ANEXO 2

Ficha de Sintomatología COVID-19

Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa: Apuesta Total RUC: 20538485595

Apellidos y Nombres: Jennyfer Bravo Pizango

Área de trabajo: Apuestas Deportivas DNI: 74437963

Dirección: Mz I lote 2, Urb. Rosario del Norte SMP Celular: 936639719

1.- En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

a. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar Si ( ) No ( x )

b. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar Si ( ) No ( x )
c. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal Si ( ) No ( x )
d. Pérdida del gusto y/o olfato Si ( ) No ( x )
e. Contacto con un caso confirmado de COVID19 Si ( ) No ( x )
f. Esta tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales) Si ( ) No ( x )
g. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19 Si ( ) No ( x )

Especifique:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública , asumo sus consecuencias.

Fecha: 13/04/2021 Firma: Jennyfer Bravo Pizango.

*Personas consideradas como grupo de riesgo frente a la COVID-19: edad mayor a 65 años, cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad
pulmonar crónica (fibrosis pulmonar, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, asma grave no controlada), afecciones cardiacas (insuficiencia
cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías), diabetes mellitus tipo 1 y 2, obesidad con IMC de 30 kg/m2 o más, personas
inmunodeprimidas, receptores de trasplantes de órganos sólidos o células madres sanguíneas, enfermedad cerebrovascular (infarto o
hemorragia cerebral), hipertensión arterial, síndrome de down, embarazo, infección por VIH.
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