“Salud y Seguridad, tarea de todos los Catalinos”

CER SANTA CATALINA C SST-

2022
Fecha: 12/05/2022
FICHA SINTOMATOLÓGICA DE LA COVID-19 PARA
TRABAJO INSTITUCIONAL
DECLARACIÓN JURADA
Apellidos y Nombres:
Puesto de Trabajo:
Dirección: Número de celular:
En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:
DESCRIPCIÓN SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre, dolor de cabeza malestar o dolor muscular
2. Dolor de garganta
3. Tos, dificultad para respirar, dolor de espalda, aflicción en el pecho
4. Estornudos, congestión nasal, alergia
5. Diarrea y vómitos
6. Pérdida del gusto y/o del olfato
7. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
8. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
9. Por motivos personales hasta la fecha No me hice vacunar
10. Cuento con 1 sola dosis de vacuna
11. Cuento solo con las 2 dosis de la vacuna
12. Cuento con las 3 dosis de la vacuna (solo en este caso adjuntar su carné de
vacunación)
13. Pertenece a algún *Grupo de Riesgo para COVID-19
14. En caso de marcar SI, especifique: …………………………………………….
Me hice la Prueba y salí: REACTIVO
15. Presenté varios síntomas, pero no realicé el descarte de COVID

* Grupo de Riesgo para COVID-19: Según el literal f) del numeral 5.1.1 de la de la Directiva Sanitaria N° 135-
MINSA/CDC-2021 "Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-
19) en el Perú", aprobada por Resolución Ministerial N° 881-2021-MINSA, pertenecen al grupo de riesgo las
personas mayores de 65 años o personas con condiciones o comorbilidades, tales como:
a) Cáncer.
b) Enfermedad renal crónica.
c) Enfermedad pulmonar crónica: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); fibrosis
quística; fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar; asma grave o no controlada.
d) Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o
miocardiopatías.
e) Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2.
f) Obesidad (índice de masa corporal [IMC] de 30kg/m2 o más).
g) Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias,
uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores.
h) Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
i) Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
j) Hipertensión arterial.
k) Síndrome de Down.
l) Embarazo.
m) Infección por VIH.
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

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 “Salud y Seguridad, tarea de todos los Catalinos”

CER SANTA CATALINA C SST-

2022
Fecha: 12/05/2022
Firma del Trabajador
DNI: