Declaración Jurada de Prevención ante el Coronavirus

COVID - 19

DECLARACIÓN JURADA

Yo,______________________________________________________________de
___________años de edad, identificado con N° DNI______________ perteneciente a la
empresa ___________________________en pleno uso de mis condiciones físicas y mentales
DECLARO lo siguiente:

1.- Tengo algunos de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

a.-Edad mayor 60 años

b.-Obesidad (IMC≥40)
c.-Hipertensión arterial
d.-Enfermedades Cardiovasculares
e.-Diabetes Mellitus
f.-Asma
g.-Enfermedades Respiratorias Crónicas
h.-Insuficiencia Renal Crónica
i.- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

2.- Tengo algunos de los siguientes síntomas:

a.-Fiebre
b.-Tos
c.-Estornudos
d.-Dolor de garganta
e.-Malestar general
f.-Dificultad para respirar
g.-Anosmia (perdida de sentido del olfato)
h.-Ageusia (perdida de sentido de gusto)

3.- Durante los últimos 14 días ¿Ha estado en algún país con circulación de Coronavirus,
según la Organización Mundial de la Salud (OMS)?

No
Si, donde ………………..
Fecha de entrada: ……/……/……
Fecha de salida: ……/……/……
 4.- Durante los últimos 14 dias, ¿ha viajado algún lugar?

No
Si, donde ………………..
Fecha de entrada: ……/……/……
Fecha de salida: ……/……/……

5.- ¿Ha tenido contacto(s) con algunos confirmados o sospechosos de coronavirus

COVID-19?

No
Si, fecha ……/……/……

6.-Luego del examen médico ocupacional ¿Cuál fue la condición?

APTO APTO CON RESTRICCIIONES

_____________________________
FIRMA

DNI: …………………………..