HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Los estudios epidemiolgicos sugieren que el 50 a 60 % de la poblacin gral.

presenta algn signo de alteracin funcional del sistema masticatorio. Objetivos de realizar una historia clnica 1) Detectar y diferenciar los sntomas importantes por el cual el paciente acude a la consulta de los sntomas subclnicos 2) Localizar todas las posibles reas o estructuras del sistema masticatorio que presenten un trastorno o una alteracin patolgica 3) El dentista debe conocer a fondo las manifestaciones clnicas y la funcin del sistema masticatorio sano 4) Se deben recoger datos y sntomas que nos lleven a la identificacin del dolor y la disfuncin masticatoria 5) Para que sea eficaz un tratamiento debe orientarse al origen del dolor y no a su localizacin 6) Una regla general para la identificacin del dolor masticatorio es que la funcin mandibular suele agravar el problema 7) Algunos dolores no masticatorios pueden producir una hiperalgesia secundaria en estructuras masticatorias, con lo que su funcin aumentar el dolor CUESTIONARIO DE RUTINA PARA LA DETECCION DE SINTOMAS ma de 1) Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, por ejemplo al bostezar ? 2) Siente la mandbula bloqueada, fija o salida de su lugar? 3) Tiene dificultad al masticar, hablar o utilizar la mandbula? 4) Nota algn ruido en sus articulaciones? 5) Suele sentir rigidez, tirantez o cansancio en los maxilares? 6) Tiene dolor en los odos o alrededor de ellos, en las sienes o mejillas? 7) Padece con frecuencia cefaleas, dolor de cuello o dolor en los dientes? 8) Ha recibido recientemente algn traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandbular? 9) Ha observado algn cambio recientemente en la mandbula? 10) Ha recibido tratamiento anteriormente por algn dolor facial inexplicable o algn proble la ATM?

EXPLORACION Y ANAMNESIS Junto con la historia clnica de deteccin sistmica se realiza una breve exploracin clnica de deteccin, esta debe ser corta y pretende identificar cualquier posible variacin respecto a la anatoma y funciones normales. PASOS PARA LA EXPLORACION a) Inspeccin de simetra facial b) Observacin del movimiento mandibular, su desplazamiento y limitacin c) Palpacin bilateral los msculos temporal y masetero y las superficies laterales de la ATM d) En las arcadas dentarias observar la presencia o no de bruxofacetas ANAMNESIS PARA TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Una anamnesis eficaz se centra en el sntoma principal del paciente, ste es un buen punto de partida para conseguir la informacin necesaria. La anamnesis debe ser de dilogo directo con el paciente, que es quien va a describir el sntoma principal DOLOR Cuando existe dolor hay que valorarlo basndose en la descripcin que el paciente aporte del mismo, su localizacin, el momento de la aparicin, las caractersticas, los factores que los acentan o los mitigan, los tratamientos seguidos con anterioridad y cualquier relacin que tenga con otras manifestaciones.

ELEMENTOS QUE DEBE INCLUIR UNA ANAMNESIS COMPLETA DEL DOLOR OROFACIAL I -La manifestacin principal (puede ser ms de una) A. La localizacin del dolor B. El comienzo del dolor 1- Asociacin con otros factores 2- Progresin C. Caractersticas del dolor 1- Tipo de dolor 2- Comportamiento del dolor a. Comportamiento cronolgico b. Duracin del dolor c. Localizacin 3-Intesidad del dolor 4- Sntomas concomitantes 5- Evolucin del dolor D. Factores que agravan o mitigan el dolor 1- Funcin y parafuncin 2- Modalidades fsicas 3- Medicaciones 4- Tensin emocional 5-Calidad del sueo 6- Demandas judiciales E. Consultas o tratamientos anteriores F. Relacion con otras manifestaciones dolorosas II. Antecedentes mdicos III. Exploracin de sistemas IV. Valoracin psicolgica Sntoma principal Es un buen punto de partida para la anamnesis, se deben reflejar las palabras del paciente y a continuacin presentarlo en lenguaje tcnico si fuera necesario. Si el paciente se queja de ms de un sntoma principal, se debe anotar cada uno de ellos y si es posible ordenarlos de acuerdo con la importancia que le concede el paciente. Localizacin del dolor Siempre hay que buscar el verdadero origen del dolor, y no solamente el punto doloroso, descubrir la estructura de la que procede realmente el dolor. La descripcin del paciente del dolor solo permite identificar la zona dolorosa, nosotros debemos determinar de donde proviene, que estructuras est afectando y que complicaciones funcionales le provoca o no al paciente

Comienzo del dolor Es muy importante valorar las posibles circunstancias que se asocian con la aparicin inicial del dolor, stas pueden orientarnos sobre su etiologa. El traumatismo es una causa habitual de dolores y no slo nos orienta acerca de la etiologa, sino tambin nos obliga a tener en cuenta otras consideraciones como la existencia de posibles lesiones, traumatismos, etc. El comienzo de algunos cuadros dolorosos guarda relacin con alteraciones sistmicas o con la funcin mandibular o puede ser totalmente espontneo. Conviene averiugar si el paciente cree que su dolor se debe a un tratamiento equivocado o a la intervencin de otro colega, este sentimiento puede influir considerablemente en el resultado del tratamiento. CARACTERISTICAS DEL DOLOR (tipo, conducta, intensidad, sntomas concomitantes y forma de evolucionar) Tipo de Dolor: va de acuerdo a como lo percibe el paciente. Se suele clasificar en vivo o sordo. Se dice que es vivo cuando el dolor tiene un efecto estimulante o excitante sobre el paciente, y sordo cuando tiene un efecto depresivo que inhibe de alguna forma al paciente. Se puede considerar evaluaciones ms afinadas del dolor como comezn, pinchazo, quemazn, punzada o dolor pulstil. La mayora de los dolores son muy molestos, su percepcin aumenta ligeramente con cada latido cardaco Comportamiento del dolor: es necesario valorar la frecuencia o comportamiento cronolgico del dolor, as como su duracin y la posibilidad de localizarlo Comportamiento cronolgico: se puede denominar como intermitente que aparece y desaparece y contnuo cuando no hay intervalos.

Duracin y localizacin del dolor: se dice que un dolor es momentneo si se puede expresar en unos segundos, los dolores de mayor duracin se clasifican en minutos, horas o das, estos son dolores prolongados. Localizacin: consideramos un dolor localizado cuando el paciente puede definir el lugar exacto anatmico de su molestia. Si su descripcin es menos concreta y anatmicamente variable, se habla de un dolor difuso. Es radiante el dolor que cambia rpidamente, una exacerbacin punzante pasajera suele definirse como lancinante. Un dolor que cambia de forma ms gradual es un dolor que se propaga. Si va afectando progresivamente zonas anatmicas adyacentes se describe como migratorio. El dolor referido y la hiperalgesia son expresiones clnicas de dolor secundario. Intensidad del dolor Debemos distinguir entre leve e intenso, teniendo en cuenta en la forma que el paciente parece reaccionar al sufrimiento. El dolor leve es aquel que el paciente describe sin que se puedan apreciar reacciones fsicas visibles, en cambio el dolor intenso se acompaa de reacciones importantes cuando se estimula la zona dolorosa. Para valorar la sintomatologa del paciente se puede realizar una escala del 1 al 10 de leve a intenso respectivamente y pedirle al paciente que vaya indicando su reaccin desde la primera sesin y durante nuestro tratamiento. Sntomas concomitantes: son los efectos sensitivos, motores o vegetativos que acompaan al dolor, se deben incluir sensaciones tales como la hipoestesia, la anestesia, la parestesia o la disestesia. Es importante distinguir los cambios motores manifestados

en forma de debilidad muscular, contracciones o verdaderos espasmos. Escribir adems los sntomas vegetativos, los oculares como el lagrimeo, conjuntivitis, cambios papilares y edema palpebral. Los sntomas nasales incluyen secrecin y congestin nasal. Los cambios cutneos consisten en cambios de temperatura y color, sudoracin y piloereccin, los sntomas gstricos son nuseas e indigestin. Debemos determinar si son dolores son estables o paroxsticos, se dice que es estable o regular si es un dolor fluido, aunque sea variable o claramente intermitente. El paroxstico consiste en descargas o pinchazos repentinos. Las descargas pueden ser de intensidad y duracin muy variables, cuando se producen con frecuencia, el dolor puede ser casi contnuo. Factores que acentan o mitigan el dolor Efecto de las actividades funcionales 1) Movimientos de la cara, el maxilar inferior o la lengua, y los efectos de la deglucin y las posiciones ceflica y corporal. 2) Actividades como hablar, masticar, bostezar, afeitarse, lavarse la cara, agacharse. 3) Registro de la actividad diaria, de la tensin emocional, fatiga. Hay que distinguir el dolor superficial (cara, labios, lengua o garganta) del generado por las estructuras propias del sistema masticatorio (msculos, ligamentos, sinoviales). Diagnstico diferencial- Mtodo 1) Inmovilizar las articulaciones y los msculos con bloques de mordida para evitar que se muevan mientras se manipulan las dems estructuras. 2) El bloqueo del maxilar inferior inhibe la lengua y el labio inferior. 3) La anestesia infraorbitaria inhibe las aferencias del labio superior y la piel del maxilar superior. 4) Consultar sobre hbitos, bruxismo, rechinamiento de dientes. Tensin emocional No existe ningn cuestionario concluyente que se pueda usar para determinar si el problema del paciente pueda guardar relacin con un nivel de estrs emocional, ni ninguna prueba de tensin emocional que se pueda emplear para ayudar en el diagnstico o determinar un tratamiento eficaz. A veces nos puede orientar la evolucin de los sntomas, si stos son peridicos, se puede preguntar al paciente si existe alguna correlacin entre los sntomas y los niveles elevados de estrs emocional. Tambin se puede preguntar sobre la existencia de otras alteraciones psicofisiolgicas (gastritis, hipertensin). La existencia de este tipo de trastornos ayuda a documentar el efecto del estrs sobre el paciente. Consultas y tratamientos precedentes Debemos examinar y comentar en profundidad todas las consultas y tratamientos precedentes, esta informacin es muy importante, y debe ser clara, si es confusa, deberamos remitirnos al profesional que haya realizado este tratamiento.

Tener en cuenta tratamientos previos que podran haber llegado a alterar los componentes del sistema masticatorio (tratamientos de Ortodoncia, Operatoria, rehabilitaciones protticas, etc) Exploracin de estructuras ajenas al sistema masticatorio Dada la complejidad de la cabeza y el cuello, es importante examinar las estructuras no masticatorias para descartar otros posibles trastornos. Es conveniente valorar la funcin general de los pares craneales y de los ojos, odos y cuello. Si se observan signos anormales, est indicado remitir al paciente de inmediato al especialista correspondiente. Exploracin de los pares craneales Nervio olfatorio (par craneal I) Posee fibras sensitivas que tienen su origen en la mucosa de la cavidad nasal y proporcionan el sentido del olfato. Debe determinarse si el paciente presenta o no obstruccin nasal, para esto se le pide que expulse aire por la nariz sobre un espejo, si ste se empaa con el aire procedente de ambos orificios nasales, indica un flujo areo adecuado. Nervio ptico (par craneal II) Posee fibras sensitivas que se originan en la retina, proporcionan la visin. Para determinar su normalidad colocndose por atrs del paciente y desplazando ligeramente los dedos desde atrs hacia la visin, el paciente debe indicar el momento en que aparecen los dedos, no suelen existir variaciones en el lado derecho e izquierdo. Nervios motor ocular comn, pattico y motor ocular externo (pares craneales III, IV y V) Contienen fibras motoras dirigidas a los msculos extraorales, se exploran haciendo que el paciente siga con la mirada el dedo del examinador cuando ste describe una X. ambos ojos deben moverse de manera suave y similar siguiendo el dedo. Las pupilas deben ser de un mismo tamao y redondas y han de reaccionar a la luz de una constriccin. El reflejo de acomodacin se explora haciendo que el paciente cambie el enfoque de su mirada pasando de un objeto lejano a uno ms prximo. Las pupilas deben presentar una constriccin cuando el objeto (dedo del examinador) se aproxima a la cara del paciente. No slo debe existir una constriccin de cada pupila con la luz directa, ambas deben contraerse tambin cuando se dirige la luz al ojo contrario (reflejo consensual)