GOBIERNO DEL ESTADO DE MÉXICO

ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA INDUSTRIAL Y COMERCIAL No. 0075

“MANUEL ACUÑA”

FICHA BIOPSICOSOCIAL

Los datos que reporte en este cuestionario tendrán carácter reservado y permitirán que el profesor identiquen el entorno familiar, cultural y social; y pueda organizar con
mayor eficiencia su intervención docente.

DATOS PERSONALES
Nombre del alumno (a) _____________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____________________ Lugar de Nacimiento____________________ Estatura __________ Peso ____________
Dirección________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de casa ____________________ Tel. Celular______________________ Tel. Emergencia________________________________
DATOS FAMILIARES
Estado civil de los padres: Solteros ( ) Casados ( ) Unión libre ( ) Divorciados ( ) Separados ( ) Viudos ( )
Nombre del Padre ________________________________________________ Vive (Sí) (NO) Edad ______Ocupación _________________________
Escolaridad: No tiene Estudios ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Posgrado ( )
¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Menciona Cuál _______________________________________
Nombre de la Madre _______________________________________________ Vive (Sí) (NO) Edad ________ Ocupación ____________________
Escolaridad: No tiene Estudios ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Posgrado ( )
¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Menciona Cuál ___________________________________________________________
Número de Hermanos: Hombres _________ Mujeres ________ Total ________ ¿Qué Lugar ocupa entre sus hermanos? ____________
El alumno vive con: Su padre y madre ( ) Su madre ( ) Su padre ( ) Abuelos ( ) Otras personas ( )
HISTORIAL MÉDICO
El alumno es derechohabiente de alguna institución de salud (SI) (NO) ¿Cuál?__________________________ Tipo de sangre__________
Actualmente, ¿su hijo (a) padece alguna enfermedad de cuidado? (SI) (NO) ¿Cuál? ___________________________________
¿Se encuentra bajo tratamiento? Médico ( ) Psicológico ( ) Psiquiátrico ( )
¿Su hijo (a) ha padecido alguna enfermedad? (SI) (NO) ¿Cuál? _____________________________________________________
¿A su hijo (a) le han practicado alguna operación? (Si) (NO) ¿Cuál? _____________________________________________________
Padece alguna alergia (SI) (NO) ¿A qué? __________________________ ¿Practica algún deporte? (SI) (NO) ¿Cuál?________________
DATOS ACADÉMICOS
Su hijo ¿curso el año anterior en esta escuela? (SI) (NO) Si la respuesta es NO escriba el nombre de la escuela donde estudio su hijo (a) el año anterior
________________________________________________ Su promedio fue:______________ Su hijo ha recursado algún grado escolar (Si)(No)¿Cuál?
_______________________ ¿Cuáles fueron los motivos? _____________________________________________________ ¿Su hijo (a) era atendido (a)
por la USAER en la primaria o en la secundaria? (SI) (NO) Actualmente su hijo asiste a curso y/o regularización (SI) (NO) ¿Cuál?
___________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS SOCIOECONÓMICOS
La casa en la que viven es: propia ( ) rentada ( ) prestada ( ) Su hijo (a) ¿cuenta con cuarto propio? (SI) (NO)
La casa cuenta con: (1) (2) (3) (4) (5 o más) Habitaciones (sin contar baño y cocina)
¿Cuenta con los siguientes servicios? Televisión ( ) Internet ( ) televisión por cable ( ) Computadora ( ) Teléfono ( ) Agua potable ( )
Drenaje ( )
¿El alumno cuenta con un espacio propio para estudiar? (SI) (NO)
Gracias por su colaboración

Nombre y firma de quién supervisa el avance académico del alumno.