FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

Yo,_________________________________________, identificado con DNI N° ______________, con

dirección (domicilio)_____________________________________________________ y número de
celular _______________, trabajador del área __________________ y de la empresa
________________________________ con RUC N° ___________________ declaro que he recibido
explicación por mi empleador del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad. Asimismo, he sido debidamente informado de las medidas de prevención y de higiene que
debo adoptar en forma continua para prevenir el Coronavirus (Covid-19) en mi centro de trabajo y en
mi domicilio, asumiendo RESPONSABILIDAD por el cumplimiento estricto y constante de dichas
medidas. Asimismo, acepto ser sometido a las pruebas o exámenes definidos por la Empresa, de
acuerdo con la normativa legal vigente.

Tomando en consideración lo señalado, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Actualmente, y hasta la fecha, presento la siguiente sintomatología y/o situaciones que podrían
definirme como un Caso Sospechoso para el posible desarrollo de la enfermedad y evitar el contagio
del Covid-19:

1. Síntomas: En los últimos (catorce) 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO SI NO
(a) Sensación de alza térmica o fiebre (b) Tos, estornudos, dificultades para
respirar
(c) Dolor de garganta (d) Congestión o secreción nasal

(e) Expectoración o flema amarilla o (f Pérdida del olfato o pérdida del gusto
verdosa
(g) Dolor abdominal, náuseas, o diarrea. (h) Dolor en el pecho.

(i) Desorientación o confusión (j) Coloración azul en los labios

2. Está tomando alguna medicación (detalle)________________________________

3. En los últimos catorce (14) días, Ha tenido contacto con alguna persona sospechosa
o confirmada con la infección de COVID19. Detallar de ser afirmativa la respuesta:
___________________________________________________
4. Ha viajado al exterior
5. Ha visitado algún establecimiento de salud
6. Ha compartido cuarentena con personal que trabaja en el sector salud en atención de
pacientes de COVID19

En el eventual caso que posteriormente presente alguno(s) de los síntomas y/o situaciones antes
mencionadas, en cualquier momento y durante todo el periodo de la Emergencia Sanitaria, desde mi
domicilio o de mi centro de trabajo, me COMPROMETO a informar inmediatamente al área médica
a través del Área de Gestión Humana1.

1
Recuerde que toda información médica que nos brinde será tratada como confidencial y sólo tendrá acceso a ésta el
personal autorizado.
NOTA IMPORTANTE N° 1.- La Empresa viene realizando todos sus esfuerzos para la prevención y
mitigación del Covid-19 y tendrá a disposición las pruebas rápidas para el manejo de los Casos
Sospechosos en cualquier momento, lo cual será efectivo en la medida que tengamos el apoyo y
responsabilidad de todos.

Comprendo que la prioridad máxima es el Grupo de Riesgo, de acuerdo con las disposiciones del
Ministerio de Salud y de los procedimientos establecidos por la Empresa. En este sentido, durante toda
la EMERGENCIA SANITARIA, este personal debe mantener su AISLAMENTO SOCIAL
OBLIGATORIO y permanecer en cuarentena.

Adicionalmente, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

1. Tengo los siguientes factores de riesgo:

SI NO
A) Ser mayor de 65 años (que cumplan hasta el 09 de junio inclusive).
B) Embarazo.
C) Tener Obesidad con IMC de 40 a más.

2. He sido diagnosticado con las enfermedades que se detallan a continuación, basado en mi historia
médica:

SI NO SI NO
(D) Hipertensión arterial. (E) Enfermedad cardiovascular
(especificar) ____________________
(F) Cáncer. (G) Diabetes mellitus.

(H) Insuficiencia renal crónica. (I) Asma o enfermedad respiratoria

crónica (detallar) _________________
(J) Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor (K) Otro (detallar)__________________

NOTA IMPORTANTE N° 2.- En caso de tener dudas en relación con las enfermedades listadas y con
su actual estado de salud, NO FIRMAR ESTA DECLARACION y comunicarse con nuestra área
médica a través del Área de Gestión Humana.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
Los datos consignados en la presente declaración jurada son VERDADEROS y tengo conocimiento
que ocultar y/o falsear información puede poner en riesgo la salud de mis compañeros, y la mía propia,
lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Finalmente, brindo mi CONSENTIMIENTO expreso a mi empleador para el acopio y tratamiento de los

datos personales contenidos en el presente documento.

Fecha: ____________________________

HUELLA
_________________ DIGITAL
FIRMA LEGIBLE