Repblica Bolivariana De Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior Colegio Universitario Cecilio Acosta Programa

Nacional De Formacin de Enfermera Integral Comunitaria Misin Sucre. Extensin Anzotegui

Facilitador: Licdo. Cubero Luis

Integrante: Br. Garca, Ana. C.I: 16.023.176 Br. Parucho, Paola.C.I: Br. Rivas, Eudelis. C.I: 23.582.615 Semestre: I Barcelona, Enero 2.012 Seccin 84.

INDICE
Pg. Introduccin Objetivo general Objetivos especficos Parte I Enfermedad Vasculo Cerebral (E.V.C) isqumico Concepto Clasificacin Fisiopatologa Etiologa Complicaciones Secuelas Exmenes complementarios Tratamiento Evaluacin inicial Terapia farmacolgica Control de tensin arterial Parte II Historia de enfermera Resumen de historia de enfermera Diagnostico actual Examen fsico Evaluacin neurolgica (estado mental) Fuerza muscular y tono Coordinacin y marcha Patrones funcionales Cuadro Sinptico Plan de atencin de enfermera Recomendaciones Conclusin Bibliografa Anexos

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INTRODUCCION
El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazn y los cnceres; es probablemente la causa ms comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayora de las poblaciones que envejecen.

Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas rpidamente crecientes, seales focales y a veces globales (para pacientes en coma), prdida de funcin cerebral, con los sntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepcin del vascular.

El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro, tambin de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un riesgo ms alto de muerte que el ACV isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del dao cerebral. Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes.

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OBJETIVO GENERAL
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) a un paciente con EVC

isqumico en el servicio de Medicina Interna de Hombres del Hospital Universitario Luis Razetti, Barcelona, en el mes de Enero 2.012.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las necesidades a un paciente con EVC isqumico a travs de las etapas de valoracin. Determinar las diferentes acciones de enfermera a un paciente con EVC

isqumico. Disear planes de atencin de enfermera a un paciente con EVC isqumico. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas a un paciente con EVC

isqumico. Evaluar los resultados obtenidos para verificar si se han alcanzado los objetivos

establecidos.

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PARTE I
ENFERMEDAD VASCULO CEREBRAL (E.V.C).

Concepto:
Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro (Flujo sanguneo cerebral o FSC) con la consecuente afectacin, de manera transitoria o permanente, de la funcin de una regin generalizada del cerebro o de una zona ms pequea o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isqumicos (de falta de sangre) o hemorrgicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicin de sintomatologa o secuelas neurolgicas. La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular. La atencin mdica a los pacientes afectados sbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los sntomas.

Clasificacin:
La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes inspida. Incluyen tambin trastornos vasculares que afectan a los ojos y los odos. Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Segn el tiempo de evolucin de la ECV se agrupan en:
1.

Accidente isqumico transitorio (AIT): Es cuando los sntomas de la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio sbito que por lo general dura menos de 15 minutos.

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2.

Dficit isqumico neurolgico reversible (RIND): Es cuando la duracin del dficit persiste por ms de 24 horas, pero los sntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 das, sin secuelas.

3.

Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: El dficit neurolgico de origen vascular persiste y no se modifica por ms de tres semanas desde su instauracin y deja secuelas.

4.

ACV estable: El dficit neurolgico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotdeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido.

5.

ACV en evolucin o progresivo: La focalidad neurolgica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clnica en 24 a 48 horas.

6.

ACV con tendencia a la mejora o secuelas mnimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperacin al cabo de 3 semanas es mayor al 80%. Lo ms frecuente es dividirlos en dos grupos segn el mecanismo, as suele

ser de tipo isqumico (de falta de sangre) o hemorrgico (derrame cerebral):

1.

Isqumico (85% de los casos). Trombtico Infarto lacunar: oclusin de vasos cerebrales pequeos ocluyendo la irrigacin sangunea de un volumen pequeo de tejido cerebral. Infarto de un gran vaso sanguneo

Emblico Cardioemblico: la embolia proviene del frecuencia, de la aurcula cardaca. corazn, con

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2.

Arteria-arteria Criptognico: la oclusin de un vaso intracraneal sin causa aparente. De otras causas

Hemorrgico (derrame cerebral). Intraparenquimatoso Subdural Epidural Subaracnoideo

Tambin pueden ser clasificados en funcin del rea en el cerebro donde ocurre el mayor dao o por el territorio vascular afectado y el curso clnico del trastorno.

Fisiopatologa
El flujo sanguneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardaco total, de 550 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral produce en el parnquima cerebral dao celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.
1.

Penumbra isqumica En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminucin del

FSC, se distinguen dos zonas: Un ncleo isqumico de isquemia intensa:

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A los 10 seg. De isquemia se aprecia prdida de la actividad elctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el electroencefalograma (EEG).

A los 30seg.se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo inico y desequilibrio osmtico con prdida de la funcin neuronal y edema citotxico.

Al cabo de 1 min. y por el predominio de la gluclisis anaerbico, aumenta a niveles letales la concentracin de cido lctico y los mediadores de la cascada isqumica.

Despus de 5 min. se aprecian cambios irreversibles en los orgnulos intracelulares y muerte neuronal. Rodeando a este ncleo isqumico evoluciona la llamada penumbra isqumica donde el efecto de la disminucin en el flujo sanguneo cerebral, el cual ha descendido a niveles crticos alrededor de 15 a 20 ml/100 g/min, no ha afectado la viabilidad celular. La extensin del rea de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulacin colateral.

2.

Vulnerabilidad celular Las neuronas ms sensibles a la isquemia son las clulas de la corteza

cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las clulas de Purkinje del cerebelo. De las neuroglas, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por ltimo la macrogla. Las clulas del endotelio vascular son las ltimas en ser afectadas. Tambin se ha notado una menor concentracin de clulas progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

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3.

Factores de influencia Ciertos factores participan en el dao cerebral progresivo, como el calcio,

acidosis lctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesin plaquetaria y la descripcin gentica del individuo. El dao por isquemia cerebral se ver mayor o menor dependiendo tambin de: El estado del flujo sanguneo cerebral regional; El tiempo que dura la oclusin vascular; El funcionamiento de la circulacin colateral; El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia. La presencia de sustancias vasoactivas como cidos grasos y radicales libres en la zona afectada. Hiperglicemia. Hipertermia. Los valores de la tensin arterial. El grado de hipoxia.

Etiologa
Las causas ms frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isqumico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis tambin causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematolgicas como lapolicitemia y la prpura trombocitopnica, los traumatismos de la arteria cartida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensin arterial sistmica y la jaqueca con dficit neurolgico.

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En accidente isqumico transitorio ocurre si la sintomatologa del evento cerebrovascular es menor de 60 minutos de duracin a partir de entonces se denomina ataque cerebrovascular infarto cerebral.

Complicaciones
La principal complicacin que tienen son las secuelas de tipo funcional que dejan en el paciente. Estas secuelas suelen ser parlisis total o parcial, y van a afectar tanto al paciente como a los familiares con los que vive, ya que en muchas ocasiones puede necesitar cuidados constantes de stos. La recuperacin funcional de las secuelas producidas por un Accidente Cerebral Vascular va a depender de su severidad, de la edad del paciente, de su situacin fsica previa al accidente y de la posibilidad o no de realizar rehabilitacin. Con la rehabilitacin puede "aprender de nuevo" a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesin cerebral.

Secuelas
Un ao despus de sufrir un Accidente Cerebral Vascular aproximadamente el 60% de los pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, pasear), un 20% slo la requieren para actividades complejas (por ejemplo baarse), y slo un 5% son totalmente dependientes. Un tercio de los pacientes con Accidente Cerebral Vascular son capaces de volver a trabajar al ao del episodio, aunque muchos continan mejorando de su sintomatologa hasta el final del segundo ao. Como otras complicaciones, en los casos de dficit neurolgico severo, aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias y urinarias, lceras por el encamamiento y estreimiento.

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Exmenes complementarios
Hemograma completo. Glicemia Electrolitos sricos (Sodio, Potasio, Calcio magnesio) Creatinina srica PT y PTT Electrocardiograma Rx. Trax TAC cerebral o RMN. Doppler Carotideo. Ecocardiograma Transtorxico o Tranesofgico Monitor Holter. Angiografa Cerebral.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado, segn las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevencin del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular. Para la prevencin de eventos cerebrovasculares, un estudio demostr que el uso de Ramipril (antihipertensivo) era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensin arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal. El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener sntomas neurolgicos como la tartamudez. La valoracin de la glicemia capilar rpidamente

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descarta la hipoglucemia, la cual cursa con sntomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isqumico transitorio. Siempre se asegura una buena va para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas. No todas las ECV cursan con depresin del sistema nervioso central, de las vas respiratorias o con compromiso cardaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploracin neurolgica est dentro de los lmites normales.

Evaluacin inicial
La evaluacin inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden simular una enfermedad cerebrovascular como la hipoglucemia o convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos segn lo indicado. La monitorizacin cardaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardaco. La oximetra de pulso evala la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulacin y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden estar significativamente hipertensos para el momento de un accidente

cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una justificacin mdica especfica, la presin arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isqumico.

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Terapia farmacolgica
El tratamiento mdico est destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal. Las enfermedades cerebrovasculares no cardioemblicas, no hemorrgicas son tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulacin oral como tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada con dipiridamol (Antitrombtico vasodilatador) de liberacin prolongada, y el clopidogrel (Antiagregante plaquetario) (75 mg diarios) son las opciones recomendadas de primera lnea. La combinacin de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activacin de la plaqueta por el difosfato de adenosina, puede ser superior a la aspirina sola en la reduccin de riesgo de eventos cerebrovasculares isqumicos. La aspirina en combinacin con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isqumico transitorio. Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioemblico como la fibrilacin auricular, prtesis de las vlvulas cardacas o prolapso de la vlvula mitral, se indica la anticoagulacin a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5. La administracin de 325 mg diarios de aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulacin oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes con miocardiopata dilatada tambin se indican anticoagulantes orales o algunos clnicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria. Normalmente no se recomienda aadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumtica de la vlvula mitral, a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR teraputico. En casos de

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calcificacin del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitacin mitral pueden recibir warfarina o aspirina. Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones, las cuales pueden ser rpidamente controladas con una benzodiazepina, como lorazepam o diazepam, acompaado de fenitona o fosfenitona. El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profilctica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro. La tromblisis con activador tisular del plasmingeno se ha definido como el tratamiento de primera lnea del infarto isqumico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular.

Control de la tensin arterial

Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles ptimos de presin arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presin arterial es importante. Se cree que la presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada sbita de una presin arterial elevada puede comprometer la perfusin cerebral. Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensin arterial son posteriores al uso de activador del plasmingeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino, labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presin arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presin intracraneal.

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La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertensin arterial: 1. Si la presin arterial sistlica es > 200 mmHg o la presin arterial media (PAM) es > 150 mmHg, se considera la reduccin agresiva de la presin arterial con la infusin intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presin arterial (cada 5 min). 2. Si la presin arterial sistlica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertensin intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presin arterial con el uso de medicamentos por va intravenosa de manera intermitente o continua para mantener la presin de perfusin cerebral > 60-80 mmHg. 3. Si la presin arterial sistlica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevacin de la PIC, se considera una modesta reduccin de la presin arterial (PAM diana de 110 mmHg o presin arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presin arterial cada 15 minutos.

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PARTE II HISTORIA DE ENFERMERIA

1.

Datos de identificacin Lugar de Nacimiento: Edad: 17 aos Barcelona. Estado Civil: Soltero.

Nombre y Apellido: L.G

Fecha Nacimiento: 02/05/1.994 Direccin: Telfono: Profesin:

Av. Prez Mara Freites, Barcelona. (0414)870.76.74 Grado de instruccin: Bachiller en Cs.

Servicio tcnico de telfonos celulares.

2.

Fecha de ingreso: 17/12/2011 4724

Servicio: Medicina Interna Hombres.

Cama:

Motivo de ingreso: Diplopa acompaada de parestesia

de hemicara izquierda, marcha ataxica, vrtigos y hemiparestesia de hemicuerpo derecho. Diagnostico Medico: 1) EVC isqumico de pednculo cerebeloso izquierdo. 2) Diabetes Mellitus Tipo 1. 3) Sndrome Antifosfolipido???? 4) Vasculitis????

3.

Antecedentes Personales Patolgicos: X Parotiditis: Paludismo: Especifique: Especifique: X Sarampin: T.B.C: Difterina:

Varicela: Tosferina: Alergia: Quirrgica:

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Examen Funcional Datos Subjetivos

1.

Conocimiento y manejo de la salud: Paciente refiere tener conocimiento acerca de la enfermedad.

2.

Nutricin y metabolismo: 55,800 Kg. Normo peso No Cuanto: Talla: 1,66 mts. No

Cual es su peso: Esta en el peso ideal: ltimamente:

Ha perdido peso: Como:

Hay prdida de apetito:

No, Ganancia de apetito

3.

Sueo y Descanso: Niega 8 horas de 9 pm a 5 am Si, para ir al bao

Problemas para dormir: Cuantas horas y cuales duerme:

Se despierta frecuentemente y porque: Tiene pesadillas frecuentes: Hbitos para dormir: Ayuda para dormir: Niega Niega Niega

4.

Rol e Interrelacin: Interrelacin con ellos: Normal

N de personas en su casa: 7 Estado Civil: Soltero

Soporte de familia: Su madre Tia abuela materna

Estado de salud de los otros miembros de la familia: padece de diabetes Quien lo cuida durante su enfermedad: Pertenece a algn grupo social: Cual es su trabajo: Tiene muchos amigos: Tiene muchos enemigos: No

Su madre

Tcnico en reparacin de celulares Si No Normal

Como se lleva con sus compaeros de trabajo:

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5.

Exploracin de Signos Vitales: 36,8 C Pulso: 68 x' Respiracin: 18 x'

Temperatura:

P.A Sistlica: 110 mm Hg Talla: 1,66 mts

P.A Diastolica: 70 mm Hg Peso: 55,800 Kg

RESUMEN DE HISTORIA DE ENFERMERIA

Se trata de paciente masculino natural, diabtico tipo I diagnosticado en el 2010 controlado con Lantus, refiere inicio de enfermedad actual el 26/12/2011 cuando presenta en horas de la maana diplopa acompaada de parestesia de hemicara izquierda, vrtigos y hemiparestesia de hemicuerpo derecho motivo por el cual acude a este centro donde se evala y se decide su ingreso. Permanece

hospitalizado en el servicio de USAC donde se realizan paraclinicos, donde se evidencia cifras de glicemia elevadas, se indica tratamiento. Presenta mejora de las cifras de glicemia y persiste de sintomatologa neurolgica antes descrita. El 09/01/2012 en vista de mejora de cifras de glicemia se decide subir a piso donde permanece actualmente.

DIAGNOSTICOMEDICO ACTUAL:
1) EVC isqumico de pednculo cerebeloso izquierdo. 2) Diabetes Mellitus Tipo 1. 3) Sndrome Antifosfolipido???? 4) Vasculitis????

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EXAMEN FISICO
CABEZA: Normocefalo, cabellos de implantacin androide, color negro, no doloroso a la palpacin, sin reblandecimientos.

OJOS: Cejas normo implantadas, conjuntivas palpebral y bulbar de coloracin adecuada, pupilas isocoricas de 0,3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados excepto para la abduccin del ojo izquierdo.

AGUDEZA VISUAL: No explorado con la cartilla de Snellen, es capaz de leer un texto a 30 cm. Vision de colores adecuada.

OIDOS: Pabellones auriculares normo implantados, simtricos sin lesiones aparentes, CAE no explorado.

NARIZ: Pirmide nasal simtrica, tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.

BOCA: Labios simtricos, mucosa oral rosada, hmeda, lengua mvil, simtrica, dentadura completa sin lesiones aparentes. Amgdalas eutrficas, faringe sin lesiones, vula sin lesiones.

CUELLO: Cilndrico, traquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa y pasiva conservada.

TORAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR: Simtrico, normo expansible, no doloroso a la palpacin. Ruidos respiratorios pulmonares audibles en ambos hemitorax sin agregados, vibraciones vocales presentes.

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CARDIOVASCULAR: Retraccin paraesternal izquierda presente, apex visible, normo dinmico, palpable 5 EIC cruce LAAI, rea de incursin de 2 cm decbito lateral izquierdo. Se palpa latido paraesternal izquierdo, ruidos cardiacos audibles, rtmicos, regulares, R1 y R2 nico, no se ausculta soplo normo fontico, matidez cardiaca conservada.

VASOS SANGUINEOS: PVY de forma y amplitud normal, patrn A/X, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos, pulsos radiales, tibial posterior, pedos presentes y simtricos.

MAMAS: simtricas, relacin aerola-pezn normal, no se palpa tumoraciones ni salida de secreciones por el pezn.

ABDOMEN: Blando, globoso, depresible, no doloroso a la palpacin a la superficial y profunda. RsHs (+) 5 en 1 minuto. Hepatometria LPD: 9 cm, LMC: 10 cm, LAA: 12 cm, no esplenomegalia, puo percusin negativa.

GENITOURINARIO: Genitales de aspecto y configuracin normal.

OSTEOARTICULAR: Movimiento activo, pasivo y contra resistencia, masas musculares eutrficas.

EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES: Simtricas, no se aprecian ni deformidades ni edemas.

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EVALUACION NEUROLOGICA (ESTADO MENTAL) 1. Nivel de conciencia: Vigil, conciente. 2. Orientacin: Orientado auto y halopsiquicamente. 3. Memoria: Reciente, mediata, tarda sin alteraciones. 4. Concentracin y razonamiento abstracto: adecuada, conducta se evidencia buen aseo y arreglo personal, pensamiento curso eupsiquico, calidad concreta, expresin adecuada, lenguaje coherente, eulalico, escucha y obedece rdenes.

FUERZA MUSCULAR Y TONO:

1.

Tono muscular conservado, FM: V/V y ROT: II/IV.

COORDINACION Y MARCHA:
2.

Marcha ataxica.

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PATRONES FUNCIONALES
1.

Actividad y Ejercicio. Pacienten cama, deterioro de habilidades para realizar o completar sus actividades diarias. No posee hbito de ejercicios fsicos.

2.

Percepcin y manejo de salud. No puede mover el lado derecho del cuerpo. Presenta adormecimiento de la hemicara izquierda. Manifiesta tener visin doble. Diabetes tipo I diagnosticada hace 1 ao.

3.

Sueo y descanso. No presenta inconvenientes para conciliar el sueo, y este dura 8 horas con interrupciones para ir al bao. Nutricional Metablico. Consume una alimentacin completa, ingiere lquidos e cantidad normal. No ingiere suplementos nutricionales. Se encuentra en un nivel normal de peso, no ha presentado ni perdida de ganancia del mismo.

4.

5.

Auto-percepcin y Auto-concepto. No tiene problemas consigo mismo, siente un poco de inquietud por su enfermedad pero manifiesta tener fe en su pronta recuperacin.

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CUADRO SINOPTICO

Datos Subjetivos.
Refiere no tener sensibilidad en el lado izquierdo de la cara

D. Objetivos.
Insensibilidad en la hemicara izquierda.

Problema.
Hormigueo y adormecimiento del lado izquierdo de la cara.

Patrn.
Percepcin y manejo de la salud.

Diagnostico Enfermera
Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona con hipoxia.

Refiere no tener sensibilidad en la parte derecha del cuerpo.

No posee sensibilidad en la parte derecha del cuerpo.

Falta de movilidad en parte derecha del cuerpo.

Percepcin y manejo de la salud.

Trastorno de la sensibilidad fsica relacionado con una disminucin motora derecha debido a lesin de motoneurona superior.

Refiere presentar visin doble.

Presenta visin doble de las cosas. Visin doble

Percepcin y manejo de la salud.

Riesgo de lesin relacionado con deficiencias del campo visual.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres Dx. Enfermera: Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona con hipoxia.

Teora

Criterio de Resultado

Accin de enfermera
Manejo de medidas de proteccin.

Evaluacin

Hildergar Peplau (Relacin EnfermeraPaciente

El paciente recobrara la sensibilad de la hemicara izquierda en un lapso de 2 meses.

Cuidados circulatorios. Precauciones circulatorias. Monitorizacin de Presin Arterial. Farmacoterapia

El paciente recobro la sensibilidad en hemicara izquierda en un 90 % en el lapso establecido.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres Dx. Enfermera: Trastorno de la sensibilidad fsica relacionado con una disminucin motora derecha debido a lesin de motoneurona superior

Teora

Criterio de Resultado

Accin de enfermera
Cambio de posicin. Cuidado del paciente

Evaluacin

Hildergar Peplau (Relacin EnfermeraPaciente)

El paciente podr realizar actividades bsicas por si mismo en un lapso de 8 meses.

encamado. Fomento de ejercicios. Mejora de la perfusin cerebral. Terapia de ejercicios.

El paciente recobro la sensibilidad del hemicuerpo derecho en un 75 % en el lapso establecido.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres Dx. Enfermera: Riesgo de lesin relacionado con deficiencias del campo visual

Teora

Criterio de Resultado

Accin de enfermera
Manejo de medidas de proteccin.

Evaluacin

Hildergar Peplau (Relacin EnfermeraPaciente

El paciente reestablecer su visin normal en un lapso de 20 das.

Cuidados circulatorios. Precauciones circulatorias. Monitorizacin de Presin Arterial. Farmacoterapia El paciente recobro su visin normal en un 100% en el lapso establecido.

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RECOMENDACIONES
Control exhaustivo del paciente por parte del personal de enfermera. Realizacin inmediata de paraclinicos necesarios para la patologa y control de los

mismos en el momento necesario. Control de signos vitales haciendo mayor nfasis en la presin arterial. Ayudar en la movilidad del paciente para evitar ulceras por presin. Realizar terapia fsica con la finalidad de ayudar en la recuperacin de la

movilidad perdida. Control de la administracin de la terapia farmacologa para lograr el correcto

flujo sanguneo cerebral. Ayudar en el aseo personal del paciente con el fin de aumentar su autoestima.

CONCLUSION
Dada la observacin y seguimiento del paciente se pude concluir que gracias al Proceso de Atencin de Enfermera brindado al paciente permiti al mismo reestablecer los sntomas producto de su enfermedad en un 89% de lo establecido por el plan de cuidado, logrando que el paciente recobrando su visin en forma total, as como parte de la sensibilidad del lado derecha del cuerpo, continuando con la terapia fsica con el fin de lograr el objetivo en su totalidad.

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BIBLIOGRAFIA
Enfermedad Cerebro Vascular. Wikipedia. Consultado el 27/02/2.012. http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cerebrovascular#Cuadro_cl.C3.ADn ico Accidente Cerebro Vascular. Espacio logopedico. Consultado el 27/0272.012. http://www.espaciologopedico.com/noticias/detalle?=1543.

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TRATAMIENTO ACTUAL
Fecha: 26/02/2.012. Omeprazol: 1 amp. (40 mg) diluida VEV, OD. Somazina: 1 gr diluido VEV cada 12 hrs. Insulina glargina: 40 uds pre-desayuno. Plavix: 75 mg VO, OD. Asa: 100 mg VO, OD.

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FICHA FARMACOLOGICA
1.

OMEPRAZOL Nombre farmacolgico: Fordex, Gastronol, Losec, Omevax, Omezul, Parsolen, Probitor, Promezol. Indicaciones: Est indicado para el tratamiento de lcera duodenal, lcera gstrica, enfermedad ulcerosa pptica con histologa antral o cultivo positivo para Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellison, pacientes con riesgo de aspiracin del contenido gstrico durante anestesia general (profilaxis de aspiracin). Presentacin: Vial de 40 mg, polvo y disolvente (agua destilada) de 10 ml para solucin inyectable. Cpsulas de 20 mg. SOMAZINA Nombre farmacolgico: Colina CDP. Coenzima citidlica. Citidina difosfato colina. CDP colina. Citidina colindifosfato. Indicaciones: Insuficiencia vasculocerebral. Arteriosclerosis cerebral. Envejecimiento neuronal. Tratamiento de lesiones cerebrales de etiologa vascular o traumtica, con o sin prdida de la conciencia. Sndromes involutivos cerebrales. Trastornos de concentracin, memoria y atencin. Secuelas de accidentes vasculocerebrales. Presentacin: Comprimidos Recubiertos: 500 mg, comprimidos recubiertos: 1 gr. Gotas orales: Frasco por 30 ml de solucin (1 ml contiene 100 mg de citicolina). Solucin inyectable con 2 ampollas con 500 mg de citicolina. INSULINA GLARGINA: Nombre farmacolgico: Lantus Indicaciones: Diabetes mellitus en la cual se requiera el tratamiento con insulina. Presentacin: Vial de 10 ml, Caja por 1,4 o 5 cartuchos de vidrio de 3 ml. CLOPIDOGREL: Nombre farmacolgico: Plavix, Clopidogrel. Indicaciones: Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isqumicos en pacientes con antecedentes de aterosclerosis sintomtica. Presentacin: Caja con blster con 14 tabletas de 75mg ASA (cido acetilsaliclico): Nombre farmacolgico: Asaprol, Coraspirina. Indicaciones: Inhibidor de la agregacin plaquetaria. Presentacin: Frasco de 24 tabletas (81 mg) con cubierta entrica.

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EXAMENES DE LABORATORIO

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