DECLARACIÓN JURADA

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 084-2020-MINSA

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 139-2020-MINSA

Yo, , identificado con Documento Nacional de Identidad N°

, de años de edad, domiciliado en , trabajador de la
Derrama Magisterial, desempeñándome en la siguiente área: , declaro bajo juramento
respecto a mis condiciones de salud de los FACTORES DE RIESGO DEL COVID-19:

a) Hipertensión Arterial SI ( ) NO ( )
b) Diabetes SI ( ) NO ( )
c) Enfermedad Cardiovascular SI ( ) NO ( )
d) Enfermedad Pulmonar Crónica SI ( ) NO ( )
e) Obesidad IMC > 40 SI ( ) NO ( )
f) Asma SI ( ) NO ( )
g) Insuficiencia Renal Crónica SI ( ) NO ( )
h) Cáncer SI ( ) NO ( )
i) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor SI ( ) NO ( )
j) En los últimos 14 días has tenido contacto con una persona sospechosa o diagnosticada con
COVID-19 SI ( ) NO ( )
k) Haber sido vacunado con tercera dosis en la fecha:
l) Haber sido vacunado con cuarta dosis en la fecha:
m) Haber realizado un viaje fuera de la ciudad donde resides en los últimos 14 días SI ( ) NO ( )
Me encuentro dentro del GRUPO DE RIESGO

Gestante SI ( ) Mayor o igual a 65 años SI ( )

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

a) Sensación de alza térmica o fiebre SI ( ) NO ( )

b) Tos, estornudo o dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
c) Expectoración o flema amarilla o verdosa SI ( ) NO ( )
d) Contacto con persona con un caso confirmado de COVID-19 SI ( ) NO ( )
e) Está tomando alguna medicación detallar cuál o cuáles SI ( ) NO ( )
En caso de estar tomando alguna medicación, detallar cuál o cuáles y su periodicidad:

Todo lo que declaro en es en honor a la verdad, pudiendo esta declaración ser corroborada con un
examen médico al que voluntariamente acepto someterme por disposiciones de la Derrama Magisterial.

,_ de del 202 .

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