FACTURA

SOPORTES REQUISITOS
-NIT

-RAZON SOCIAL
-Resumen de la historia clínica o epicrisis del paciente. INFORMACION DE LA EPS
-NUMERO DE FACTURA
-Diagnóstico médico donde se indique signos vitales del paciente
-FECHA DE LA FACTURA
Y que está estable en caso de necesitar remisión. -DIRECCION Y TELEFONO

-Resultados de imágenes diagnósticas y paraclínicos.

-En caso de haber necesitado CX, registro de anestesia. -NOMBRES Y APELLIDOS

-Órdenes médicas en caso de necesitar medicamentos. -ESTRATO

-Autorización de Servicios emitida por la EPS. DATOS DEL PACIENTE -EPS A LA CUAL ESTA AFLIFIADO

-REGIMEN AL QUE PERTENECE

-Consentimientos Informados(firmado por paciente o
Acompañante. -FECHA DE INGRESO

FECHA DE NACIMIENTO
-Formula médica de salida.

-Factura con detalle de cargos de los servicios que se le prestaron -CANTIDAD -CONCEPTO -VALOR UNITARIO

Al paciente. -VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE

DESCRIPCION DE LOS
-VALOR A CARGO DEL PACIENTE
SERVICIOS
-VALOR TOTAL DE LA FACTURA
PRESTADOS
FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE

-RECIBO DE CAJA (EN CASO DE COPAGO)