DECLARACION JURADA DE PRESTADORES QUE BRINDEN SERVICIOS AL

JURADO NACIONAL DE ELECCIONES

Apellidos y Nombres: Victor Jose Palomino Quintanilla DNI: 73332752

Fecha de nacimiento: 05/05/1993 Edad: 27
Domicilio actual: Pasaje las grullas mz a lt 29
Teléfonos de contacto: 964221293
Correo electrónico: victoringpaq@gmail.com

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre Si ( ) No ( x)

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar Si ( ) No ( x)
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa Si ( ) No ( x)
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmados de COVID-19 Si ( ) No ( x)
5. Está tomando una medicación detallar cual o cuales Si ( ) No ( x)

Presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:

1. Edad mayor de 65 años Si ( ) No ( x )

2. Hipertensión arterial Si ( ) No ( x )
3. Enfermedades cardiovasculares Si ( ) No ( x )
4. Cáncer Si ( ) No ( x )
5. Diabetes Mellitus Si ( ) No ( x )
6. Obesidad con IMC de 40 a más Si ( ) No ( x )
7. Asma Si ( ) No ( x )
8. Enfermedad respiratoria crónica Si ( ) No ( x )
9. Insuficiencia renal crónica Si ( ) No ( x )
10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Si ( ) No ( x )

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave de salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: 08/07/2020 Firma