EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN

AL TRABAJO - DECLARACIÓN JURADA

(Alineado al Anexo 2 de la D.A. N° 339-MINSA/DGIESP-2023)

FECHA: ……………….………………..…… EMPRESA: ……………………………………………….…..

APELLIDOS Y NOMBRES: …….……………………………………………………………………………………………….…...
EDAD: ……………………………… DNI: ………………………………… FECHA NAC.: …….…………………….……….
PUESTO DE TRABAJO: ……………………………………………………………………..…………….……………………….…
LUGAR DE PROCEDENCIA ACTUAL: ………………………………………………. CELULAR: …………………………..
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………….

Marca con una X según corresponda:

1. En los últimos 10 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
a. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar Si ( ) No ( )
b. Dolor de garganta Si ( ) No ( )
c. Tos, estornudos. Si ( ) No ( )
d. Dolor de cabeza Si ( ) No ( )
e. Dificultad para respirar Si ( ) No ( )
f. Pérdida del olfato o pérdida del gusto Si ( ) No ( )
g. Diarrea o náuseas Si ( ) No ( )
h. Congestión o secreción nasal Si ( ) No ( )
i. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 Si ( ) No ( )
j. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) Si ( ) No ( )
……………………………………………………………………………………….

2. Pertenece a algún Grupo de riesgo para COVID-19:

a. Edad mayor de 65 años Si ( ) No ( )
b. Cáncer Si ( ) No ( )
c. Enfermedad renal crónica Si ( ) No ( )
d. Enfermedad pulmonar crónica Si ( ) No ( )
e. Afecciones cardíacas Si ( ) No ( )
f. Diabetes mellitus tipo 1 ó 2 Si ( ) No ( )
g. Obesidad (con IMC de 35 a más) Si ( ) No ( )
h. Inmunosupresión Si ( ) No ( )
i. Receptor de transplante de órganos Si ( ) No ( )
j. Enfermedad cerebrovascular Si ( ) No ( )
k. Hipertensión arterial Si ( ) No ( )
l. Síndrome de Down Si ( ) No ( )
m. Embarazo Si ( ) No ( )
n. Infección por VIH Si ( ) No ( )
o. Otro: …………………………………………………………………………………. Si ( ) No ( )

3. Estado de Vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis): ………………... ( )

4. Declaro bajo juramento:

a. Conocer las recomendaciones y medidas de prevención adoptadas por mi empresa para prevenir la propagación
del COVID 19 en el centro de trabajo y me comprometo a cumplir con las indicaciones que imparta la empresa
y/o personal de salud encargado.
b. Que lo mencionado en esta ficha es fiel a la verdad, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil / penal que
pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud.

…………………………………………………………..
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR