Vacuna contra Covid-19

Fecha de Dosis Fabricante

Vacuna

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID - 19

Yo, ………………………………………………………………………………………………………… , iden ficado con N°

DNI ………………………………, declaro si he tenido alguno de los siguientes síntomas en los úl mos
14 días calendario:

Síntoma Marcar con una X

Fiebre (temperatura mayor de 37.5°C)

Tos

Estornudos (Conges ón nasal)

Dolor de Garganta

Malestar General

Expectoración o flema amarilla o verdosa

Dificultad para respirar

Anosmia (pérdida del sen do del olfato)

Ageusia (Pérdida del sen do del gusto)

Contacto con persona(s) con diagnós co de caso confirmado al

COVID-19

Si está tomando alguna medicación detallar

Todos los datos expresados en esta ficha cons tuyen declaración jurada de mi parte . De omi r
o declarar información falsa puedo perjudicar mi salud o la de terceros, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

FIRMA
DNI: Huella digital