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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DESHIDRATACIN AGUDA EN APS CON MIRADA DE MEDICINA FAMILIAR

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DESHIDRATACIN EN APS

INTRODUCCIN La deshidratacin aguda es el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda; el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90%, en menores de 18 meses. Tambin existen otras causas de deshidratacin aguda que ponen en riesgo la vida de los pacientes y por tal motivo es perentorio identificarlas para adecuar un tratamiento acorde. Este protocolo est destinado a la intervencin inicial desde los servicios de urgencias de la APS, dado que es una condicin de presentacin aguda, y teniendo en cuanta que en estos no se cuento con exmenes complementarios a la mano para definir finalmente la causa ltima de la deshidratacin; tan solo se cuenta con un hemoglucotest, un electrocardigrafo, y, en algunos lugares, con cintas reactivas para realizar exmen bioqumico de orina. DEFINICIN La deshidratacin es una alteracin metablica debida a un balance hidrosalino negativo. Durante la infancia, y especialmente en el grupo de los lactantes (donde existe un marcado predominio del espacio extracelular frente al intracelular), el riesgo de deshidratacin aumenta, debido a que el porcentaje de agua corporal total en ellos es mayor, as como el recambio hidroelectroltico. A esto hay que sumarle una cierta limitacin en la capacidad renal para adaptarse a los cambios bruscos que puedan producirse en el balance hidrosalino (1, 2, 3). EPIDEMIOLOGA La primera causa de deshidratacin en el mundo es la diarrea aguda con mil millones de episodios anuales y ms de 2.5 millones de muertes secundarias a deshidratacin (3). Su frecuencia es difcil de precisar y depende fundamentalmente de factores socioculturales, higinicos, climticos, estacionales, etc. Es ms frecuente en los ambientes ms desfavorecidos: con una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc. Existe un discreto predominio en varones. En cuanto a la edad, el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90% por debajo de los 18 meses. (2,3) Las causas ms frecuentes de DA son las digestivas, y dentro de estas, la gastroenteritis aguda (GEA). En menor proporcin, cabe considerar los vmitos, los sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas extradigestivas, mucho ms raras, podemos considerar el golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y las perdidas excesivas de agua y electrolitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertermia, etc.)
Fernando Alexis Cceres Herrera, Becado de Medicina Familiar y comunitaria UDEC Sept. /2012

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En nios con diarrea aguda, las siguientes condiciones se han identificado como factores de mayor riesgo para la deshidratacin: edad (lactantes), estado nutricional, suspender la lactancia materna, no administrar sales de rehidratacin oral, la intensidad de la diarrea y la etiologa (rotavirus, clera). Estos factores van a condicionar el tipo de deshidratacin; las deshidrataciones hipertnicas son ms frecuentes en los pases desarrollados y las hipotnicas en los pases en vas de desarrollo (2). En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano (4).

FISIOPATOLOGA DE LOS LQUIDOS EN EL ORGANISMO El agua representa el 80% del peso corporal en el recin nacido, y a partir del ao de edad va disminuyendo hasta alcanzar el 60% en el adulto, distribuyndose en los compartimentos intracelular y extracelular, separados por la membrana celular, semipermeable, que deja pasar el agua pero no los solutos. El liquido intracelular (LIC.) constituye el 30-40% del peso y el extracelular (LEC.) el 20-25%, de los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el 15% al intersticio, separados, a su vez, por la membrana capilar que deja pasar el agua y los solutos pero no las macromolculas. La concentracin de cada uno de los solutos es diferente en cada uno de los compartimentos, intracelular o extracelular, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentracin de solutos en el plasma es casi constante a 285-295 mOsm/l. Si hay diferencias de osmolaridad en los espacios celulares, pasara agua hasta que se igualen ambas por el principio fisiolgico de igualdad de cargas osmticas. Cuando se producen alteraciones en los volmenes o en la composicin de los espacios Hdricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores (sed, barorreceptores carotideos y auriculares, sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH, etc.), que inmediatamente corrigen el trastorno inicial. (2) CLASIFICACIN La DA se clasifica en funcin de la prdida de agua (o disminucin del peso) y de los niveles sricos de sodio. La osmolaridad plasmtica est dada por los diferentes solutos, de acuerdo con la siguiente frmula:

Osmolaridad = 2(Na+ en mEq/L) + (NUS en mg/dl)/2.8 + (glucosa en mg/dL)/18.

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La osmolaridad del plasma se modificar dependiendo de la causa de la deshidratacin y del mecanismo de sta; por ejemplo, en pacientes con deshidratacin por diarrea aguda, puede haber mayor prdida de lquido que de solutos (gastroenteritis por rotavirus) o mayor prdida de solutos que de lquido (clera); con base en lo anterior se produce deshidratacin isotnica, hipotnica o hipertnica (3). Si la prdida de agua o disminucin del peso es menor del 5% hablamos de una deshidratacin leve, si est entre el 5-10% moderada, y si es mayor del 10% grave. Con prdidas superiores al 15% puede desencadenarse una situacin de shock hipovolmico. Para nios mayores se aplica la siguiente escala: menor del 3%, leve; entre 4- 6%, moderada y ms del 7%, grave. Segn los niveles sricos de sodio clasificaremos la DA en: Hipotnica: - Sodio menor de 130 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de agua. - Prdida de electrolitos mayor que la de agua. Isotnica: - Sodio entre 130-150 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de 280 mOsm/kg de agua. - Prdida de agua y electrolitos proporcionada. Hipertnica: - Sodio mayor de 150 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a 280 mOsm/kg de agua. - Prdida de agua mayor que la de electrolitos. En las dos primeras, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es fundamentalmente intracelular. CLNICA La sintomatologa va a depender de la intensidad y del tipo de deshidratacin. Deshidratacin aguda isotnica: Es la ms frecuente (65-70%). La causa ms comn es la diarrea. La deshidratacin es predominantemente extracelular, lo que determina la siguiente sintomatologa: sed, signo de pliegue positivo, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto txico, frialdad de piel, prdida de la turgencia; depresin de la fontanela anterior en el lactante; descenso de la tensin arterial (TA), pulso dbil y rpido con extremidades fras; oliguria (orina pobre en sodio y potasio) y en casos graves signos ms o menos acusados de shock e insuficiencia renal. Deshidratacin aguda hipotnica: Es la menos frecuente (10%). Suele ser secundaria a gastroenteritis aguda (GEA) y a insuficiencia suprarrenal aguda. La deshidratacin es eminentemente extracelular, por lo que la sintomatologa va a ser similar a la DA isotnica pero ms severa, ya que se produce paso de agua del
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espacio extracelular al intracelular, lo que agrava el trastorno circulatorio y las clulas se tornan tumefactas por exceso de lquido pudiendo producirse edema cerebral. Deshidratacin aguda hipertnica: Representa el 20-25% de las DA. La causa ms frecuente es la disminucin de la ingesta de agua y la GEA con elevada prdida de lquidos y escasa de solutos, o bien aporte de soluciones orales o intravenosas con concentracin elevada de sodio. La deshidratacin ser eminentemente intracelular, con el siguiente espectro clnico: fiebre; oliguria; gran sensacin de sed; sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, llanto agudo, hipertona, rigidez nucal, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.). Cuando el sodio srico oscila entre 180 y 200 mEq/L es probable la progresin a coma y muerte. Los signos de insuficiencia circulatoria son menos evidentes, salvo casos muy graves. Casi todos los sntomas y signos de deshidratacin por s solos son poco precisos para estimar inicialmente la gravedad de una DA, aunque se considera que la valoracin del relleno capilar, la turgencia de la piel y las alteraciones en el patrn respiratorio (respiracin irregular) son los ms importantes. En cualquier caso, lo que ms ayudar al diagnstico, clasificacin y correcto tratamiento de la DA es la combinacin de signos y sntomas, junto con una buena historia clnica y una aproximacin analtica (cuando est justificada). En la Tabla I podemos ver una valoracin clnica de los diferentes grados de deshidratacin (1, 3, 5,).

TABLA I. VALORACIN CLNICA DEL GRADO DE DESHIDRATACIN AGUDA (DA)

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EXMENES COMPLEMENTARIOS El nio afecto de una DA leve sin complicaciones que va a recibir tratamiento con rehidratacin domiciliaria no precisa de la realizacin de exmenes complementarios. S han de realizarse en toda deshidratacin moderada y severa y permiten confirmar el diagnstico clnico. Las determinaciones analticas sern fundamentalmente: (2, 5). En sangre: - Gasometra: pH, bicarbonato, exceso de bases. - Electrolitos plasmticos: sodio, potasio, calcio, magnesio. - Osmolaridad. - Glucemia, urea, creatinina, protenas totales. - Hemograma con recuento globular. En orina: - Densidad, pH, cuerpos cetnicos. - Ionograma. - Osmolaridad.tos

DIAGNOSTICO Se puede realizar con una historia clnica detallada y una exploracin fsica adecuada, que puede complementarse con datos de laboratorio. En el transcurso de la enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos, etc.). Las variaciones en el peso nos permitirn calcular las perdidas y determinar la gravedad de la deshidratacin. Estos datos permiten precisar si se trata de una DA leve, moderada o grave (2). Los nios con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave deben pesarse sin ropa para facilitar el clculo de sus necesidades hdricas. Si el pesaje no es posible, puede usarse la edad del nio para calcular su peso. Nunca debe postergarse el tratamiento por no disponer de una bscula (6). TRATAMIENTO El tratamiento de las deshidrataciones implica el aporte de las necesidades basales, del dficit establecido y de las prdidas patolgicas durante el tiempo en el que stas permanezcan, as como la correccin del equilibrio cido-base (1, 2, 3, 4, 5 ,6). Datos claves de tratamiento. En el tratamiento de restitucin de lquidos deben tomarse en cuenta cinco aspectos (3): Determinar la va para restituir el volumen perdido. Administrar los lquidos de mantenimiento. Administrar el dficit de lquidos. Administrar las prdidas durante el tratamiento. Corregir los trastornos electrolticos y cidobase concomitantes.
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1. Necesidades basales (NB) o de mantenimiento: Cantidad de agua y electrolitos necesarios para reemplazar las prdidas insensibles y prdidas de agua por orina, restando la produccin de agua endgena. Se calculan mediante la regla de Holliday: 1-10 Kg > 10 ml/Kg. 10-20 Kg > 1000 ml + 50 ml/Kg que supere los 10 Kg. > 20 Kg > 1500 ml + 20 ml/Kg que supere los 20 Kg. Hay que tener en cuenta que en determinadas circunstancias (fiebre, estrs, hiperventilacin, sudoracin) aumentan las necesidades, mientras que en otras (hipotermia, hipotiroidismo, elevada humedad ambiental, relajacin muscular) disminuyen. Si hay hipertermia, se aumentarn las NB un 10% por cada grado que supere los 37C. Las necesidades basales hidroelectrolticas son: Sodio y Cloro: 2-4 mEq /100 ml. Potasio: 2-3 mEq /100 ml (no administrar hasta comprobar diuresis). Calcio: 0,5-1,5 mEq/100 ml o 10-20 mg/Kg. 2. Clculo del dficit hidroelectroltico a) Dficit de lquidos: si se conoce el peso previo del nio y el actual, el dficit corresponde a esa diferencia; si no se conoce el peso previo, se calcula un dficit estimado mediante la frmula: Dficit estimado = peso (gramos) x perdida estimada (en %) / 100 b) Dficit de electrolitos por cada 100 cc perdidos: se puede calcular dependiendo del tipo de deshidratacin:

REHIDRATACIN ORAL Siempre que sea posible utilizaremos la va oral mediante soluciones de rehidratacin oral (SRO) hipotnicas, reservndose la rehidratacin parenteral para casos de deshidratacin severa o en intolerancia oral. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario recurrir a la administracin de la SRO por SNG a dbito continuo (tan efectiva como la rehidratacin intravenosa y con menos complicaciones), reevaluando al paciente posteriormente.
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La nica frmula que hasta el momento ha probado beneficios es la de la OMS reducida en osmolaridad, la cual se ha asociado a menor vmito, menor gasto fecal y menor necesidad de hidratacin intravenosa. Debido a esto, la OMS actualmente recomienda el uso global de esta frmula con sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245 mOsm/L y glucosa 75 mEq/L (3). Se debe evitar la utilizacin de bebidas de uso comn con un mejor sabor pero que no renen en su composicin las condiciones adecuadas. De las ms utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas (Aquarius, Gatorade), que contienen slo entre 10 y 20 mEq/L de sodio y 1-5 mEq/L de potasio. Las bebidas como Coca-cola, Pepsi-cola o Fanta contienen menos de 4 mEq/L de sodio, mnimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/L por un alto contenido en hidratos de carbono. Por ltimo, los zumos de frutas (naranja, manzana), aunque tienen una mayor concentracin de potasio (> 20 mEq/L), aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/L. (5, 6). Como ya se mencion, la diarrea aguda es la principal causa de deshidratacin en nuestro pas. Para esta causa, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) especficamente recomienda un plan a seguir con base en los datos clnicos que presente el nio. El plan A en pacientes sin deshidratacin o deshidratacin leve, el plan B en casos con deshidratacin moderada y el plan C en enfermos con choque (Tabla 2). Tabla 2. Evaluacin del estado de hidratacin y plan de tratamiento. (3).

Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar las prdidas de agua y electrlitos. Si no se les dan, pueden aparecer signos de deshidratacin.
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Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms lquido que habitualmente, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin del nio, y explicarles la importancia de estas medidas. Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario (6). Cunto lquido se administrar (6). La regla general es dar tanto lquido como el nio quiera tomar hasta que desaparezca la diarrea. A modo de orientacin, despus de cada deposicin de heces sueltas, dar: - a los nios menores de 2 aos: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de lquido; - a los nios de 2 a 10 aos: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande); - a los nios mayores: tanto lquido como quieran tomar. Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de deshidratacin El plan B consiste en la rehidratacin por va oral. Se administrarn 100 mL/kg de peso de esta frmula en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. No se recomienda el uso de otras soluciones como bebidas gaseosas, t o jugos, ya que por el contenido de los diversos solutos, no rehidratar adecuadamente al paciente, o incrementarn el gasto fecal al aumentar la secrecin intestinal de lquido. Si se presenta vmito o distencin abdominal, se puede intentar infusin por sonda nasogstrica a razn de 20-30 mL/kg/hora. En los casos que se presente gasto fecal mayor a 10 g/kg/hora, alteracin del estado neurolgico, sepsis o leo se debe iniciar rehidratacin parenteral (3). Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave El plan C se inicia en pacientes con deshidratacin grave o estado de choque. Se administra solucin Hartmann o solucin fisiolgica al 0.9% por va intravenosa en dosis de 50 mL/kg de peso durante la primera hora y 25 mL/kg/hora durante la segunda y tercera hora. La OMS y la Academia Americana de Pediatra (APP) recomiendan la administracin de solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusin y el estado de conciencia regresen a la normalidad. Ambas terapias recomiendan cambiar a la hidratacin oral en cuanto el paciente lo permita, calculando el dficit de lquidos persistente (3). Forma de administrar SRO: _ Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos _ Dar tragos frecuentes en nios mayores _ Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos. Contraindicaciones de la rehidratacin oral - Deshidratacin grave (10%). - Repercusin hemodinmica, shock, estado sptico. - Disminucin del nivel de conciencia. - leo paraltico. - Diagnstico incierto, con posibilidad de ciruga urgente. - Fracaso previo de la rehidratacin oral.
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REHIDRATACIN INTRAVENOSA En aquellos casos en los que fracase la rehidratacin oral o exista contraindicacin para la misma, recurriremos a la rehidratacin intravenosa. 1. Fase de tratamiento del Shock: su objetivo es restablecer en la primera hora el volumen vascular, debiendo iniciarse incluso sin esperar los resultados analticos, siendo adems comn para todos los tipos de deshidratacin: 20 cc/Kg de SSF lo ms rpidamente posible si el shock est establecido, en 10-20 minutos, se puede repetir hasta 3 veces. Utilizar Bicarbonato 1/6 M (en lugar de SSF) si hay acidosis importante (PH< 7,15 o bicarbonato <12). Posteriormente, corregir acidosis segn frmula de Astrup: Dficit bicarbonato (mEq) = EB x Kg peso x 0,3 (0,5 en RN) Albmina 5% si tras 3 bolos de cristaloides no ha remontado el shock. 2. Fase de reposicin hidroelectroltica (NB + Dficit):

3. Prdidas mantenidas: prdidas patolgicas que pueden persistir durante un tiempo tras el inicio del tratamiento. Aadir, segn estimacin, a partir de 6-12 horas del inicio. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO La indicacin de hospitalizacin en nios con diarrea aguda debe ser individualizada y acorde a la disponibilidad de los recursos locales. Como regla general, ningn paciente en el Plan A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital (4). El ingreso en el hospital vendr determinado por la gravedad de la DA, la evolucin de sta y otros factores que a continuacin se detallan (2, 5): Deshidratacin mayor del 5%. Paciente que no tolera la rehidratacin oral (vmitos, rechazo de tomas, aportes insuficientes).

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Empeoramiento del cuadro digestivo (por ejemplo, de la diarrea) y deshidratacin a pesar de una rehidratacin oral adecuada. Otras situaciones potencialmente graves: etiologa incierta, potencial enfermo quirrgico, nio con mal aspecto general o lactante menor de dos meses. Imposibilidad de realizar una correcta rehidratacin oral en domicilio (condicionantes familiares, del nio, etc.). (5). CONTINUIDAD DEL CUIDADO Posterior al alta Hospitalaria o del servicio de urgencias, a estos pacientes se les debe garantizar la continuidad del cuidado por parte de centro de salud con enfoque en medicina familiar y comunitaria, en la que se busca indagar en aspectos del entorno familiar, social y cultural que faciliten el entendimiento del proceso que llev a la deshidratacin y que nos permitan como comunidad de cuidado construir herramientas para el fomento de la salud, la anticipacin de la enfermedad y la recuperacin del estado de salud perdido. En caso de los procesos infecciosos es menester indagar por el ambiente en el que se posibilit el crecimiento del agente causal y las condiciones del husped que hicieron posible que esta se diera; entre las cuales se encuentra la responsabilidad del cuidado, las diferentes creencias, las condiciones socioeconmicas, las tradiciones culturales y la presencia y utilizacin de las diferentes redes de apoyo social que existan en el medio. Y en el caso de que el origen de esta condicin sea otro, es importante conocer el contexto en que se da esta situacin, los antecedentes familiares, la forma como se afrontan situaciones de la vida que pueden ser desencadenadoras de crisis familiares no normativas y que obligan al equipo de salud a adelantarse a tales eventos reforzando las redes de apoyo en alguna s circunstancia o ayudndolas a construir en otras. Con esta informacin recabada en la entrevista se deben plantear planes de manejo concertados e individualizados y deben servir para la elaboracin de programas educativos para la comunidad teniendo en cuanta la importancia de esta en la prevencin de la enfermedad y el mantenimiento e la salud.

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FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN EN ATENCIN PRIMARIA

MENOR DESHIDRATADO

SI
SHOCK? NO
Control morbilidad APS Evaluacin y seguimiento criterios de Md Familiar

20 cc/kg SSF en 10-20 min (hasta 3 veces) Hemoglucotest, EKG,Orina

HC completa, identificar el grado de DHT y causas tratar.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

SEVERA? NO
Continuar hidratacin segn plan de tratamiento AoB

SI

Iniciar hidratacin IV. Calculando las necedades bsicas y las prdidas calculadas y referir.

SI

Tolera VO? NO
Iniciar v.o. segn plan de tratamiento A o B y vigilar respuesta.

SI

NO
Respuesta positiva?

Contrarreferencia a la APS para garantizar la continuidad del cuidad

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BIBLIOGRAFA

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