“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA
Yo, _____________________ con DNI ____________ domiciliado
_______________________________________________________________________
, en mi condición de Alumno (X) de la Escuela de Medicina de la Universidad César Vallejo –
Trujillo.
Información previa
Las autoridades sanitarias recomiendan la administración de las vacunas incluidas en el
calendario de vacunaciones y considera la vacunación como la mejor medida de prevención
de las enfermedades infecciosas, tanto a nivel individual como de la comunidad.
Por lo antes expuesto, declaro bajo juramento que he recibido las vacunas
de:
Tuberculosis ( TBC) SI ( ) NO ( )
Sarampión SI ( ) NO ( )
Influenza SI ( ) NO ( )
Antitetánica SI ( ) NO ( )
Rubeola SI ( ) NO ( )
Paperas SI ( ) NO ( )
Difteria SI ( ) NO ( )
Pertusis SI ( ) NO ( )
Varicela SI ( ) NO ( )

FIRMA
DNI