U4M1 Accidente Cerebrovascular

05-08-2022
Curso E Learning de Enfermería en Atención de Urgencias Médicas
Unidad 4: GESTION DEL CUIDADO EN URGENCIAS MÉDICAS NEUROLÓGICAS

Módulo 1: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
FABIAN ALEJANDRO BELMAR RIFFO
• Enfermero Universidad de Concepción.

• Máster en Enfermería en Urgencias Emergencias y Desastres Universidad Cardenal Herrera
• Docente auxiliar carrera de Enfermería Universidad de Concepción sede Los Angeles
• Enfermero Reanimador SAMU
• Proveedor ACLS, PALS, PHTLS, PRN, FCCS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir a la enfermedad cerebro vascular
Reconocer la clasificación y los subtipos actuales del ACV
Identificar, conocer y describir la fisiopatología del ACV isquémico y hemorrágico
Reconocer las manifestaciones clínicas de los tipos de ACV
Analizar la importancia del código ictus y los manejos desde el servicio de urgencia
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TABLA DE CONTENIDOS
U4M1 Accidente cerebrovascular (ACV)
1. INTRODUCCIÓN. 8. MANIFESTACIONES CLINICAS.

• 8.1 Signos meníngeos.
2. DEFINICIÓN.
• 8.2 Síndrome de hipertensión intracraneana.
3. CLASIFICACIÓN. 9. SOSPECHA DE ICTUS ESCALAS DE VALORACION Y ORIENTACION DIAGNOSTICA
• 3.1 Ictus hemorrágico cerebral.
10. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA.
• 3.2 Ictus isquémico.
• 3.3 Infarto cerebral. 11. ATENCION SERVICIO DE URGENCIAS.
4. FISIOPATOLOGIA ICTUS ISQUÉMICO. • 11.1 Aspectos relevantes de la anamnesis.
• 11.2 Exámenes y neuoimágenes.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS INFARTO CEREBRAL.
• 11.3 Pilares del manejo en los servicios de urgencia.
6. MANEJO SEGUN CODIGO ACV. • 11.4 Manejo de la hipertensión arterial.
• 11.5 Cuidados de enfermería neuroprotectores.
• 6.1 Sospecha clínica.
• 6.2 Criterios de trombolísis. 12. INTUBACION EN EL PACIENTE CON ACV.
• 6.3 Manejo del ACV con trombolísis endovenosa.
13. RESUMEN Y CONCLUSIONES.
7. FISIOPATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad isquémica

representan en conjunto el mayor porcentaje de mortalidad de las
enfermedades cardiovasculares.
El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las

hospitalizaciones de adultos y el 50% de de las patologías
neurológicas que se hospitalizan.
La letalidad intrahospitalaria varía entre un 20 y 40%.
Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en gran

medida. La prevención está dirigida a evitar la aparición de los
factores de riesgo y a tratarlos a tiempo cuando ya están
presentes.
Fuente: Estadísticas defunciones y mortalidad por causas, DEIS, Chile, 2011
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1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el momento de

producido el déficit neurológico.
El tratamiento fibrinolítico brinda la oportunidad de disminuir la

lesión neurológica y reduce la incapacidad mejorando el pronóstico
del paciente.
La evaluación inicial de la víctima de ACV se debe llevar a cabo

mediante la secuencia del ABC.
Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS), American heart association, 2015
2. DEFINICION
Según el CIE 11 el ACV se clasifica dentro de las enfermedades

cerebrovasculares las que define como como un: Grupo de disfunciones
cerebrales que derivan de los vasos sanguíneos del cerebro.
En la actualidad ha cambiado el nombre del cuadro de ACV a ictus
Según el Hemorragia intracerebral.

mismo
CIE 11 los Hemorragia subaracnoidea.
ICTUS se Ictus isquémico transitorio.
clasifican
en: Ictus isquémico cerebral.
CIE-11. Clasificación internacional de enfermedades para Estadísticas de mortalidad y morbilidad Undécima Revisión. Junio 2018
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2. DEFINICION
Las enfermedades cerebrovasculares

son alteraciones, transitorias o
definitivas, del funcionamiento de una o
varias zonas del encéfalo que aparecen
como consecuencia de un trastorno de
la circulación sanguínea cerebral.
Ictus isquémico Ictus hemorrágico
Julián A. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS del Complejo Hospitalario de Toledo. 4th ed. Toledo: Agustín Julián Jiménez; 2016.
3. CLASIFICACIÓN
Enfermedad cerebrovascular
Ictus Ictus
isquémico hemorrágico
Hemorragia
AIT Infarto cerebral Intracerebral
subaracnoidea
Aterotrombótico
Cardioembólico Paranquitematosa Ventricular
Lagunar
Lobular Profunda
Tronco encefálica
Cerebelosa
Bibiano C. Manual de Urgencias. 3rd ed. Madrid: Carlos Bibiano; 2018.

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3. CLASIFICACIÓN
3.1 Ictus Hemorrágico cerebral
Se trata de una extravasación de sangre

dentro de la cavidad craneal, secundaria
a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial
o venoso, por diversos mecanismos

3. CLASIFICACIÓN
3.1 Ictus Hemorrágico cerebral
TIPOS DE ICTUS
HEMORRAGICO
Hemorragia • Disfunción nerviosa aguda causada por

una hemorragia en el parénquima
intracerebral cerebral o en los ventrículos cerebrales.
Hemorragia • Disfunción nerviosa aguda causada por

subaracnoidea una hemorragia subaracnoidea.
CIE-11. Clasificación internacional de enfermedades para Estadísticas de mortalidad y morbilidad Undécima Revisión. Junio 2018
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3. CLASIFICACIÓN
3.2 Ictus isquémico
Está ocasionado por la alteración

cualitativa o cuantitativa del aporte
circulatorio a un territorio encefálico,
lo cual produce un déficit neurológico
3. CLASIFICACIÓN
3.2 Ictus isquémico
TIPOS DE ICTUS ISQUÉMICO
Ictus • Episodio transitorio de disfunción nerviosa focal debida a una

isquemia cerebral localizada, sin infarto agudo, en el área del
isquémico cerebro de interés clínico, o pérdida visual monocular
transitoria por efecto de una isquemia retiniana. Los síntomas
deben resolverse por completo en un plazo de 24 horas.
transitorio
• Disfunción nerviosa focal aguda causada por un infarto
Infarto localizado en uno o varios puntos del cerebro. El dato

confirmatorio puede provenir de uno de los siguientes: a) la
presencia de signos y síntomas de más de 24 horas de duración;
cerebral o b) las técnicas de neuroimagen u otros estudios del área del

encéfalo de interés clínico. Este término no se aplica al infarto
de la retina..
CIE-11. Clasificación internacional de enfermedades para Estadísticas de mortalidad y morbilidad Undécima Revisión. Junio 2018
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3. CLASIFICACIÓN
3.3 infarto cerebral
Aterotrombótico
• Edad avanzada
• Arteriopatía en otras zonas
• Focalidad neurológica de insidioso
• Al levantarse por la noche
• Sin cefalea previa
Cardioembólico
• Jóvenes
• Con cardiopatía embolígenica conocida
• Vespertina
• Frecuente perdida inicial de conciencia.
4. FISIOPATOLOGIA ICTUS ISQUEMICO
El evento fisiopatológico fundamental es la reducción de flujo sanguíneo cerebral
El FSC normal es de alrededor de 50 a 60 ml/100 g/min.
FSC < 20ml/100 g/min.
Aparecen síntomas neurológicos
Disminuye el oxígeno y la glucosa
Disminuye el metabolismo aeróbico
Disminuye el ATP
Rey R, Claverie CS. Fisiopatología del Accidente Cerebrovascular en la Hipertensión Arterial. :4.
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4. FISIOPATOLOGIA ICTUS ISQUEMICO
Tikhonoﬀ V, Zhang H, Richart T, Staessen JA. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol 2009; 8: 938-48.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFARTO CEREBRAL
Arteria Arteria
INFARTO Arteria Carótida Arteria
cerebral cerebral
CEREBRAL cerebral interna basilar
anterior posterior

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6. MANEJO SEGÚN CODIGO ACV
Sistema de alerta y organización que permite

dar asistencia a personas que se encuentran
con sospecha y/o confirmación de un acv
Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018


6.1 Sospecha clínica

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6.1 Sospecha clínica
Realizar angioTAC cerebral si hay

sospecha
Criterios • NIHSS ≥ 6 ptos.

• Sospecha trombosis arteria
de basilar
sospecha: • Score RACE ≥ a 5 puntos

6.MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

6.2 Criterios de trombolísis
Criterios de inclusión en ventana de 3 a 4,5 horas:
• Diagnóstico de ACV isquémico que provoque un déficit

neurologicomedible
• Inicio de los síntomas 3 a 4,5 horas antes de empezar el
tratamiento
• Ponderar riesgos del tratamiento versus posibles beneficios
Criterios de exclusión relativos en ventana de 3 a 4,5

horas:
• Edad > 80 anos
• ACV severo (NIHSS > 25)
• Uso de anticoagulantes, independiente del INR
• Historia de Diabetes mellitus más ACV previo
Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018
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6.3 Manejo del ACV con trombolisis endovenosa.
Condiciones de inicio de trombolisis ev

• Paciente con déficit neurológico focal de inicio súbito, medible a través de la
Escala NIHSS.
• Tiempo de evolución de hasta 4.5 horas desde el inicio de los síntomas hasta
que se administra el bolo de alteplase.
• Tomografía de encéfalo sin contraste que descarte hemorragia.
• Glicemia capilar/venosa que descarte una hipoglicemia.
Condiciones necesarias previo al inicio de la trombolisis

• Ventilación adecuada. Saturación de oxígeno > 92%.
• Monitorización no invasiva de signos vitales.
• Mantener una presión arterial estable. Usar antihipertensivos sólo si es
mayor a 185/105 mm Hg.
• Control de la glicemia (mayor a 50 y menor a 400 mg/dl).
• Usar suero fisiológico (no usar suero glucosado).
• 2 vías venosas Nº18.
• Instalación de sonda nasogástrica y/o Foley sólo si fuese necesario y
siempre que no demore el inicio del procedimiento
Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018

6.3 Manejo del ACV con trombolisis endovenosa
Mecanismo de
acción Alteplase
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Mecanismo de
acción Alteplase

Preparación del alteplase
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Preparación del alteplase
• El sangrado arterial provoca la

LESION aparición súbita de una masa
CEREBRAL cerebral que condiciona la
PRIMARIA distorsión y necrosis del
parénquima circundante
LESIÓN
• Edema cerebral citotóxico
CEREBRAL • Edema cerebral vasogénico
SECUNDARIA
Rozman C, Farreras Valentí P, Agustí García-Navarro A. Medicina interna. 16th ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
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Procesos • hipertermia (fiebre)

que • hiperglucemia
aumentan • hipoglicemia
la lesión • hipertensión
secundaria • hipotensión
Escudero Augusto D, Marqués Álvarez L, Taboada Costa F. Actualización en hemorragia cerebral espontánea. Medicina Intensiva. agosto de 2008;32(6):282-95.
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de la hemorragia

cerebral depende de la localización y del
volumen del sangrado.
Los signos y síntomas de una hemorragia

cerebral pueden ser indistinguibles de
los de un ictus isquémico

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La cefalea, los vómitos y la pérdida de conciencia son más frecuentes en la HIC que en el
ictus isquémico.
Las crisis convulsiva explosivos no antecedidos de náuseas en HIC lobares (5 a 15% de

los casos).
En pacientes con invasión ventricular pueden detectarse signos meníngeos.
Las hemorragias supratentoriales tienen déficits sensitivo-motores contralaterales de

diferente grado
Las infratentoriales cursan con signos de disfunción del tronco y afectación de pares
craneales
La ataxia, nistagmus y dismetría son frecuentes en la localización cerebelosa
puede aparecer fiebre por afectación del centro termorregulador hipotalámico y

liberación de mediadores proinflamatorios
La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular o al

espacio subaracnoideo
Escudero Augusto D, Marqués Álvarez L, Taboada Costa F. Actualización en hemorragia cerebral espontánea. Medicina Intensiva. agosto de 2008;32(6):282-95.
8.1 Signos meníngeos
Rigidez de
nuca.
Signo de Signo de
Kérnig Brudzinski
Signos meníngeos [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2019]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/social/chapter/B34.I.1.25.

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8.1 Signos meníngeos
Rigidez de
nuca.
Signo de Signo de
Kérnig Brudzinski
Signos meníngeos [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2019]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/social/chapter/B34.I.1.25.

8.2 Síndrome de hipertensión intracraneana
Aumento de la
presión
La hipertensión
hidrostática del
intracraneal es
líquido
un síndrome
cefalorraquíde
o
Produce una Cerebral libre

alteración evolución
potencialmente llevara a la
grave de la muerte al
función paciente
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8.3 Síndrome de hipertensión intracraneana
Efectos de la HTIC se dividen en:
Bradicardia
• Disminución de la presión de perfusión
cerebral que produce isquemia y gradiente
Intracraneales de presión intercompartimental que
produce herniaciones y compresión de
tronco cerebral.
Alteraciones
Hipertensión
respiratorias
Sistémicos • Triada de Cushing
8.3 Síndrome de hipertensión intracraneana
Una vez que la presión

intracerebral sobrepasa
los 40 a 50 mmHg hay
riesgo de l herniaciones
cerebrales y lesiones
definitivas por isquemia
cerebral
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8.3 Síndrome de hipertensión intracraneana
Signos de alarma de HTIC
Cambios de reactividad pupilar
Focalidad neurológica nueva
Mayor disminución del nivel de conciencia al previo.
Cefalea intensa.
Vómitos en escopetazo
Crisis convulsiva.
Agitación psicomotora
9. SOSPECHA DE ICTUS ESCALAS DE VALORACIÓN Y DE

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Los Angeles
Escala de
Prehospital
Cincinnati
Stroke Scale
Escala
Escala RACE
NIHSS(National
(Rapid Arterial
Institutes of
oclusion
Health Stroke
Evaluation)
Scale)
Escalas Neurológicas en Patología Vascular Cerebral | NeuroWikia [Internet]. Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/escalas-neurol%C3%B3gicas-en-patolog%C3%AD-vascular-cerebral
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10. ATENCION PREHOSPITALARIA
Estado
Objetivar en la Hora de inicio Uso de
funcional
historia clínica: de los síntomas anticoagulantes
previo
Pablo Lavados G. Et al. orientación técnica para la atención integral del ataque cerebrovascular hemorrágico. MINSAL. 2019
11. ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS
Activación código ictus
Toma en menos de una hora de un TAC
Evaluación oportuna por neurocirujano y neurólogo
Evaluar severidad por medio de:

Escala de Coma de Escala de Escala de HIC de
Glasgow (GCS). severidad de ACV Hemphill
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11.1 Aspectos relevantes de la anamnesis
Hora del inicio de los síntomas
Síntomas iniciales y progresión de los síntomas
Factores de riesgo vascular
Medicamentos: Fármacos anticoagulantes,
Trauma o cirugía reciente
Deterioro cognitivo previo
Consumo de alcohol o drogas ilícitas
Convulsiones.
Enfermedad hepática
Cáncer y trastornos hematológicos

11.2 Exámenes y neuroimágenes
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11.3 Pilares del manejo en los servicios de urgencias
Manejo de la • Objetivo sistólico de 130 a 140

presión arterial mmHg en menos de una hora
Manejo de los • Uso de protamina en heparinas.

trastornos de la • Vitamina K en Acenocumarol y
coagulación Wafarina.
Manejo • Realizar preparación del paciente

neuroquirúrgico para neurocirugía

11.4 Manejo de la hipertensión arterial
1º bolo EV
• PAS > 140
Labetalol mmHg
10mg
2º bolo EV
• PAS > 140
Labetalol mmHg
20mg
3º bolo EV
• PAS > 140
Labetalol mmHg
20mg
4º bolo EV
Iniciar Infusión
Labetalol • PAS > 140 contínua de
40mg mmHg Labetalol 2mg/min
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11.5 Cuidados de enfermería neuroprotectores
NEUROPROTECCION
Administración de oxígeno con saturaciones menores a 92%
Posición de la cabeza en 0 a 30º las primeras 24 hrs.
Régimen 0 hasta realizar prueba deglución.
Control periódico de glicemias, corrigiendo aquellas mayores a 155mg/dL con

insulina según esquema local, evitando cifras por debajo de 70mg/dL.
Manejar fiebre con temperaturas mayores a 37.5 con paracetamol o

metamizol intravenso.
No se recomienda la administración de anticonvulsivantes profilácticos
Uso solución salina hipertónica para tratar las elevaciones agudas de la

presión intracerebral
12. INTUBACION EN PACIENTE CON ACV
Intubación neuroprotectora
Oxigenación apnéica durante la laringoscopia
Pre medicación con fentanilo 0.2 mcg/kg y lidocaína 1 a 3 mg/kg.
Sedación Etomidato 0.1 mg/kg
Succinilcolina 1 a 2 mg/kg
Walls, R., Murphy, M., y Navascués Benlloch, I. (2009). Manual para el control urgente de la vía aérea (3ª ed.). Barcelona: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins.
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13. RESUMEN Y CONCLUSIONES
El ACV se divide en dos grandes grupos; Isquémico y hemorrágico, siendo el primero el más frecuente.
El ACV es una importante carga de enfermedad, mortalidad, discapacidad
El reconocimiento precoz por medio de escalas de valoración (cincinnatti) es fundamental.
Los servicios de urgencias deben poner en práctica protocolos de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento conocido como código ictus
El diagnóstico diferencial entre un ACV isquémico del hemorrágico se realiza por medio de una tomografía axial computarizada, el aboraje debe ser entre
neurocirujano, neurólogo e intensivista
Frente a un ictus isquémico es importante determinar la hora de inicio del cuadro, y determinar si se encuentra dentro del periodo de ventana terapéutica (3 a
4.5 hrs)
El ACV hemorrágico se debe manejar en forma agresiva la hipertensión arterial, entregar medidas de neuroprotección y derivar a UCI neuroquirúrgica o a
pabellón neuroquirúrgico
Si es necesario realizar manejo avanzado de la vía aérea, se debe realizar por personal experto, con una secuencia rápida de intubación y neuroprotección.
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¡Gracias!
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Curso E Learning de Enfermería en Atención de Urgencias Médicas

Unidad 4: GESTION DEL CUIDADO EN URGENCIAS MÉDICAS NEUROLÓGICAS

FABIAN ALEJANDRO BELMAR RIFFO

• Enfermero Universidad de Concepción.

Definir a la enfermedad cerebro vascular

Reconocer la clasificación y los subtipos actuales del ACV

Identificar, conocer y describir la fisiopatología del ACV isquémico y hemorrágico

Reconocer las manifestaciones clínicas de los tipos de ACV

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1. INTRODUCCIÓN. 8. MANIFESTACIONES CLINICAS.

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Las enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad isquémica

El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las

La letalidad intrahospitalaria varía entre un 20 y 40%.

Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en gran

Fuente: Estadísticas defunciones y mortalidad por causas, DEIS, Chile, 2011

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El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el momento de

El tratamiento fibrinolítico brinda la oportunidad de disminuir la

La evaluación inicial de la víctima de ACV se debe llevar a cabo

Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS), American heart association, 2015

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Según el CIE 11 el ACV se clasifica dentro de las enfermedades

En la actualidad ha cambiado el nombre del cuadro de ACV a ictus

Según el Hemorragia intracerebral.

Las enfermedades cerebrovasculares

Ictus isquémico Ictus hemorrágico

Bibiano C. Manual de Urgencias. 3rd ed. Madrid: Carlos Bibiano; 2018.

Se trata de una extravasación de sangre

Bibiano C. Manual de Urgencias. 3rd ed. Madrid: Carlos Bibiano; 2018.

Hemorragia • Disfunción nerviosa aguda causada por

Hemorragia • Disfunción nerviosa aguda causada por

Está ocasionado por la alteración

TIPOS DE ICTUS ISQUÉMICO

Ictus • Episodio transitorio de disfunción nerviosa focal debida a una

Infarto localizado en uno o varios puntos del cerebro. El dato

cerebral o b) las técnicas de neuroimagen u otros estudios del área del

4. FISIOPATOLOGIA ICTUS ISQUEMICO

El evento fisiopatológico fundamental es la reducción de flujo sanguíneo cerebral

El FSC normal es de alrededor de 50 a 60 ml/100 g/min.

FSC < 20ml/100 g/min.

Aparecen síntomas neurológicos

Disminuye el oxígeno y la glucosa

Disminuye el metabolismo aeróbico

4. FISIOPATOLOGIA ICTUS ISQUEMICO

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFARTO CEREBRAL

Bibiano C. Manual de Urgencias. 3rd ed. Madrid: Carlos Bibiano; 2018.

6. MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

Sistema de alerta y organización que permite

Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018

6. MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018

6. MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

Realizar angioTAC cerebral si hay

Criterios • NIHSS ≥ 6 ptos.

Catherina M. Código ACV para Servicio de Urgencia. MINSAL. 2018

6.MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

Criterios de inclusión en ventana de 3 a 4,5 horas:

• Diagnóstico de ACV isquémico que provoque un déficit

Criterios de exclusión relativos en ventana de 3 a 4,5

6. MANEJO SEGÚN CODIGO ACV

Condiciones de inicio de trombolisis ev

Condiciones necesarias previo al inicio de la trombolisis