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A. DATOS GENERALES:
B. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino de aproximadamente 50 años de edad, en
posición decúbito dorsal pasivo, de tipo constitucional normosómico,
fascie pálida, en aparente regular estado general, en aparente regular
estado de hidratación, en aparente mal estado de nutricional, con vía
permeable en antebrazo derecho.
C. ANAMNESIS
I. Filiación:
Nombre: Justina Zavala Chamorro
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Ama de Casa
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión: adventista
Fecha de nacimiento: 08/11/1972
Lugar de procedencia: Huancayo
Lugar de nacimiento: Tarma - Wasawari
Domicilio: Distrito Wasawari – Tarma Calle Progreso S/N
Persona responsable: Eugenio Ricardo Montalvo (esposo)
Fecha de ingreso: 21/09/17 (04:15pm)
Fecha de la historia clínica: 02/10/2017
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 90%
II. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad actual: 32 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales:
Pérdida de Fuerza en miembros inferiores y superiores,
con predominio de miembros inferiores
Sensación de hormigueo en miembros inferiores
Perdida de sensibilidad en Miembros inferiores
Dolor cervical
Cefalea
Astenia
Relato cronológico. - Paciente mujer de 42 años refiere que hace cuatro semanas
comienza con cuadro de disminución de fuerza en los miembros superiores y
miembros inferiores con predominio de estos, refiere que al transcurrir los días
dicha pérdida de fuerza se asociaba a sensación de hormigueo y perdida de
sensibilidad aumentando progresivamente, llegando a inhabilitar su libre
movilización, a esto se le añadió dolor cervical asociado a cefalea y astenia
motivo por el cual una semana después es hospitalizada para su estudio y
posterior tratamiento
IV. Antecedentes:
d) Antecedentes familiares:
Esposo (53 años) aparentemente
Padre falleció, desconoce la causa.
Madre falleció, causas naturales
4 hijos vivos, aparentemente en buen estado de salud
e) Revisión amnésica por aparatos y sistemas
Cabeza:
o No cefalea, no migraña
Ojos:
o No usa correctores, no diplopía, no dolor, no secreciones,
presencia de halo senil.
Boca: Utiliza dentadura postiza.
Oídos:
o No tinnitus, no dolor, no secreciones, leve hipoacusia de
ambos oídos.
Nariz: No epistaxis
faringe: No disfagia , no odinofagia
cuello: No dolor, no rigidez, no tumoraciones , no bocio
mamas: No tumoraciones, no doloroso a la palpación, sin
secreciones
Aparato respiratorio: Disnea esporádica
Aparato cardiovascular: No palpitaciones, no dolor precordial.
Sistema gastrointestinal: No nauseas, no vómitos, no constipación,
no dolor abdominal.
Aparato urinario: No disuria, no polaquiuria, no poliuria, no tenesmo
vesical, no incontinencia, no dolor lumbar.
Sistema nervioso: Confusión, no nerviosismo , no paresia, no parálisis,
no amnesia, no vértigo , no convulsiones
Sistema locomotor: Perdida de fuerza en ambos miembros,
superiores e inferiores con parestesia en miembros inferiores.
D. EXAMEN FÍSICO
I. Examen físico general:
a) Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.8 °C
Presión arterial: 110/ 60 mmHg
Pulso radial: 70 latxmin
Frecuencia respiratoria: 19xmin
Frecuencia cardiaca: 90xmin
Peso: 63Kg
Talla: 1.55 m
IMC: 26.22 (Sobrepeso)
SatO2 86
f) Sistema Linfático:
No se palpan, ni evidencian adenopatías, ni adenomegalias.
Miembros superiores:
Bicipital: Hiperrreflexia
Tricipital: conservados en ambos lados
Cubitopronador: Conservado en ambos lados
Miembros inferiores:
Aquileo: Hiperrreflexia
Rotuliano: Conservado en ambos lados
Reflejo de babinski: Patológico en ambos lados
Hiperrreflexia osteotendinosa
Diagnóstico diferencial
o d/c Estenosis espinal
o d/c Guillan Barré
o d/c Enfermedad de Pott
E. PLAN DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio:
Hemograma
PPD
PCR
VSG
BK de esputo
Elisa VIH
Imagenología:
Resonancia Magnética cervicodorsal contrastada
Electromiografía
TAC de Abdomen sin y con contraste
F. PLAN DE TRATAMIENTO:
Dieta blanda más Líquidos a voluntad
Tramadol 100 mg
Metroclopamida 10mg EV c/d 8 horas
ClNa9% 100u
Orfenadrina 100 mg VO c/d 12 horas
Gabapentina 300 mg VO c/d 8 horas
Metamizol 1g EV PRN T° >37.9°
Movilizacion c/d 2 horas
Control de funciones vitales.
EXÁMENES AUXILIARES:
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES (25-09-17): Apreciamos una Alcalosis
respiratoria parcialmente compensada
HEMOGRAMA (04/10/16): Dentro de los valores normales.
<S> Paciente levemente desorientada refiere continuar con déficit motor en miembros
superiores e inferiores con predominio en los últimos, refiere sensación de alza térmica por
hace un día, acompañándose a esta, dolor en el dorso del torso de intensidad 4/10
atenuándose a la presión.
PCR
Hemograma
PPD
PCR
VSG
BK de esputo
Elisa VIH
COMENTARIO:
Paciente Mujer de 45 años de edad proveniente de la ciudad de Huancayo con antecedente de
intervención quirúrgica por tumor de cabeza de páncreas, sin alegrías ni reacciones adversas
medicamentosas aparentes. Al examen físico se encuentra cuadriparecia de inicio insidioso y
de curso progresivo desde hace un mes, además de perdida de tonicidad muscular en
miembros inferiores y signo de Babinski positivo en ambos pies. En los exámenes de
laboratorio se aprecia una alcalosis respiratoria parcialmente compensada.
En cuanto a las pruebas de imagen, debe solicitarse radiografía simple a todo paciente con
sospecha de infección espinal. Se han descrito retrasos de entre 2 y 8 semanas desde el inicio
de la infección y los hallazgos en radiología simple por lo que ante un dolor persistente (aun sin
desencadenante) y con radiología normal deberían solicitarse pruebas más específicas. Debe
evaluarse cuidadosamente la línea del psoas. La RM es la prueba más sensible y específica en
la detección temprana, considerándose el gold standard en la detección de infecciones
espinales.