Sepsis Ahora

9/9/21 20:24 Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico...¡¡y van tres!!
- AnestesiaR
(https://anestesiar.org)
/ 24 febrero 2016
Conferencia
Internacional de
Consenso en
Sepsis y Shock
Séptico…¡¡y van
tres!!
by
Rafael González de Castro(https://anestesiar.org/author/rafarealeon/)
https://anestesiar.org/2016/conferencia-internacional-de-consenso-en-sepsis-y-shock-septicoy-van-tres-2/ 1/14
9/9/21 20:24 Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico...¡¡y van tres!! - AnestesiaR
Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la

Tercera Conferencia Internacional para las
definiciones de Sepsis y Shock séptico, y el revuelo en
las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos
los que nos dedicamos a esto ha sido enorme....
Rafael González de Castro.
Unidad de Reanimación Postquirúrgica. Servicio de Anestesiología.
Hospital Universitario de León.
Original: Synger, M et al. The Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
(WEB(https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881))
Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia

Internacional para las definiciones de Sepsis y Shock séptico (1) y el
revuelo en las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos los que
nos dedicamos a esto, ha sido enorme….
¿Por qué tanto revuelo?
(https://anestesiar.org/WP/uploads/2016/02/SEPSIS-NEW.png)
Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la

definición de sepsis. Desde la aparición del primer Consenso (2) allá por
el comienzo de los años 90 (“¡¡del pasado siglo!!“…como dicen los
compañeros más jóvenes), los criterios de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) que nos permitían diagnosticar la sepsis ante un foco
infeccioso (ni siquiera hacía falta la confirmación de éste) fueron
criticados por su falta de especificidad. Quizá la“ puntilla“ fue puesta
por el artículo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England
Journal of Medicine (3) que ponía de manifiesto que, además, adolecían
de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de una
situación con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis
grave se perdía si debía cumplir con dichos criterios). A pesar del
carácter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de
identificar los“ verdaderos“ casos de sepsis, el tamaño muestral
utilizado (revisión de más de un millón de enfermos ingresados en 172
UCIs durante un periodo de 14 años, de los cuales más de 100.000
presentaban infección con, al menos, un fallo orgánico asociado) nos
podía alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de

enfermos tenían ausente cualquier criterio SIRS.
¿Por qué ahora?

La siguiente propuesta para mejorar el diagnóstico tardó en llegar más
de 10 años, al publicarse una Segunda Conferencia de Consenso (4), en
la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se
ampliaban los criterios diagnósticos de sepsis, pero incluían algunos tan
inespecíficos como la hiperglucemia, el íleo, o la hipoxemia) y que,
supuestamente, podría tener una mayor sensibilidad (punto éste que no
llegó a ser demostrado).
Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han

ido desde la utilización de algoritmos bayesianos o probabilísticos (por
ejemplo utilización de la“ lógica difusa“ para, de alguna manera,
extender la posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los
estrictos valores de corte de los criterios SIRS), a la introducción de
nuevos parámetros como la Procalcitonina (que tampoco llegó a
demostrar utilidad como parámetro aislado para el diagnóstico de dicha
situación), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos
predisponentes (recordemos el esquema de clasificación PIRO). Todos
ellos parecían adolecer de lo mismo: no tener un“ gold standard“ frente
al que compararse.
El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque según los
propios autores se comenzó a elaborar en el año 2014, en pleno debate
sobre la utilidad de los clásicos criterios SIRS y con la polémica añadida
acerca de si los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si éstos se
diagnostican más. Recordemos respecto a este último punto la labor de
la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez
o no de las medidas terapéuticas recomendadas, en medio de los
acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego cambiar (el
valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro,
el abandono de la Proteína C Activada recombinante….), lo que parece
indudable es que nos hizo estar más pendientes de nuestros pacientes
con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un

posible cuadro de sepsis.
¿Qué es nuevo?
Podríamos decir que todo. De manera muy resumida:
1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de

sepsis: aunque pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de
infección, se da una menor importancia a criterios únicamente de
respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una
respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de
nuestros pacientes), y al descubrirse durante estos años la
existencia de profundas alteraciones de la esfera“ no inmumológica“
como son las metabólicas, cardiovasculares u hormonales que se
desencadenan durante una sepsis.
2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer“

redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis
significa “per se“ la aparición de, al menos, un fallo orgánico. Se
resalta así la importancia que este hecho tiene en la mortalidad.
Podríamos decir, si se permite la simplificación, que se ha elevado la
categoría del actual concepto de“ sepsis“ al anterior de“ sepsis grave“
3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el

nuevo diagnóstico de esta situación: el artículo acompañante de
Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminación de
mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección al
utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto
es válido para aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta
forma, una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA
basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo
del estado basal del paciente, entre 2 y 25 veces más mortalidad que
aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)
4-. En relación
con el anterior,
un nuevo
concepto
(quick-SOFA
o qSOFA) se
apunta como
útil para
identificar
pacientes de alto
riesgo de sufrir
eventos no
deseados fuera
del entorno de
una UCI. Este
concepto,
extraido también del encomiable trabajo del grupo del Dr. Seymour,
implica la presencia de al menos 2 de los siguientes: una alteración
del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de
presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg, y una
frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta
valoración como“ screening“ al reconocer que es más accesible (no
requiere de determinaciones analíticas) que la escala SOFA y puede
obtenerse sólo con la exploración clínica. A partir de ahora, la
presencia de estos parámetros nos deberán poner en guardia para
buscar la presencia de fallos orgánicos.
5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias

sustanciales. Si bien se mantiene, como anteriormente, que
supone un subgrupo de pacientes sépticos con mayor mortalidad, se
cambia el propio concepto: si la anterior Conferencia de Consenso
describía esta situación como“ un estado de fracaso circulatorio“,
ahora se le da una mayor importancia a la aparición de anomalías a
nivel metabólico y celular asociadas a ese fallo circulatorio (lo cual
no es de extrañar viendo la importancia, las idas y venidas que han
presentado durante estos años, ciertos parámetros como la
lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En

segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, para el
reconocimiento clínico de dicha situación ahora se asocia la
necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a
65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato iguales o
superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada
reposición volémica. En la Conferencia de Consenso sobre shock y
monitorización hemodinámica de la ESICM (6) esta asociación no
era necesaria, aunque ya se establecía el punto de corte de 2
mmoL/l para su reconocimiento . En definitiva, si bien el valor de
PAM nos sigue resultando familiar, ahora se“ baja el dintel“ de
lactacidemia para reconocer esta situación (> 3 mmol/L en la
Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmoL/L en
este nuevo Consenso).
00:00 02:43
Comentario: ¿y ahora, qué…?

Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de
reconocidos expertos en este campo, para aportarnos una nueva
definición de sepsis con un sustrato más fisiopatológico y pronóstico que
el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más que probable
que a los clínicos de“ a pie“ nos puedan seguir apareciendo dudas. Los
propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá,
entre ellas, las más importantes sean la necesidad de validar de manera
prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la
exclusión de recomendaciones para la población pediátrica.
Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de“ todas“ las
reposiciones volémicas aparecidas consideraremos adecuada para
realizar un diagnóstico sin retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir
que lo que antes era sepsis ahora será“ sólo infección“. Seguiremos
debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2, Procalcitonina)
para apoyar el diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos
cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los
criterios SIRS, nos seguirán existiendo dudas con pacientes que
presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistólicas de 105
mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es correcto decidir
que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o
menos graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o
de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa la que inicie el
algoritmo (como así proponen todos los Consensos hasta ahora), con el
sobreabuso de terapia antibiótica que ello pueda suponer…. ¡y muchas
más dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!
Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable,

creo que nos encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo
nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos años en esto,
seguro que en esto sí que estará de acuerdo), entramos en una“ nueva
era“ en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar avances
recientes sobre la fisiopatología y la importancia que dichos cambios
tiene sobre la mortalidad. Este Consenso también deberá ser revisado en
los años venideros, y tendrá que ser sometido igualmente a examen en
términos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir
trabajando para saber cuál es la mejor actitud en estos pacientes (es
posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras Unidades
cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes
interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de
cambio que nos hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes….¡¡¡y
eso síque es bueno, sin duda alguna!!
Bibliografía
1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for

Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of

Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864““874
(PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1597042))
3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome

Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1629-
38 (PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25776936))
(pdf(http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1415236))
4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International

Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538
5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774
6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic

monitoring. Taak Force of the European Society of Intensive Care
Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815
(pdf1(http://www.esicm.org/upload/54db6a1f7a989-consensus-on-circulatory-
shock-and-haemodynamic-monitoring.pdf))
(pdf2(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239778/pdf/134_2014_Article_3525.pdf))
(epub(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239778/epub/))

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Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la

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Unidad de Reanimación Postquirúrgica. Servicio de Anestesiologí­a.

Hospital Universitario de León.

Original: Synger, M et al. The Third International Consensus

Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia

¿Por qué tanto revuelo?

Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la

podí­a alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de

¿Por qué ahora?

Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han

con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un

1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de

2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer“

3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el

5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias

lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En

Comentario: ¿y ahora, qué…?

Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable,

1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for

2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of

3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome

4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International

6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic

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