FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO

AUTORES

Maco Ortega, Camila (orcid.org/0000-0002-3426-9409)

Mejía Villanueva Karol (orcid.org/0000-0001-6697-7058)

Meliton Huamanchumo, Mónica(orcid.org/0000-0002-5373-031X)

Mendez Chuyus Pilar Yessica (orcid.org/0000-0002-0215-958X)

Minaya Meza Elias Erinzon (orcid.org/0000-0002-0924-9799)

Portella Cordova, Mildred (orcid.org/0000-0001-7785-3317)

DOCENTE

Martínez Insaurralde, Froylan Alejandro

EXPERIENCIA CURRICULAR

Psicofisiología

CICLO

Chimbote - Perú

2023
 HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA

I. DATOS GENERALES

● Nombres y Apellidos : T.A.V.B

● Edad : 85 años
● Sexo : Femenino
● Lugar de nacimiento. : Sihuas
● Fecha de nacimiento :27/07/1938
● Grado de Instrucción : Primaria Incompleta
● Lateralidad : Diestra
● Estado Civil : Viuda
● N° de Hijos :5
● Informante : Hija

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 85 años presenta cefalea de tipo holocraneal de forma
continua, mencionando que es un dolor opresivo y pulsátil, el cual se
irradia hacia el cuello y espalda (cervicodorsalgia), además refiere “por
momentos tengo mareos y siento que me voy a caer” y es cada que
vez que cambia de posición sedente a bipedestación; los movimientos
involuntarios (boca y manos) han ido en aumento, al igual que la
rigidez muscular en miembros inferiores, por ello tiene una marcha
más lenta, también hay pérdida de fuerza en manos.

III. HISTORIA DE PROBLEMA

Paciente refiere que aproximadamente hace 5 años, mientras
caminaba comenzó a sentir un dolor de cabeza fuerte y movimientos
involuntarios de la mano, seguidamente sintió debilidad en el miembro
inferior derecho no permitiéndole una marcha adecuada por lo cual
tuvo una caída fuerte y al ser de espaldas se golpeó la zona occipital
de la cabeza (traumatismo craneal), sintiendo en ese momento un
dolor fuerte y visión borrosa. Menciona que desde aquella caída las
cefaleas como los movimientos involuntarios han sido continuas, por
 ello al llevarla al doctor fue diagnosticada con la Enfermedad de
Parkinson, recibiendo tratamiento inmediatamente para que el proceso
de la enfermedad sea más lento. Actualmente la paciente mantiene las
cefaleas con predominio holocraneal durante el día, con una escala de
dolor de 7/10, los movimientos involuntarios como síntoma de la
enfermedad, y con los constantes mareos, que al acudir al Neurólogo
le mencionó que es por falta de oxigenación en el cerebro por la
postura que está adoptando la paciente.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS
Paciente es diagnosticada con Enfermedad de Parkinson hace 5 años,
con artrosis de rodilla y por último diagnosticada también con
Hipertensión Arterial, en todas las enfermedades mantiene un
tratamiento farmacológico.

QUIRÚRGICOS
Hace 4 años fue operada de una hernia umbilical.

TRAUMATOLÓGICOS
No refiere

FAMILIARES
Padres sin antecedentes de enfermedades relevantes, pero menciona
que tiene un hermano con trastorno del habla desde su nacimiento.

V. EXÁMEN FÍSICO
La evaluada tiene una talla de 150 cm y un peso de 68 kg, con una
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, frecuencia
cardiaca de 92 pulsaciones por minuto, por último, presenta una
presión arterial de 140/100. La paciente se encuentra despierta, lúcida
y su foco de atención se orienta voluntariamente a la entrevista y
evaluación; presenta movimientos involuntarios de boca y manos
 durante la evaluación. Al realizarle la evaluación en miembros
superiores e inferiores presenta disminución de fuerza muscular en
ambos (Paresia). Asimismo, hay presencia de movimientos
involuntarios cuando se encuentra en reposo. La evaluada presenta
cifosis a nivel dorsal, y el signo de Arnold positivo bilateral.

VI. MINIMENTAL
La paciente en el área de orientación y espacio temporal obtuvo un
puntaje de 3 puntos, en el área de orientación espacial obtuvo 5
puntos, con respecto al área de fijación recuerdo obtuvo un puntaje de
3 puntos, en el área de atención calculo obtuvo un puntaje de 2 puntos,
en el área de recuerdo diferido obtuvo un puntaje de 1 y por último en
el área de lenguaje obtuvo un puntaje de 6 puntos, dando así como
resultado total un puntaje de 20, indicando que la evaluada
actualmente presenta un deterioro cognitivo.

VII. EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES

(Newman, 2022), nos indica que para evaluar los 12 pares craneales
debemos tener en cuenta:

• 1° nervio craneal: Se le indica al paciente que identifique olores

como por ejemplo (jabón, café, etc.), se le coloca delante de cada
fosa nasal mientras se obstruye la otra fosa nasal.

Resultado: Hiposmia
• 2° nervio craneal: Se evalúa mediante la tabla de Snellen, se
examina cada ojo por separado, mientras el opuesto es tapado.
Resultado: Disminución de agudeza visual

• 3º, 4º, 6º y nervios craneales: Se evalúa pidiendo al paciente que

siga un objeto que se encuentra en movimiento por los cuatro
cuadrantes y hacia la punta de la nariz, por ejemplo (seguir el
dedo del evaluador, seguir la luz de una linterna).

Resultado: Conservado
• 5° nervio craneal: se hace un pinchazo para poder evaluar la
sensibilidad de la cara y se pasa una torunda de algodón contra
la parte lateral de la córnea.
Resultado: Conservado

• 7° nervio craneal: Para evaluar la asimetría de los movimientos

faciales es mejor realizarlo durante una conversación natural,
fijarse cuando el paciente sonríe o cuando realiza una mueca al
recibir un estímulo que puede ser doloroso. Para explorar el gusto
se puede depositar con la ayuda de un algodón sustancias dulces,
saladas, ácidas y amargas, por un lado, de la lengua y luego del
otro.
Resultado: Conservado

• 8° nervio craneal: Se evalúa cada oído, en donde se susurra algo

mientras se tapa el otro oído. Por otro lado, la función vestibular
puede evaluarse con una prueba de nistagmo (movimiento rítmico
de los ojos).
Resultado: Hipoacusia

• 9° y 10° nervio craneal: Se evalúa la simetría en el ascenso del

paladar mientras que el paciente dice “aaaa”. Si es que hay
ronquera, se debe examinar las cuerdas vocales.
Resultado: Conservado

• 11° nervio craneal: mediante un examen de los músculos se

evalúa:

- Para el esternocleidomastoideo, se le solicita al paciente que

voltee la cabeza contra la mano del evaluador mientras que palpa
el músculo activo.
- Para el trapecio superior, se le pide al paciente que levante los
hombros contra la resistencia que da el evaluador.

Resultado: Disminución de fuerza muscular

 • 12° nervio craneal: se le indica al paciente que saque la lengua
y se examina si hubiera presencia de atrofia o una debilidad.
Resultado: Disminución de la fuerza en lengua

VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Betina 24mg: Tratamiento para los mareos
• Tramadol 50mg: Tratamiento para aliviar el dolor de moderado a
moderadamente intenso.
• Levodopa 250mg: Se usa para tratar los síntomas de la
enfermedad de Parkinson o los síntomas de tipo Parkinson (por
ejemplo, temblores, rigidez, dificultad para moverse).
• Clopidogrel 75mg: Se usa para prevenir los coágulos de sangre
en pacientes que han sufrido un ataque cardíaco, un derrame
cerebral o problemas de circulación en brazos y piernas
• Nimodipino 30mg: Se utiliza para la prevención de lesiones
neurológicas producidas por la falta de riego, como consecuencia
de la contracción de las arterias cerebrales

IX. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

CEFALEA TENSIONAL
Es la causa de cefaleas primarias más frecuente, es generalmente
bilateral, opresiva, no va acompañada de náuseas, afecta a la nuca,
frente; el dolor es bilateral de intensidad leve a moderada; siendo las
enfermedades asociadas como depresión, estrés, ansiedad,
contracciones musculares, contracciones temporomandibulares y en
general no hay auras; siendo en estos pacientes mucho abuso de
analgésicos y produciendo otra consecuencia que es la cefalea
tensional refractaria a los analgésicos.
La cefalea de tipo tensional refiere dos subtipos, episódica y crónica,
además, el primero se divide en infrecuente y frecuente. La cefalea
tensional episódica infrecuente presenta un episodio de cefalea menos
de una vez por mes, generalmente toda la población la padece
 presentando un bajo impacto en la persona, la cual no requiere con
urgencia la atención de un profesional de la salud, por lo contrario, la
cefalea tensional episódica frecuente puede relacionarse con
incapacidad considerable requiriendo casualmente tratamiento
farmacológico costoso. La cefalea tensional crónica se considera
como algo serio, ya que genera alteraciones, disfunciones en la
calidad de vida, conllevando a una severa incapacidad.

CEFALEA SECUNDARIA
Las cefaleas secundarias son síntomas que aparecen cuando otra
enfermedad estimula los nervios de la cabeza sensibles al dolor. En
otras palabras, los síntomas de la cefalea pueden atribuirse a otra
causa.

X. TOPOGRÁFICO

Se precisa por cefalea o migraña al dolor y molestia presente en la

cabeza, la cual se basa en ataques de dolor de cabeza muy variables
referente a la intensidad, frecuencia y duración, normalmente pueden
ser unilateral. Se presenta como el dolor constante o pulsátil en la
región del casco craneal. tiende a localizarse en la zona frontal, en la
parte posterior de la cabeza, o así mismo afectar a una mitad completa
del cráneo.

La zona más frecuentemente alusiva es la región frontotemporal, por

atrás o en torno al ojo. Una descripción específica es el tipo de dolor
de manera implosiva o explosiva. Es habitual la relación de alodinia
(dolor a causa de estímulos que regularmente no son dolorosos) como
parte de la crisis de migraña, así mismo la relación con el dolor
concerniente a la región occipito-cervical (en la región C2-C3). Un
rasgo propio es el realce del dolor relacionado con el movimiento, por
lo que presiona a que el paciente guarde reposo y la tendencia a la
quietud.
A nivel cortical, se delimita una red de fibras no mielinizadas
nociceptivas en mayoría, que están alrededor de los vasos del
cerebro, los vasos piales, los senos venosos y la duramadre, por lo
cual estas estructuras craneales, tienden a ser sensibles al dolor, y
transfieren las pulsaciones de los vasos hacia el cerebro,
exhibiéndose como dolor de cabeza tipo pulsátil.

El tálamo es una estructura esencial, que está relacionada y asociada

en el procesamiento de dolor. Se expresa como el núcleo del
procesamiento central y de integrar toda información nociceptiva, la
cual trasmitirá hacia la corteza.

El hipotálamo es un área orgánica primordial en las sintomatologías

precedentes. Su activación va, desde antes que se cause el dolor.
Existen la teoría que implica al hipotálamo en el origen del dolor, ya
que sugiere que existe una variación en el eje hipotálamo-tronco del
encéfalo, y una alteración del umbral de activación que permite la
transmisión de la señal nociceptiva a la corteza.

Las tres primeras raíces cervicales al estar en relación con el dolor de

cuello que puede generarse durante las crisis de migraña, lo que se
denota como síntoma bastante común. Este dolor puede iniciar en
medio de la fase premonitoria y seguir durante el ataque de migraña.

El nervio trigémino actúa de forma primordial en la transferencia del

dolor de la migraña, ya que es parte del sistema trigémino vascular y
del complejo trigémino cervical. Se denomina como un nervio mixto,
a causa de poseer axones o fibras nerviosas que proveen la
inervación sensitiva y motora general de todas estructuras delimitadas
en la cabeza, siendo excepción la región occipital y retro auricular.

Ganglios basales: Los ganglios basales (GB) están relacionados con

el control del movimiento, al igual que la iniciación exacta mediante la
planeación y realización de las emisiones motores. Sin embargo,
cuando el funcionamiento de los ganglios basales está alterado, se
muestran movimientos no deseados, tales como hipocinéticos en la
enfermedad de Parkinson e hipercinéticos en la enfermedad de
Huntington. La reducción del suministro de dopamina provoca
hiperactividad de las neuronas espinosas de tamaño mediano de la
vía indirecta, en la cual predominan receptores de dopamina,
mostrándose una aumentada o disminuida la locomoción espontánea.

Las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra (SN) hacen parte

de la vía nigraestriatal las cuales se dirigen hacia los ganglios basales,
en donde modulan la actividad de neuronas estriatales cuyas
eferencias (salida) regulan la actividad del tálamo ya sea de una forma
directa o indirecta. La vía indirecta mayormente es inhibida por la
liberación de dopamina en los receptores de las neuronas estriatales
(núcleo caudado y putamen), esta inhibición se pierde en la
enfermedad de Parkinson, debido a la deficiencia de dopamina,
haciendo que se desinhiben las neuronas estriatales, las cuales
asimismo inhiben el globo pálido externo que normalmente inhibe el
núcleo subtalámico, dando como resultado la desinhibición de este
último. EL NST (núcleo subtalámico) conocido como cuerpo de Luys,
envía proyecciones glutamatérgicas hacia la sustancia negra pars
reticulata y al globo pálido interno, desde donde se inhibe los núcleos
talámicos que se proyectan hacia la corteza cerebral, lo que provoca
una disminución de la actividad locomotora y la consiguiente
bradicinesia (lentificación de los movimientos). Por otro lado, la vía
directa regularmente es excitada por la liberación de dopamina sobre
los receptores de las neuronas estriatales, esta excitación no se
produce en la enfermedad de Parkinson lo que provoca la inhibición
de las neuronas estriatales, generando que se inhiben el glóbulo
pálido interno y la sustancia negra pars reticulata, los cuales cumplen
la función de inhibir y regular la actividad del tálamo, en ausencia de
ello, este queda libre para enviar impulsos excitatorios a la corteza
motora, provocando así la actividad motora en forma de temblor.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Calonge, M. 2020. Fisiopatología de la migraña. Universidad de Sevilla
https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/104041/GOMEZ%20ALVAREZ
%20ANDREA.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Castro, E. (2018). Caracterización de la cefalea tensiones en pacientes adultos

del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo 2015-2017.[tesis
de bachiller]. Universidad Nacional del centro del Perú.
https://repositorio.uncp.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12894/4343/Cast
ro%20E.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Luna, J. (2022). Cefalea tensional y puntos gatillo miofasciales. [Tesis de

Licenciatura]. Universidad católica San Pablo de Arequipa.
https://repositorio.continental.edu.pe/bitstream/20.500.12394/11063/1/IV
_FCS_507_TE_Luna_Ito_2022.pdf

Newman, G. (2022). Como evaluar los nervios craneales. MANUAL MSD.

https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-
neurol%C3%B3gicos/examen-neurol%C3%B3gico/c%C3%B3mo-
evaluar-los-nervios-craneales
ANEXOS
 INFORME DEL TEST DE RELOJ

I. DATOS GENERALES:

● Nombres y Apellidos : T.A.V.B

● Edad : 85 años
● Sexo : Femenino
● Lugar de nacimiento. : Sihuas
● Fecha de nacimiento :27/07/1938
● Grado de Instrucción : Primaria Incompleta
● Lateralidad : Diestra
● Estado Civil : Viuda
● N° de Hijos :5
● Informante : Hija

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Práctica del Curso de Psicofisiología.

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA:

La evaluada colaboró durante toda la aplicación del test, se mostró
confiada al momento de la realización, entendió y estuvo atenta a cada
una de las instrucciones.

IV. INSTRUMENTOS APLICADOS:

Evaluación cognitiva (Test del Reloj)

V. INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS:

Cuanto más baja es la puntuación total obtenida, mayor es el deterioro
cognitivo del paciente. La evaluación se divide en tres partes
independientes:
Esfera: la puntuación va de 0 a 2, en función de si es circular, ovalada,
asimétrica o no se ha dibujado.
Números: si están todos, si hay errores en su colocación dentro de la
esfera (o si dibujan alineados), si se han puesto fuera de ella, etc. La
puntuación en este caso va de 0 a 4.
Manecillas: la puntuación (de 0 a 4) se determina en función de si se
han dibujado o no las dos, si se unen en el centro de la esfera, si la
proporción de tamaño es correcta, si la hora que marcan es la que se
ha pedido, etc.

Como resultado se obtuvo que la paciente obtuvo un puntaje de 4

puntos, lo cual significa que se encuentra en un deterioro cognitivo.
ANEXOS