UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

DRA. MARÍA DE LA PAZ HERNÁNDEZ MAÑON

HISTORIA CLÍNICA: NEGG

MAYRA FERNÁNDEZ BOCANEGRA

MEDICINA 10 “C”

14/03/18
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: NEGG  Lugar de residencia: Gómez

 Edad: 35 años Palacio, Durango
 Estado civil: casada  Religión: cristiana
 Ocupación: empleada  Fecha de ingreso: 12/03/18
 Escolaridad: secundaria  Tipo de interrogatorio: directo
 Lugar de nacimiento: Gómez
Palacio, Durango

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

 Abuelos: la abuela paterna tiene diabetes mellitus, resto de los abuelos no tienen
patologías.

 Padre: falleció cuando ella tenía 3 años por lo que no recuerda la causa.
 Madre: diabética de 15 años de evolución, hipertensión.
 Hermanos: tiene 7 hermanos y solo uno tiene hipertensión, el resto no tiene
patologías.
 Esposo: sano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Su casa cuenta con los servicios básicos, tiene dos perros por mascota, los cuales
habitan fuera de la casa. Su dieta es hipercalórica, se lava los dientes 3 veces al día,
se baña y cambia ropa interior y exterior todos los días.
 Alcohol: negativo
 Tabaquismo: negativo
 Toxicomanías: negativo
 Esquema de vacunación: completo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega diabetes gestacional.

Asma con diagnóstico hace 5 años, tiene crisis asmáticas seguidas, debido a su lugar de
trabajo, por lo que acude con el ginecólogo cada 15 días. Es tratada con seretide y
combivent.

Alergias negadas, transfusiones negadas

Sin traumas, cirugías 2 cesáreas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

 Menarca: 12 años  Amenorrea: 31 semanas

 Flujo menstrual: moderado, uso  FUM: 08 Agosto 2017
de 3 toallas diarias.  FPP: 15 Mayo 2018
 Ritmo: 28 x 5  Control prenatal: 15 consultas
 IVSA: 22 años  G: 4
 PS: 1  P:1
 ETS: negativo  A:0
 MPF: si  C: 2
 Anticonceptivo: condón

G1: nació hace 8 años, sana, a las 39 semanas de gestación por parto natural, pesó
3.300gr.

G2: prematuro, nació a las 26 semanas por cesárea. Ameritó cuneros patológicos durante
1 mes, falleció a los 6 meses de edad.

G3: nació por cesárea. Ameritó cuneros patológicos por 15 días, falleció a los 8 meses de
edad.

G4: gesta actual.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 35 años de edad es ingresada el día 12 de Marzo, con 31 semanas

de amenorrea, es referida desde su clínica familiar, ya que acudió a consulta por presentar
conjuntivis y dolor en oídos, punzante y moderado, estando en el consultorio se le toma la
presión arterial, dando como resultado 150/100, por lo que su médico decide enviarla a
urgencias con el diagnóstico de preeclampsia. Llega con movimientos fetales.

Actualmente desapareció la otalgia y la presión arterial se encuentra estable.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Examen Resultados Valores de referencia

Glucosa 77 mg/dL 65-110
UREA
Urea 16.2 mg/dL 14-44
Nitrógeno ureico 7.6 mg/dL 7-20
CREATININA
Creatinina 0.4 mg/dL 0.7-1.6
Filtrado glomerular (fem) 260.50 ml/min 90-120
ÁCIDO ÚRICO 4.4 mg/dL 2.4-7
BILIRRUBINAS
Bilirrubina total 0.30 mg/dL 0.20-1.30
Bilirrubina conjugada 0.0 mg/dL 0.0-0.30
Bilirrubina no conjugada 0.3 mg/dL 0.0-1.10
PROTEÍNAS TOTALES
Proteínas totales 6.6 g/dL 6.3-8.2
Globulinas 3.6 g/dL 2.0-3.5
Relación 0.8 g/dL 1-2
albúmina/globulina
ALBÚMINA 3 g/dL 3.4-5
Alaninoaminotransfersa 29 UI/L 10-40
aspartatoaminotransferasa 13 UI/L
Fosfatasa alcalina 99 UI/L 40-130
Deshidrogenasa láctica 383 UI/L 313-618
BIOMETRIA HEMÁTICA
Eritrocitos 4.84 10^6/ μl 4.20-5.40
Hg 15.10 g/dL 12-16
Hto 44.3 % 38-47
VCM 91.6 ft 85-95
HCM 31 pg/cel 26-32
CMHC 34 g/dL 30-36
Plaquetas 164 10^3/ μl 150-450
Leucocitos 10.2 10^3/ μl 4.5-10
Granulocitos 79.20 % 40-70
Linfocitos 17.10% 20-48
Vol. Medio plaquetario 8 μm3 8-11
 RDWR 12.5% 12-16
RDWA 65.1 fl 30-150
TIEMPO DE PROTROMBINA
Tiempo de protrombina 12.5 seg
Porcentaje 116.55 %
Fibrinógeno 717
Testigo 13.50
INR .92 seg
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
TPT 29.3 seg 26-40
Razón .1
Testigo 30 seg

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales

TA FC FR Temperatur Talla Peso FC

a bebé
127/80 89’ 19’ 36.3° 1.60 93 146’

Habitus exterior:

Paciente femenina con edad aparente igual a la cronológica, facie cansada, integra, sin
movimientos anormales, orientada en tiempo, lugar y persona, consciente, con buena
actitud y cooperadora.

Examen físico:
 Cabeza: buena cantidad de cabello con buena implantación, cuero cabelludo sin
cicatrices, depresiones, manchas ni ulceraciones.
 Cara: simétrica, buena implantación de cejas, buena cantidad de pestañas,
conjuntiva derecha irritada, presencia de secreción amarilla-verdosa. Presencia de
 los reflejos motor, consensual y cilioespinal. Oídos: buena implantación de orejas,
poco cerumen. Boca: mucosa bien hidratada.
 Cuello: buena movilidad de tráquea, glándula tiroides normal.
 Tórax: buena elasticidad y movilidad (amplexión y amplexación normales), sonido
claro pulmonar. Focos cardiacos de buena intensidad (88’), sin soplos.
 Abdomen: globoso por embarazo, con presencia de estrías, cicatrices por cesáreas.
 Glándula mamaria: pezón pequeño e invertido y areola obscura.
 Genitales: sin dilatación.
 Miembros: sin edema
DIAGNÓSTICO
Preeclampsia

PLAN TERAPÉUTICO

1. Dieta normal
2. 2.-CGE y SVPT/TA c/hra
3. Solución Hartman 500 c/12, 1000 para 8 hras
4. Perfil toxémico
5. Conducta obstétrica

PRONÓSTICO
Bueno para la vida y bueno para la función.

ANÁLISIS

Para mí, no se debe de hacer el diagnóstico de Preeclampsia ya que para hacer el

diagnostico se tiene que hacer la medición de presión arterial 2 veces y que salga
>140/>90mmHg, con un lapso de tiempo de 6 hrs entre cada una con la paciente en
reposo en un lapso no mayor a 7 días, y asociarse a proteinuria ≥300mg en una
recolección de orina de 24 hrs o reporte en tira reactiva de por lo menos 30mg/dL en 2
muestras de orina tomadas al azar con diferencia de 6 hrs entre cada una, pero en un
lapso no mayor de 7 días, sin evidencias de infección de vías urinarias. (GPC: Diagnóstico
de enfermedad hipertensiva del embarazo)

(GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en segundo y tercer nivel de

atención)

Las pacientes que presentan, en la semana 20 o más de gestación o en las primeras 6

semanas posparto, elevación de la tensión arterial (140/90) sin proteinuria,
corresponden a hipertensión gestacional y cuando se presenta proteinuria a
preeclampsia. (GPC: Diagnóstico de enfermedad hipertensiva Del embarazo)
(GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en segundo y tercer nivel de
atención)
ACTIVIDADES REALIZADAS:

 Historia clínica
 Toma de focos fetales
 Asistir a cesárea
 Maniobras de leopold