DECLARACION JURADA

(Tamizaje para COVID-19)

Las personas que ingresan/salen a/de las operaciones donde COGA realiza actividades, deben estar conscientes de la
actual situación de salud por el Coronavirus COVID 19 en el país y en el mundo; por lo mismo, se requiere que el
personal que se desplace se encuentre en buen estado de salud a fin de evitar cualquier inconveniente.
Empresa CORPORACION SAPIA
Apellidos y Nombres DE LA CRUZ HUALLPA MIGUEL ANGEL
Edad 34
Documento de Identidad 45110229
Domicilio Asociación Cruz de Mayo - Vallesito Mz A Lt8
Carretera Canta Km. 24.5, Carabayllo
Teléfono 994340931
País o Departamento de procedencia PERU / LIMA

En aras de cumplir nuestro protocolo y buscar reducir al máximo la posibilidad de trasmisión de esta enfermedad
infectocontagiosa, ya sea a los trabajadores y/o a la población, le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
PREGUNTAS SI NO
¿En los últimos 14 días, ha presentado dos o más de los siguientes síntomas: tos,
X
dolor de garganta, dificultad para respirar, congestión nasal y/o fiebre?
¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto con personas con diagnostico
X
sospechoso o confirmado por COVID 19?
¿En los últimos 14 días, ha permanecido en alguna localidad con casos confirmados
X
por COVID 19? (*)
¿Es Ud. Mayor de 60 años? X
¿Ud. padece alguna de las siguientes enfermedades?
 Hipertensión arterial ( ) (X )
 Enfermedades cardiovasculares ( ) (X )
 Cáncer ( ) (X )
 Diabetes Mellitus
( ) (X )
 Asma
( ) (X )
 Enfermedad respiratoria crónica
 Insuficiencia renal crónica ( ) (X )
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) (X )
( ) (X )
Temperatura corporal el día del desplazamiento: 36.0 ° C
Índice de Masa Corporal-IMC (**) al día del desplazamiento: 25.7
(*) Las localidades con casos confirmados serán consultadas en las páginas web del MINSA y las DIRESAs de los
departamentos de procedencia.
(**) Índice de Masa Corporal o IMC = Peso / (estatura)2

Si tuviera alguna duda, contáctese con el área de salud de COGA.

Declaro que en caso de presentar algún síntoma respiratorio el día de mi desplazamiento, acudiré inmediatamente al servicio
de salud más cercano.

Mediante mi firma declaro lo expresado como verdad, para los fines que COGA considere pertinente. Asimismo, me sujeto a
las disposiciones de los servicios de salud de COGA respecto a la posibilidad de viajar o no.

Firma: Fecha: 06/05/2022