DECLARACIÓN JURADA

EVALUACIÓN DE FACTOR DE RIESGO COVID-19

Importante: Proporcionar información falsa al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el
inciso d) del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.
I. DATOS GENERALES.
 N° de DNI/Carnet de Extranjería:…………………………………………………………………………
Nombres y Apellidos:………………………………….
Empresa (Consultora):………………………………..
Cliente:……………………………………………………….
Fecha de nacimiento:………………………………… Edad:…………………………………..
Fecha de llenado de la ficha:………………………Puesto de trabajo:……………………………………..

 ¿En la casa donde habita, tiene los siguientes grupos de riesgo a COVID-19?

Adulto mayor
Niño(s)
Gestante
Familiar con enfermedad crónica
Ninguno de los mencionados
¿Cuántas personas viven en su casa/departamento/habitación? N°:
II. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN:
1. Complete la siguiente información:

Indique su Peso: ………………. Kg Indique su Talla ...............metros

2. ¿Usted cuenta con algunos de los siguientes diagnósticos?

SI NO
Enfermedad pulmonar crónica (secuela de tuberculosis, EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica), bronquitis crónica con uso de corticoides, asma bronquial, fibrosis
pulmonar, entre otras)
de ser SI, “Especificar cuál”:
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares (Taquicardia ventricular, problemas en las válvulas
cardiacas, antecedente de infarto agudo al corazón, antecedente cirugía cardiaca,
Síndrome de Wolff Parkinson White, entre otros)
de ser SI, “Especificar cual”:
Se encuentra en período de gestación
Cáncer y/o antecedente del mismo
Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis
¿Recibe tratamiento por enfermedad o tratamiento inmunosupresor específica? (Ej:
Lupus eritematoso, Artritis Reumatoidea, VIH, entre otras)
de ser SI, “Especificar cuál”:
Ninguno de los mencionados
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS, EXPRESAN LA VERDAD.

Y de acuerdo a la Ley General de Salud doy consentimiento para que la información brindada sea usada
para la vigilancia epidemiológica COVID -19.

DNI
Firma