología de
años, aunque las principales guías base, ya sea una cardiopatía estructural,
internacionales sobre síncope arritmia o un proceso mixto. Las
mencionadas anteriormente, opciones incluyen medicamentos
recomiendan su uso solo en pacientes antiarrítmicos, estimulación cardíaca,
con enfermedad psiquiátrica concurrente ablación dirigida por catéter y, en
(1,5). ocasiones, colocación de desfibrilador-
En pacientes con asistolia severa por cardioversor implantable. Lo ideal es que
SNM, un ensayo aleatorizado el tratamiento de estos trastornos los
“Pacemaker therapy in patients with lleve a cargo médicos especializados en
neurally mediated syncope and el área (2,5).
documented asystole: Third International
Study on Syncope of Uncertain Etiology CONCLUSIONES
(ISSUE-3)” mostró que el uso
permanente de un marcapaso externo Mediante esta revisión, se recalca la
redujo el riesgo de SNM recurrente importancia de la evaluación inicial del
relacionado a asistolia (1,5,17,18). paciente con síncope, con el propósito de
En pacientes con síncope por identificar la etiología del cuadro sincopal
hipotensión ortostática, como primer para su respectivo abordaje. Por lo cual,
paso resalta la eliminación de las causas la obtención de una anamnesis y examen
reversibles, casi siempre fármacos físico detallados en la valoración inicial,
vasoactivos. Posteriormente, se debe corresponde al primer y más importante
iniciar intervenciones no farmacológicas, paso para decidir si el episodio aparente
estas últimas incluyen educación al de TLOC se debe a síncope o alguna
paciente sobre los movimientos por otra causa de pérdida transitoria de la
etapas para transitar de la posición en conciencia, de aquí la trascendencia de
decúbito a la vertical, advertencias sobre un correcto y meticuloso estudio inicial,
los efectos hipotensivos de consumo de ya que en la gran mayoría de casos
alimentos, instrucciones sobre maniobras revelará la causa más probable del
isométricas de contrapresión que síncope, lo cual suministrará un medio
aumentan la presión intravascular y para guiar las pruebas y tratamientos
elevación de la cabecera de la cama a 10 correspondientes.
grados para reducir la hipertensión en En el paciente diagnosticado durante el
decúbito dorsal mencionada abordaje inicial con SNM o síncope por
anteriormente. El volumen intravascular hipotensión ortostática, se recomienda
debe incrementarse mediante el aumento educación al mismo sobre su condición,
en el consumo de líquidos y sodio. Si principalmente sobre los cambios
dichas medidas no mitigan la posturales súbitos, el evitar los estímulos
sintomatología, se prosigue con la desencadenantes y realizar las
intervención farmacológica con maniobras de contrapresión física al
vasoconstrictores como fludrocortisona y comienzo de los síntomas premonitorios,
midodrina, ambos tratamientos efectivos
todo esto con el fin de contrarrestar el súbita o repercusiones sistémicas de

síncope. gravedad, por esto la relevancia del
Cabe remarcar, la necesidad de una estudio clínico detallado por parte del
correcta y precisa valoración inicial del médico tratante en la evaluación inicial,
síncope, fundamentalmente cuando dado que la misma posibilita reconocer
existe la sospecha de síncope de origen características de alto riesgo que son
cardíaco, ya que la gran mayoría de las indicación de manejo imperioso del
causas del mismo requieren un estudio síncope.
intensivo por el alto riesgo de muerte
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CUERPO EDITORIAL

EDITORIAL ESCULAPIO ENTIDAD EDITORA

50 metros norte de UCIMED, SOMEA

Evaluación inicial del paciente con síncope

RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO

espontánea y completa (1). En bradicardia debido a contracciones

síncope durante la gestación y en la personas de edad avanzada,

no todos los cuadros sincopales tienen aumento de la presión torácica, embolia

principales manifestaciones clínicas ocasiones refieren alucinaciones

clínicos característicos incluyen pacientes con degeneración

probablemente fue debido a un síncope hallazgos normales en el examen

de laboratorio pueden distinguir el establecer una correlación entre los

utilizan isoproterenol o nitroglicerina psiquiátrica en pacientes con

paroxetina (Paxil) previno episodios en hipotensión ortostática. (5,3,6,17)

todo esto con el fin de contrarrestar el súbita o repercusiones sistémicas de

3. Thiruganasambandamoorthy V, Kwong K, WellsG, Sivilotti M, Mukarram M, Rowe B, Lang E, Perry J,

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