“Instituto Superior en Formación, Capacitación y Superación Profesional

Lic. Myriam B. Gloss”

Realizar la Planificación de Cuidados de enfermería con los siguientes datos.

Caso 1

Valoración del paciente:

Estado del paciente al ingreso: Paciente masculino de 57 años que acude al servicio de

guardia manifestando un cuadro febril de 3 días de evolución; tos abundante con esputo

purulento, dificultad para respirar y debilidad muscular.

Estado Neurológico: Al ingreso la paciente se encuentra somnoliento, pupilas isocoricas

reactivas, moviliza los 4 miembros. Glasgow 15/15.

Examen Físico: se observa hipoventilación en ambas bases pulmonares; dolor torácico

punzante, obesidad mórbida; presenta cianosis intensa de piel y mucosas, ruidos cardíacos

normales.

Estado General: hipertenso, taquicardico, taquipneico, febril.

TA: 140/90 mm Hg

FC: 110 latidos p/min

FR: 35 p/min

Temperatura de 38,8 ºC.

Datos de laboratorio:

Laboratorio: Hb 17,4 g/dL

Hto. 55%

Leucocitos 12.300/mm 3

Gases arteriales:

Concentración de hidrogenión (pH): 7,29

Presión Dióxido de Carbono (PCO 2 ): 76 mm Hg

Presión parcial de Oxigeno (PO 2 ):  43 mm Hg

Bicarbonato (HCO 3 ): 37 mEq/L

Saturación de Oxigeno (SpO 2 ): 80%.

Diagnostico Medico: NEUMONIA.

Valoración según las “14 necesidades de Virginia Henderson”.

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1-Necesidad de Respirar Normalmente:

Respirar normalmente Habitualmente respira: por la nariz (si) la boca (si) ¿Tiene dificultad para
respirar? Si □ Especificar: Fumador: Si □ Cantidad diaria de cigarrillos: 20. Presenta dificultad para
respirar y debilidad muscular.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Alimentarse e hidratarse adecuadamente ¿Dificultad para masticar? No □¿Para tragar? No □
¿Para beber? No. Habitualmente come: en casa □ Come: solo ¿Tiene apetito? Si □ Número de
ingestas / día: 8 generalmente. Horario: tiene horarios alterados.
Líquidos diarios: Cantidad: 1lts, ingesta inadecuada de líquidos. Tipo: gaseosas y/o jugos
Alimentos que le Gustan: ricos en grasa y carbohidratos.

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales

Eliminar por todas las vías corporales Frecuencia de la eliminación fecal: sin datos sobre la misma,
Presenta Esfuerzo: Si Estreñimiento: Si □

Frecuencia de la eliminación urinaria: 3 Alteraciones: Si □

4.Necesidad de Moverse y mantener una postura adecuada.

Moverse y mantener posturas adecuadas ¿Cree que ha disminuido su movilidad? Si □¿Requiere

ayuda para moverse? Si ¿Habitualmente hace alguna actividad física / deporte? No □ Grado de
actividad diaria: nulo □

5.Necesidad de Dormir y Descansar.

Dormir y descansar Horas de sueño/día: Nocturno: descanso alterado debido a la tos constante
registra horas de sueños alteradas Siesta: no. ¿Dificultad para conciliar el sueño? Si □ ¿Para
mantenerlo? Si □ ¿Al levantarse se siente cansado? Si □ ¿Somnoliento? Si □ ¿Desde cuándo? ¿A
qué lo atribuye? desde el inicio de los síntomas tos y fiebre.

6. Necesidad de Elegir Ropa adecuada.

Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse ¿Su vestuario y calzado habitual resultan cómodos?
No □ ¿Está condicionado por algo? Si □ Especificar: obesidad.

7.Necesidad de Mantener la Temperatura Corporal.

Mantener la temperatura corporal: ¿Sabe tomar la temperatura? Si □ ¿Qué hace cuando tiene
fiebre? 39 º C de tres días de evolución.

8.Necesidad de Mantener la Higiene Corporal.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Baño: Si □ Ducha: Si □ Frecuencia: día de

por medio, Higiene dental: Cepillado de dientes: Si □ Desayuno Almuerzo.

9. Necesidad de Evitar los peligros del entorno.

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Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas Vacunación: No □ Revisiones

periódicas No □ Autoexploración: No □ Protección de las ETS: No ¿Sigue el tratamiento prescrito?
A veces □.

10. Necesidad de Comunicarse con los otros.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores ¿Se
comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno? No □ ¿Le cuesta pedir/aceptar
ayuda? Si □.

11. Necesidad de Actuar con arreglo a la propia fe.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias ¿Sus ideas/creencias influyen en su
alimentación? No □ ¿En el vestir? No □ ¿En los cuidados de salud? No.

12. Necesidad de Trabajar para Sentirse realizado.

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal Vive: con su
familia □ Número de personas con las que comparte la casa: 4 ¿Representa eso un problema? No.

13.Necesidad de Participar en diversas formas de entretenimiento.

Participar en actividades recreativas Pasatiempos / distracciones habituales: no.

14.Necesidad de Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los
recursos disponibles. Nivel de escolarización: Sabe leer y escribir ¿Presenta dificultad para el
aprendizaje? No □ , por lo general no presenta curiosidad o interrogantes sobre su salud.

2. Según el Diagnostico medico Realice en una carilla, el concepto de la enfermedad-fisiopatología-

métodos diagnósticos- manifestaciones clínicas-acciones de enfermería en general.

3. De acuerdo a la valoración realice el siguiente cuadro de prioridades:

NECESIDAD CONCLUSION DIAGNOSTICA PRIORIZACION

4. Realice la planificación de atención de enfermería según la siguiente modalidad:

Diagnostico Objetivos Acciones de Fundamentación Evaluación

Enfermería Científica
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