República Bolivariana De Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior

Colegio Universitario “Cecilio Acosta”
Programa Nacional De Formación de Enfermería Integral Comunitaria
Misión Sucre. Extensión Anzoátegui

Facilitador: Integrante:
Licdo. Cubero Luis Br. García, Ana. C.I: 16.023.176
Br. Parucho, Paola.C.I:
Br. Rivas, Eudelis. C.I: 23.582.615

Semestre: I Sección 84.

Barcelona, Enero 2.012

 INDICE
Pág.
Introducción
Objetivo general
Objetivos específicos
Parte I
Enfermedad Vasculo Cerebral (E.V.C) isquémico
Concepto
Clasificación
Fisiopatología
Etiología
Complicaciones
Secuelas
Exámenes complementarios
Tratamiento
Evaluación inicial
Terapia farmacológica
Control de tensión arterial
Parte II
Historia de enfermería
Resumen de historia de enfermería
Diagnostico actual
Examen físico
Evaluación neurológica (estado mental)
Fuerza muscular y tono
Coordinación y marcha
Patrones funcionales
Cuadro Sinóptico
Plan de atención de enfermería
Recomendaciones
Conclusión
Bibliografía
Anexos

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 INTRODUCCION

El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el

mundo. En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades
del corazón y los cánceres; es probablemente la causa más común de incapacidad
severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayoría de las poblaciones que
envejecen.

Se define pues el ACV como un síndrome clínico caracterizado por síntomas

rápidamente crecientes, señales focales y a veces globales (para pacientes en coma),
pérdida de función cerebral, con los síntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a
la muerte, sin causa evidente a excepción del vascular.

El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro,

también de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrágico
tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV isquémico, las muertes que ocurren dentro
de la primera semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos
directos del daño cerebral. Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad
como la bronconeumonía, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez
más comunes.

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 OBJETIVO GENERAL

• Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a un paciente con EVC

isquémico en el servicio de Medicina Interna de Hombres del Hospital Universitario
Luis Razetti, Barcelona, en el mes de Enero 2.012.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar las necesidades a un paciente con EVC isquémico a través de las
etapas de valoración.
• Determinar las diferentes acciones de enfermería a un paciente con EVC
isquémico.
• Diseñar planes de atención de enfermería a un paciente con EVC isquémico.
• Ejecutar las acciones de enfermería planificadas a un paciente con EVC
isquémico.
• Evaluar los resultados obtenidos para verificar si se han alcanzado los objetivos
establecidos.

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 PARTE I
ENFERMEDAD VASCULO CEREBRAL (E.V.C).

Concepto:
Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) comprenden un conjunto de
trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo
sanguíneo en el cerebro (Flujo sanguíneo cerebral o FSC) con la consecuente
afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región
generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa
aparente que el origen vascular. La enfermedad cerebrovascular trae como
consecuencia procesos isquémicos (de falta de sangre) o hemorrágicos (derrames),
causando o no la subsecuente aparición de sintomatología o secuelas neurológicas. La
hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad
cerebrovascular. La atención médica a los pacientes afectados súbitamente por una
enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro
de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.

Clasificación:
La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una
diabetes insípida. Incluyen también trastornos vasculares que afectan a los ojos y los
oídos. Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Según el
tiempo de evolución de la ECV se agrupan en:

1. Accidente isquémico transitorio (AIT): Es cuando los síntomas de la

focalidad neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio
súbito que por lo general dura menos de 15 minutos.

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 2. Déficit isquémico neurológico reversible (RIND): Es cuando la duración del
déficit persiste por más de 24 horas, pero los síntomas desaparecen en un
plazo de 7 a 21 días, sin secuelas.
3. Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: El déficit neurológico de
origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su
instauración y deja secuelas.
4. ACV estable: El déficit neurológico persiste sin modificaciones por 24 horas
(en los casos de origen carotídeo) o 72 horas (en los casos de origen
vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV
establecido.
5. ACV en evolución o progresivo: La focalidad neurológica aumenta y el
cuadro empeora o aparece nueva clínica en 24 a 48 horas.
6. ACV con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas: son casos con un
curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de 3 semanas es mayor
al 80%.

Lo más frecuente es dividirlos en dos grupos según el mecanismo, así suele

ser de tipo isquémico (de falta de sangre) o hemorrágico (derrame cerebral):

1. Isquémico (85% de los casos).

• Trombótico
• Infarto lacunar: oclusión de vasos cerebrales pequeños
ocluyendo la irrigación sanguínea de un volumen pequeño de
tejido cerebral.
• Infarto de un gran vaso sanguíneo
• Embólico
• Cardioembólico: la embolia proviene del corazón, con
frecuencia, de la aurícula cardíaca.

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 • Arteria-arteria
• Criptogénico: la oclusión de un vaso intracraneal sin causa
aparente.
• De otras causas

2. Hemorrágico (derrame cerebral).

• Intraparenquimatoso
• Subdural
• Epidural
• Subaracnoideo

También pueden ser clasificados en función del área en el cerebro donde

ocurre el mayor daño o por el territorio vascular afectado y el curso clínico del
trastorno.

Fisiopatología
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto
cardíaco total, de 550 – 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La
disminución o interrupción del flujo sanguíneo cerebral produce en el parénquima
cerebral daño celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

1. Penumbra isquémica

En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminución del

FSC, se distinguen dos zonas:

• Un núcleo isquémico de isquemia intensa:

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 • A los 10 seg. De isquemia se aprecia pérdida de la actividad eléctrica
neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el
electroencefalograma (EEG).
• A los 30seg.se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones
en el flujo iónico y desequilibrio osmótico con pérdida de la función
neuronal y edema citotóxico.
• Al cabo de 1 min. y por el predominio de la glucólisis anaeróbico,
aumenta a niveles letales la concentración de ácido láctico y los
mediadores de la cascada isquémica.
• Después de 5 min. se aprecian cambios irreversibles en los orgánulos
intracelulares y muerte neuronal.
• Rodeando a este núcleo isquémico evoluciona la llamada penumbra
isquémica donde el efecto de la disminución en el flujo sanguíneo
cerebral, el cual ha descendido a niveles críticos alrededor de 15 a 20
ml/100 g/min, no ha afectado la viabilidad celular. La extensión del área
de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulación
colateral.

2. Vulnerabilidad celular

Las neuronas más sensibles a la isquemia son las células de la corteza

cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las células de Purkinje del cerebelo. De
las neuroglías, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva)
y por último la macroglía. Las células del endotelio vascular son las últimas en ser
afectadas.

También se ha notado una menor concentración de células progenitoras

endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

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3. Factores de influencia

Ciertos factores participan en el daño cerebral progresivo, como el calcio,

acidosis láctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesión plaquetaria y la
descripción genética del individuo. El daño por isquemia cerebral se verá mayor o
menor dependiendo también de:

• El estado del flujo sanguíneo cerebral regional;

• El tiempo que dura la oclusión vascular;
• El funcionamiento de la circulación colateral;
• El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia.
• La presencia de sustancias vasoactivas como ácidos grasos y radicales
libres en la zona afectada.
• Hiperglicemia.
• Hipertermia.
• Los valores de la tensión arterial.
• El grado de hipoxia.

Etiología
Las causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en
pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente
isquémico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones
arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis también causan con frecuencia ECV.
Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematológicas como
lapolicitemia y la púrpura trombocitopénica, los traumatismos de la arteria carótida,
los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensión arterial sistémica y la jaqueca
con déficit neurológico.

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 En accidente isquémico transitorio ocurre si la sintomatología del evento
cerebrovascular es menor de 60 minutos de duración a partir de entonces se denomina
ataque cerebrovascular ó infarto cerebral.

Complicaciones
La principal complicación que tienen son las secuelas de tipo funcional que
dejan en el paciente. Estas secuelas suelen ser parálisis total o parcial, y van a afectar
tanto al paciente como a los familiares con los que vive, ya que en muchas ocasiones
puede necesitar cuidados constantes de éstos. La recuperación funcional de las
secuelas producidas por un Accidente Cerebral Vascular va a depender de su
severidad, de la edad del paciente, de su situación física previa al accidente y de la
posibilidad o no de realizar rehabilitación. Con la rehabilitación puede "aprender de
nuevo" a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesión cerebral.

Secuelas
Un año después de sufrir un Accidente Cerebral Vascular aproximadamente el
60% de los pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida
diaria (comer, vestirse, asearse, pasear), un 20% sólo la requieren para actividades
complejas (por ejemplo bañarse), y sólo un 5% son totalmente dependientes. Un
tercio de los pacientes con Accidente Cerebral Vascular son capaces de volver a
trabajar al año del episodio, aunque muchos continúan mejorando de su
sintomatología hasta el final del segundo año. Como otras complicaciones, en los
casos de déficit neurológico severo, aumenta la frecuencia de infecciones
respiratorias y urinarias, úlceras por el encamamiento y estreñimiento.

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Exámenes complementarios
• Hemograma completo.
• Glicemia
• Electrolitos séricos (Sodio, Potasio, Calcio magnesio)
• Creatinina sérica
• PT y PTT
• Electrocardiograma
• Rx. Tórax
• TAC cerebral o RMN.
• Doppler Carotideo.
• Ecocardiograma Transtoráxico o Tranesofágico
• Monitor Holter.
• Angiografía Cerebral.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado, según las condiciones de cada
paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a
los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevención del
accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente después de la persona
sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitación del paciente después de sufrir
el accidente cerebrovascular.

Para la prevención de eventos cerebrovasculares, un estudio demostró que el

uso de Ramipril (antihipertensivo) era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin
hipertensión arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el
riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal.

El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener síntomas
neurológicos como la tartamudez. La valoración de la glicemia capilar rápidamente

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descarta la hipoglucemia, la cual cursa con síntomas muy similares a ciertas ECV,
como el accidente isquémico transitorio. Siempre se asegura una buena vía para
terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas.

No todas las ECV cursan con depresión del sistema nervioso central, de las
vías respiratorias o con compromiso cardíaco. De hecho, en algunos casos se espera
que el nivel de conciencia y la exploración neurológica esté dentro de los límites
normales.

Evaluación inicial
La evaluación inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que
pueden simular una enfermedad cerebrovascular como la hipoglucemia o
convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos según
lo indicado. La monitorización cardíaca suele diagnosticar trastornos del ritmo
cardíaco. La oximetría de pulso evalúa la presencia de hipoxia en el organismo.

Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de

emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulación y los niveles de
electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para
evaluar los ritmos cardíacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden
estar significativamente hipertensos para el momento de un accidente
cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una justificación médica específica, la
presión arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente
cerebrovascular isquémico.

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Terapia farmacológica
El tratamiento médico está destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones
de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombóticos se
indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal.

Las enfermedades cerebrovasculares no cardioembólicas, no hemorrágicas son

tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulación oral como
tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada
con dipiridamol (Antitrombótico vasodilatador) de liberación prolongada, y el
clopidogrel (Antiagregante plaquetario) (75 mg diarios) son las opciones
recomendadas de primera línea. La combinación de aspirina y clopidogrel, que
bloquea la activación de la plaqueta por el difosfato de adenosina, puede ser superior
a la aspirina sola en la reducción de riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos.
La aspirina en combinación con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no
se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente
isquémico transitorio.

Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioembólico como la

fibrilación auricular, prótesis de las válvulas cardíacas o prolapso de la válvula mitral,
se indica la anticoagulación a largo plazo, principalmente con heparina no
freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5. La administración de 325 mg diarios de
aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En
casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede
combinarse la anticoagulación oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes
con miocardiopatía dilatada también se indican anticoagulantes orales o algunos
clínicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria.

Normalmente no se recomienda añadir agentes antiplaquetarios a la warfarina

en casos con enfermedad reumática de la válvula mitral, a menos que el paciente
tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR terapéutico. En casos de

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calcificación del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los
pacientes con regurgitación mitral pueden recibir warfarina o aspirina.

Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan

convulsiones, las cuales pueden ser rápidamente controladas con una benzodiazepina,
como lorazepam o diazepam, acompañado de fenitoína o fosfenitoína. El uso de una
terapia anticonvulsiva de manera profiláctica en todos los casos de hemorragia
intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han
demostrado un beneficio claro.

La trombólisis con activador tisular del plasminógeno se ha definido como el

tratamiento de primera línea del infarto isquémico agudo, pero debe ser administrada
durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular.

Control de la tensión arterial

Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles óptimos de

presión arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presión
arterial es importante. Se cree que la presión arterial muy elevada puede conducir a
nuevas hemorragias y/o la expansión de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la
bajada súbita de una presión arterial elevada puede comprometer la perfusión
cerebral.

Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensión arterial son

posteriores al uso de activador del plasminógeno tisular y ante un concomitante
infarto de miocardio. El nicardipino, labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes
que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presión arterial. No se
suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presión intracraneal.

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 La American Heart Association publica las siguientes pautas para el
tratamiento de la hipertensión arterial:

1. Si la presión arterial sistólica es > 200 mmHg o la presión arterial media

(PAM) es > 150 mmHg, se considera la reducción agresiva de la presión
arterial con la infusión intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la
presión arterial (cada 5 min).
2. Si la presión arterial sistólica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay
evidencia o sospecha de hipertensión intracraneal (PIC), entonces se
considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presión arterial con el uso de
medicamentos por vía intravenosa de manera intermitente o continua para
mantener la presión de perfusión cerebral > 60-80 mmHg.
3. Si la presión arterial sistólica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay
pruebas ni sospecha de elevación de la PIC, se considera una modesta
reducción de la presión arterial (PAM diana de 110 mmHg o presión arterial
deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presión arterial cada 15
minutos.

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 PARTE II
HISTORIA DE ENFERMERIA

1. Datos de identificación
Nombre y Apellido: L.G Lugar de Nacimiento: Barcelona.
Fecha Nacimiento: 02/05/1.994 Edad: 17 años Estado Civil: Soltero.
Dirección: Av. Pérez María Freites, Barcelona.
Teléfono: (0414)870.76.74 Grado de instrucción: Bachiller en Cs.
Profesión: Servicio técnico de teléfonos celulares.

2. Fecha de ingreso: 17/12/2011 Servicio: Medicina Interna Hombres.

Cama: 4724 Motivo de ingreso: Diplopía acompañada de parestesia
de hemicara izquierda, marcha ataxica, vértigos y hemiparestesia de hemicuerpo
derecho.
Diagnostico Medico: 1) EVC isquémico de pedúnculo cerebeloso izquierdo.
2) Diabetes Mellitus Tipo 1.
3) Síndrome Antifosfolipido????
4) Vasculitis????

3. Antecedentes Personales Patológicos:

Varicela: X Parotiditis: X Sarampión: Difterina:
Tosferina: Paludismo: T.B.C:
Alergia: Especifique:
Quirúrgica: Especifique:

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 Examen Funcional Datos Subjetivos
1. Conocimiento y manejo de la salud: Paciente refiere tener
conocimiento acerca de la enfermedad.
2. Nutrición y metabolismo:
Cual es su peso: 55,800 Kg. Talla: 1,66 mts.
Esta en el peso ideal: Normo peso Ha perdido peso: No
Últimamente: No Cuanto: Como:
Hay pérdida de apetito: No, Ganancia de apetito

3. Sueño y Descanso:
Problemas para dormir: Niega
Cuantas horas y cuales duerme: 8 horas de 9 pm a 5 am
Se despierta frecuentemente y porque: Si, para ir al baño
Tiene pesadillas frecuentes: Niega
Hábitos para dormir: Niega
Ayuda para dormir: Niega

4. Rol e Interrelación:
Nº de personas en su casa: 7 Interrelación con ellos: Normal
Estado Civil: Soltero Soporte de familia: Su madre
Estado de salud de los otros miembros de la familia: Tia abuela materna
padece de diabetes
Quien lo cuida durante su enfermedad: Su madre
Pertenece a algún grupo social: No
Cual es su trabajo: Técnico en reparación de celulares
Tiene muchos amigos: Si
Tiene muchos enemigos: No
Como se lleva con sus compañeros de trabajo: Normal

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 5. Exploración de Signos Vitales:
Temperatura: 36,8 ºC Pulso: 68 x' Respiración: 18 x'
P.A Sistólica: 110 mm Hg P.A Diastolica: 70 mm Hg Peso: 55,800 Kg
Talla: 1,66 mts

RESUMEN DE HISTORIA DE ENFERMERIA

Se trata de paciente masculino natural, diabético tipo I diagnosticado en el
2010 controlado con Lantus, refiere inicio de enfermedad actual el 26/12/2011
cuando presenta en horas de la mañana diplopía acompañada de parestesia de
hemicara izquierda, vértigos y hemiparestesia de hemicuerpo derecho motivo por el
cual acude a este centro donde se evalúa y se decide su ingreso. Permanece
hospitalizado en el servicio de USAC donde se realizan paraclinicos, donde se
evidencia cifras de glicemia elevadas, se indica tratamiento. Presenta mejoría de las
cifras de glicemia y persiste de sintomatología neurológica antes descrita. El
09/01/2012 en vista de mejoría de cifras de glicemia se decide subir a piso donde
permanece actualmente.

DIAGNOSTICOMEDICO ACTUAL:
1) EVC isquémico de pedúnculo cerebeloso izquierdo.
2) Diabetes Mellitus Tipo 1.
3) Síndrome Antifosfolipido????
4) Vasculitis????

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 EXAMEN FISICO
CABEZA: Normocefalo, cabellos de implantación androide, color negro, no
doloroso a la palpación, sin reblandecimientos.

OJOS: Cejas normo implantadas, conjuntivas palpebral y bulbar de coloración

adecuada, pupilas isocoricas de 0,3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos
oculares conservados excepto para la abducción del ojo izquierdo.

AGUDEZA VISUAL: No explorado con la cartilla de Snellen, es capaz de leer un

texto a 30 cm. Vision de colores adecuada.

OIDOS: Pabellones auriculares normo implantados, simétricos sin lesiones

aparentes, CAE no explorado.

NARIZ: Pirámide nasal simétrica, tabique nasal central, fosas nasales permeables,
sin alteraciones.

BOCA: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica,
dentadura completa sin lesiones aparentes. Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones,
úvula sin lesiones.

CUELLO: Cilíndrico, traquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad

activa y pasiva conservada.

TORAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR: Simétrico, normo expansible, no

doloroso a la palpación. Ruidos respiratorios pulmonares audibles en ambos
hemitorax sin agregados, vibraciones vocales presentes.

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CARDIOVASCULAR: Retracción paraesternal izquierda presente, apex visible,
normo dinámico, palpable 5º EIC cruce LAAI, área de incursión de 2 cm decúbito
lateral izquierdo. Se palpa latido paraesternal izquierdo, ruidos cardiacos audibles,
rítmicos, regulares, R1 y R2 único, no se ausculta soplo normo fonético, matidez
cardiaca conservada.

VASOS SANGUINEOS: PVY de forma y amplitud normal, patrón A/X, pulsos

carotideos de amplitud conservada, sin soplos, pulsos radiales, tibial posterior, pedíos
presentes y simétricos.

MAMAS: simétricas, relación aerola-pezón normal, no se palpa tumoraciones ni

salida de secreciones por el pezón.

ABDOMEN: Blando, globoso, depresible, no doloroso a la palpación a la superficial

y profunda. RsHs (+) 5 en 1 minuto. Hepatometria LPD: 9 cm, LMC: 10 cm, LAA:
12 cm, no esplenomegalia, puño percusión negativa.

GENITOURINARIO: Genitales de aspecto y configuración normal.

OSTEOARTICULAR: Movimiento activo, pasivo y contra resistencia, masas

musculares eutróficas.

EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES: Simétricas, no se aprecian

ni deformidades ni edemas.

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EVALUACION NEUROLOGICA (ESTADO MENTAL)
1. Nivel de conciencia: Vigil, conciente.
2. Orientación: Orientado auto y halopsiquicamente.
3. Memoria: Reciente, mediata, tardía sin alteraciones.
4. Concentración y razonamiento abstracto: adecuada, conducta se evidencia
buen aseo y arreglo personal, pensamiento curso eupsiquico, calidad concreta,
expresión adecuada, lenguaje coherente, eulalico, escucha y obedece órdenes.

FUERZA MUSCULAR Y TONO:

1. Tono muscular conservado, FM: V/V y ROT: II/IV.

COORDINACION Y MARCHA:
2. Marcha ataxica.

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 PATRONES FUNCIONALES
1. Actividad y Ejercicio.
• Pacienten cama, deterioro de habilidades para realizar o completar sus
actividades diarias.
• No posee hábito de ejercicios físicos.
2. Percepción y manejo de salud.
• No puede mover el lado derecho del cuerpo.
• Presenta adormecimiento de la hemicara izquierda.
• Manifiesta tener visión doble.
• Diabetes tipo I diagnosticada hace 1 año.
3. Sueño y descanso.
• No presenta inconvenientes para conciliar el sueño, y este dura 8 horas con
interrupciones para ir al baño.
4. Nutricional Metabólico.
• Consume una alimentación completa, ingiere líquidos e cantidad normal.
• No ingiere suplementos nutricionales.
• Se encuentra en un nivel normal de peso, no ha presentado ni perdida de
ganancia del mismo.
5. Auto-percepción y Auto-concepto.
• No tiene problemas consigo mismo, siente un poco de inquietud por su
enfermedad pero manifiesta tener fe en su pronta recuperación.

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 CUADRO SINOPTICO

Datos Subjetivos. D. Objetivos. Problema. Patrón. Diagnostico Enfermería

Refiere no tener Insensibilidad en Hormigueo y Percepción Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la

sensibilidad en el lado la hemicara adormecimiento del y manejo de la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona

izquierdo de la cara izquierda. lado izquierdo de la salud. con hipoxia.

cara.

Refiere no tener No posee Falta de movilidad en Percepción Trastorno de la sensibilidad física relacionado

sensibilidad en la parte sensibilidad en la parte derecha del y manejo de la con una disminución motora derecha debido a

derecha del cuerpo. parte derecha del cuerpo. salud. lesión de motoneurona superior.

cuerpo.

Refiere presentar Presenta visión Percepción Riesgo de lesión relacionado con deficiencias

visión doble. doble de las Visión doble y manejo de la del campo visual.

cosas. salud.
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres
Dx. Enfermería: Alteraciones Sensoperceptivas en cuanto a la sensibilidad de hemicara izquierda relaciona con hipoxia.

Teoría Criterio de Resultado Acción de enfermería Evaluación

• Manejo de medidas de
protección.
Hildergar Peplau El paciente recobrara la sensibilad • Cuidados circulatorios. El paciente recobro la
(Relación Enfermera- de la hemicara izquierda en un • Precauciones sensibilidad en hemicara
Paciente lapso de 2 meses. circulatorias. izquierda en un 90 % en el

• Monitorización de lapso establecido.

Presión Arterial.
• Farmacoterapia

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 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres
Dx. Enfermería: Trastorno de la sensibilidad física relacionado con una disminución motora derecha debido a lesión de
motoneurona superior

Teoría Criterio de Resultado Acción de enfermería Evaluación

• Cambio de posición.
• Cuidado del paciente
Hildergar Peplau El paciente podrá realizar encamado. El paciente recobro la
(Relación Enfermera- actividades básicas por si mismo • Fomento de ejercicios. sensibilidad del hemicuerpo
Paciente) en un lapso de 8 meses. • Mejora de la perfusión derecho en un 75 % en el

cerebral. lapso establecido.

• Terapia de ejercicios.

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 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del paciente: L.G Cama: 4724 Servicio: Medicina Interna de Hombres
Dx. Enfermería: Riesgo de lesión relacionado con deficiencias del campo visual

Teoría Criterio de Resultado Acción de enfermería Evaluación

• Manejo de medidas de
protección.
Hildergar Peplau El paciente reestablecerá su visión • Cuidados circulatorios.
(Relación Enfermera- normal en un lapso de 20 días. • Precauciones El paciente recobro su visión
Paciente circulatorias. normal en un 100% en el

• Monitorización de lapso establecido.

Presión Arterial.
• Farmacoterapia

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 RECOMENDACIONES
• Control exhaustivo del paciente por parte del personal de enfermería.
• Realización inmediata de paraclinicos necesarios para la patología y control de los
mismos en el momento necesario.
• Control de signos vitales haciendo mayor énfasis en la presión arterial.
• Ayudar en la movilidad del paciente para evitar ulceras por presión.
• Realizar terapia física con la finalidad de ayudar en la recuperación de la
movilidad perdida.
• Control de la administración de la terapia farmacología para lograr el correcto
flujo sanguíneo cerebral.
• Ayudar en el aseo personal del paciente con el fin de aumentar su autoestima.
 CONCLUSION

Dada la observación y seguimiento del paciente se pude concluir que gracias

al Proceso de Atención de Enfermería brindado al paciente permitió al mismo
reestablecer los síntomas producto de su enfermedad en un 89% de lo establecido por
el plan de cuidado, logrando que el paciente recobrando su visión en forma total, así
como parte de la sensibilidad del lado derecha del cuerpo, continuando con la terapia
física con el fin de lograr el objetivo en su totalidad.

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 BIBLIOGRAFIA

• Enfermedad Cerebro Vascular. Wikipedia. Consultado el 27/02/2.012.

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cerebrovascular#Cuadro_cl.C3.ADn ico

• Accidente Cerebro Vascular. Espacio logopedico. Consultado el 27/0272.012.

http://www.espaciologopedico.com/noticias/detalle?=1543.

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 TRATAMIENTO ACTUAL

Fecha: 26/02/2.012.
• Omeprazol: 1 amp. (40 mg) diluida VEV, OD.

• Somazina: 1 gr diluido VEV cada 12 hrs.

• Insulina glargina: 40 uds pre-desayuno.

• Plavix: 75 mg VO, OD.

• Asa: 100 mg VO, OD.

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 FICHA FARMACOLOGICA
1. OMEPRAZOL
Nombre farmacológico: Fordex, Gastronol, Losec, Omevax, Omezul,
Parsolen, Probitor, Promezol.
Indicaciones: Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera
gástrica, enfermedad ulcerosa péptica con histología antral o cultivo positivo
para Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison,
pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico durante anestesia
general (profilaxis de aspiración).
Presentación: Vial de 40 mg, polvo y disolvente (agua destilada) de 10 ml
para solución inyectable. Cápsulas de 20 mg.

2. SOMAZINA
Nombre farmacológico: Colina CDP. Coenzima citidílica. Citidina difosfato
colina. CDP colina. Citidina colindifosfato.
Indicaciones: Insuficiencia vasculocerebral. Arteriosclerosis cerebral.
Envejecimiento neuronal. Tratamiento de lesiones cerebrales de etiología
vascular o traumática, con o sin pérdida de la conciencia. Síndromes
involutivos cerebrales. Trastornos de concentración, memoria y atención.
Secuelas de accidentes vasculocerebrales.
Presentación: Comprimidos Recubiertos: 500 mg, comprimidos recubiertos:
1 gr. Gotas orales: Frasco por 30 ml de solución (1 ml contiene 100 mg de
citicolina). Solución inyectable con 2 ampollas con 500 mg de citicolina.

3. INSULINA GLARGINA:
Nombre farmacológico: Lantus
Indicaciones: Diabetes mellitus en la cual se requiera el tratamiento con
insulina.
Presentación: Vial de 10 ml, Caja por 1,4 o 5 cartuchos de vidrio de 3 ml.

4. CLOPIDOGREL:
Nombre farmacológico: Plavix, Clopidogrel.
Indicaciones: Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente
cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con
antecedentes de aterosclerosis sintomática.
Presentación: Caja con blíster con 14 tabletas de 75mg

5. ASA (ácido acetilsalicílico):

Nombre farmacológico: Asaprol, Coraspirina.
Indicaciones: Inhibidor de la agregación plaquetaria.
Presentación: Frasco de 24 tabletas (81 mg) con cubierta entérica.

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EXAMENES DE LABORATORIO

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