ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA- NEUROLOGIA

Hospital: HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
Servicio: NEUROLOGÍA
Cama: 524

A. ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Directa

EXAMEN ECTOSCÓPICO:
 Edad Aparente: 45 años -
 Facies: Compuesta
 Gravedad: No grave
 Actitud: Cooperativo
 Posición: Decúbito dorsal activo

1. FILIACIÓN
 Apellido y Nombre: N.H.F
 Edad: 49 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católica
 Idioma: Quechua y castellano UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
 Ocupación: Ama de casa
 Estado Civil: Casada
 Fecha de Nacimiento: 23/11/1968
 Lugar de Nacimiento: Calca
 Lugar de Procedencia: Cusco
 Grado de Instrucción: Primaria incompleta
 Persona Responsable: Hijo
 Fecha de Ingreso al Hospital: 18/09/18
 Fecha de Ingreso al Servicio: 18/09/18
 HC. Elaborada por estudiante de medicina: Kleidy Annais Figueroa Quispe
 Fecha de elaboración de la HC: 28/09/18
 Hospital: Hospital Regional Del Cusco

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 2 meses y 15 días aproximadamente
Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y Síntomas:
 Pérdida de conciencia
 Cefalea
 Convulsiones
 Nauseas
 Vómitos

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

RELATO
Paciente refiere que aproximadamente hace 2 meses y 15 días empezó a tener cefalea de
inicio leve (3/10) cuya intensidad fue incrementando progresivamente pero que no le
limito a realizar sus actividades cotidianas normalmente , al pasar los días menciona que
comenzó a sentir náuseas y presentar vómitos además de referir episodios de pérdida de
conciencia acompañados de convulsión tónico clónico generalizado en tres oportunidades,
la paciente refiere no recordar nada y menciona los hechos ocurridos decuerdo a lo que
familiar presente en el momento le conto ; motivo por el cual deciden acudir al Hospital de
Solidaridad del Cusco , en el cual le indican estudios de tomografía y exámenes de
laboratorio séricos ,durante el proceso de los exámenes paciente refiere haber presentado
cefalea de moderada intensidad persistente. Paciente acompañada de familiar acude de
nuevo por consulta privada a dicho hospital con resultados de exámenes imagenológicos y
laboratoriales, y es allí donde le indican que tiene que ser hospitalizada en un Hospital de
mayor complejidad, motivo por el cual la paciente acude por a Hospital Regional del Cusco
ingresando por el servicio de emergencias.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Sudor: Conservado
 Orina: 3 veces al día
 Deposiciones: 1 vez al día

4. HÁBITOS NOCIVOS
 Té: Esporádicamente
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
 Alcohol: Esporádicamente
 Drogas: Niega
 Café: Esporádicamente
 Tabaco: Niega
 Cocina con leña: Si

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiológicos:
 Nacido(a) de parto: No refiere
 Enfermedades congénitas: Ninguna
 Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente normal
 Vacunas: No refiere

Antecedentes Patológicos:
 Enfermedades anteriores: Miomatosis uterina (2017)
 Hospitalizaciones previas: Si, en Hospital Antonio Lorena por miomatosis
uterina (2017)
 Cirugías: PO de miomatosis uterina (2017)
 Alergias: Ninguna
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Traumatismos: Niega
 TBC: No
 HTA: No

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

 DM2: No

Antecedentes Gineco – Obstétricos

 Menarquia: 14
 Menopausia: -

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Fallecido ,no refiere causa
 Madre: Fallecida, no refiere causa
 Hermanos: 2 hermanos ,aparentemente sanos
 Esposo : Aparentemente sano
 Hijos: 2 hijos ,aparentemente sanos

7. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
 Número de personas en casa: 3
 Número de habitaciones en el hogar: 4
 Tipo de Vivienda: Propia ,material de adobe
 Servicios Básicos: No cuenta con servicios básicos.

8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
 Contacto con tosedores: Niega
 Viaje a Zonas endémicas: Niega
 Crianza de Animales: Chanchos
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

B. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN FISICO GENERAL

a) CONTROL DE SIGNOS VITALES

 FR: 18 rpm
 FC: 45 lat.min
 Presión arterial: 100/70
 Temperatura: 36.5 °C
 FiO2: 21%
 SatO2: 90%

b) APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente buen estado general
 Estado de nutrición: Aparente regular estado de nutrición
 Estado de hidratación: Aparente regular estado de hidratación

c) PIEL Y FANERAS
 Piel : Piel tibia, hidratada, turgente y elástica .Sin lesiones ni edemas
 Mucosas: Mucosas orales húmedas y ligeramente pálidas
 Cabello: Cabello de color negro, lacio, con buena implantación, distribución
uniforme homogénea, regular cantidad.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

 Uñas: Convexas, rosadas, no lesiones, regular estado de conservación y

llenado capilar < 2 segundos.

2. EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

a) CABEZA
 CRÁNEO:
Forma: Mesocéfalo
Consistencia: Dura
Cuero cabelludo: Conservado, no lesiones evidentes.
 CARA
Ojos: Simétricos
Pupilas: Isocoricas y fotoreactivas.
Cejas y pestañas: Cejas pobladas, con buena implantación; pestañas cortas en
regular cantidad, no frágiles.
Globos Oculares: Movilidad conservada.
Parpados: Actividad conservada.
Visión: Conservada
 OÍDOS:
Pabellones: Simétricos, no lesiones evidentes.
Implantación: Buena implantación.
Audición: Hipoacusia bilateral
 NARIZ:
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
Posición: Central.
Superficie: Lisa, sin lesiones evidentes.
Fosas nasales: Permeables, libre de secreciones.
Olfato: conservado.
 BOCA:
Labios: Rosados, húmedos, sin lesiones aparentes.
Lengua: Central y móvil, no saburraica
Mucosas orales: Húmedas, sin lesiones aparentes.
Gusto: conservado.
Dentadura: Incompleta y en regular estado de conservación.

b) CUELLO:
 INSPECCIÓN:
Cuello cilíndrico, simétrico de posición central, no limitación a la flexión,
extensión y rotación, no se observa presencia de cicatrices, ni lesiones
evidentes.
 PALPACIÓN:
No se encuentran ganglios palpables en cadenas occipitales, retro auriculares,
pre auricular, submaxilar, submentonianos, cervicales anteriores, posteriores y
supraclaviculares

c) TORAX:

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

 Aparato Respiratorio
Inspección: Tórax con diámetro anteroposterior y vertical conservados.
Expansión pulmonar en inspiración y espiración aparentemente simétrica, no
lesiones evidentes.
Palpación: Vibraciones vocales conservadas; amplexación torácica
conservada.
Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos sobre agregados.
 Aparato Cardiovascular
Inspección: No se observa choque de punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, no frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y normo fonéticos.

d) ABDOMEN
 Inspección: No se observan lesiones.
 Auscultación: RHA normo activos.
 Palpación: Blando, depresible, no dolorosa a la palpación superficial y
profunda . Signo de Murphy (-), signo de Blumberg (-).
 Percusión: Timpánico.

HIGADO: BAZO:
Inspección: Negativa UNIVERSIDAD ANDINA DEL
Inspección: CUSCO
Negativa
Palpación: No Palpable Palpación: No palpable.
Percusión: Matidez hepática conservada.

e) GENITO URINARIO
 Inspección: Genitales femeninos sin particularidades
 Palpación:
Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-)
Puntos reno Ureterales: Superior derecho(- ) Superior izquierdo(- ), Medio
derecho( - ) Medio izquierdo( - ), Inferior derecho( no se realizó ) inferior
izquierdo( no se realizó )
Puntos costo vertebral: Negativo
Puntos costo lumbar: Negativo
Esfínter anal: Tamaño, consistencia: NO SE REALIZO EXAMEN.
 Percusión:
Puño percusión Lumbar (Murphy):
Derecha (-) Izquierda (-)

f) EXAMEN NEUROLOGICO
 Nivel de conciencia

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Actualmente paciente despierta, orientada en tiempo espacio y persona,

atenta a preguntas, responde interrogatorio, no hay alteración en la
concentración.

- Escala de Glasgow: 15 puntos

Apertura de los Respuesta Verbal Respuesta Motora

Ojos
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas Retira dolor 4
3
Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1

- Conducta: Paciente cooperativa, buena actitud, no presenta fuga de

ideas, no bloqueo, no neologismo.
- Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés.
- Sensorio: Orientación, lugar, tiempo, espacio y persona.
- Intelecto:
MNESIA
Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de
nacimiento de hijos. UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
SEMEJANZA Y DIFERENCIA: Puede comparar y diferencia entre madera
y metal, verdad y error.
CALCULO: Positivo en caculo de suma, resta, multiplicación.
INFORMACIÓN GENERAL Recuerda nombre de presidente de la nación.
- Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no fobia, no
obsesiones.
- Lenguaje: Responde a interrogatorio, buena articulación de
palabras .No afasia, no disartria, no agrafia.
- Praxia: Realiza ordenes en secuencia adecuada
- Gnosia: Responde correctamente preguntas simples.
- Discriminación de dos puntos :Conservada

 Pares Craneales
- I OLFATORIO : Función conservada
- II OFTALMICO : Función conservada
- III PATETICO : Función conservada
- IV OCULO MOTOR : Función conservada
- V TRIGEMINO : Función conservada, presenta sensibilidad en
toda la cara, puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer
movimientos con la mandíbula.
- VI OCULO MOTOR : Función conservada
- VII FACIAL : Función conservada, paciente hace gestos y
muecas .Puede distinguir entre salado y dulce.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

- VIII AUDITIVO : Hipoacusia bilateral

- IX GLOSOFARINGEO : Función conservada, reflejo nauseoso
presente
- X NEUMOGASTRICO : Función conservada,
- XI ESPINAL : Función conservada, paciente puede encoger
hombros, puede girar la cabeza en ambos sentidos, no refiere dolor.
- XII HIPOGLOSO MAYOR : Función conservada, no
fasciculaciones ,no atrofia de la lengua

 Sistema motor
-Fuerza muscular: 5/5
-Tono muscular: conservada
-ROT: ++
-Marcha: Conservada
 Sensibilidad :Conservada
 Movilidad :Conservada Movimientos involuntarios anormales: No
presenta
 Reflejos:
- Reflejo bicipital: conservado
- Reflejo tricipital: conservado
- Reflejo patelar : conservado
- Reflejo aquiliano: conservado

g) EXTREMIDADES UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

Superiores:
- Inspección: Simétricos, móviles sin presencia aparente de
alteraciones.
- Palpación: No dolor a la palpación.
- Movilidad: Conservada.
Inferiores:
- Inspección: Simétricos, móviles, sin edemas.
- Palpación: No dolor a la palpación.
- Movilidad: Conservada.

EXÁMEN TOMOGRAFICO: Neurocisticercos intraparenquimal (lóbulo frontal derecho) y

subaracnoidea (Cisura de Silvio)

DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
 SINDROME CEFALALGICO
 SINDROME CONVULSIVO

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

 INFECCIOSO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

 NEUROCISTICERCOSIS

PLAN DE TRABAJO Y EXÁMENES AUXILIARES:

- Hemograma completo
- Examen completo de orina
- Perfil Hepático
- Perfil Lipídico
- Glucosa, Urea y Creatinina
- Tiempo de Protrombina + INR
- Exámenes serológicos de inflamación
- Prueba de ELISA
- Estudio de Líquido cefalorraquídeo (PL)
- TC cerebral y RM cerebral
- Antibióticos :Albendazol y prazcuantel
- Anticonvulsivantes
- EKG Y Holter
- Anticoagulantes
- Radiografía torácica

DISCUSION DEL CASO UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

La neurocisticercosis es una infección causada por larvas de Taenia solium ,que se ingieren en
carne de cerdo mal cocida o por alimentos contaminados con heces de un humano infectado;
como se menciona en la historia clínica de la paciente ,ella posee un criadero de cerdos como
medio económico ,así mismo tiene un alto consumo de este ; otro aspecto importante es el
lugar donde vive ya que este no cuenta con los servicios básicos de salubridad ; ambos son
factores de riesgo importantes para adquirir la enfermedad . La paciente refiere haber
presentado tres episodios de convulsión precedidas por nauseas, vómitos y dolor de cabeza
de intensidad moderada; esta enfermedad afecta al sistema nervioso central y es la causa más
común de convulsiones en adultos; la neurocisticercosis parenquimatosa es la forma más
común de la neurocisticercosis, esta se puede manifestar con una única lesión o como una
infección parasitaria masiva y la neurocisticercosis subaracnoidea que es un síndrome común y
sintomático de la neurocisticercosis ,la mayoría se localizan en las cisternas basales y en los
surcos cerebrales ,los quistes en el espacio subaracnoidea pueden obstruir el flujo del LCR
produciendo hidrocefalia y síndrome de hipertensión endocraneana. Otras manifestaciones
frecuentes de la neurocisticercosis son déficit neurológico focal, hipertensión intracraneana,
alteración cognitiva y cefalea.
La sospecha clínica y epidemiológica es importante pero el diagnóstico se realiza
primariamente por imágenes y se confirma con serología. La tomografía axial computarizada y
la resonancia magnética son las pruebas imagenológicas indicadas inicialmente en la paciente ,
en la TC cerebral se observa lesiones quísticas intraparenquimal (lóbulo frontal) y
subaracnoidea (Cisura de Silvio) en estadio vesicular ; como prueba confirmatoria, en caso de
estar disponible, se debe hacer uso del western blot en suero como en líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento de la paciente involucra medidas sintomáticas (control de convulsiones) y
tratamiento antiparasitario (albendazol y praziquantel), este debe hacerse bajo condiciones de

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

hospitalización y en hospitales de tercer nivel, motivo por la cual la paciente es referida para
recibir manejo medico en el Hospital Regional del Cusco, no se debe tratar nunca de manera
ambulatoria. El tratamiento de debe ser individualizado con base a las manifestaciones
clínicas, la localización, fase de desarrollo del quiste (viabilidad), nivel de inflamación y las
complicaciones; todos los pacientes requieren de una adecuada terapia sintomática
(anticonvulsivantes, analgésicos, manitol, entre otros)
La Neurocisticercosis parenquimatosa activa en la paciente requiere tratamiento
antiparasitario con albendazol o praziquantel; y la neurocisticercosis subaracnoidea, debido a
que ceden menos al tratamiento con antiparasitarios, se recomienda terapia de un mes o más
con albendazol. En el caso de la paciente, requiere tratamiento con prazicuantel y albendazol,
la terapia antiparasitaria debe ser continuada o repetida hasta conseguir la eliminación total
de los parásitos vivos. Se recomienda seguimiento por imágenes, una TAC de control tres
meses luego del tratamiento antiparasitario. El tratamiento quirúrgico es de segunda elección
cuando los cesticidas no son efectivos y de primera elección en los sasos de HTIC grave, quistes
que obstruyen la circulación del LCR, hidrocefalia, compresión medular y la forma espinal.
Con un tratamiento adecuado la evolución de la neurocisticercosis intraparenquimatosa tiene
un curso favorable, con degeneración de los parásitos y formación de nódulos calcificados
residuales. Cuando el parásito se localiza en el espacio subaracnoideo o en los ventrículos, la
morbimortalidad es mayor, por el crecimiento del parásito, la HTIC, la aracnoiditis, el bloqueo
de la circulación de LCR, la hidrocefalia y otras complicaciones.
La solución a este serio problema de Salud Pública debe estar básicamente dirigida a prevenir
la enfermedad mediante un cambio en las condiciones de vida de los grupos socioeconómicos
menos favorecidos, la promoción de educación para la salud, la adecuada disposición de
excretas y residuos sólidos, control veterinario de la cría de cerdos y de la venta clandestina de
su carne, además del mejoramiento en la formación de los trabajadores de la salud, en el
manejo adecuado y el acceso fácil y oportuno a las técnicas de diagnóstico y tratamiento. Esto
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
implica la inversión de recursos económicos, organización y tiempo, lo cual dificulta imaginar
su alcance en un futuro cercano, por lo que es necesario mantenerla incluida como diagnóstico
diferencial de cualquier síntoma o signo neurológico

Definitiva:
1. Presencia de un criterio absoluto.
2. Presencia de dos criterios mayores,
uno menor y uno epidemiológico.
Probable:
1. Presencia de un criterio mayor y dos
menores.
2. Presencia de un criterio mayor, uno
menor y uno epidemiológico.
3. Presencia de 3 criterios menores más
uno epidemiológico.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

 ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES | CLASIFICACION DE GHARBY DE LOS QUISTES HIDATIDICOS