UNPRG - FMH

HISTORIA CLINICA

OTORRINOLARINGOLOGÍA

FECHA DE PRESENTACIÓN: 17 SETIEMBRE DE 2018

DOCENTE: DR. RICARDO BARSALLO FERNANDEZ

ALUMNA: JESSENIA JUDITH ZAFRA RODAS

CICLO: X CICLO
 HISTORIA CLINICA
OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. FILIACIÓN FECHA Y HORA DE REALIZACIÓN DE LA HISTORIA: 10 / 09 / 2018 – 9:30 AM

a. Nombre: Ismael Cerna Cruz

b. Fecha de Nacimiento: 21/11/2017
c. Edad: 10 meses
d. Sexo: masculino
e. Raza: mestizo
f. Estado civil: soltero
g. Ocupación: -
h. Religión: Católica
i. Grado de instrucción: -
j. Lugar de nacimiento: Hospital Regional Belén de Lambayeque
k. Procedencia/domicilio: San Miguel S/N – Olmos – Lambayeque –
Consulta externa
l. Persona responsable del paciente: Yuli Zulei Cruz Maza (madre)
Número de contacto: 910134635
1. ANAMNNESIS
a) Motivo de consulta: supuración del oído derecho
b) Tiempo de enfermedad: 9 meses
c) Forma de inicio: insidioso
d) Curso de enfermedad: progresivo
e) Signos y síntomas principales:
- Supuración del oído derecho
- Fiebre de 38ºC
f) Descripción cronológica y evolución:
Día de la entrevista: 10/09/2018 – 9:30am
Familiar refiere que hace 9 meses antes de la entrevista el paciente se
manipulaba el oído derecho con supuración por dicho oído, en
consulta particular le recetan otidol (durante un mes), pero la mamá
se lo administra hasta el quinto mes. La supuración recurría cada
semana.
Hace 5 meses antes de la entrevista, paciente presenta fiebre no
cuantificada, vómitos, se mostraba irritable y no lactaba, persistía
supuración amarillenta por el oído derecho con mal olor, permaneció
17 días internado en el Hospital Docente Las Mercedes con
diagnóstico de meningitis, mejoró y fue dado de alta.
Hace 3 meses antes de la entrevista, paciente presentó tos, fiebre no
cuantificada, secreción nasal serosa, podía lactar, es ingresado al
Hospital Regional Docente Las Mercedes, con diagnóstico de
bronconeumonía y permaneció 1 semana internado.
2 semanas antes de la entrevista, recurre la secreción líquida
amarillenta con mal olor, con fiebre de 40ºC, vómitos y diarreas,
permaneció durante 1 semana en casa, medicándolo con repriman
mejoraba la fiebre y sulfametaxazol para la diarrea sin resultado
favorable. Ingresó al HRDLM y permaneció internado durante 7 días.
 2 días antes de la entrevista fue dado de alta, ya no había supuración
por el oído derecho.
g) Funciones vitales:

Día de la entrevista:

 Sed: Normal
 Apetito: Normal
 Micción: Normal
 Defecación: Normal
 Sueño: Normal
2. ANTECEDENTES

2.1 PERSONALES

A. Generales

i. Residencia anterior: Olmos

ii. Viajes recientes: -
iii. Ocupación (es): -
iv. Vivienda: paredes de material noble, techo de calamina, piso de tierra.
Cuenta con agua potable y desagüe y luz.
v. Historia laboral: -
vi. Vestimenta: de acuerdo a la estación
vii. Alimentación y hábitos alimentarios:
- Desayuno: leche gloria + galletas vainilla
- Almuerzo: sopa con hígado y verduras
- Micronutrientes: 2 cucharaditas al día por la mañana
viii.Hábitos nocivos, uso y abuso de sustancias tóxicas: -
ix. Contacto con alguna persona enferma: niega
x. Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o
infectantes: niega
xi. Crianza de animales: niega

B. Fisiológicos
i. Desarrollo físico
a. Prenatales: a término.
b. Natales: parto vaginal
c. Post-natales: -

d. Desarrollo motor: Normal.

ii. Antecedentes Obstétricos: no corresponde al género.

iii. Desarrollo psíquico: niega alteración

iv. Inmunizaciones: completas hasta el 7mo mes.

 C. Patológicos

i. Enfermedades eruptivas: niega varicela, niega sarampión.

ii. Alergias: niega
iii. Enfermedades anteriores y medicación de uso habitual:

ENFERMEDAD ANTERIOR MEDICACIÒN/TRATAMIENTO

HABITUAL
Otitis media aguda. Diagnosticado en el 2018. Ciprofloxacino 0.3% - 5 ml
H.R.D. Las Mercedes. 2 gt en c/oído
8 am/8pm
Meningitis bacteriana. Diagnosticado el 2018, Ninguno
H.R.D. Las Mercedes.
Bronconeumonía. Diagnosticado el 2018. H.R.D. Ninguno
Las Mercedes.

iv. Enfermedades venéreas: -

v. Hospitalizaciones previas:
 2018 – Hospital Docente Regional Las Mercedes
Otitis media aguda
 2018 – Hospital Docente Regional Las Mercedes
Meningitis bacteriana
 2018 – Hospital Docente Regional Las Mercedes
Bronconeumonía
 vi. Intervenciones quirúrgicas: ninguna
vii. Transfusiones sanguíneas:
 1 unidad – 2018 - Hospital Regional Docente Las Mercedes – Hb:
6,8 mg/dl
viii.Secuelas de enfermedades previas: ninguna
ix. Antecedentes de traumatismos, convulsiones: ninguna

2.2 FAMILIARES:

Papá Aparentemente sano.

Mamá Viva, 17 años. Aparentemente sana.

3. EXAMEN FÍSICO

3.1. EXAMEN GENERAL

i. Control de signos vitales
 Presión arterial: -
 Pulso: 77 lpm
 Frecuencia respiratoria: 42 rpm
 Peso: kg
 Talla: m
 Temperatura: 37,5ºC
 Índice de masa corporal (IMC): kg/m2

ii. Apreciación general

 Facies: no característica
 Tipo constitucional: leptosómico
 Actitud: decúbito dorsal pasivo
 Estado de nutrición: buen estado de nutrición
 Estado de hidratación: buen estado de hidratación
 Estado de conciencia: lúcido
 Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Grado de colaboración: colaborador
iii. Piel y faneras
Piel: morena y de consistencia delgada, normoterma.
Uñas: De las manos: cortas, lisas.
Sistema piloso: cabello de color negro.

iv. Tejido celular subcutáneo: distribuido adecuadamente.

v. Sistema linfático: no hay evidencia de adenomegalias.
vi. Aparato locomotor: conservado
 3.2. EXAMEN REGIONAL

i. CABEZA
a. Cráneo: normal, simétrico, sin depresiones
b. Cara: simétrica, alargada
 Frente: sin ninguna alteración aparente
 Ojos:
 Párpados: simétricos
 Esclerótica: color blanco
 Conjuntivas: pálidas
 Pupilas: isocoricas fotoreactivas
 Nariz: simétrica, gruesa.
 Oídos: simétricos.
- En otoscopía: en el oído derecho: se observa una perforación en
la parte inferior en la membrana timpánica derecha.
 Boca:
 Labios: finos, simétricos
 Lengua: móvil, simétrica, seca
 Encías: rosada
 Mucosa oral: shidratada

ii. CUELLO
 Tiroides: no hay evidencia de nódulos.
 Cadena Ganglionar: no evidencia de cadena ganglionar.
 Tráquea: central y móvil
 Sistema vascular: no regurgitación yugular

iii. TÓRAX Y PULMONES

a. Inspección:
Tórax estático: Estructuralmente normal.
Tórax dinámico: FR: 42 resp/min
Amplitud: conservada
b. Palpación: Elasticidad conservada, frémitos vocales
normales.
c. Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.
 d. Auscultación: Murmullo vesicular normal.
iv. CARDIOVASCULAR

Región del cuello

Estructuralmente conservado, sin ingurgitaciones yugulares.
Región precordial
a. Inspección: No se evidencia choque de punta
b. Palpación: Pulso amplitud conservada
c. Percusión: Matidez conservada
d. Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin soplos.
Pulsos periféricos: conservada

v. ABDOMEN
a. Inspección: Abdomen simétrico, se moviliza con facilidad con
la respiración.
b. Auscultación: RHA presentes.
c. Percusión: timpanismo en los cuatro cuadrantes
d. Palpación:
 Superficial: no dolorosa, depresible, no hay presencia de
masas palpables, no adenopatías
 Profunda: no dolorosa

vi. GENITOURINARIO
a. Inspección: normal
b. Percusión:
 Punto reno-ureterales: no realizado
 Puño-percusión-lumbar: negativo.
c. Auscultación: No realizado

vii. SISTEMA NERVIOSO

i. Conciencia: Lúcida.
ii. Escala de Glasgow: 15
iii. Función Motora
 Tono muscular: Tonicidad conservada
 Trofismo muscular: trofismo muscular conservado
 Fuerza muscular: conservada
 Estación de Pie y Marcha: paciente postrado

iv. Función Sensitiva

 Superficial
- Tacto: conservado
- Dolor: responde ante estímulos dolorosos.
- Temperatura: no evaluado.
 Profunda
- Presión: no evaluado

v. Función de Pares Craneales

 Primer par craneal (I): conservado
 Segundo par craneal (II): conservado
 Tercer, cuarto y sexto par craneal (III, IV, VI):
- Reflejo Fotomotor: presente
- Reflejo Consensual: presente
- Posición palpebral: Conservada
- Reflejo de Acomodación: presente
- Posición de Globos Oculares: Simétrica
- Movimientos de G. Oculares: normales
 Quinto par craneal (V):
- Sensibilidad dolorosa: presente
- Sensibilidad térmica: presente
- Reflejo Corneal: presente
 Séptimo par craneal (VII):
- Simetría Facial, surcos nasolabiales iguales y no
desviación de la comisura labial
- Movimientos de Expresión Facial: conservados.
- Reflejo Palpebral: presente
 Octavo par craneal (VIII): no evaluado
 Noveno par craneal (IX):
- Sensibilidad y Sentido del Gusto: conservado
- Reflejo Nauseoso: presente
 Decimo par craneal (X):
- Articulación de la voz: conservado
  Décimo primer par craneal (XI):
- Movimientos de Trapecio y ECM: conservado
 Décimo segundo par craneal (XII):
- Movilidad Lingual: no hay desviaciones linguales,
fuerza conservada.

4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 10)

CIE 10
Otitis media crónica supurada H66.3

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnóstico Diagnóstico CIE 10 Clínica diferencial

diferencial de OTITIS diferencial
MEDIA AGUDA
OMA con otorrea Otitis externa H60 Dolor y/o
hipersensibilidad
del pabellón auricular
Otitis media serosa, H65.0 Evidente
rinitis y obstrucción (otitis abombamiento y/o
tubárica aguda media enrojecimiento
serosa) timpánico

OMA con irritabilidad/ Dolor de otro origen: Otoscopia patológica

llanto no justificado traumatismo no
en el niño pequeño visualizado,
invaginación
intestinal, síndrome
del torniquete
 6. PLAN DIAGNOSTICO
Otitis media con exudado (OME) u otitis media subaguda.

Es la presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera

asintomática o con síntomas muy leves. Si el exudado persiste más de 3 meses
la enfermedad pasa a llamarse otitis media crónica no supurada (OMC).

Otitis media crónica (OMC). Se divide en dos grupos:

OMC con exudado. Es una OME con una duración del exudado > 3 meses.

OMC supurada. Es una supuración superior a 3 meses. Si el tiempo de

supuración es inferior se denomina subaguda.

7. PLAN TERAPEUTICO

El tratamiento dependerá de las condiciones clínicas al momento de la

evaluación primaria. El objetivo es controlar el proceso patológico y restaurar
la función auditiva.

OTITIS MEDIA CRÓNICA NO COMPLICADA

Es la entidad clínica más frecuente, y se trata de una otorrea no dolorosa que, con el
tratamiento adecuado, mejorará en el plazo de 4-7 días.

OTITIS MEDIA CRÓNICA AGUDIZADA

Hay inflamación del oído, por lo que es fundamental la aplicación de antiinflamatorios

tópicos y antibiótico con sensibilidad para P. aeruginosa, y S. aureus.

El tratamiento se fundamenta en el uso de antibióticos tópicos, como quinolonas

(ciprofloxacino al 0.3 o 0.5%, ofloxacino al 0.3%) con o sin antinflamatorio esteroideo;
éste ha mostrado ser más efectivo que la polimixina-neomicina y fluorcinolona y que
los antibióticos vía oral, con erradicación entre 83-100% y buena tolerancia; no obstante,
debe cuidarse siempre la ototoxicidad.

Hasta el momento es recomendable asociarlocon antiinflamatorio (dexametasona al

0,1% o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 días. Hay que tener en cuenta que las
resistencias al ciprofloxacino han aumentado en los últimos años, y se ha informado de
sensibilidades que rondan el 60-80% para P. aeruginosa. La gentamicina, tobramicina y
aminoglucósidos en oído perforado están contraindicados por riesgo de ototoxicidad.
En el caso de recidivas numerosas y resistencia a los tratamientos, es útil la toma de
una muestra para cultivo y antibiograma.

En la otitis media crónica complicada es indispensable la evaluación por un especialista,

quien precisará de acuerdo a condiciones el tratamiento intrahospitalario urgente
iniciando tratamiento intravenoso y en muchos casos requerir intervención quirúrgica
urgente.

Otitis media crónica no colesteatomatosa (con tímpano perforado)

El objetivo del tratamiento en este caso es el control del proceso infeccioso y

restauración de la audición.
Esto se logrará a través de cirugía que de acuerdo a evaluación integral (clínica,
audiológica e imagen) podemos referir de manera general diversas modalidades como:
timpanoplastias, timpanoplastia con mastoidectomia y mastoidectomia radical.

Timpanoplastias

Consisten en reconstruir la membrana timpánica, la cadena de huesecillos (si está

dañada) utilizando los huesecillos residuales o prótesis13.

Mastoidectomía

Este procedimiento tiene como finalidad la remoción de las celdillas mastoideas y los
espacios del oído medio y así lograr el control del proceso infeccioso crónico. Existen
diversas modalidades de este procedimiento cuya extensión en la cirugía dependerá de
las condiciones clínicas que el otorrinolaringólogo considere en la evaluación integral
de cada paciente.

Otitis media crónica colesteatomatosa

En estos pacientes debe realizarse tratamiento quirúrgico con control periódico para
identificar la recurrencia y la cavidad del oído medio5,6. En estos casos el control de la
infección crónica y el pronóstico es menos alagador en particular para la mejora
auditiva.

8. BIBLIOGRAFÍA / LINKOGRAFÍA
(1) Otitis media aguda, F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel,
A. Méndez Echevarría, Unidad de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría
General. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

(2) Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable- Luz Arcelia
Campos Navarro, Mario Barrón Sotob, Germán Fajardo Dolcic, México. 2014.