Teórico Dolor

Definición​:
● Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular existente
o potencial. Es una sensación subjetiva determinada por múltiples factores como la
lesión que lo genera, el impacto emocional que produce, la personalidad de quien lo
padece, y la circunstancia vital en la que se encuentra
No hay un dolor:
● Es una vivencia individual condicionada tanto por factores fisiológicos, como
psicosociales y vivenciales, generándose una experiencia única en la que todo
médico deberá aplicar su criterio y experiencia
Importancia:
● Muy prevalente: 20-50% de las consultas en PNA
● Se asocia a :
○ Discapacidad
○ Pérdida de actividad laboral
○ Deterioro de calidad de vida
○ Impacto familiar
Glosario:
● Analgesia: ausencia de dolor al estímulo doloroso
● Anestesia:ausencia de todo tipo de sensación
● Alodinia: dolor debido a un estímulo no doloroso
● Disestesia: sensación anormal, no placentera
● Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estímulos
● Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estímulos
● Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo doloroso
● Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo doloroso
● Umbral del dolor: estímulo mínimo con el que aparece dolor
● Tolerancia al dolor: nivel máximo de dolor que el paciente puede tolerar
Clasificación:
● Según mecanismo
● Según tiempo de evolución
● Según tipo
Clasificación según mecanismo fisiopatológico (importancia para tratamiento):
● Nociceptivo:
○ Somático (traumatismo, bien localizado)
○ Visceral
● Neuropático:
○ Neuropatía diabética, alcohólica, neuralgia postherpética
● Psicógeno
Clasificación según tiempo de evolución
● Agudo
○ Hasta 6 semanas
○ Es un síntoma de una enfermedad o traumatismo (puede asociar elementos
de síndrome neurovegetativo)
● Subagudo:
○ 6 a 12 semanas
 ● Crónico
○ Más de 12 semanas o 3 meses
○ Constituye una enfermedad en sí mismo
○ Indagar depresión, ansiedad, trastornos del sueño, entre otros
Clasificación según tipo:
● Opresivo: Sensación de una plancha
○ Angor
● Urente: Quemante;ardor
○ Herpes zóster, RGE
● Cólico: Dolor ondulante, aumenta hasta llegar a un máximo, luego disminuye y
reaparece
○ Cólico nefrítico
● Punzante: Dolor agudo, transfixiante
○ Pleural, neumotórax
● Lascinante: Sensación brusca de pinchazos
○ Neuralgia del trigémino
● Fulgurante: Corriente eléctrica
● Sordo: Intensidad leve a moderada, sostenido, permanente, en aumento
○ Cáncer
● Taladrante: Muy intenso con sensación de que empeora
○ Odontalgia
● Gravitativo: Sensación de pesadez
○ Derrames, visceromegalias
● Pulsátil: Sensación de latido
○ Abscesos
Dolor asociado a enfermedades neoplásicas:
● Compromiso directo del tumor (invasión ósea, de mucosas, infiltración o compresión
nerviosa, obstrucción víscera hueca)
● Relacionado al tratamiento específico
● Relacionado con el impacto emocional
Evaluación- ATILIEF:
● Aparición
● Tipo
● Intensidad
● Localización
● Irradiación
● Exacerbación-evolución
● Fenómenos acompañantes
Intensidad:
● Ausencia de dolor: 0
● Dolor leve: 1,2,3,4
● Moderado: 5,6,7
● Severo: 8,9,10
Irradiación:
● Algunas son muy
características
 ● Claves para el diagnóstico
● Ciatalgia
○ Dolor en el trayecto del nervio ciático.
○ Dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la pierna.
○ No todo dolor lumbar con irradiación a mmii es ciatalgia, hay que tener
irradiación de MMII en lado posterior por debajo del hueco poplíteo.
○ No es lo mismo paciente con lumbalgia que paciente con lumbociatalgia;
ciatalgia es bandera roja
○ Si tengo ciatalgia hay que descartar hernia de disco.
○ Signo de ​Lasègue​: determinar si un paciente con ​lumbalgia​ tiene una ​hernia
discal​, normalmente localizado en L5 (quinto nervio lumbar espinal). El signo
es positivo si la flexión provoca dolor.
■ Con el paciente acostado sobre su espalda en una camilla, el
examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida.
■ Si el paciente experimenta dolor ciático cuando la pierna estirada está
en un ángulo entre 30 y 70 grados, entonces la prueba es positiva y
es probable que un disco herniado sea la causa del dolor.
Exacerbación:
● Con qué exacerba?
● Con qué calma?
● Cómo evolucionó?
Fenómenos acompañantes:
● Estos nos ayudan a precisar el aparato o sistema comprometido
● Por ejemplo:
○ Un dolor torácico asociado a tos y expectoración apunta hacia el sistema
respiratorio.
○ Un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo centra en el sistema
digestivo
○ Un dolor abdominal asociado a síntomas urinarios o en relación a la
menstruación orienta al sistema genitourinario
● También los síntomas acompañantes puede ayudarnos a valorar la gravedad de un
mismo cuadro, como en el caso del cólico biliar al que cuando se le agrega fiebre e
ictericia se debe sospechar una complicación (cálculo migró al colédoco; una
sobreinfección)
● Siempre hay que preguntar fiebre
Indagar también:
● Cómo impacta en la vida?
● Qué repercusiones tiene en su vida diaria?
● Qué expectativas tiene?
● Qué temores tiene?
Tratamiento:
● Controlar el dolor:
○ Sin dolor la mayor parte del día
○ Pocos episodios de dolor leve
○ Efectos adversos tolerables
● Minimizar los efectos indeseables del tratamiento
Tratamiento: 5 principios de la OMS:
● Vía oral
● Reglada ‘’reloj en mano’’+ dosis de rescate
● Escalera analgésicca
● Individualizada
● Atento a detalles
Tratamiento: Escalera analgésicca

Escalón 1: Analgésicos no opioides

● Indicaciones: dolor somático, dolor leve, dolor articular

● Precaución: gastritis, úlcera gástrica, falla renal

Escalón 2: opioides débiles (Codeína y Tramadol)

● Codeína:
○ Indicaciones: dolor somático o visceral, dolor leve a moderado, tos irritativa
○ Dosis inicio: 30-60 mg c/5 hs
○ Dosis máxima: 360 mg/día
○ Solo v/o
○ Solo asociado a AINE
○ Efectos adversos (QUE PASAN SIEMPRE): estreñimiento, náuseas y
vómitos
● Tramadol:
○ Indicaciones: dolor moderado, somático, visceral y dolor neuropático
○ V/O, I/V Y S/C: Igual dosis en todas las vías
○ Dosis de inicio: 50 mg c/6hs
○ Dosis máxima 400 mg/día
○ Efectos adversos: estreñimiento, náuseas y vómitos
○ Precaución:
 ■ falla renal y hepática (disminuir dosis y espaciarlas)
■ IMAO, ISRIS (interacción)
Escaló 3: Opioides fuerte (Morfina)
● Indicaciones: dolor intenso, disnea refractaria
● Dosis de inicio: 10 mg c/4 hs V/O (vida media 4 hs)
○ La dosis se aumenta gradualmente minimizando los efectos secundarios
○ Si hacemos I/V o S/C es ½ dosis
● No tiene dosis máxima; ‘’no tiene techo’’
● Efectos adversos: estreñimiento persistente, náuseas y vómitos
● Precauciones: falla renal (acumulan opioides, disminuir la dosis)
● Mitos de la morfina:
○ Se hará un drogadicto
○ La morfina por v/o es inefectiva
○ Si le indican morfina quiere decir que está muriendo
○ Provoca depresión respiratoria
○ La morfina se reserva para el final, cuando el dolor sea mayor no habrá cómo
calmarlo
Escalón 3: Opioides fuertes (Metadona y Fentanilo)
● Metadona:
○ Dolor intenso, dolor neuropático
○ 10 veces más potente que la morfina
● Fentanilo:
○ Dolor intenso
○ Vía transdérmica
○ 100 veces más potente que la morfina
○ Menos estreñimiento
Coanelgésico:
● Corticoides: dexametasona
● Antidepresivos: dolor neuropático
○ Amitriptilina
○ Duloxetina
● Anticonvulsivantes:
○ Pregabalina
Medidas físicas:
● Frío
● Calor

Bibliografía:
● Rubinstein