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DE RETORNO AL TRABAJO
(Alineado al Anexo 1 de la RM 128-2020- MINEN)
03/05/2021
FECHA: ……………….………………..…… M y M EIRL
EMPRESA: ……………………………………………….…..
PALOMINO LOPEZ JULIO MIGUEL
APELLIDOS Y NOMBRES: …….……………………………………………………………………………………………….…...
29 47097510
EDAD: ……………………………… DNI: ………………………………… 01/06/1991
FECHA NAC.: …….…………………….……….
INGENIERO RESIDENTE
PUESTO DE TRABAJO: ……………………………………………………………………..…………….……………………….…
ICA
LUGAR DE PROCEDENCIA ACTUAL: ………………………………………………. 956521757
CELULAR: …………………………..
JUSTO PASTOR Mz: C LOTE: 6
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..
FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR