FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19

DECLARACION JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
Información personal
Empresa o Entidad Pública: Consorcio Shining S.R.L. RUC: 20434878765
Apellidos Y Nombres: PAYEHUANCA QUISPE MARIA ELENA Fecha: 18/03/2024
DNI: 40608913 Edad: 43 Sexo: Femenino
Domicilio: CALLE JORGE CHAVEZ 207 VILLA LOURDES Celular: 991 693 694
Área: C.T. MOLLENDO Puesto de Trabajo: Operario De Limpieza
I) En los últimos 10 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. SI NO X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar. SI NO X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal. SI NO X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato. SI NO X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 SI NO X
6. Está tomado algún medicamento (detallar cuál o cuáles): SI NO X

II) Grupo de riesgo. Por favor responder las siguiente pregunta:

¿Tiene 65 años o más; hipertensión arterial o presión alta; diabetes,

enfermedad cardiovascular como: insuficiencia cardiaca, angina,
enfermedad coronarias o arritmias cardíacas; enfermedad pulmonar crónica,
como: asma, EPOC, TBC, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, hipertensión
pulmonar; cáncer o está recibiendo algún tratamiento contra cáncer;
síndrome de Down; estados de inmunosupresión crónica, como: lupus, artritis
SI NO X
reumatoide, obesidad mórbida, hipotiroidismo, hipertiroidismo, tratamiento
prolongado con corticoides, anemia moderada (hemoglobina menor de
10g/dL), fumador crónico (10 cigarrillos a más por día; obesidad mórbida
(IMC mayor de 30); insuficiencia renal crónica; o infección por VIH?

III) Estado de vacunación para SARS-CoV-2

1. He recibido 03 dosis de la vacuna para el SARS-CoV-2

Declaro QUE LA INFORMACIÓN REFERIDA ES VERÍDICA, así como haber recibido la información respecto a
las medidas preventivas y de control que adopta la empresa para la protección contra el CORONAVIRUS (COVID-
19), asumiendo la responsabilidad en el cumplimiento de las mismas.
Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de
protección de datos personales.

Firma del Huella digital

colaborador
 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19

DECLARACION JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
Información personal
Empresa o Entidad Pública: Consorcio Shining S.R.L. RUC: 20434878765
Apellidos Y Nombres: ÑAÑEZ QUISPE LEYDI GELLEN Fecha: 18/03/2024
DNI: 42967798 Edad: 41 Sexo: Femenino
Domicilio: AV. LIBERTADORES WARI KM. 21.5 C. P. SAN ISIDRO Celular: 944 822 146
Área: C.T. PISCO Puesto de Trabajo: Operario De Limpieza
I) En los últimos 10 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. SI NO X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar. SI NO X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal. SI NO X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato. SI NO X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 SI NO X
6. Está tomado algún medicamento (detallar cuál o cuáles): SI NO X

II) Grupo de riesgo. Por favor responder las siguiente pregunta:

¿Tiene 65 años o más; hipertensión arterial o presión alta; diabetes,

enfermedad cardiovascular como: insuficiencia cardiaca, angina,
enfermedad coronarias o arritmias cardíacas; enfermedad pulmonar crónica,
como: asma, EPOC, TBC, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, hipertensión
pulmonar; cáncer o está recibiendo algún tratamiento contra cáncer;
síndrome de Down; estados de inmunosupresión crónica, como: lupus, artritis
SI NO X
reumatoide, obesidad mórbida, hipotiroidismo, hipertiroidismo, tratamiento
prolongado con corticoides, anemia moderada (hemoglobina menor de
10g/dL), fumador crónico (10 cigarrillos a más por día; obesidad mórbida (IMC
mayor de 30); insuficiencia renal crónica; o infección por VIH?

III) Estado de vacunación para SARS-CoV-2

1. He recibido 03 dosis de la vacuna para el SARS-CoV-2

Declaro QUE LA INFORMACIÓN REFERIDA ES VERÍDICA, así como haber recibido la información respecto a
las medidas preventivas y de control que adopta la empresa para la protección contra el CORONAVIRUS (COVID-
19), asumiendo la responsabilidad en el cumplimiento de las mismas.
Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de
protección de datos personales.

Firma del Huella digital

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