DECLARACION JURADA

(Tamizaje para COVID-19)

Las personas que ingresan/salen a/de las operaciones donde COGA realiza actividades, deben estar
conscientes de la actual situación de salud por el Coronavirus COVID 19 en el país y en el mundo; por lo
mismo, se requiere que el personal que se desplace se encuentre en buen estado de salud a fin de evitar
cualquier inconveniente.
Empresa SERVICIOS AEREOS DE LOS ANDES SAC
Apellidos y Nombres MURILLO ROMERO EDUARDO
Edad 54
Documento de Identidad 09358277
Domicilio CALLE PÁRQUE KENNEDY 128 INT 201 SANTA CLARA-ATE
Teléfono 997524625
País o Departamento de procedencia PERU-LIMA

En aras de cumplir nuestro protocolo y buscar reducir al máximo la posibilidad de trasmisión de esta
enfermedad infectocontagiosa, ya sea a los trabajadores y/o a la población, le solicitamos responder el
siguiente cuestionario:
PREGUNTAS SI NO
¿En los últimos 14 días, ha presentado dos o más de los siguientes síntomas: tos,
dolor de garganta, dificultad para respirar, congestión nasal y/o fiebre?
¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto con personas con diagnostico
sospechoso o confirmado por COVID 19?
¿En los últimos 14 días, ha permanecido en alguna localidad con casos confirmados
por COVID 19? (*)
¿Es Ud. mayor de 60 años?
¿Ud. padece alguna de las siguientes enfermedades?
• Hipertensión arterial ( ) ( )
• Enfermedades cardiovasculares ( ) ( )
• Cáncer ( ) ( )
• Diabetes Mellitus ( ) ( )
• Asma ( ) ( )
• Enfermedad respiratoria crónica ( ) ( )
• Insuficiencia renal crónica ( ) ( )
• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) ( )
Temperatura corporal el día del desplazamiento: 36.4° C
Índice de Masa Corporal-IMC (**) al día del desplazamiento: 24.9
(*) Las localidades con casos confirmados serán consultadas en las páginas web del MINSA y las DIRESAs de los
departamentos de procedencia.
(**) Índice de Masa Corporal o IMC = Peso / (estatura)2

Si tuviera alguna duda, contáctese con el área de salud de COGA.

Declaro que en caso de presentar algún síntoma respiratorio el día de mi desplazamiento, acudiré
inmediatamente al servicio de salud más cercano.

Mediante mi firma declaro lo expresado como verdad, para los fines que COGA considere pertinente. Asimismo,
me sujeto a las disposiciones de los servicios de salud de COGA respecto a la posibilidad de viajar o no.

Firma: Fecha: 14 de noviembre del 2022