DIABETES MELLITUS

Fisiología de las hormonas

Gen de la Insulina la insulina en el cromosoma 11.

Producida por las células beta de los islotes pancreáticos .
Preproinsulina (86 aminoácidos) —>Proinsulina
Peptido C + Insulina ( 51 a mi no ácidos, formado por dos cadenas Peptídicas
unida entre si por 2 puentes disulfuro) (MIR).

El partido se constituye marcador más útil de la síntesis y secreción de la

insulina endógena , permitiendo diferencia a la insulina endógena de la
exógena en el estudio de la hipoglucemia.

La insulina tiene un efecto hipoglucemiante , favorece la entrada de glucosa

plasmática al interior de la célula, disminuyendo la glucemia.

Insulina es una hormona anabólica. Su secreción está regulada por las

células B del páncreas.

La glucosa portada al interior de la célula por un transportador de

glucosa( fundamentalmente GLUT-1 y GLUT-2). El metabolismo posterior
de la glucosa por la célula modifica la actividad de los canales de iones, la
entrada de calcio dentro de la célula facilita la liberación de insulina.

El paso limitante de la velocidad en el control de la secreción de insulina es la

fosforilación de la glucosa por la glucoquinasa.

Entonces la glucosa se metaboliza dentro de la célula beta para estimula la

secreción de insulina e intervienen los siguientes elementos.

La fosforilación de la glucosa Paula grupo quinasa es el paso limitante de la

velocidad que controla la secreción de insulina regulada por la glucosa.

La glucosa es transportada por un transportador de glucosa, GLUT-1 en los

humanos.
La abertura de los conductos calcio dependientes de voltaje, produce entrada
de calcio en la célula y estimula la secreción de insulina.

Ojo:

La enzima limitante de la insulina secreción no interviene en el estímulo de la

secreción de insulina.
Funciones de la insulina:
1. Estimula: Glucógenogenesis (síntesis hepática de glucógeno a partir de
glucosa).
2. Lipogénesis(MIR) (estimula la síntesis y secreción de la lipoproteín-
lipasa).
3. Proteínogenesis.

2. INHIBE:
 Gluconeogénesis hepática(disminuye la síntesis de glucosa a nivel
hepático).
 Lipólisis.
 Degradación de proteínas musculares.

B.HORMONAS CONTRARREGULADORAS
Las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y GH)
ejercen un efecto opuesto a las acciones de la insulina, son por tanto,
hiperglucemiantes.

Glucagón (secretada por las células alfa del páncreas) es la principal

hormonas contrarreguladoras.

Las catecolaminas sirven de refuerzo, pero no son esenciales en ausencia de

glucagón.
El cortisol y la GH no actúan son menos importantes en la situación aguda,
pero fundamentales en casos de ayuno prolongado o hipoglucemia sostenida.

C.HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

El equilibrio orgánico de la glucosa depende por una parte de su producción

hepática y por otra de su captación y utilización periférica, siendo su
regulador metabólico más importante en la insulina .

Tras la ingesta, la hiperglucemia post pandriales estimula la liberación de

insulina y disminuye la de glucagón.

En ayunas: hipoglucemia estimula la liberación de glucagón y disminuye la de

insulina.

EPIDEMIOLOGIA
Enf. Endocrina más frecuente.
Aumenta con la edad.
Hombre=mujer pero levemente superior en los varones >65 años.
DM tipo 2 aumenta cada día más.

CLASIFICACIÓN

La DM puede clasificarse en 4 categorías:

1. Diabetes mellitus tipo 1
2. Diabetes mellitus tipo 2
3. Diabetes mellitus gestacional
4. Tipos específicos de diabetes: enfermedades monogénicas (diabetes
neonatal, diabetes tipo MODY); enfermedades del páncreas exocrino
(fibrosis quística, pancreatitis), diabetes asociada a fármacos
(glucocorticoides, anti retrovirales…..), etc.

A.DIABETES MELLITUS TIPO 1

Destrucción autoinmune de la masa celular B pancreática (insulinitis) que
conduce habitualmente a un déficit absoluto de insulina (insulinopenia).

Aparece en la Infancia o adolescencia. Aunque puede aparecer a cualquier

edad.

Está asociada a otras enfermedades endocrinas autoimmune:

1. Tiroiditis de Hashimoto
2. Enfermedad de Graves
3. Celiaquía
4. Enfermedad de Addison
5. Vitiligo
6. Miastenia gravis
7. Anemia perniciosa
8. Hepatitis autoimmune

B.DIABETES MELLITUS TIPO 2

Existe déficit relativo de insulina asociado a resistencia periférica a la acción

de la insulina.
Los niveles de insulina son normales o incluso elevados.
PREDIABETES

Hablamos de prediabetes en aquellos pacientes que no cumple criterios de

DM2 pero presentan cifras de glucemias superiores a las consideradas
normales:

Alteración de la glucemia en ayunas: glucemia basal entre 100-125mg/dl.

Tolerancia normal a la glucosa (TAG): tras SOG, glucemia > mayor o igual
>140 mg/dl pero <200mg/dl. Los pacientes con TAG tienen mayor riesgo de
padecer diabetes mellitus tipo dos y complicaciones macrovasculares.

C. DIABETES GESTACIONAL
Se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que exista
evidencia previa de diabetes mellitus.

Aumento de morbi-mortalidad materno fetal y riesgo de macrosomía.

Prevalencia 1 y 14 %
Cribado en la 24 a 28 semanas de gestación (MIR).

D.OTROS TIPOS DE DIABETES

Defectos genéticos de la función de la célula B del páncreas:
Diabetes neonatal (diagnóstico < 6 meses de vida).

DIABETES TIPO MODY

Herencia autosómica dominante.(MIR)
Es la secreción de insulina alterada a defectos genéticos en la célula B.
La forma más frec es el déficit de glucocinasa (CGK-MODY o MODY2), en
cromosoma 7p.
Otro tipo de MODY es el déficit de factor transcripción nuclear hepatocitario
(HNF).

Se debe considerar el diagnóstico de diabetes tipo MODY en pacientes

jóvenes (<25 años) con hiperglucemia leve mantenidas y múltiples
antecedentes familiares de DM, que no cumplen criterios de DM1 ni de
DM2.

Defectos genéticos en la acción de la insulina (síndromes de resistencia

extrema a la insulina):
  Resistencia a la insulina tipo A
 Leprechaunismo
 Síndrome de Rabson-mendenhall
 Síndromes de lipodistrofia

Enfermedades pancreáticas exocrinas (diabetes pancreatopriva,

actualmente “diabetes en contexto de enfermedad del páncreas
exocrino”). Destrucción de > 80% de islotes pancreáticos:

Pancreatitis crónica (3MIR).

Pancreatectomia.
Neoplasia.
Fibrosis quística.
Hemocromatosis (6MIR).
Pancreatopatía fibrocalculosa.

En Pactes sometidos a pancreatectomía total debe considerarse el auto

transplante de islotes pancreáticos para evitar DM postquirúrgica.

Endocrinopatías:
 Acromegalia (MIR)
 Síndrome de Cushing (MIR)
 Glucagoma (4MIR)
 Feocromocitoma (2MIR)

Diabetes mellitus inducida por fármacos u otros productos químicos:

Glucocorticoides
Agonistas beta adrenérgicos
Diuréticos tiacídicos
Anticonceptivos orales
Litio

Otras patologías asociadas al desarrollo de diabetes mellitus:

1. Infecciones .
2. Rubéola congénita.
3. Citomegalovirus.
4. Coxsackievirus.

Síndromes congénitos:
Síndrome de Down
Síndrome klinefelter
Síndrome de Turner
Ataxia de Friederich

Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1

Se desarrolla como resultado de la interacción de factores genéticos,

ambientales de inmunitarios que provocan la destrucción de las células beta
pancreáticas .
Destrucción por inmunidad celular de las células beta pancreáticas, en
presencia de anticuerpos contra los islotes pancreáticos (ICA) o contra la de
carboxilasa del ácido glutámico (GAD65).

Se detectan anticuerpos ICA en 75% de los pacientes con DM tipo 1 en el

primer año del diagnóstico.
La persistencia de los ICA 2-3 años tras el diagnóstico clínico inicial se asocia
al desarrollo de otras enfermedades autoinmunes.

B. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
Riesgo de diabetes es hasta cinco veces mayor cuando el padre presenta la
enfermedad que la madre.

HLA y DM tipo 1 (MIR):

 El lugar genético principal de la DM-1 está en el loqus de
histocompatibilidad principal del brazo corto del cromosoma 6.
 95% de los DM tipo 1 raza blanca presentan HLA DR3-DR4.
 HLA DR2 protector.

Alelos DQB sirven para prever el riesgo de diabetes.

C. FACTORES AMBIENTALES
Virus (rubéola, coxsackie B4 y B5)

PATOGENIA DE LA DM TIPO 2
Patrón hereditario (patrón poligénico).
Concordancia gemelos homocigóticos.

FISIOPATOLOGIA
DM-2 se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:

1. Resistencia periférica a la insulina.

2. Trastorno de la secreción de la insulina. (MIR)
3. Excesiva producción hepática de glucosa.

Menos frecuentemente puede deberse insulina anómala que no se acopla

al receptor (2MIR).

DIAGNÓSTICO

A.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. Niveles de glucosa plasmáticas en ayunas:

2. Curva glucemia tras prueba de tolerancia ORAL a la glucosa: ingestión
de 75 g de glucosa oral.
3. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) (MIR): personas no diabéticas
presentan valores de HbA1c < 5,7%.

repeMIR
HbA1c <5.7%: Normal.
HbA1c 5.7-6.4%: PREDIABETES (aumento de riesgo a DM2).
HbA1c > 6.5%: DIABETES MELLITUS.

FACTORES DE RIESGO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
PREDIABETES

1. Alto riesgo con enfermedad cardiovascular

2. Se asocia a:
3. Obesidad
4. Dislipemia (hipertriglicireridemia, HDL-c disminuido) e hipertensión
arterial.

C.CRIBADO DE DIABETES
Cribado de prediabetes y diabetes debe considerarse en personas
asintomáticas con:

 Sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m) con factores de riesgo como:

 Familiar de primer grado con DM.
 Enf. Cardiovascular.
 HTA.
 HDL-c <35 mg/dl o triglicéridos >250 mg/dl.
 Sedentarismo
 SOP
 Acantosis nigricans, obesidad grave

PREDIABETES
Criterios:

 Alteración de glucemia en ayunas: Glucemia basal entre 100 y 125

mg/dl.
 Se recomienda realizar una sobrecarga oral de glucosa. (MIR)
o Tolerancia anormal a la glucosa (TAG):
 Glucemia a las 2h de la sobrecarga oral entre 140 y 199 mg/dl (MIR).
o HbA1c entre 5,7 — 6,4%.

REPASO

D.CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

1. Perfil glucémico (mejor control para la insulinoterapia) (3MIR).
Los objetivos glucémicos pre pandriales se mantienen en 80-130mg/dl
(4,4-7,2mmol/l)
Postpandriales inferiores <180 mg/dl (10,0 mol/l).
2.Cetonuria .
3. hemoglobina glicosilada.
4. Se debe realizar su determinación al menos dos veces al año en individuos
con buen control y cada tres meses en pacientes que no cumplen objetivos o
que sufre modificaciones de tratamiento.

1. Objetivo más estricto HbA1c <7-7,5 para adultos.

2. HbA1c < 8-8,5%) en pacientes pluri patológicos con importante

comorbilidad, deterioro cognitivo o dependencia funcional.

3. Objetivo mas estricto (HbA1c < 6,5) en pactes jóvenes.

4. No se recomienda el uso de la hemoglobina glicosilada para el
control del paciente con infección VIH ni durante la estación o el
puerperio.

repeMIR
El perfil glucémico es el mejor parámetro de control en los diabéticos tratados
con insulina.

RECUERDA

CARACTERÍSTICAS GENERALES DM tipo 1/DM tipo 2

TRATAMIENTO
Dieta: Fundamental
Dieta hipocalórica si hay sobrepeso o obesidad.
Distribuir macronutrientes
Control del hemoglobina glicosilada para mantener control glucémico.
Limitar ingesta de bebidas azucaradas.
Importa la calidad de las grasas pero no hay evidencia sobre la cantidad.
DIETA MEDITERRÁNEA.
Reducir la ingesta de alcohol.
Sodio : <5g/día.
Fibra dietética
Distribuir calorías
Ejercicio: 150 minutos aeróbicos a la semana + actividad física. Salvo:
retinopatia / neuropatia DM.