FORMATO DE PRESENTACIÓN DE DESCANSOS MÉDICOS

   
   
   
   
APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR/A DNI
     
DOMICILIO ACTUAL DISTRITO CELULAR
   
CARGO QUE OCUPA DEPENDENCIA

PERIODO DEL DESCANSO MEDICO      

DESDE HASTA CONTINGENCIA*
   
* CONTINGENCIA: ASIGNAR ENFERMEDAD/ MATERNIDAD / ACCIDENTE COMUN / ACCIDENTE DE TRÁNSITO O ACCIDENTE DE TRABAJO.
       
ATENCION MEDICA CLINICA
PRIVADA MEDICO PARTICULAR MEDICO OCUPACIONAL ESSALUD/MINSA
   
   
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE N° DE COLEGIATURA
DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR, MARQUE CON UNA "X"

CONSULTA EXTERNA (*) EMERGENCIA HOSPITALIZACION

ORIGINAL DEL DESCANSO MEDICO ( ) ORIGINAL DEL DESCANSO MEDICO ( ) ORIGINAL DEL DESCANSO MEDICO ( )

RECETA MEDICA E INDICACIONES ( ) RECETA MEDICA E INDICACIONES ( ) RECETA MEDICA E INDICACIONES ( )

RECIBO POR HONORARIOS O RECIBO POR HONORARIOS O RECIBO POR HONORARIOS O
DE PAGO POR CONSULTA ( ) DE PAGO POR CONSULTA ( ) DE PAGO POR HOSPITALIZACION ( )
EPICRISIS
BOLETA DE COMPRA DE MEDICAMENTOS ( ) HOJA DE EMERGENCIA ( )
( )
*SI EL DESCANSO MEDICO ES OTORGADO POR
ESSALUD, SOLO ADJUNTAR EL CITT, RECETA E EXAMENES AUXILIARES () REPORTE OPERATORIO
INDICACIONES MEDICAS
HOJA DE LIQUIDACION ( )
            (EN CASO DE EPS)
            EXAMENES AUXILIARES ( )
BOLETA DE COMPRA DE
            MEDICAMENTOS ( )
EN CASO DE DESCANSO POR MATERNIDAD* PARTICULAR - MARQUE CON UNA "X"

ORIGINAL DEL DESCANSO MEDICO ( ) COPIA DEL INFORME ECOGRAFICO DEL 3ER BIMESTRE (28 A 42 SEMANAS) ( )
RECIBO POR HONORARIOS O DE PAGO POR
INFORME MEDICO DE POSTERGACION DEL DESCANSO POR MATERNIDAD ( )
CONSULTA ( )
*SI EL DESCANSO MEDICO POR MATERNIDAD ES OTORGADO POR ESSALUD, SOLO ADJUNTAR EL CITT

   
OBSERVACIONES:
 
 
 
   
   
FECHA DE ENTREGA FIRMA DEL TRABAJADOR
* Presentar en formato PDF