DIABETES

Es un grupo de trastornos metabólicos que tienen en común la hiperglicemia.

La hiperglicemia es el aumento de la glucosa en sangre, que puede estar generado por un defecto en la
producción y secreción de insulina o por defectos de la acción de la misma a nivel periférico.
La diabetes es un trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas. La
insulina se encarga de controlar el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas.
La etiología es multifactorial, por factores genéticos y ambientales.
Diabetes Mellitus es un síndrome metabólico, caracterizado por hiperglucemia crónica asociada a
alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la acción y/o
secreción de insulina.
Clasificación
1. Diabetes tipo 1:
Destrucción de células β del páncreas, produce una deficiencia absoluta de insulina. Es insulina requirente.
2. Diabetes tipo 2:
Resistencia a la insulina con déficit relativo de insulina.
3. Defecto genético de la función de células β.
4. Defectos genéticos en el procesamiento o la acción de la insulina.
5. Defectos pancreáticos exocrinos.
6. Endocrinopatías
7. Infecciones
8. Fármacos:
 AINEs
 Antirretrovirales de VIH
 Antiepilépticos
 Inmunosupresores
9. Síndromes genéticos asociados con diabetes
10. Diabetes mellitus gestacional.
Epidemiología

 En el 2019: se registraron 463 millones de personas que padecen diabetes (entre 20-79 años de
edad).
 Se estima que para 2045 habrá 700 millones de personas padeciendo diabetes.
 El pacífico occidental es el que presenta mayor cantidad de casos.
o 2019: 163 millones de personas.
o 2045: se estiman 212 millones de personas con diabetes.
 Le sigue el sudeste asiático es donde hay mayor cantidad de personas con diabetes.
o 2019: 88 millones de personas
o 2045: se estima que 153 millones de personas padecerán.

 La diabetes afecta a personas de todas las edades. La prevalencia aumenta con la edad.
 Los picos etarios de la incidencia de diabetes son: 40-69 y 70-79.
 4 de cada 5 adultos con diabetes sin diagnosticar viven en países de ingresos bajos y medios
 El 87% de las muertes relacionadas con la diabetes ocurren en países de ingresos bajos y medios.
No obstante, tan solo el 35% de los gastos sanitarios relacionados con la diabetes ocurre en estos
países.
  El 90% de todos los tipos de diabetes mundialmente, son casos de DMII
Importancia

 10% de la población mundial presenta diabetes en 2019 (entre 20-80 años, CON diagnóstico de
diabetes)
 4,2 millones de muertes anuales por diabetes en 2019
 Estos datos se esperan que aumenten para el 2045
 Gasto total en salud: 760,3 mil millones
Diagnóstico
1. Síntomas de diabetes + glucemia al azar ≥ 200 mg/dl.
o Síntomas: poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable.
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso ≥ 1,26 mg/dl. Ayuno: 8hs.
3. PTOG. Glucemia en plasma venoso ≥ 200 mg/dl dos horas después de carga de glucosa de 75g.
4. Hb glicosilada ≥ 6,5%.
En las personas asintomáticas es esencial tener 2 resultados alterados, de cualquier método.
Hemoglobina Glicosilada
Hb glicosilada (Hb A1c) ≥ 6,5%. La hemoglobina glicosilada es una variante de la hemoglobina que se
genera en condiciones de hiperglicemia. Presenta 3 fracciones: A1a, A1b y A1c. A1c puede hasta triplicar sus
valores normales en diabéticos.
La hemoglobina es una proteína que transporta oxígeno. En condiciones de hiperglicemia se genera una
glicosilación irreversible de los residuos amino de la fracción A1c.
La glucosilación genera las Bases de Schiff. Que es forma entre grupos amino de la proteína y un grupo
aldehído (del glúcido).
Esto genera en un primer momento intermedios reactivos y compuestos de Amadori. Esta etapa es
irreversible. Cuando se oxidan forman los productos de glicosilación avanzada (AGEs).
La hemoglobina glicosilada es un producto de glicosilación avanzada, y permite realizar el diagnóstico de
diabetes cuando el porcentaje es ≥ 6,5%.
Cuanto mayor sea la hiperglicemia, mayor es la cantidad de glicosilación que ocurre, por lo que mayor será el
% de glicosilación.
Los valores de HbA1c en un tiempo exacto son un parámetro representativo de los valores de glicemia
durante 8-12 semanas previas a su medición.
Los test o kit comerciales deben estar certificados por la NGPSS.

Ventajas Desventajas
No requiere ayuno Costo y accesibilidad
Expresa un resultado que refleja situación en Fallas en algunos rangos etarios, anemia,
un promedio de tiempo. Al menos 8-12 hemoglobinopatía
semanas antes de la toma de muestra.
Menor fluctuación diaria

DIABETES MELLITUS 1
Se caracteriza por la destrucción de las células β del páncreas endócrino causada por inmunidad celular
contra antígenos de las mismas. Esto lleva a una deficiencia absoluta de células beta.
Pico de evento de inicio: 12 años.
Existen dos tipos:

 Inmunomediada: representa 5-10% de los casos de DM. Se da por una destrucción autoinmunitaria
de las células β. Presentan anticuerpos contra la enzima GAD65 encargada de sintetizar GABA. Se
sabe que hay GABA en las células β. El 85-90% de las personas con DM1 son positivos para estos
anticuerpos.
 Idiopática: no se conoce etiología. La mayoría tiene ancestría africana o asiática.
Complicaciones severas: coma y cetoacidosis diabética.
Genes involucrados

 Se conocen una docena de genes. Destacamos HLA entre estos, que se encuentra en el cromosoma
6.
 Hay mayor riesgo de padecer DMI si el individuo tiene AF paterno.
Estímulos ambientales

 Infecciones virales: rubeola, coxsackie B, CMV, rotavirus y virus de familia paramyxoviridae.

 Cambios en la microbiota intestinal (como se da en la obesidad).
PREDIABETES
Son aquellos individuos que presentan valores mayor a lo normal, pero que no alcanzan los valores de
diagnóstico para diabetes. Presentan un alto riesgo de desarrollar DM, pero es aún reversible.
Los hábitos de vida saludables y el tratamiento farmacológico reducen el riesgo de desarrollar diabetes un
50%.
En una primera etapa frente a la resistencia a la insulina se observa: hiperinsulinemia y euglicemia. Esto se
debe al sobreesfuerzo que realizan las células β para compensar la resistencia periférica a insulina.
La célula β se agota y en ese momento aumenta la glicemia.

 Glicemia en ayunas: 1-1,25 Glicemia en ayuno alterada. La resistencia se observa más en el hígado.
Se observa en la etapa de inflexión, cuando células beta no pueden compensar más, y disminuye la
secreción de insulina manteniendo la glicemia en valores limites más altos.
  PTOG: 1,40-1,99 Intolerancia oral a la glucosa. La resistencia se observa en el musculo esquelético.
Aumenta el riesgo de eventos cardio vasculares.

DIABETES MELLITUS 2
Se caracteriza por poseer un grado variable de deficiencia relativa de insulina asociado a un estado de
resistencia a la insulina.
Las descompensaciones cetoacidóticas son infrecuentes.
Son propensos a complicaciones crónicas mico y macrovasculares.
Factores que se han asociado con DM II

 Dieta pobre en frutas, fitoquímicos, vegetales

 Consumo regular de bebidas azucaradas
 Sedentarismo
 Tabaquismo
 Mala higiene del sueño
 Depresión
Estos factores describen un tipo de vida prodiabetica, con factores de riesgo CV. Generan alteraciones a nivel
del sistema vascular, sistema inmune, al hígado, al tejido adiposo, al sistema endocrino, al cerebro, etc. Todo
contribuye a la resistencia de la insulina, que lleva a la DM II.
En la DMII tenemos, por un lado, una predisposición genética y, por otro lado, factores de riesgo
ambientales (estilo de vida con factores riesgo para obesidad).
Factores de Riesgo Genéticos

 Existe porque hasta en un 90% de los gemelos monocigóticos se desarrolla diabetes.

 El riesgo de un familiar de primer grado es de 40%
 Es una herencia mutagénica, no hay un solo gen que se haya asociado a la enfermedad, al contrario,
existen varios.
 1% de los casos son mutaciones en el receptor de la insulina, lo que genera insulina resistencia.
 Otro tipo de mutación son los polimorfismos en GLUT 4, el GLUT 4 es el receptor sensible a la insulina
por excelencia.
 Otra mutación son los genes vinculados a la secreción de insulina
Factores ambientales

 Mas del 80% de los diabéticos son obesos

 Obesidad: la central y visceral. Tiene características proinflamatorias.
 Sedentarismo
La combinación de factores ambientales y la predisposición genética llevan a la resistencia de la insulina.
1. Resistencia a la insulina.
2. La resistencia a la insulina genera una hiperplasia compensadora en las células β del páncreas. Esto
permite que haya una hipersecreción de insulina inicial, que logra mantener los niveles de glicemia
normales.
3. Luego las células beta fallan. Se destruyen las células beta.
 En un estadio temprano genera intolerancia a la glucosa. Sucede ya que, al destruirse las
células, no hay insulina que pueda actuar para almacenar la glucosa. Esto clínicamente se
 observa primero como intolerancia a la glucosa (los valores aún no son tan altos, como para
diagnosticar diabetes). Mas adelante lleva también a la diabetes.
 En un estadio tardío, se observa una hiperglicemia que genera diabetes.

1. Resistencia a la insulina.
2. Para evitar hiperglicemia, se produce
hiperinsulinemia.
3. Cuando célula β se destruye. Se
produce hiperinsulinemia.

Previo a la diabetes-prediabetes: al inicio los niveles de glucosa en sangre son normales. Esto es gracias
al aumento de la secreción de insulina que logra controlar la glicemia.
Con el paso del tiempo, cuando la persona aumenta su tejido graso a un nivel de obesidad, observamos que
las células β pancreáticas comienzan a aumentar en tamaño, para compensar el aumento de glucosa en
sangre. Es decir, que la obesidad de la persona ocasiona que la glicemia aumente, y esta no puede volver a
su rango normal porque la insulina que liberan las células β no es suficiente.
Al mismo tiempo, aumenta la resistencia a la insulina, la cual continúa estable con los años.
Si la persona a este punto logra mantener una dieta saludable y realiza ejercicio, pueden revertirse las
alteraciones. Esto sucede hasta el punto de inflexión.
Si la persona continúa con la mala dieta y el sedentarismo (y otros factores de riesgo), entonces llega a un
punto donde las células beta se destruyen lo que causa un déficit de insulina.
Cuando hay déficit de insulina, la glucosa en sangre continúa aumentando, hasta llegar a un rango toxico. La
glicemia en rango toxico produce una aceleración en la destrucción de las células beta.
Se produce un ciclo, en el cual continúa aumentando la glicemia, y se acelera la destrucción de las células
beta. Al haber menos células beta hay menos insulina, por lo que la glicemia no es controlada.
El ciclo lleva a la diabetes.
La situación puede proseguir y empeorar hasta el punto donde la persona requiera insulina exógena.
1. Hipertrofia de la célula β. EUGLICEMIA.
Puede durar años.
2. Etapa de inflexión. GAA O IOG.
3. Descenso de secreción de insulina. HIPERGLICEMIA.
Resistencia a la insulina
La obesidad es una enfermedad del tejido adiposo. En el
mismo se liberan adipocinas, ácidos grasos libres (al
torrente sanguíneo) y se produce inflamación (por hipoxia-
estado crónico inflamatorio). Todos estos factores producen la
resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina al comienzo puede ser compensada
por las células β. Pero llega un punto donde no se logra más
compensación y se genera la diabetes.

 Incapacidad de la insulina de ejercer sus funciones

habituales
 Fenómeno complejo
 No se conocen con certeza sus bases moleculares
 Estrechamente relacionada con la obesidad y el
síndrome metabólico
Los ácidos grasos libres se liberan en mayor cantidad del
tejido adiposo central, aumentando el nivel de triglicéridos intracelular en musculo, hígado. Esto estimula la
fosforilación de residuos de serina a nivel de los receptores de insulina, lo que aumenta la resistencia a la
insulina.

En las personas obesas, a nivel de los adipocitos observamos un aumento de tamaño de las células y:

 Aumento de la resistina
 Disminución de la adiponectina
 Aumento de IL-6 y del TNF.
 Aumento ácidos grasos libres
Con el aumento del tamaño de los adipocitos se produce un aumento en la liberación de IL-6 y TNF. Ambas
son sustancias proinflamatorias, que van actuar sobre el receptor TNFR (receptor activado por TNF, producen
inflamación y apoptosis).
El aumento de los ácidos grasos libres, actúan por dos vías. Pueden actuar sobre el receptor TLR4 (produce
citoquinas proinflamatorias, y reconoce LPS) o pueden actuar directamente en la célula. Lipoinflamación.
Los receptores TLR4 y TNFR se encuentran en el musculo, el hígado y las células β del páncreas. En una
primera instancia observamos los cambios en el músculo y en el hígado.
Dentro de los hepatocitos y de las células musculares esqueléticas, observamos:
1. Los receptores TLR4 (activado por los AGL) y TNFR (activado por TNF e IL-6), producen JNK e IKK.
2. Los ácidos grasos libres que entran a las células, activan la vía de proteína quinasa C.
3. La mitocondria aumenta el estrés oxidativo que activa la vía de proteína quinasa C.
Estas tres vías concluyen en la fosforilación de serinas en la porción intracelular del receptor de insulina.
Esto produce una disminución de la PI3K lo que lleva a la resistencia a la insulina, porque disminuye la
expresión del GLUT 4 y por ende no pueden entrar la glucosa a la célula por acción de la insulina.
En resumen:

 Se deja de expresar GLUT4, no entra glucosa a las células, lo que causa hiperglicemia.
 Los ácidos grasos libres se liberan en mayor cantidad del tejido adiposo central, aumentan el nivel de
triglicéridos intracelular en el musculo e hígado. Esto estimula la fosforilación de residuos de serina
que aumenta la resistencia a la insulina.
 El tejido adiposo libera varias hormonas. La adiponectina y la leptina son hormonas que aumentan y la
leptina son hormonas que aumentan la sensibilidad a la insulina, y están disminuidas en la
obesidad.
 Alteraciones en receptores PPARgamma se dan en el tejido adiposo de obesos. Este receptor
promueve la secreción de adiponectina y leptina. Las tiazolidinedionas son agonistas.
 Tejido adiposo libera citoquinas TNF, IL-6 que determinan cascadas inflamatorias que modifican las
vías de señal.
La resistencia a la insulina se da a nivel hepático y m. esquelético a nivel sistémico.
Pero además la hiperglicemia determina la inflamación en las células beta, alterando así su síntesis y
secreción de insulina.
Los AGL disminuyen la actividad de GLUT2 por lo que bajan la producción de insulina. Además, promueve la
inflamación que media el daño de la célula beta.
Glucotoxicidad
La hiperglicemia genera glucotoxicidad.
3 mecanismos en la mediación de daño por la hiperglicemia:
1. Generación de productos de glicosilación avanzada – AGEs. Hemoglobina glicosilada.
Los AGEs son biomoléculas modificadas con función alterada, participan en la toxicidad de las células β.
Los AGEs se producen de la reacción de glucosa con grupos amino. Su producción aumenta frente a la
hiperglicemia.
Estos AGEs tienen receptores que se llaman RAGEs. Tienen un potente rol oxidante. Esto va a general
daño a las células β y reclutan células inmunes que generan mayor daño.
RAGE aumenta su expresión cuando aumenta la producción de AGEs, que sucede en la hiperglicemia.
RAGE aumenta cantidad en linfocitos T, monocito-macrófagos, endotelio vascular, m. liso vascular,
astrocitos y osteoblastos.
Esta sustancia produce daño a nivel vascular, renal y de la retina.
Complejo AGEs-RAGE causa:

 Toxicidad directa a la célula β

 Promueve reclutamiento de linfocitos T y macrófagos, crea ambiente inflamatorio con apoptosis y
citotoxicidad
 Nefropatía diabética: membrana basal glomerular se engrosa (albumina se une a la misma)
 En la retina se sobre expresa el complejo, lo que recluta células inmunes causando así los
síntomas.
 Macroangiopatía diabética: se acumula LDL en los grandes vasos lo que promueve el proceso
aterosclerótico.

2. Activación de la vía del diacilglicerol – DAG. Y el aumento de la protein quinasa C.

La glucosa cuando entra a la célula se transforma en glucosa 6 fosfato, y entra en la vía glucolítica. Uno
de los resultados es el DAG.
En el caso de la hiperglicemia esta vía se ve potenciada. También es potenciada por el aumento de AGL
(que se observa en la obesidad).
La vía aumentada tiene un efecto prooxidante que genera daño a nivel de las células β y complicaciones.

 Aumenta vías proinflamatorias. La inflamación daña las células β.

 Aumento del VEGF. Se asocia a la retinopatía diabética.
 Disminución de la óxido nítrico sintasa. Lo que lleva a anormalidades del flujo sanguíneo.
Disfunción endotelial y arterosclerosis. Es
decir, todas las complicaciones
macrovasculares de la diabetes.

3. Vía de los polioles.

La vía de los polioles es uno de los destinos metabólicos del exceso intracelular de glucosa.
La glucosa se va a hígado, sist. Nervioso, endotelio, riñón (tejidos que no requiere de insulina para que entre
glucosa).
El aumento de la glucosa sobrepasa la capacidad de la vía glucolítica.
La glucosa se transforma en sorbitol por la aldosa reductasa, y a su vez sorbitol se transforma en fructosa por
la sorbitol deshidrogenasa.
Estas transformaciones van a generar acumulación de sorbitol y de sustancias prooxidantes con especies
reactivas del oxígeno.

 El sorbitol:
o Aumenta la osmolaridad lo que genera lesión osmótica en la célula beta, opacificación del
cristalino (cataratas), alteración de células de Schwann y pericitos (neuropatía diabética).
o Promueve la formación de AGEs
o Aumenta el stress oxidativo, y en consecuencia el daño en la célula β.

La célula β pancreática, frente a una hiperglucemia intenta producir gran cantidad de insulina. Esto satura el
sistema retículo endoplasmático de la célula, lo que contribuye al daño y a la claudicación de la misma.
La vía de estrés del ER genera disminución de la síntesis proteica y trata de evitar el stress. Si no puede se
produce apoptosis-autofagia de la célula beta.
La hiperglicemia promueve las especies reactivas del oxígeno, esto activa esta vía de stress.
Los ácidos grasos libres también aumentan el estrés.
Lipotoxicidad
Disminución de insulina: produce el aumento de ácidos grasos libres.
Los ácidos grasos libres generan resistencia a la insulina y aumentan la toxicidad en la célula β.
La toxicidad de las células β por los AGL se produce por la acumulación de DAG, el aumento de metabolitos
tóxicos derivados de los mismos, aumentan el estrés oxidativo, aumentan el estrés del RE.

La acumulación de péptido amiloide daña también a la célula β.

El péptido se almacena y se libera junto con la insulina (regulan secreción, inhiben el vaciado gástrico).
Fisiológico.
Amiloides: deposito patológico. Es altamente toxico, altera la síntesis y la secreción de insulina, favorece la
inflamación y apoptosis de las células β, se favorece por las lipotoxicidad y glucotoxicidad.
Dieta rica en grasas es inflamatoria (estimula una respuesta inmune de la persona), contribuyen a generar
la obesidad, modifica la microbiota (se modifica la barrera, y produce disfunción en la absorción).
Complicaciones Crónicas
Macrovasculares y Microvasculares.

 Macrovasculares: arterias de grueso y mediano calibre.

o Aterosclerosis: IAM, ACV, gangrena de extremidades inferiores.
 Microvasculares: disfunción capilar en órganos diana.
o Retinopatía
o Nefropatía
o Neuropatía diabética

Macrovasculares.
Causas más frecuentes de mortalidad en diabetes. El infarto de miocardio por aterosclerosis de arterias
coronarias es la causa más frecuente de muerte en los diabéticos.
o Cardiopatía isquémica
o Accidentes cerebro vasculares
o Arteriopatía periférica (obstrucción arterial periférica de MMII)

1. Arterosclerosis
DM es un factor de riesgo importante para su desarrollo. La exposición a hiperglicemia, hiperinsulinemia y
resistencia a la insulina prolongada, provocan alteraciones en todas las etapas del proceso arteriosclerótico.
En DM se sufre disfunción endotelial. En consecuencia, se produce alteración en el tono vasomotor, en la
propiedad antiinflamatoria y los factores anticoagulantes.
o Observamos disminución de NO.

Además, la producción de AGEs es el principal factor patógeno para la arterosclerosis. Los AGEs producen:
o Disfunción de las células endoteliales
o Modifican las proteínas de la matriz extracelular
o Se produce inflamación del endotelio promoviendo propiedades protrombóticas generando
estrés oxidativo y un estado proinflamatorio
Dislipemia es un factor de riesgo.
o Se caracteriza por aumento de TGL, colesterol LDL y disminución de colesterol HDL
o Las moléculas de LDL participan activamente del proceso arteriosclerótico

2. Cardiopatía Isquémica
El paciente con DMII suele además presentar obesidad, HTA, dislipemias que favorecen el desarrollo de
arterosclerosis acelerada.
Otras patologías: insuficiencia cardiaca, arritmias y disautonomías.
Los valores de glicemia se correlacionan directamente con la incidencia de accidentes cardiovasculares.
3. Eventos vasculares cerebrales
Los diabéticos tienen mayor riesgo de sufrir ACV. 15-33% (prevalencia). A su vez presentan una tasa de
recuperación más lenta.
4. Enfermedad vascular periférica
Arteriopatía periférica. La distribución en pacientes con diabetes suele ser distal más que nada en arterias
situadas debajo de la rodilla, en los segmentos poplíteos y tibial. Además, se produce calcificación de la capa
media de la pared arterial.
La prevalencia aumenta con la edad, duración de la diabetes, tabaquismo, dislipemia e HTA.
La isquemia critica de la extremidad es la manifestación más debilitante de la enfermedad vascular periférica.
Se debe a una isquemia tisular en reposo y se manifiesta como dolor, ulceras que no cicatrizan en el pie o
gangrena.
La gangrena de las extremidades inferiores son el resultado de enfermedad vascular avanzada.
Síntoma de enfermedad vascular periférica: claudicación intermitente. Es el dolor de las extremidades
inferiores que desaparece con el reposo.
5. HTA comorbilidad frecuente en pacientes diabéticos
La mortalidad aumenta en pacientes diabéticos que asocian hipertensión arterial. La insulino resistencia
contribuye en la generación de HTA. Esto sucede porque la hiperinsulinemia produce efectos en la
homeostasis del sodio y en el sistema nervioso simpático.
En DMII la resistencia a la insulina puede ser secundario a una hiperactividad alfa-adrenérgica y
vasoconstricción periférica. Este estado que no permite metabolizar la glucosa en tejidos periférico, produce
hiperinsulinismo y a la disminución del aclaramiento de insulina.
La hiperinsulinemia puede aumentar la PA:

 Retención de sodio por medio de un aumento de su reabsorción tubular. Así aumenta la actividad del
SNS.
 Hipertrofia del m. liso vascular
Microvasculares.
Retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética.
1. Nefropatía Diabética
Es la primera causa de enfermedad renal crónica en el mundo, la padecen 40% de los diabéticos.
El mal control de las cifras de glicemia es el principal factor de riesgo.

 DMI: la nefropatía se desarrolla 10 años después del diagnóstico. Y suele asociarse a retinopatía.
Manifestación clínica es microalbuminuria: albumina en orina > 30mg/día y < 300 mg/día.
La microalbuminuria es un marcador de morbilidad y mortalidad cardiovascular aumentada, esta puede remitir
en muchos pacientes.
La microalbuminuria progresa a macro albuminuria en el 80% de DMI y 40% en DMII.
Macro albuminuria: albumina en orina > 300 mg/día. Puede progresar la enfermedad renal a un estadio final,
en el cual puede requerir diálisis.

 DMII: tiene tres tipos de lesiones: glomerulares, papilitis necrotizante y arterioesclerosis.

o Lesiones glomerulares: presentan engrosamiento de la membrana basal capilar, esclerosis
mesangial difusa y glomeruloesclerosis nodular.
  Engrosamiento de la membrana basal capilar: manifestación más temprana de la
nefropatía.
 Esclerosis mesangial: aumento de la matriz extracelular, cuanto mayor sea, mayor
serán los niveles de proteinuria.
o Lesiones arteriosclerosis: las arteriolas aferentes y eferentes presentan arteriosclerosis. Se
engrosan las paredes por acumulación hialina lo que produce estrechamiento de la luz. Esto
disminuye el aporte de sangre que lleva a isquemia, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
La nefropatía se cree que se produce por un aumento en la tasa de filtrado glomerular, lo que lleva a un
aumento de la presión glomerular. El hiperfiltrado lo causa una alteración en las resistencias de las arteriolas
glomerulares aferente y eferente. Lo cual lleva a la apoptosis podocitaria, y luego proteinuria.
En los primeros estadios de la enfermedad para compensar hay hipoperfusión glomerular. luego hay
microalbuminuria que puede pasar a transformarse en macro albuminuria. Si se instala la macro albuminuria
se nota un deterioro del filtrado glomerular, que puede además llevar a un aumento de PA.
2. Afectaciones en el ojo por Diabetes

a) Retinopatía Diabética: se desarrolla en el 70% de los pacientes diabéticos luego de 20 años de su

diagnóstico.
o No proliferativa: ocurre años después de la enfermedad. Presenta micro aneurismas,
hemorragias y exudados plasmáticos algodonosos. Se produce en un ambiente de inflamación
crónica. Se produce un aumento de la permeabilidad, lo cual aumenta el riesgo de edema de
macula y con eso pérdida de visión.
o Proliferativa: es una etapa más tardía, cuando se produce neovascularización en la macula en
respuesta a la hipoxia. Los vasos nuevos pueden romperse y ocasionar hemorragias, fibrosis o
desprendimiento de retina.
b) Edema de macula: ocurre por acumulación de fluido lo que aumenta el grosor de la retina y genera
quistes serosos en el tejido retiniano y desprendimiento del epitelio.
c) Glaucoma: puede generar glaucoma neovascular. Este es causado por retinopatía proliferativa o
posterior a cirugías. Las células ganglionares de la retina es la principal causa de ceguera en el
glaucoma.
d) Cataratas: ceguera reversible, opacificación del lente cristalino.
En la hiperglicemia el cristalino está expuesto a un humor acuoso hiperosmótico (por exceso de
glucosa). La glucosa se metaboliza a sorbitol (vía de los polioles). El sorbitol genera gradiente líquido
para restablecer el gradiente osmótico, lo cual colapsa las fibras del cristalino lo que forma las
cataratas.

3. Neuropatía
Neuropatía sensitivo-motora:

 Se caracteriza por dolor, parestesia y perdida de sensibilidad (hipoestesia).

 Polineuropatía distal sensorial, se caracteriza por trastornos de la sensibilidad a nivel distal y simétrico,
afecta pies y mmii de manera crónica (patrón en guante).
 Puede causar quemazón, puntadas, sensación de electricidad, parestesias e hiperestesia.
Neuropatía autonómica:
Debida a una afectación del sistema nervioso autónomo.

 Gastroparesia: puede causar anorexia, náuseas, distensión abdominal y plenitud precoz.

 Enteropatía: puede causar diarrea nocturna y alternancia diarrea estreñimiento, dolor abdominal.
 Neuropatía cardiovascular: muerte súbita, isquemia, arritmias malignas. Disnea de esfuerzo,
debilidad muscular, hipotensión postural, mareos y sincope.
Complicaciones Agudas
CAD y estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Ocurren bajo situaciones de estrés metabólico como
infecciones, traumatismos, eventos CV y agudizaciones de patologías crónicas.
CAD: glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L.
EHH: glicemia > 600 mg/dL, pH > 7,3, HCO3 > 18mEq/L.

CAD EHH
Glicemia > 250 mg/dL > 600 mg/dL
pH < 7,30 > 7,3
HCO3 < 18 mEq/L > 18mEq/L
Pacientes Niños y adolescentes con DMI Adultos mayores con
comorbilidades y DMII
Tratamiento de soporte Reposición de volumen, corrección de los déficits de electrolitos,
mejora acido base, restitución de glicemia normal y tratamiento de
patología base precipitante.

Causas:

 Neumonía: infección que más frecuentemente precipita descompensaciones agudas en diabéticos.

 Otras infecciones virales como: otitis externa, infecciones odontológicas y enfermedad inflamatoria
pélvica.
 Abandono de medicación hipoglicemiante o su mal uso.
 Fármacos hiperglucemiantes: antipsicóticos atípicos, corticoides, terapia antirretroviral para el HIV.

1. CAD: cetoacidosis.
Se manifiesta bajo la triada: hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica.
a) En primer lugar, se da Hiperglicemia. Esto ocurre como consecuencia de una infección, fármacos,
etc., que lleva a una sobreproducción de glucosa por parte del hígado.
b) Frente a una situación de estrés se activa la producción de catecolaminas. Las catecolaminas
promueven el menor uso de glucosa periférica y un aumento de la gluconeogénesis (síntesis de
glucosa).
 Las catecolaminas aumentan la producción de glucagón (el glucagón hace que de glucógeno
se obtenga glucosa). El glucagón produce aumento en: gluconeogénesis, glucogenólisis
(lisis del glucógeno) y menor utilización de la glucosa por los tejidos (hígado, tej. Adiposo y m.
esquelético), lipolisis de TG (libera glicerol que se usa en gluconeogénesis, lo que aumenta aún
más hiperglicemia).
 Glucagón promueve la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras, lo que contribuye a
liberación de AGL.
 Los AGL producidos generan cuerpos cetónicos por beta oxidación: acetona, acetoacetato y
β-hidroxibutirato. Conducen a acidosis metabólica con aumento de anión gap. Cetonemia.
Manifestaciones Clínicas de CAD

 Anorexia como síntoma precoz

 Aliento cetónico como síntoma tardío. Por acumulación de la acetona en sangre que se elimina por la
respiración (aliento a manzana en descomposición).
 Náuseas, vómitos, dolor abdominal, polipnea (para bajar PCO2 con hiperventilación) profunda
Kussmaul.
 Hipertermia secundaria a infección
  Deshidratación por diuresis osmótica, con pérdida de agua y electrolitos secundaria a la glucosuria.
 Sodio descendido
 Potasio aumentado
Diagnósticos Diferenciales

 Insuficiencia renal aguda. No comparte hiperglicemia ni cetonemia.

 Acidosis urémica. Anión GAP y glicemia están en valores normales.
 Acidosis láctica. Puede coexistir con CAD.
 Cetosis alcohólica.
 Acidosis tubular renal y diarrea

2. EHH: estado hiperglucémico hiperosmolar.

En esta patología hay insulina a nivel hepático suficiente para prevenir lipolisis y cetogénesis.
Hay una producción importante de citoquinas proinflamatorias IL1, IL6, TNF α. Actúan como hormonas
contrarreguladoras.
Tiene una instalación en días o semanas.
Síntomas:

 Hiperglicemia aguda
 Poliuria
 Polidipsia
 Pérdida de peso
 Malestar general
 Deshidratación es severa, puede llevar a hipovolemia grave
FÁRMACOS
Grupos:
1. Hipoglucemiantes orales: biguanidas, sulfonilureas
2. Secreta gogos de acción rápida (glinidas), tiazolidindionas e inhibidores de las alfa glucosidasas.
3. Insulina
4. Incretino miméticos

La elección del tratamiento hipoglicemiante deberá ser individualizada se tiene en cuenta:

 Potencia el fármaco en reducir HbA1c

 Riesgo de hipoglicemia
 Grado de control previo El fármaco de primera línea:
 Influencia en el peso corporal metformina.
 Dislipemia
 Si el impacto sobre glucemia basal o postprandial Si luego de 2-3 mese son mejora se
 Complicaciones del paciente introduce una sulfonilurea o insulina.
 Efectos adversos del fármaco
 Tolerancia al fármaco

Fármaco Nombre del Acción Efectos adversos Contraindicada

más usado en caso de
Biguanidas Metformina. Aumenta sensibilidad a la insulina en Diarrea (dosis Insuficiencia renal
tejido hepático y tej. Periféricos. dependiente) crónica,
Reduce glucosa en el hígado (reduce respiratoria.
glucogenólisis y gluconeogénesis) Insuficiencia
M. esquelético aumenta captación de hepática,
glucosa. embarazo y
lactancia.
Sulfonilureas Glibenclamida, Estimulan la secreción de insulina Hipoglucemia, ligero
gliclazida, por las células beta. Cierra canales aumento de peso al
glimepirida. de K dep-ATP de las células β del comienzo
páncreas. Produce despolarización
de membrana, entra calcio lo que
mueve gránulos de insulina.
Secretagogos Glinidas Estimulan secreción de insulinas de Hipoglucemia (menos
acción rápida células β del páncreas. probabilidades que la
sulfonilurea )
Tiazolidindionas Glitazonas Activan receptores nucleares PPARγ Retención hidrosalina.
que regula expresión de genes del Síntomas de
metabolismo de glucosa y lípidos. insuficiencia cardiaca
Aumenta sensibilidad de insulina a congestiva.
nivel periférico.
Inhibidores de α Ascarbosa, Inhiben de forma competitiva y Flatulencias,
glucosidasas miglitol reversible las alfa glucosidasas de calambres
las microvell. Intest. abdominales.
Estas degradan oligosacáridos de la
dieta en monosacáridos. Retrasa la
absorción de hidratos de carbono.
Incretinas Hormonas intestinales secretadas Nauseas, vómitos y
luego de comer. Cels L de intest. cefaleas.
Delg la secretan. Producen aumento
de secreción insulina por células
beta.

INSULINA
Efectos adversos: hipoglucemia y ganancia variable de peso.
DMI: aplica varias dosis, con el objetivo de corregir los picos postprandiales de glucemia.
DMII: solo en pacientes que no alcanzan las metas de control glucémico con recursos no farmacológicos o
con antidiabéticos orales.
1. Insulina rápida: cristalina. Inicio de acción de 30min-1h, efecto pico en 2-4 hs. Dura 6-8hs.
2. Insulina de acción intermedia: insulina NPH y la lenta. Se administran 30 min antes de ingerir
alimentos.
3. Insulinas ultrarrápidas: se administras inmediatamente, ante so durante los alimentos.
4. Insulina de acción postprandial: se administra una vez por día a la noche.