REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS

CENTRALES “RÓMULO GALLEGOS”
DECANATO DEL ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE
MEDICINA
“DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”

DIABETES MELLITUS

San Juan de los Morros; septiembre 2023

3. Endocrino
Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos que comparten el rasgo
común de la hiperglucemia. El efecto neto es un trastorno crónico del metabolismo de los
hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, con complicaciones a largo plazo que
afectan a los vasos, riñones, ojos y los nervios; es la principal causa de nefropatía terminal,
ceguera en adultos y amputación no traumática de las extremidades inferiores.
Factores de Riesgo
La diabetes afecta una persona de cualquier sexo, edad, raza y origen étnico. La
diabetes tipo 1 es la forma más frecuente en niño con una mayor incidencia de nuevo caso
en personas caucásicas y casi no hispana. También ha aumentado la incidencia de diabetes
tipo 2 en niños, con incidencia más significativa de nuevos casos en poblaciones
minoritarias.
La diabetes mellitus y el impacto resultante de la fluctuación de glucosa sanguínea a
corto y largo plazo conducen a una variedad de complicaciones, que van desde urgencias
médicas agudas a discapacidad y muerte. La diabetes mellitus es un factor de riesgo
significativo para coronariopatía e ictus; es la principal causa de ceguera y enfermedad
renal crónica; así como un motivo frecuente de amputaciones de los miembros inferiores.
Optimizar el control de la glucemia a través de una variedad de intervenciones reducen las
complicaciones relacionadas con esta enfermedad.
El factor más relevante que conduce a la diabetes mellitus tipo 2 en las personas con
síndrome metabólico es lo obesidad. Estos pacientes tienen mayor resistencia a la acción de
la insulina y presentan un deterioro en la supresión de la producción de glucosa por el
hígado, lo cual conduce a hiperglucemia e hiperinsulinemia.
Epidemiología

Etiología

Fisiopatología
 La diabetes mellitus de tipo I
Esta forma de diabetes se produce por una destrucción autoinmunitaria de las células
de los islotes. Aunque la clínica suele aparecer de forma súbita (cuando se han destruido>
90% de las células), el proceso autoinmunitario comienza muchos años antes de que la
enfermedad sea evidente. La patogenia combina una susceptibilidad genética con
agresiones ambientales.
 Susceptibilidad genética: con diferencia la asociación genética más importante
(50% de la susceptibilidad) se puede atribuir al locus antígeno leucocito humano (HLA) del
complejo mayor de histocompatibilidad (CPH) de clase 11. Aproximadamente el 90-95%
de los pacientes de raza blanca con diabetes de tipo 1 tienen unos haplotipos HLA-DR3 o
DR4 (frente al 40% de los sujetos normales) y la asociación a un haplotipo DQ8 representa
el máximo riesgo hereditario. Entre los polimorfismos distintos del CPH asociados con
susceptibilidad a la enfermedad se encuentra el propio gen de la insulina, CTLA-4 y
PTPN22; las mutaciones del gen regulador autoinmunitario (AIRE) que codifica un
regulador inmunitario causan el síndrome de poliendocrinopatía autoinmunitaria de tipo I
(SPAl).
 Factores ambientales: varios agentes víricos se han relacionado corno posibles
factores activadores del ataque autoinmunitario, corno los virus de Coxsackie, la parotiditis,
el citomegalovirus y la rubéola. Un mecanismo postulado es la “imitación molecular”, de
forma que los virus producen proteínas que inducen respuestas inmunitarias en el anfitrión,
que reaccionan de forma cruzada con los tejidos propios.
 Mecanismos de destrucción de las células β: la alteración inmunitaria fundamental
es el fallo de la autotolerancia de los linfocitos T
 Los linfocitos T H 1 CD4 + producen lesiones tisulares mediante la liberación de
citocinas (p. ej., IFN-yy TNF) y activan a los macrófagos.
 Los linfocitos T citotóxicos CDS+ matan de forma directa a las células.
 Los autoanticuerpos frente a las células de los islotes y la insulina también pueden
estar implicados; los antígenos de las células son la enzima descarboxilasa del ácido
glutárnico (GAD) y el autoantígeno 512 de las células de los islotes. En los niños
susceptibles que no han desarrollado una diabetes, los autoanticuerpos frente a las células
de los islotes pueden ser predictivos del desarrollo de una diabetes.
La diabetes mellitus de tipo 2
Esta forma de diabetes es una compleja enfermedad multifactorial; no existen
evidencias sugestivas de una etiología autoinmunitaria.
Factores genéticos: importantes como se pone de manifiesto en más del 90% de
concordancia en los gemelos monocigóticos; los familiares de primer grado muestran un
riesgo 5-1 O veces superior al de los pacientes sin antecedentes familiares. Al menos 30
loci, muchos de ellos asociados a la secreción de insulina, incrementan el riesgo de
desarrollar una diabetes mellitus de tipo 2 a lo largo de la vida.
Factores ambientales: el factor de riesgo más importante es la obesidad, sobre todo la
central o visceral; más del 80% de los pacientes diabéticos de tipo 2 son obesos. El
sedentarismo es otro factor de riesgo independiente. La pérdida de peso y el ejercicio
aumentan la sensibilidad a la insulina y son medidas no farmacológicas que se suelen
probar en los casos leves de diabetes mellitus de tipo 2.
 Defectos metabólicos en la diabetes; los dos hallazgos clave son:
1. Resistencia a la insulina (menor respuesta del tejido muscular y adiposo y el hígado
a la insulina); este hallazgo antecede al desarrollo de la hiperglucemia y se suele
asociar a una hiperfunción compensadora de las células con hiperinsulinemia.
2. Secreción inadecuada de insulina en presencia de resistencia a la insulina e
hiperglucemia (disfunción de las células β).
Manifestaciones clínicas
La diabetes mellitus de tipo 1 puede suceder a cualquier edad; inicialmente las
necesidades de insulina exógena pueden ser mínimas por la secreción endógena de insulina
(periodo de luna de miel). Posteriormente se agotan todas las reservas de células β y se
produce un incremento espectacular de las necesidades de insulina. La transición de una
alteración de la tolerancia a la glucosa a la diabetes franca puede ser abrupta y en algunos
casos se desencadena por el aumento de las necesidades de insulina (p. ej., una infección).
Aunque los diabéticos de tipo 2 son típicamente mayores de 40 años y con frecuencia
obesos, la obesidad y el sedentarismo están aumentando la frecuencia de diabetes de tipo 2
en niños y adolescentes. Los síntomas pueden incluir fatiga sin motivo aparente, mareo o
visión borrosa, pero el diagnóstico se suele establecer en una analítica habitual en personas
asintomáticas.
 La tríada clásica de la diabetes incluye poliuria, polidipsia y polifagia, aunque
también se puede encontrar una cetoacidosis diabética (CAD). Todo ello se debe a un
estado catabólico debido a una insuficiencia de insulina (y la acción sin contraposición del
glucagón, la GH y la adrenalina), que influye sobre el metabolismo de la glucosa, la grasa y
las proteínas:
 La grasa o el músculo no pueden captar la glucosa y se agotan las reservas hepáticas
y musculares de glucógeno (glucogenólisis) al tiempo que cesa la síntesis de glucógeno. La
consiguiente hiperglucemia supera el umbral renal de la reabsorción y se produce
glucosuria, que induce una diuresis osmótica que condiciona la pérdida de agua y
electrólitos (poliuria) y la consiguiente aparición de sed por acción de los osmorreceptores
encefálicos (polidipsia); el catabolismo de las proteínas y las grasas aporta los ladrillos para
la gluconeogemia, pero genera un equilibrio energético negativo que aumenta el apetito
(polifagia).
 A pesar de este aumento del apetito, predominan los efectos catabólicos, con la
consiguiente pérdida de peso y debilidad muscular. La combinación de polifagia y pérdida
de peso resulta paradójica y siempre debería llevar a sospechar una diabetes.
 Las manifestaciones clínicas incluyen fatiga, náuseas y vómitos, dolor abdominal
grave, un olor afrutado característico (por la acetona) y una respiración profunda y
laboriosa (denominada también respiración de Kussmaul). La CAD prolongada puede
alterar el nivel de conciencia y llevar al coma; para revertido, se debería administrar
insulina, corregir la acidosis y tratar todos los factores de base precipitantes (p. ej.,
infección). Aunque los diabéticos de tipo 2 no desarrollan típicamente CAD, pueden
presentar un síndrome hiperosmótico hiperosmolar (SHH) relacionado con una
deshidratación grave en relación con una diuresis osmótica mantenida.
 La ausencia de cetoacidosis y sus síntomas (náuseas, vómitos, respiración de
Kussrnaul) puede retrasar la intervención médica hasta que existe una deshidratación grave
con alteración del estado mental.
Diagnóstico
La glucemia se mantiene normalmente entre 70 y 120 mg/dl. La diabetes mellitus se
diagnostica cuando se demuestran aumentos de la glucemia con cualquiera de estos cuatro
criterios:
 Glucemia medida al azar ≥ 200 mg/dl, con los signos y síntomas clásicos
 Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en más de una determinación.
 Alteraciones de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG; es decir glucemia
≥ 200 mg/dl a las 2 h de una carga convencional de hidratos de carbono).
 Concentración de hemoglobina glucosilada (Hb AIC) ≥6,5% (Hb AIC ) es una
modificación glucosilada de la hemoglobina que se produce por mecanismo no enzimático
en presencia de metabolitos de la glucosa).
Los individuos con glucosa en ayunas de 100-126 mg/dl, valores de la PTOG entre 140
a 200 mg/ dl o concentraciones de Hb AIC del 5,7-6,4% tienen una alteración de la tolerancia
a la glucosa y se consideran “prediabéticos”. Estos pacientes tienen un 25% de riesgo de
progresión a diabetes franca en 5 años y muestran un riesgo significativo de sufrir
complicaciones cardiovasculares
Tratamiento
El resultado que se espera conseguir con el tratamiento para la diabetes tanto tipo 1
como de tipo 2 es la normalización de la glucemia, a fin de prevenir complicaciones a corto
plazo. El plan terapéutico incluye tratamiento médico nutricional, ejercicio y fármacos
antidiabéticos. Las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 requiere tratamiento con insulina
desde el momento del diagnóstico. En cambio, el control nutricional y la pérdida de peso
pueden ser suficientes para regular la glucemia en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2
que adoptan cambios de estilo de vida a largo plazo. Sin embargo, es importante mantener
el seguimiento, porque en cualquier momento puede disminuir la secreción de insulina por
las células β o su resistencia a la insulina puede persistir o empeorar. Sí este es el caso, se
deben prescribir medicamentos para tratar la resistencia a la insulina. Cada vez se recurren
más trasplantes de páncreas como método para el control de la diabetes.
Complicaciones
La morbilidad secundaria a la diabetes de larga evolución de cualquier naturaleza se
puede explicar por la enfermedad macrovascular (ateroesclerosis acelerada), que da lugar a
infarto de miocardio, ictus o gangrena de las extremidades, y a la enfermedad
microvascular (disfunción capilar), responsable de la nefropatía, retinopatía y neuropatía.
La hiperglucemia es un factor fundamental, aunque la resistencia a la insulina y la
dislipidemia también pueden contribuir.
La cetoacidosis se presenta con mayor frecuencia en las personas con diabetes mellitus
tipo 1, en quienes la falta de insulina conduce a una mayor liberación de ácidos grasos del
tejido adiposo debido a actividad de la lipasa no suprimida de las células adiposas, que
descomponen los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol.
Estado hiperglucémico hiperosmolar se caracteriza por hiperglucemia y
hiperosmolaridad con deshidratación, ausencia de cetoacidosis y deficiencia sensoriales.
Esta complicación ocurre con frecuencia en personas con diabetes tipo 2.
Hipoglucemia suele a aparecer en persona tratada con inyecciones insulina, aunque el
uso de algunos fármacos antidiabéticos también puede originar hipoglucemia prolongada.
 BIBLIOGRAFÍA

Kumar, V. (2015). Compendio de Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional (9 na.

ed.) Barcelona España. Editorial Elsevier Inc.
Grossman, S., & Porth, C. M. (2019). Port Fisiopatología: Alteraciones de la salud.
Conceptos básicos (10a. ed.). Barcelona España. Editorial Wolters Kluwer.