MEDICINA INTERNA CLASE 1 - 30.11.

2021

PRIMERA CLASE

FUNDAMENTOS DE SEMIOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA PARA EL ODONTÓLOGO

UNIDAD 1

Es importante tomar en cuenta que cuando hablamos de historia clínica, hablamos de un formato legal
donde hacemos constar donde nos dice todo del paciente, hay formatos donde escribimos con un esfero
azul u otros que son digitales, porque sirve para llegar al historial o tratamiento previo mucho más fácil.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

● Lenguaje adecuado.
● No debemos estar con la premura del tiempo porque el paciente porque el paciente lo va a notar.
● tener el tiempo adecuado para reunir toda la información

COMPONENTES:

● anamnesis

tenemos:

1. datos de filiación
Es para saber cómo debo manejar al paciente.

2. antecedentes

todo lo previo que tiene el paciente antes de nuestra atención como por ejemplo los antecedentes alérgicos,
que pueden ser alérgicos a medicamentos que hayan causado problemas previos al paciente. como, por
ejemplo: los pacientes alérgicos a la penicilina y a los aines, son pacientes con un riesgo muy elevado a
hacer una reacción a otro tipo de compuesto tanto farmacológico como de impresión dental y puede producir
una alergia en la consulta odontológica

3. motivo de consulta
4. enfermedad actual
5. revisión de aparatos o sistemas

todo esto nos va a permitir conocer al paciente.

● examen físico
● impresión diagnóstica

nos va a causar una alergia en la consulta odontológica, por lo cual debemos tomar en cuenta que el antecedente
de alergia es muy importante y a veces los pacientes no entienden cuando yo les pregunto ¿Es alérgico a algo?
no entienden la palabra alergia por lo cual la debemos tratar de explicar de una manera más adecuada para que
el paciente capte la información de lo que queremos decir.

• Luego de los antecedentes alérgicos tenemos los ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES que son todas las enfermedades previas DIAGNOSTICADAS que tiene el paciente,
hay muchas personas que tienen gastritis y usted pregunta ¿se ha hecho una endoscopia para saber si
en verdad tiene una gastritis? y dicen “no es que a mi siempre me duele la boca del estómago (no está
bien el término boca del estómago)” entonces a veces no son enfermedades que han sido diagnosticadas
simplemente la gente asume que es así e ingiere medicamentos de forma indiscriminada sin ser real.

Entonces en los antecedentes patológicos personales poner “enfermedades diagnosticadas” y la

medicación que usa para dicha enfermedad.

• Luego tenemos los ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS, todas las cirugías

previas inclusive las cirugías estéticas que el paciente se haya realizado.
 • Y los ANTECEDENTES FAMILIARES, connotación especial en el paciente pediátrico, en este
paciente los antecedentes patológicos personales no los voy a encontrar porque son niños, pero el
antecedente familiar puede hacer pensar que el paciente tiene alguna patología, sobre todo para las
enfermedades respiratorias como: crisis alérgicas y crisis asmáticas, si la mamá o el papá del paciente
tiene asma entonces debo tomar en cuenta que tal vez el paciente me desencade su debut de crisis
asmática en la primera consulta odontológica.

Fuera de esto y que también entra en los antecedentes, están los HÁBITOS, los más relevantes para
mi tratamiento odontológico: el uso del alcohol, el uso del tabaco y drogas. ¿cómo abordar estos
temas?

ALCOHOL: Hay personas a las que se les pregunta ¿usted ingiere alcohol? sí,

● el social (1 vez al mes)

● alcohólico crónico (1 vez por semana)

USO DEL CIGARRILLO, aquí el paciente que utiliza el cigarrillo normal y cigarillo electrónico, debemos
hacer constar en la historia clínica porque el cigarrillo sobretodo nos va a llevar a un sinnúmero de problemas
a nivel de la recuperación de tratamientos sobretodo invasivos de patologías odontológicas

DROGAS, el tema de las drogas es un poquito difícil de abordar porque usted no le puede decir al paciente
¿usted consume algún tipo de drogas? es un poco complicado. Debe tratar siempre que el paciente esté solo,
no con un familiar, y de una manera suave abordar, tomando en cuenta y recalcando que esta información no
va ser socializada y que es importante para la medicación o el tratamiento y más aún si van utilizar anestésicos,
el saber este tipo del consumo de drogas.

3.-EL MOTIVO DE CONSULTA

Tenemos referencia desde semiología que el motivo de consulta es la causa por la que viene el paciente,
pero nadie nos dice cuando es su motivo de consulta urgente y cuando es de control y que debemos hacer en
esos casos.

No es lo mismo que venga un paciente diabético con un sangrado por un trauma o una hemorragia
dentoalveolar por un trauma contundente en cara que un paciente que venga con un remanente radicular que
no le causa ningún problema ningún dolor
Ejemplo: El paciente diabético del trauma está con una glucosa de 250 siendo su valor normal postprandial
hasta 130 - 140, ahí está sangrando y no le puedo decir sabe que señor vaya primero a controlar su glucosa y
luego regrese. Que si eso nos pasara en el paciente del remanente radicular que su motivo de atención de
control que puedo atenderlo hoy o que puedo diferirlo hasta que se controle su glucosa en una semana o en 15
días.

• El motivo de atención urgente, como sangrado, dolor intenso y fiebre, estos son motivos de
atención, los cuales nosotros como personal odontológico no podemos negarnos a la atención, así
este la presión elevada, si no ha tomado la medicación, glucosa elevada, nosotros no podemos negarnos
a la atención, porque son motivos urgentes y esta diapositiva es el eslabón de todos los protocolos que
vamos a ver a lo largo de medicina interna. Aquí estabilizó, mandó al paciente, pero siempre llega un
punto en el que dice defina el motivo de consulta.
1. Si el motivo de consulta es urgente: resuelva el motivo de consulta urgente y luego envía al
especialista para control o estabilización de la enfermedad de base.
2. Si el motivo de atención es de control: realiza una interconsulta, refiere al especialista a que se
controle su patología de base y que luego regrese a la atención odontológica.

Entonces super importante, eso no lo vemos en semiología, pero cuando vamos a hablar de pacientes con
enfermedades sistémicas crónicas, esto es muy importante el motivo de atención urgente y de control

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

Nosotros lo conocemos en semiología como el relato de manera cronológica donde nosotros vamos
redactando todo lo que le pasó al paciente, desde cuando iniciaron los síntomas, que se tomó, que hizo, si
se movió la sintomatología, se complicó o acompañar de otros síntomas y porque viene a nuestra atención.
Es importante que esto sea de manera clara y cronológica, nosotros debemos realizar un relato de la
enfermedad actual de tal manera que si otra persona que no examinó al paciente lo lea, lo pueda entender, es
decir pueda captar por qué vino el paciente.

En el área de la salud uno de los motivos más frecuentes porque viene el paciente es el dolor.

CRONOLOGÍA

EVALUACIÓN DEL DOLOR ALICIA:

A: aparición (antigüedad)

L: localización (propagación)

I: Irradiación (quiere decir a donde se va el dolor)

C: características (si es un dolor tipo continuo, pulsátil, intermitente, quemante etc.)

I: intensidad (aquí hablamos de la escala de EVA)

A: agravantes o atenuantes (síntomas acompañantes, ej: el dolor se intensifica a la masticación, ej: el dolor
disminuye cuando el paciente ingiere líquidos calientes)

Ejemplo: paciente de 55 años, con antecedentes de HTA en tratamiento con amlodipina 10 mg, acude con
cuadro de dolor facial de 24 horas de evolución, localizado en piezas dentales 35-36 EVA 8/10 que se irradia
a hemicara izquierda, dolor de tipo continuo, no se acompaña de atenuantes, como agravantes proceso de
masticación. Hasta aquí está el ALICIA completo.

Es importante que nosotros recalquemos que tipo de medicación tomó ya que en el ALICIA no dice la
medicación que tomo el paciente

Ej: El familiar de paciente refiere que para dicho dolor se automedica 1 tableta de paracetamol sin mejoría de
cuadro por lo cual acude a la consulta entonces este acrónimo nos ayuda a redactar la enfermedad actual de
una manera adecuada y es importante tomar en cuenta sobre todo para casos de dolor

5.- En Revisión de Aparatos y Sistemas sólo se coloca lo positivo que tenga alterado el paciente.

La Revisión de Aparatos y Sistemas casi no se utiliza porque en la parte de Examen Físico se recalca dónde
está el sitio del problema y de la molestia del paciente.

Examen Físico

Se habla de 3 puntos importantes en el examen odontológico:

● Signos vitales.
● Examen extraoral.
● Examen intraoral.

Signos vitales
Cuando tenemos un paciente se valoran los signos vitales todos los días que venga a atención, a la consulta
y peor aún si tiene una patología previa.

Se valora:

1. Tensión arterial.
2. Frecuencia cardiaca.
3. Frecuencia respiratoria.
4. Temperatura.
5. Saturación de oxígeno.

Signos cardiovasculares

● Frecuencia cardiaca.
● Presión arterial.

1. Presión arterial

Normas básicas. - para tomar la presión arterial el paciente debe:

- Descansar aproximadamente 15 minutos.

- Tanto el operador que toma la presión como el paciente, no deben hablar.
- Debe estar en una silla cómoda.
- El brazo debe estar a la altura del corazón.
- Es importante que el paciente no tenga deseos de ir al baño.
- El día previo, es importante indagar si no tomó café, estimulantes, energizantes, si durmió o no ingirió
alcohol o cigarillo.

El valor normal de la presión arterial es 120 sistólica y de 80 diastólica. La sistólica nos habla de la
resistencia vascular y de las arterias, mientras que, la diastólica nos habla de la contracción del
músculo miocardio del corazón.

Cuando hay cuadros de dolor, fiebre, ansiedad, miedo, se eleva la sistólica porque las catecolaminas
actúan más en vasos sanguíneos que en corazón. Se eleva mínimamente la diastólica, pero es más marcado
en la sistólica.

Para decir que un paciente está con la presión arterial elevada debe estar con los 2 valores elevados,
no sólo uno. Si está solamente el valor sistólico es una elevación sistólica aislada que puede ser por dolor,
fiebre, ansiedad.

Cuando la presión arterial pasa de este valor, es decir pasa más de 130 y 90, el paciente ya está con
presión arterial elevada (Hipertensión).

En la parte de Hipotensión (baja de la presión arterial), depende del paciente porque hay pacientes
femeninas que manejan presiones arteriales bajas y es su presión arterial basal. Por ejemplo, la doc menja
presiones arteriales de 90 sistólica y 60 o hasta 55 diastólica.
 ○ Entonces, cuando le toman la presión le dicen que está hipotensa, pero no ya que es su presión
basal
● Para hablar de HIPOTENSIÓN hay que ver los signos y síntomas que se acompañen con la baja de
presión.
○ Por ejemplo: en el caso de la Doc baja a 70 la sistólica y hasta 40 la diastólica, ahí se le considera
como hipotensa
● Entonces:
○ En la HIPOTENSIÓN depende mucho del paciente
○ En la HIPERTENSIÓN si, paciente que pase de 130-90 es hipertenso
■ Excepto que el paciente llegue corriendo o que tenga fiebre porque la elevación de la
temperatura hace que TODOS los signos vitales se alteren

1.2 FRECUENCIA CARDÍACA

● La NORMAL en un adulto es de 60 a 100 latidos por minuto (LPM) -

○ Aquí se habla de TODOS LOS ADULTOS (adulto joven, adulto mediano y adulto mayor)
○ Porque si se hablara solo de ADULTO JOVEN y ADULTO MEDIANO ahí seria de 70 a
100 lpm
○ Pero cuando se abarca el adulto mayor se baja de 60 a 100 lpm porque el adulto mayor
generalmente tiene frecuencias cardíacas de 60 hasta 80 lpm
● ¿Cómo se puede tomar la frecuencia cardíaca? De 2 formas:
○ Mediante el Pulso
○ Auscultación directa al corazón (Escuchar directamente)
■ Ambas deben contarse las veces que late el corazón durante 1 minuto
● Al hablar de pulso: Hay 2 tipos de pulso:
○ Pulso periférico:
■ Sirven cuando el PACIENTE ESTÁ ESTABLE, el paciente va por sus propios medios
■ A este paciente se le toma generalmente el pulso radial
■ Pulsos periféricos: Humeral, radial, cubital, tibial posterior, pedio, poplíteo, axilar
■ Pulso periférico en paciente estable
■ EL pulso central se lo puede tomar en 1 minuto completo
● Pulso central:
○ Pulsos centrales: Pulso carotídeo y femoral
○ ¿Cuándo se toma el pulso central? Cuando el PACIENTE SE DESMAYA, PIERDE LA
CONCIENCIA Y CAE AL PISO aquí se toma el pulso carotídeo
○ EL pulso carotídeo se toma porque lo primero que se hace cuando un paciente cae al piso y
pierde la conciencia es descartar que esté en paro cardíaco
○ Esto se analiza porque en un paciente que está en paro cardíaco, desmayado o hipotenso lo
primero que se pierde son los pulsos periféricos
■ Un paciente con una presión arterial sistólica menor de 90 ya los pulsos periféricos
desaparecen
● SI se le toma a alguien desmayado un pulso periférico ESTÁ MAL **
■ Paciente que pierde la conciencia lo PRIMERO tomar pulso carotídeo para descartar
lo más grave que es paro cardíaco
○ Pulso central en paciente que pierde la conciencia
 ○ El pulso central se lo toma en 8 segundos

Cuando el pulso se eleva (es decir su frecuencia pasa de 100 latidos por minuto) estamos hablando de
TAQUISFIGNEA → aumento del pulso

BRADISFIGNEA → que es la disminución del pulso

No confundirse con bradicardia y taquicardia → esto es cuando se ausculta directamente del corazón o en
caso de que el paciente esté siendo monitorizado y se observa:

● Menor a 60 latidos x min → bradicardia

● Mayor a 100 latidos x min → taquicardia

Bradisfignea y taquisfigena es CUANDO TOMAMOS EL PULSO (es decir cambios en la frecuencia

cardiaca cuando se toma el pulso)

● Menor a 60 latidos x min → bradisfignea

● Mayor a 100 latidos x min → taquisfigena

Tener muy en cuenta porque no es lo mismo y se diferencian los términos

Taquisfignea y Taquicardia

● Toda frecuencia que pasa de 100 latidos por minuto, excepciones (paciente venga corriendo o presente
fiebre” taquisfignea o taquicardia irreal”) se le toma el pulso y presenta una frecuencia de 150 latidos
por minuto eso es una taquisfignea o se le ausculta directamente al corazón y tiene una taquicardia.

Bradicardia y Bradisfignea

● Deportistas de alto rendimiento, tienen una tendencia a tener una frecuencia cardiaca más baja.
● Guía Internacional: Se considera una bradicardia y bradisfignea fisiológica o del deportista hasta 45
latidos por minuto.
● Si el deportista de alto rendimiento presenta una frecuencia de 40 latidos por minuto es una
bradicardia y bradisfignea patológica.

Ejemplo “pregunta de examen”

● Paciente jugador de fútbol de la Federación Ecuatoriana de Fútbol que acude para consulta
odontológica con una frecuencia cardiaca de 40 latidos por minuto.

¿Es una frecuencia cardiaca normal, bradisfignea fisiológica o bradisfignea patológica?

Respuesta: Bradisfignea Patológica

FRECUENCIA RESPIRATORIA
 ● La frecuencia respiratoria son las veces que se respira por minuto. La toma correcta de esta
frecuencia respiratoria se la realiza como esta en la imagen superior, en la que se observa la elevación
de la caja toráxica en un minuto.
● Valor normal en un adulto: 12-20

● Adulto mayor: 12 a 16 por minuto

● Adulto joven y adulto mediano: 16 a 20 por minuto

Bradipnea: respiraciones menores a 12 por minuto

Taquipnea: respiraciones mayores a 20 por minuto

CAUSAS

Causas de bradipnea: la bradipnea es muy grave porque al paciente le puede llevar a un paro respiratorio.
Puede ser por alteraciones neurológicas, intoxicación por drogas, obstrucción de vía aérea

Causas de taquipnea: estados de fiebre, ejercicio, infecciones

SATURACIÓN DE OXÍGENO

Instrumento: saturador
Concepto: el aparato (saturador), mide bajo una luz sobre el lecho ungueal la cantidad de oxígeno que está
ligada a la hemoglobina

Partes digitalizadas del saturador: en el saturador vamos a ver:

● SP02: saturación de oxígeno

● PR: frecuencia cardiaca

Aspectos importantes para tomar la saturación de oxígeno al paciente:

1. Primero no se debe estar pintadas las uñas de colores intensos (porque no transmite bien la luz)

2. No deben estar las manos muy frías, puesto que, no le va a censar la saturación de oxígeno,
debemos perfundir la mano para que tenga la saturación adecuada

3. No es lo mismo la saturación en Manta que en Quito, la saturación en Quito normal es mayor a 90

y si este valor sale en Manta existe un problema puesto que a nivel del mar es mayor de 95 (en gye es
mayor a 95). Por la presión y por la altura la saturación es mayor a 90.

Ojo: en medicina nada es absoluto todo depende del paciente. Hay pacientes adultos mayores que llegan a la
consulta y tienen una saturación de 88-87-89 estando en Quito

¿Que paso? porque satura así, entonces le preguntamos al señor o a la señora, ¿si fumo? si cocino con leña?
ya que la porque en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica que es producto de la exposición a todo lo
que son carburantes de biomasa, al uso del cigarrillo al smok o al carbón o a la leña, puede llevar a que nuestros
alvéolos se empiecen a dañar y nuestra saturación normal sea de 87,88,89 no llegue a los 90 por ello siempre
se debe preguntar.

Pero si a un joven que no hace nada en casa, se le coloca el saturador y satura 87 algo está pasando, ya que no
cocina con leña no fuma, por ello se toma en cuenta todos ciertos parámetros en pacientes.

TEMPERATURA

Recordando que la temperatura normal es de 36.5° - 37.4°, lo podemos tomar por diferentes tipos de
termometro, los que más se están utilizando son es el frontal.

CUANDO DECIMOS LAS ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA

● HIPOTERMIA: Temperatura menor a 36 grados.

● FEBRÍCULA: Una temperatura que va entre 37.5°-37.9°, porque se llama así ya que esta elevación
de la température yo puedo controlarla con medios físicos, le saco la ropa al paciente, le baño o le
pongo pañitos de agua fría.
● FIEBRE: Temperatura mayor a 38°, así le bañe en agua fría no le va a bajar y se necesita antitérmicos
y cuando se lo administra, es decir que se de mediante vía oral solo baja o,5 de la temperatura en media
hora.
Entonces si mi paciente está con 39° y se le da paracetamol e ibuprofeno vía oral, en media hora no es
que va a estar en 37 si no en 38,5 o 38,3.
● Por ello se debe mencionar al menos si se trabaja con pacientes pediátricos.
 EXAMEN FÍSICO

Es el siguiente punto del examen general que tenemos del paciente, el examen extraoral que es una descripción
para cefálico a caudal, o de proximal a distal, vamos a detallar desde la cabeza, cráneo, cara, cuello, tórax,
abdomen, columna vertebral y extremidades un examen regional, Pero antes de iniciar debemos hacer una
descripción:
Inspección general: de cómo vemos al paciente en la expresión general vamos a detallar el estado de la
conciencia, actitud y postura del paciente, la marcha y fácies, es importante porque es una vista de manera
general de cómo se encuentra nuestro paciente.

Estado de conciencia
Cuando hablamos del estado de conciencia vamos a hablar del estado de percepción del paciente de sí mismo
y de su entorno que lo rodea es importante tomar en cuenta que cuando hablamos del estado de conciencia
vamos a hablar también de la reacción que tiene paciente a un estímulo, para evaluar este estado de conciencia
se deben tomar en cuenta dos aspectos: el nivel de conciencia y el contenido de la conciencia
-Nivel de conciencia: ¡depende del sistema reticular activante el que nos dice despiertese! el qué cuando suena
la alarma se activa para que estemos despertemos, normalmente hay 4 grados de nivel de conciencia
● vigil: el que casi siempre estamos, el paciente se encuentra despierto
● somnoliento: más deprimido paciente con tendencia al sueño, pero se despierta a estímulos sonoros
Hablarle por el nombre, se despierta a estímulos sonoros y Presenta una somnolencia, ej: paciente con
ingesta de alcohol o posterior a la anestesia
● estupor: paciente a un nivel más bajo estuporoso que se despierta brevemente a estímulos dolorosos o
nociceptivos se debe pellizcar para que se despierte parcialmente después se vuelve dormir, ej: con
cuadros de alcohol o patologías cerebrales
● coma: así se haga estímulos dolorosos más grandes no se va a despertar, EJ: pacientes con nivel de
conciencia es totalmente disminuida.
-Contenido de la conciencia: depende de la corteza cerebral, de la estructura de nuestro cerebro
● autopsíquica: paciente la orientación de sí mismo, ej: ¿Cómo se llama edad Dónde nació?
● alopsíquica: respuesta o percepción de su entorno, ej: ¿cómo se llaman sus familiares dónde vive dónde
está?
NIVELES DE CONCIENCIA
Son importantes estos niveles, ya que nos dirán cómo atender a nuestro paciente.
Lucidez: estado de alerta plena. Todo paciente debe estar lúcido, para ser atendido en consulta.
Obnubilación: El paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio. Si el px está posterior a la anestesia
puede estar somnoliento u obnubilado.
Estupor: estado de falta de reacción excesivamente largo o profundo.
Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos.
Estuporoso y Coma: son ya pacientes graves.

ORIENTACIONES

En el contenido de la conciencia tenemos la orientación alopsíquica que es respecto al mundo externo.

Y la orientación autopsiquica que es respecto a la propia persona (a mí mismo).
Y todo esto ayuda mucho a la Escala de Glasgow.

Escala de Glasgow
Escala de Glasgow: para valoración de nivel de conciencia.

• La escala de Glasgow permite dar la mejor respuesta del paciente bajo estímulos tanto oculares,
verbales y motores.
• Sirve en pacientes con somnolencia, estuporosos o comatosos, en Odontología se usa en pacientes
posteriores a la anestesia.
• Entonces cuando un paciente normalmente está vigil tiene un Glasgow de 15, es decir que tiene una
respuesta importante de la apertura ocular alerta que es 4 puntos, una respuesta verbal orientada de 5
puntos, y una respuesta motora de 6 puntos, que obedece; en total 15 puntos.
• Pero en cuadros de la anestesia o el consumo de alcohol, drogas hace que se deteriore este estado de
conciencia, es decir puede confundir su respuesta con dolor, o con palabras inapropiadas, y respuesta
motora localiza, es decir no identifica donde es el estímulo.
• Todo paciente con un Glasgow menor a 12 es un paciente de riesgo y debe ser especializado. Si es
menor a 8 es grave, porque se puede vomitar y no se controla la vía respiratoria y esta se obstruye.
• Nunca el Glasgow será de 0, si no responde todo será 1, ósea el menor será de 3 en total.

ACTITUD O POSTURA
Definición: Es la relación armónica que mantiene los distintos segmentos del cuerpo entre sí.

Anormalidades como curvaturas o miren aquí tenemos aquí la apertura de la base de sustentación, que
significa que los pies están muy separados y pierda el equilibrio. El temblor fino que también tienen los
parkinsonianos en extremidades superiores, tiene un valor semiológico muy importante. Entonces ver la
actitud y postura del paciente parkinsoniano y también tenemos los pacientes con cuadros de enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas que tienden a tener cifosis una curvatura anómala de la columna para tratar
de poder respirar.

MARCHA

Ver al paciente como se mueve y camina, la marcha tiene que tener un bamboleo y tener una relación entre
miembros superiores e inferiores. Estamos hablando de cómo se encuentra el sistema nervioso central y
periférico que junto con el sistema músculo-esquelético deben estar íntegros y adecuados. Incluso un
sistema coclear adecuado porque en pacientes con vértigo tienen una sensación de caída está afectado su oído
vértigo-periférico y tiene tendencia a la caída, se les altera la marcha.

Entre las diferentes marchas tenemos:

La del HEMIPLÉJICO: cuando tiene la parálisis de todo un lado (brazo, pierna no mueve), entonces lo que
hace este paciente es abrir la base de sustentación. Camina con un pie normal y el otro lo arrastra en forma de
semicírculo.
MARCHA ESPÁSTICA: Normalmente es una marcha en tijeras con una apertura de la base de sustentación,
ocurre en pacientes con un cuadro de daño cerebral o una parálisis cerebral.

MARCHA DEL PARKINSONIANO: Es un temblor fino con la tendencia de irse hacia adelante con pasos
cortos no normales.

Marcha atáxica
Hace que el paciente ponga primero el talón y luego la punta, abre la base de sustentación y tiene una
tendencia a caerse.

FACIES

Es el aspecto y expresión de la cara que puede indicar el indicio de ciertas enfermedades. Ejemplo:

Acromegalia

El paciente tiene orejas grandes, mentón grande, es una facie de acromegalia que se caracteriza por tener
unas prominencias óseas grandes. Tiene un exceso de hormona de crecimiento, tumores hipofisarios. Las
manos son sumamente grandes.

Mixedematosa

El paciente presenta edema en la cara, párpados, mejillas. Aspecto de la piel es pálido amarillo

Hipertiroideo
El paciente tiene ojos grandes (exoftalmos), retracción de párpados y un tumor o masa a nivel del cuello.

Cushingoide y Cara de luna llena

Paciente gordita, cara redonda, piel fina y brillante con tendencia al acné.

Iterico

El paciente tiene problemas del hígado.

Parálisis facial

Tiene la mitad de su cara sin movimiento.

Anemia
Las conjuntivas y mucosas de la vía oral son pálidas

EXAMEN CABEZA Y CARA

Descripción de cefálico a caudal y vamos a ver una valoración:

● de las dimensiones faciales

● color y el aspecto de la piel
● frente y cejas
● párpados, ojos (pupilas, escalera, reflejos)
● fosas nasales, ventilación, secreciones
● conducto auditivo externo
● articulaciones temporomandibulares
● y dependiendo si el cuadro clínico del paciente es de dolor también los puntos dolorosos de Vaillex.

Simetría de las dimensiones Faciales

Tenemos pacientes con una micrognatia con cáritas un poco delgadas (imagen del centro) otras con
protrusión (imagen derecha) una salida más del mentón y otras facias normales (imagen izquierda).

¿Que facia vemos aquí?

es una facia compuestas

porque?

porque tiene todas dimensiones simétricas y no hay alteración

¿Qué tipo de cráneo tiene este paciente? (imagen de la izquierda)

Mesocefálico

¿Qué tipo de cráneo tiene este paciente? (imagen del centro)

Dolicocealico

¿Qué tipo de cráneo tiene este paciente? (imagen de la derecha)

Braquicefalico

● Cráneo Braquiocefálico: porque tiene la cara más grande y redondeada

Es muy importante tomar en cuenta los tipos de cráneos que tenemos en nuestro paciente y que está ligado a
la simetría de las dimensiones faciales
 COLOR Y ASPECTO DE LA PIEL

Aquí hablamos de si tenemos alteraciones en la piel como:

● El vitíligo
● Acné
● Telangiectasias
● Cloasma

Si presentan esto lo ponemos en la historia clínica

FRENTE

● Nuestra frente debe tener relación con lo que es el resto de nuestra cara
● En algunos pacientes es la cuarta parte de lo que es la cara, esto debemos tomar en cuenta al analizar
a nuestro paciente que tenga una simetría adecuada

● Podemos encontrar pacientes con frentes amplias y frentes pequeñas y debemos poner eso en la
historia clínica
 CEJAS

Cuando hablamos de las cejas tenemos que nuestras cejas nos sirven como mecanismo de protección para
que no caiga desde la frente algún tipo de basurita o de cuerpo que caiga y afecte nuestros ojos

● Podemos tener alopecia de cejas en algunos pacientes

● O podemos tener las cejas normales (primera imagen)

COMPONENTES DE LOS OJOS

Primero debemos empezar a describir los:

PÁRPADOS

Aquí tenemos patologías como:

● Ptosis palpebral
● También podemos describir si hay algún tipo de orzuelo o infección a nivel de los párpados sup e Inf
 PESTAÑAS

● Deben estar sanas, sin presencia de secreciones.

● No debe haber infecciones.
● Hay patologías como: La eversión de pestañas que provoca
úlceras cordiales, que vemos en la imagen adjunta.

OJOS INCLUYENDO EL ASPECTO DEL GLOBO OCULAR

● Encontramos la córnea, el cristalino y la pupila.

● Hacia abajo está la esclera.
● Vemos un ojo normal, donde tendremos que identificar todo incluso el diámetro de las pupilas.

● Podemos tener patologías como la hemorragia conjuntival en pacientes hipertensos o por traumas. No
se acompaña de lagrimeo.
● Podemos tener conjuntivitis.
○ Todo el ojo está rojo.
○ Hay una inyección conjuntival donde todo el ojo se encuentra afectado.
○ Se acompaña de lagrimeo.
● Se ve claramente la diferencia de la hemorragia presente en la esclera tanto en la hemorragia
conjuntival como en la conjuntivitis.

PUPILAS
● Pupilas Normales/Iguales: Tienen un diámetro de 2mm.
Tienen que ser isocóricas, es decir iguales.
● Anisocoria: Podemos tener pupilas anormales.
○ Ligada a traumatismos graves, que incluso llevan a la
muerte al paciente.
○ O también puede provocar un daño al músculo del iris
que se encarga de dilatar o contraer a la pupila.
● Miosis: Pupilas pequeñas de 1mm.
● Midriasis: Pupilas con un diámetro de más de 3mm. Ligada a
consumo de sustancias y estupefacientes.

FOSAS NASALES: VENTILACIÓN Y SECRECIONES

● Lo primero que debemos ver, es que haya permeabilidad y no haya secreciones.

● En la imagen se ve la manera correcta de examinar.

PUNTOS DOLOROSOS DE VALLEIX

● Cuando el paciente tiene dolor en la mitad del rostro.

● Estos puntos están relacionados al Nervio Trigémino, con
sus ramas Oftálmica, Maxilar Superior y Maxilar Inferior.
● Tenemos puntos en el agujero supraorbitario, en el
maxilar y en el mentón.
● Hay gran dolor cuando tenemos una Neuralgia del
Trigémino.

OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

● Se necesita ver que el conducto auditivo externo esté permeable.

● Se necesita ver que el conducto auditivo externo esté permeable, para evitar esto:

Este es un conducto auditivo externo que no está permeable

 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Se deben colocar detrás del paciente y se le pide que abra y cierre la boca y escuchamos algún chasquido
o vemos alguna limitación para los movimientos

Compañero: ¿Cuál es la vía de transmisión de la conjuntivitis?

Doctora: La conjuntivitis causa mucho prurito, las personas se rasca el ojo, y colocan sus manos en
superficies que están en contacto con otra persona, no es que solo con ver se pasa el virus, es por
prestarse rimel gafas.

EXAMEN FÍSICO DE CUELLO

Vamos a ver:

● Forma
● Movimientos de extensión y flexión
● Tráquea
● Tiroides
● Venas y vasos
● Ganglios linfáticos
 FORMA DEL CUELLO

El cuello generalmente es cilíndrico.

El cuello es generalmente cilíndrico y no tiene una masa o alteración frontal, cuando vemos masas o
abultamiento en el cuello lo reportamos como patológico, cuando hay masas debemos palpar para ver si son
blandos o son móviles.

MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DEL CUELLO

Se le pide al paciente que pegue el mentón al pecho y que extienda hacia atrás su cabeza.

TRÁQUEA

Hay que estar frente a mi paciente, y debe estar central.

TIROIDES
Se puede examinar de frente y en la parte posterior, toca los lados laterales de la tráquea en la parte baja y se
le pide al paciente que trague saliva, cuando se traga saliva se despliega la parte de la tráquea y se puede
palpar la tiroides y saber si no hay ninguna patología.

VASOS Y VENAS DEL CUELLO

normalmente no se las ve en un cuello cilindrico, cuando hay presencia de vasos es en pacientes adultos o
pacientes con insuficiencia cardiaca, se ve una ingurgitación yugular como se puede observar en el gráfico

GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES

se debe examinar de hcia atras hacia delante

● retrooccipital
● retrouriculares
● submaxilares
● submentonianos
● cadena cervical y lateral
● supraclaviculares
normalmente no se deben palpar los ganglios si es asi es porque hay una infeccion o una inflamacion

TÓRAX

FORMA

Mas ancha en la parte de arriba y más angosta en la parte de abajo

Tonel: pacientes con problemas respiratorios

Cifotico: paciente con insuficiencia respiratoria

Esclavado: con malformaciones

PALPACION (EN ODONTOLOGIA NO SE REALIZA)

ASCULTACION CARDIACA

Se realiza la auscultación pulmonar y cardiaca

La auscultación cardiaca se realiza con el biauricular, la auscultación debe incluir toda el área precordial.

Normalmente se ausculta o describe 4 áreas de auscultación:

- Área o foco mitral: Si se verifica el choque de la punta se comienza por auscultar sobre el choque de
la punta esto se denomina área o foco mitral.
- El área pulmonar en el segundo espacio paraesternal izquierdo,
- El foco o área aórtica se encuentra en espacio paraesternal derecho
 El foco o área tricuspídea se encuentra en el cuarto espacio paraesternal izquierdo.

El foco aórtico accesorio se encuentra sobre el tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo.

Repite: Se debe auscultar todo el tórax y se la realiza decúbito dorsal y si se quiere mejorar la
auscultación de los fenómenos de la base, el paciente puede ser colocado en la posición de Azulay que
es posición de sentado con los brazos extendidos hacia adelante y el tórax inclinado hacia adelante
también.

Si se desea mejorar los fenómenos de la punta el paciente puede ser colocado en decúbito lateral
izquierdo o posición de Pachón.

La auscultación se realiza con la membrana del estetoscopio y comienza por identificar los dos ruidos
cardíacos normales:

IDENTIFICACIÓN DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO

- Es sincrónico con la onda del pulso, en este caso con el pulso carotídeo y corresponde al cierre de las
válvulas auriculoventriculares aunque su génesis es bastante más compleja que eso.
- Se ausculta en la punta y tiene un doble componente mitral y tricuspídeo; a continuación del primer
ruido cardíaco viene la sístole cardíaca, se produce la apertura de las valvas sigmoideas y cuando se
cierran las sigmoideas aórtica y pulmonar se genera el:

SEGUNDO RUIDO
 - También tiene dos componentes pulmonar y aórtico; el aórtico siempre precede al pulmonar y en estos
casos siempre habrá que analizar si los componentes se separan o se juntan lo que se conoce como
desdoblamiento o reforzamiento, también hay que verificar si está aumentada o disminuida su
intensidad igual que el primer ruido sobre la punta, son situaciones que caracterizan distintas a
alteraciones a nivel cardíaco.

RUIDOS AGREGADOS

A continuación, se tratará de verificar la presencia de ruidos agregados:

TERCER RUIDO CARDÍACO

- Es un ruido protodiastólico, o sea que viene a continuación del segundo ruido que puede ser confundido
con el y es un ruido que representa el aumento de la compliance o extensibilidad del ventrículo
izquierdo (se ausculta en pacientes jóvenes, pero en adultos...) Fin del video.

Video de auscultación

Se origina por el cierre y apertura de las válvulas.

¨Es audible, en todos los focos¨

● Foco aórtico
● Foco pulmonar
● Foco tricuspídeo
● Foco mitral

Produce dos ruidos

 ● Primer ruido LUB

Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y la apertura de la aórtica y pulmonar.

Es el inicio de la sístole ventricular.

● Segundo ruido DUP

Resulta del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, y la apertura de la mitral y tricúspide.

Es el inicio de la diástole ventricular.

Puntos de auscultación cardiaca

1. Foco aórtico

Es el primer foco de auscultación, y esta ubicado en el segundo espacio intercostal de la línea paraesternal
derecha.

2. Foco Pulmonar

El segundo foco está del lado opuesto al foco aórtico, el foco pulmonar está ubicado en el segundo espacio
intercostal de la línea paraesternal izquierda.

3. Foco Tricúspide

El tercer foco está justo en el ápex o apófisis xifoidea del esternón.

4. Foco Mitral

El último foco se encuentra en el quinto espacio intercostal, línea media clavicular (la clavícula se toma su
mitad como referencia y se baja hasta el foco).

Esta debajo de la tetilla del varón y debajo del pezón de la mujer.

Auscultación Pulmonar

Se puede realizar por la parte posterior o anterior del paciente:

 ● Auscultación por la parte Posterior

Hay 6 puntos de auscultación (ojo en la imagen hay 8 y 10):

● En los vértices hay 2

● En la parte media
● En las bases hay 2

Video

CÓMO AUSCULTAR LOS CAMPOS PULMONARES

El paciente tiene que tomar cierta postura para que la respiración pulmonar sea mucho más fácil para nosotros
, el paciente debe estar sentado en la mesa de exploración y los pies se deben mantener colgados no tienen que
estar apoyados en ninguna parte para que la exploración sea mucho mejor.

Es muy importante que nuestro paciente tenga que colocar las manos sobre sus rodillas. La importancia de
esto radica en que cuando yo quiera escuchar los campos pulmonares, tenemos que tener en cuenta que
anatómicamente tenemos un hueso que son las escápulas que van a nublar nuestra percepción auditiva de los
campos pulmonares. Si yo hago la exploración sin modificar la postura de mi paciente no voy a escuchar nada
, por eso tengo que pedirle al paciente que coloque sus manos sobre sus rodillas.

Cuando coloca el paciente las manos en las rodillas las escápulas se hicieron hacia los lados lo que permite
que los campos pulmonares sean más audibles.

Los pulmones se escuchan de arriba hacia abajo, vamos a escuchar los ápices después los lóbulos medios y
por último los lóbulos basales en el lado izquierdo solo tenemos dos lóbulos al contrario que el lado derecho.
En el lado izquierdo hay dos lóbulos porque en uno de los lóbulos donde debería estar el tercero está alojado
el corazón y es muy importante que se mantenga allí.

Ya teniendo las manos sobre la rodilla tomamos el estetoscopio con las olivas siempre adelante para escuchar
bien y vamos hacer una técnica en Z, para que podamos escuchar cada uno de los pulmones, y vamos a pedirle
a nuestro paciente que inspire hondo y profundo y que exhale por la boca. Realizando esta técnica (en Z) nos
permite explorar todos los campos pulmonares, escuchando 6 puntos, para saber cómo se escucha el aire de la
entrada de los ápices, como se escucha la entrada a nivel de los lóbulos medianos y como entra y sale el aire
de las bases.

Así es como se debe de hacer una auscultación de los campos pulmonares.

 Audible durante la inspiración y al comienzo de la fase respiratoria, sonido de baja frecuencia e
intensidad de percepción agradable.

Ruidos pulmonares normales.

Ruido similar a un crujido originado por el roce de ambas pleuras cuando quedan en íntimo contacto.

Indica: Procesos inflamatorios o neoplásicos.

Sonido musical de alta intensidad escuchando en inspiración.

El estridor se genera ante el aumento de turbulencia en la vía aérea proximal extratorácica cuando existe
una disminución de su diámetro.

Indicando obstrucción de la laringe o tráquea, disfunción de cuerdas vocales.

Ruido crujiente similar al que produce el velcro.

Las crepitaciones se generan con la apertura brusca de dos compartimientos en interfase agua-aire.

(Clase 2)

Entonces vamos a seguir con la exploración del abdomen, es importante tomar en cuenta ya que debo tener
en claro 3 cosas importantes debo hacer:

● VISUALIZACIÓN
lo que nosotros conocemos como inspección del abdomen, y debemos recordar que tenemos 9 cuadrantes,
como lo podemos ver ahí:

Cada cuadrante representa un órgano que se encuentra en ese lugar y dependiendo de si hay dolor o molestia
en ese cuadrante, podemos identificar el órgano que puede estar afectado.

● PALPACIÓN DEL ABDOMEN

Recorriendo desde el epigastrio, el lado derecho marco colónico derecho y luego vamos con marco colónico
izquierdo lo que intentamos hacer con la palpación es explorar sitios patológicos o sitios donde haya dolor

● AUSCULTACIÓN

es sumamente importante la auscultación de los ruidos intestinales normalmente producimos de 10 a 11 ruidos

intestinales por minuto.

¿qué pasa si hay aumento de los ruidos? podemos pensar que hay un aumento del peristaltismo, por ejemplo,
en situaciones como una transgresión alimentaria, una gastroenteritis, un rotavirus, hay aumento de los ruidos
intestinales que generalmente se concatenan con cuadros de aumento de la deposición.

Cuando hay DISMINUCIÓN DE LOS RUIDOS INTESTINALES: hablamos de abdomen obstructivo, como
por ejemplo las personas estriñidas, que tienen problemas para hacer la deposición, o de sitios donde hay
disminución de los ruidos, como por ejemplo la apendicitis, hay disminución de los ruidos en el marco colónico
del lado derecho.

entonces esta disminución de los ruidos nos hace ver junto con la exploración de la palpación que haya dolor
nos hace creer que puede haber algo de ese lado.

Cuando hablamos de la TOPOGRAFÍA ABDOMINAL Y DE LOS 9 CUADRANTES:

Vamos a ver que tenemos identificado cada uno de los órganos que se encuentran en estos sitios donde hay
este cuadrante o segmento, por ejemplo:

Para la descripción siempre vamos a empezar por el epigastrio, para revisar a los organos que se
encuentran en diferentes estructuras voy a empezar por el hipocondrio derecho, pero generalmente la
descripción y la exploración se inician en el epigastrio.

Hipocondrio derecho

Yo voy a encontrar estructuras como el hígado, la vesícula biliar, marco o ángulo colónico que une el colon
ascendente con el colon transverso o también llamado ángulo hepático, voy a encontrar el riñón derecho
junto con su cápsula renal y su glándula suprarrenal.

Cuando hay dolor en el hipocondrio derecho, está relacionado con cuadros de vesícula biliar

Epigastrio

Se encuentra en el centro del cuadrante o la parte superior del abdomen, aquí vamos a encontrar que el
mayor porcentaje está ocupado por el fondo gástrico, la parte de nuestro estómago, se encuentra un
porcentaje importante que es el duodeno, el cuerpo completo y parte de la cola del páncreas, un segmento
hepático.

Los dolores en esta parte corresponden al fondo del estómago, dolores relacionados con gastritis o también
irradiación de la cara inferior del corazón
HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Aquí en el hipocondrio izquierdo vamos a encontrar la curvatura mayor del estómago, además el ángulo
esplénico que es la unión del colon transverso con el colon descendente, se le dice ángulo esplénico porque
aquí está el bazo solo en su parte anterior porque también se va para la parte de atrás y también encontramos
el riñón izquierdo con su glándula suprarrenal, dolores en este lugar están más relacionados con problemas del
colon y problemas del páncreas porque aquí llega también la cola del páncreas

FLANCO DERECHO

Encontramos estructuras como el colon descendente, uréter y también encontramos asas del intestino delgado.

dolores en este segmento: primero y principal problema del colon y segundo puede ser cuando el dolor se
irradia de la parte de atrás de la espalda y puede estar relacionado con cuadro de cálculo a nivel del uréter

MESOGASTRIO

Parte central de nuestro abdomen, aquí se encuentra el colon transverso y asas intestinales del intestino
delgado.

dolor: más relacionado con cuadros del colon, también vamos a encontrar la estructura del cuerpo del páncreas

Los dolores en este segmento están relacionados con cuadros intestinales y con cuadros de pancreatitis o
problemas pancreáticos.

Flanco izquierdo

● Estructuras: uréter izquierdo, colon descendente y las asas intestinales del intestino delgado.
● Los dolores en este segmento están relacionados con cuadros de problemas intestinales en el colon
izquierdo.
Fosa Iliaca Derecha

● Estructuras: apéndice y parte del ciego.

● Dolores en este segmento. -
○ Varones: relacionado con cuadros de inicio de apendicitis.
○ Mujeres: relacionado con estructuras que pueden ser apendiculares o con estructuras del aparato
reproductor femenino (anexos: trompa de falopio y ovario).
○ Mujeres: molestias en este sector pueden estar relacionadas con la ovulación (si corresponde con el
ciclo menstrual - días 14-15), con quistes o incluso con embarazos ectópicos. Un embarazo ectópico anida
en la trompa de falopio, empieza a distenderse y causa dolor. Si está ligado a sangrado vaginal puede estar
relacionado con un embarazo ectópico accidentado porque creció el producto y rompió la trompa,
causando el sangrado.

Hipogastrio

● Estructuras del hipogastrio: Asas intestinales, vejiga y útero

● En mujeres este dolor está más relacionado, si se une sobre todo a dolor puño percusión o dolor lumbar
está relacionado más a cuadros de vías urinarias
● En el varón también se relaciona a cuadros de vías urinarias sobre todo en pacientes adultos
mayores (Mayor a 65 años)
● Pacientes adultos jóvenes masculinos problemas intestinales
● Mujeres casi siempre el dolor está relacionado con infección de vías urinarias.

Fosa iliaca izquierda

● Estructuras: Relacionada con anexos izquierdos como trompa de Falopio y ovario y el colon sigmoide
● Molestias de dolores en el sitio:
○ En hombres relacionado con cuadros intestinales
○ En mujeres relacionado cuadros y problemas en anexos izquierdos

Video de examen físico de abdomen

Cuando se va a ver la exploración física del abdomen hay que tener en cuenta como hacerla:
VIDEO
Todo examen físico de abdomen comienza con:
● Inspección
● Auscultación
● Percusión
● Palpación
Sin embargo, en todos estos momentos debemos saber ubicar a los órganos, para esto se divide en 9
cuadrantes al abdomen
2 líneas verticales por el medio de las clavículas
2 líneas horizontales
● Una por el reborde costal
● Otra en la espina iliaca anterosuperior
Así los cuadrantes son 3 en la línea media
● EPIGASTRIO
● MESOGASTRIO
● HIPOGASTRIO
Y 3 a cada lado
● Hipocondrio derecho e hizquierdo
● Flancos derecho e izquierdo
● Fosa derecha e izquierda

INSPECCIÓN
Son 2
● Dinámica: esta se enfoca en la relación del abdomen con la respiración y los esfuerzos
● Estática: se enfoca en la forma dirección y características del abdomen
1. La forma del abdomen es una de las primeras características que se observan

● El abdomen sea plano sepan que hay otras formas posibles, por ejemplo globoso o excavado.
 • Los órganos no se distribuyen de igual manera en ambos lados a simple vista el abdomen debe estar
simétrico.

• Otro aspecto a tener en cuenta es la distribución del vello; en la mujer es triangular con la base hacia
superior, pero en el hombre es romboidal.
• Al centro del abdomen tenemos la línea alba y el ombligo es invertido, pero en ciertas patologías puede
revertirse, además prestar atención a cicatrices en la línea mediana o paramediana, cualquier incisión
en el abdomen puede dar lugar a eventraciones.
• Si encontramos alguna tumoración al ser una afección activa asistida con el paciente tensionamos la
pared y podemos poner en evidencias si se trata de hernias o eventraciones en ambas la tumoración
protruse. En cambio, si la tumoración es de la cavidad la tumoración disminuye.

● Por último, es muy importante observar el latido aórtico, sobre todo en personas mayores.
● A diferencia del examen de otro aparatos y sistemas pasamos al momento de la auscultación ya que si
hiciéramos la palpación probablemente aumentaríamos los ruidos hidroaéreos, no hace falta, Porque los ruidos
se transmiten

Apoyamos el estetoscopio sobre una o dos regiones del abdomen y buscamos auscultar los ruidos
hidroaereros que se producen por el movimiento del contenido de las asas con el peristaltismo

Valores:

· Valor normal: 5 y 30 (RHA/minuto) ruidos hidroaereos por minuto

· Aumentados: por ejemplo, nos podemos encontrar con ruidos hidroaereos aumentados en cualquier
proceso inflamatorio del intestino o siempre que exista una gran obstrucción al tránsito intestinal generando
un íleo dinámico

· Disminuidos: también podemos encontrar ruidos hidroaereos disminuidos en el íleo adinámico

PERCUSIÓN

La percusión del abdomen se realiza con un dedo que apoya el pleximetro y uno o dos dedos que golpean y
son los que hacen la repercusión

1. Vamos a comenzar por debajo de la apéndice xifoide

2. Avanzamos de manera lineal hasta el hipogastrio

3. Volvemos al apéndice xifoides

4. Y partimos en otra dirección de esta manera realizamos una percusión radiada que parte siempre del
apéndice xifoides como si fueran los rayos de un sol
Ruido:

El ruido típicamente va a ser:

· Aire líquido: es timpánico

· Líquido o sólido: es mate

ESPACIO DE TRAUBE

Lo encontramos en el hipocondrio izquierdo, está delimitado hacia adentro por la línea paraesternal izquierda
que se corresponde con el lóbulo izquierdo del hígado, hacia arriba el límite es el quinto espacio intercostal,
hacia afuera llega hasta la línea axilar anterior que se corresponde con el bazo, finalmente abajo lo delimita el
borde costal.

El espacio es timpánico por que el contenido es el estómago un gran órgano hueco.

En enfermedades que ocupan este espacio la percusión puede variar, por ejemplo en derrames pleurales de
izquierdos masivos se puede tornar mate.

PERCUSIÓN HEPÁTICA

El tamaño del hígado lo podemos estimar con la percusión del borde superior y la palpación del borde
inferior.

Su longitud suele ser de unos 10-12 cm.

de igual manera la percusión es importante ya que el hígado puede estar descendido por la distensión del
ligamento falciforme dando el hígado en báscula.

O por enfermedades pulmonares como el enfisema en donde el pulmón, va a tener mayor volumen residual
su tamaño va a aumentar y va a empujar al diafragma hacia abajo y con este el hígado.
Para percutir el borde superior tomamos como referencia el ángulo de Louis del esternón que se corresponde
con el segundo espacio intercostal….

Se corresponde con el segundo espacio intercostal, empezamos a percutir el pulmón hacia abajo sobre la
línea medio clavicular vamos a escuchar sonoridad, aquí encontramos una matidez: será por la superposición
del parénquima pulmonar con la matidez hepática, si el paciente respira hondo y mantiene el aire: vemos
qué pasa a ser sonoro nuevamente, seguimos percutiendo y encontramos la matidez hepática

Percusión del Bazo

Para poder percutir el bazo le pedimos al paciente que se ponga en costado decúbito lateral, cruzando la pierna
y el brazo izquierdo hacia el lado opuesto, la percusión sigue la línea medio axilar, comenzamos bien arriba
y escuchamos la sonoridad pulmonar, acá encontramos la matidez entre el noveno, décimo y undécimo
espacio intercostal, una vez delimitada la longitud nos vamos a hacer la línea que la anterior para delimitar
su anchura
Si hay esplenomegalia: la matidez del bazo se desplaza hacia la línea medial
Si hay esplenomegalia (el bazo más grande de lo normal) el matiz del bazo se desplaza hacia la línea medial
y hacia inferior.

PALPACIÓN

La palpación del abdomen comienza con una palpación general, le preguntamos al paciente si tiene dolor en
algunas zonas si es así empezamos por la zona contraria porque va a ejercer defensa y esto me va a dificultar
el examen; hacemos una palpación monomanual recorriendo los 9 cuadrantes que describimos antes.
En la palpación hacemos maniobras de tanteo flexionando las yemas de los dedos y otra de rastreo; tanteo y
rastreo; tanteo y rastreo; tanteo y rastreo normalmente el abdomen es blando depresible e indoloro, después
hacemos una palpación más profunda que se puede hacer mono o bimanual recuerden que la palpación
bimanual ayuda a ganar profundidad. En esta palpación buscamos la presencia de dolor o de tumoraciones.

Una vez realizada la palpación general hacemos la palpación específica de cada órgano.

PALPACION HEPATICA
Para la palpación del hígado vamos a comenzar desde la fosa ilíaca derecha ascendiendo por la línea
hemiclavicular
Es un órgano que tiene movilidad respiratoria, va a descender durante la inspiración y va a ascender
durante la aspiración.

Hay varias maneras de palpar el hígado.

Maniobra de la mano en cuchara: Se flexiona las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas

levemente y se palpa con el borde cubital, es importante palpar con el borde de los dedos y no con la palma ya
que esta región tiene menos sensibilidad.

Comienzo a palpar desde fosa ilíaca derecha siguiendo la relación inspiración-espiración, cuando el paciente
inspira dejo la mano quieta intentando enganchar el hígado en el caso de que sea palpable, cuando el paciente
espira avanzo y profundizo y ahí puedo llegar a palpar el borde del hígado y caracterizarlo, se considera normal
cuando lo encontramos 2 cm por debajo del reborde costal aunque también es frecuente no llegar a palparlo.

Maniobra de las manos opuestas: Usamos la mano izquierda como punto de apoyo y la derecha es la que
palpa, mano izquierda por debajo de la parrilla costal y el paciente descansa sobre ella y la mano derecha que
es la que palpa asciende de manera vertical siguiendo la línea hemiclavicular y la relación inspiración-
espiración.
Tercera maniobra

Poner las manos yuxtapuestas.

Se hace presión con la punta de los dedos desde la fosa iliaca derecha,

Una vez hecha la palpación se usa una maniobra bimanual, debe hacerlo de manera suave y superficial.

El bazo normalmente nunca se palpa, si lo palpamos es porque hay esplenomegalia.

El colon sigmoideo

El colon sigmoideo lo palpamos con manos yustapuestas en fosa iliaca izquierda, colocamos los dedos de
punta y palpamos con los pulpejos, si lo palpamos vamos a sentir como una soga que rueda por debajo de los
dedos, esta palpación puede ser dolorosa dependiendo de la persona y hay más chance de encontrara si está
llena de materia fecal

LATIDO AÓRTICO

La palpación de la aorta se realiza a nivel del epigastrio y un poco hacia la izquierda. En las personas
delgadas podemos palpar con los dedos de punta

y en caso de no poder utilizamos las dos manos para lograr mayor profundidad a la palpación

Normalmente tenemos que reconocer el latido aórtico, es importante esta maniobra porque en aneurisma de
la aorta se puede palpar una tumoración que late y expande y nos empuja la mano.
SITUACIONES ESPECIALES

● Defensa y contractura abdominal

● Puntos dolorosos abdominales
● Maniobras para reconocer Asides

Defensa y contractura: la defensa es una contracción voluntaria que hace el paciente cuando presenta dolor.
si por ejemplo intentó palpar esta región en un paciente con apendicitis va contraer la región y le voy encontrar
más dura

En cambio la contractura es involuntaria, puede estar localizada en una zona o puede estar generalizada

Si la contractura es muy intensa y generalizada se denomina abdomen en tabla y es posible encontrarlo en la

porción de viseras huecas

● Generan un neumoperitoneo como por ejemplo la perforación de una ulcera gastroduodenal

● Es muy importante ya que el aire asciende y desplaza al hígado
● Para poder identificar si el proceso afecta al peritoneo parietal podemos mantener presionado unos
segundos y rápidamente retiramos la mano
● Se dice que positivo a la descompresión si al paciente le genera dolor

Puntos dolorosos

● Son sitios puntuales donde se ve reflejado el compromiso de un órgano porque duelen al palparlos
● Si bien el apéndice puede tener distintas disposiciones, normalmente lo encontramos en el lado
derecho

Si trazamos una línea desde el ombligo a la espina iliaca anterosuperior la podemos dividir en 3
puntos:

● En la unión de los dos tercios internos con el tercio externo ahí estaría el punto de macburney, es
positivo en la apendicitis
● La vesícula se encuentra cubierta por el hígado y se asoma en la unión del reborde costal con el
reborde externo del recto anterior, por eso cuando la vesícula está inflamada este punto es doloroso el punto
de Murphy
● En el signo de Murphy le decimos al paciente que respire hondo y al presionar este punto es tanto el
dolor que le corta la respiración

● Los uréteres se disponen así, podemos encontrar acá los puntos uretrales superiores y medios

● Puntos ureterales superiores y medios.

● Los superiores se encuentran a nivel del ombligo, en el borde externo del recto anterior y
presionamos en esta zona.
● Para los puntos medios seguimos la misma línea, pero a nivel de la espina ilíaca superior.
● Generalmente son positivos en el cólico renal.

Situaciones Especiales

● Cuando se sospeche de una infección del parénquima renal, se debe hacer una puñopercusión.
● Un golpe suave y seco con el puño cerrado.
● También se puede usar una mano de apoyo.
● Si es positivo al dar el golpe, el paciente da un sobresalto.
● En el caso de que el paciente tenga ascitis, va a poseer una eversión del ombligo y mucho dolor.
● Se debe hacer la percusión radiada.

● Va a dar más de 10 de concavidad superior, como se ve en la imagen.

● Cualquier otra masa en hipocondrio, como por ejemplo tumores o un embarazo, o un globo vesical
que dan más de 10 de concavidad superior.

● La matidez desplazable, la podemos observar cuando el paciente se coloca en decúbito lateral

izquierdo.

Esta zona que antes era mate pasa a ser timpánica, y la otra pasa a ser mate.
Los puntos importantes:

• Localización de Apéndice, vesícula, bazo (que no se debe palpar, si se palpa es patológico)

• Si bien en odontología se enseña que solo se debe realizar una exploración física de la cabeza, pero
ustedes van viendo que en el transcurso del desarrollo de todo el examen físico extraoral, ven muchos
puntos y cosas importantes que necesitamos explorar.
• Hay cosas que por ejemplo la palpación del tórax no lo haremos pero la palpación del abdomen tenemos
que hacerla, porque enmascara muchos problemas que luego pueden dar consecuencias o problemas
en el tratamiento odontológico o cruces de medicación que nos pueden dar problemas.

Exploración de Extremidades

Luego pasamos a la parte de las extremidades donde nosotros vamos a ver que debemos valorar:

1. Que sean simétricas, es decir que sean iguales.

2. La fuerza muscular, se le pide al paciente que extienda los brazos y tratamos de bajarlos, si se observa
disminución de fuerza en uno de los lados, la vamos apuntar según la escala de la fuerza muscular (MRC),
debemos recordar cuando el paciente tiene una fuerza normal es una fuerza de 5 sobre 5, si hay una
disminución al movimiento contra resistencia (cuando el brazo va cayendo) como por ejemplo en pacientes
con accidentes cerebrovasculares previos o trombosis previas que quedan con una parálisis braquial y crural
teniendo una disminución de la fuerza en uno de los brazos también es importante valorar los puntos distales

¿Cuánto debemos demorarnos en realizar este examen extraoral?

La dra diciendo que nos demoramos mucho en escribir en lugar de verificar los aspectos físicos del paciente,
tenemos un rango de que se nos escapa muchísimas cosas porque no realizamos la exploración física y la
anamnesis. Debería demorarse máximo 15 minutos y el examen físico tenemos 20 minutos, pero generalmente
se hace lo contrario.

¿Cuánto te has tardado tú en escribir y redactar la historia clínica? (El papel)

R: Unos 30 min más o menos es lo que se demora.

¿Cuánto tiempo para la exploración del paciente? Entre la parte intra y extraoral.

Se demora más la parte del llenado la historia clínica y la parte extraoral realmente nunca toca ganglios, casi
nunca signos vitales, y a veces la auscultación cardíaca y pulmonar, no ven nada más. Por eso es super
importante todo.

En la facultad normalmente los estudiantes realizan toma de signos vitales y aveces auscultación cardiaca y
pulmonar. Nunca palpan ganglios a la hora de revisar la cabeza y cuello.

Exámen Intraoral

El examen consiste en una valoración del estado general del paciente:

● Tejidos blandos, incluyendo la orofaringe y las amígdalas
● Higiene bucal y estado periodontal
● Piezas dentales
● Oclusión
● Exámenes complementarios

Se revisa el estado, coloración

Se llena el periodontograma

Al terminar la historia clínica

Se obtiene una impresión diagnóstica, esto sirve para:

● Determina el tratamiento que necesita el paciente

● Determina los exámenes complementarios

La historia clínica sirve como defensa legal en caso de cualquier demanda, por ende se toma en cuenta lo que
este dentro de la misma.

Todo lo demás que este fuera de la historia clínica no tiene validez.

Recomendaciones
1. Junto con la Historia Clínica Integral, para la atención ambulatoria odontológica se debe utilizar y
adjuntar los formularios básicos: 001 Admisión; 024 Consentimiento Informado y cuando el caso lo amerite
se utilizarán los formularios que el profesional requiera de los que forman parte del Sistema de Información.
2. La historia clínica debe escribirse con letra clara y legible, evitando usar siglas no autorizadas.
3. La historia no deber ser alterada (el odontograma no debe ser repintado ni modificado).
4. El diagnóstico tiene duración de un año calendario.

Continúa su historia clínica en una hoja de evolución, ustedes tienen su examen físico y historia clínica con
un tiempo de calendario de 1 año y al año tienen que volver hacer otra historia clínica y ver qué ha cambiado.

En un año muchas cosas del paciente pueden cambiar estas son recomendaciones que yo les digo que enfatizan
cuando ya estén en su práctica profesional. En el mundo normal cuando ustedes salgan van a tener una historia
clínica que tiene toda la historia de atención del paciente. la primera que viene tiene que hacer la historia
clínica y al año tienen que volver hacer para que el paciente tenga un tratamiento de continuidad.

Tienes problemas para escuchar los ruidos cardiacos y los puntos de auscultación para escuchar el murmullo
vesicular pulmonar escuchar lo que es el murmullo vesicular pulmonar

¿Cómo es la posición de las olivas, que tú colocas en tu fonendoscopio cuando vas a auscultar a tu
paciente?

La posición de las olivas debe ser en dirección del conducto auditivo.

¿CÓMO UTILIZAR EL ESTETOSCOPIO?

Les voy a indicar cómo funciona y cuál es sus componentes

1. Región auricular: esta parte va a generarse para la colocación de los oídos

Olivas: que pueden ser duras o blandas, las blandas tienen mayor confort para la colocación en la parte
del oído, no lastima y es muy cómoda.

En la parte auricular hay algunos estetoscopios que tienen más grueso esa zona y es para hacer una mejor
auscultación, hay algunas que se gradúan en el volumen que tienen botones, esos generalmente utilizan los
cardiólogos.

2. Región tubular: esta área es un material de plástico, blando y laxo, esto generalmente se lo coloca en
el cuello
3. Receptor auricular y membrana: el receptor tiene la membrana es muy delgadita, se lo puede cambiar
si se llega a romper

Otra parte del receptor es la campanita. Es importante reconocer que se puede abrir o cerrar.

Al hacer esto, ya al colocar el estetoscopio en el área que se quiere auscultar, vamos a poder escuchar el sonido
que proviene de ahí y si llega a romperse eso también lo podemos llegar a cambiar, lo importante es mantenerlo
limpio para saber cómo es esto.

Vamos a auscultar la región del corazón para escuchar al paciente, también se pueden escuchar sus pulmones
también nos sirve para escuchar la parte abdominal que son las áreas que más se puede utilizar el estetoscopio.
Ahora la colocación del estetoscopio, muchas personas no saben cómo ponerse este aparato. La manera
correcta es
la curvatura hacia nosotros y ahí ponerlo en esta posición, colocando el auricular en el conducto auditivo, en
casod e llegar a poner al revés en realidad no se escucha nada.

y ahí se podrá escuchar por este lado…

• Estamos claros, las olivas tienen que ir hacia adelante en dirección al conducto auditivo externo
porque si usted coloca las olivas para atrás o dobladas, ustd no va a escuchar absolutamente nada,
entonces está super claro que tengan en cuenta esos puntos para así obtener una auscultación
adecuada. Son 2 cosas vitales para realizarlo:
• Primero lo de la campana que les dijo ver donde la membrana se escucha y está permeable y segunda
la dirección de las olivas.

(Clase 3)

LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Es importante recalcar que cuando hablo de exámenes complementarios, es un complemento a la impresión

diagnóstica que uds ya tienen, estos van a ser ayuda que sirva para elegir un diagnóstico en el cual uds se van
a basar para su tratamiento.

vamos a tener dos tipos de exámenes de complemento:

● Exámenes de sangre
● Exámenes de imagen

EXÁMENES DE SANGRE:
Pero ¿cuáles son los que usamos en la consulta odontológica?

Las situaciones donde usamos exámenes de sangre:

● Son para un chequeo prequirúrgico

● cuando el paciente tiene una patología previa
● cuando encontramos algún hallazgo en el examen físico

Generalmente los exámenes que vamos a pedir son:

1. biometría hemática
2. química sanguínea
● glucosa
● urea
● creatinina
3. tiempos de coagulación
● TP
● TTP

Que son exámenes de laboratorio, que de manera rápida nos van a servir como está la salud del paciente.

BIOMETRÍA HEMÁTICA: examen de laboratorio que nos va a medir como se encuentran los glóbulos
blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas.

QUÍMICA SANGUÍNEA: mide el metabolismo de nuestros pacientes, como les dije, que tiene glucosa;

● azucar en la sangre
● úrea: metabolismo de las proteínas
● creatinina: función renal.

Aquí podemos encontrar un perfil hepático, lo que son el estudio del hígado, vesícula biliar, un perfil de
colesterol y triglicéridos lipídico que mide todo lo que son los componentes de grasa en nuestro cuerpo, un
perfil hormonal, un perfil infeccioso con proteínas c reactiva, procalcitonina, para ver como está los
marcadores inflamatorios de nuestro organismo.

Entonces, la química sanguínea es un título para un sin número de exámenes de laboratorio que se
subdividen en grupos, pero en este momento vamos a ver la química sanguínea básica, lo más básico que yo
puedo pedir, y también vamos a ver los tiempos de coagulación.
Ahora cuando nosotros realizamos exámenes de sangre, nosotros realizamos una extracción de muestra de
sangre, primero se localiza en 3 tubos:

Tubo de tapa lila: biometría hemática

Tubo de tapa roja o amarilla: química sanguínea

Tubo tapa azul: tiempos de coagulación

• Tanto el tubo de tapa lila que es para la biometría hemática como el tubo de tapa azul que es para los
tiempos de coagulación contienen anticoagulantes, que es una sustancia que no permite esto (cuando
nosotros sacamos la muestra de sangre, la colocamos en un tubo de ensayo, lo metemos a la centrífuga
que por velocidad va a dividir el componente líquido de nuestra sangre que es el PLASMA, del
componente sólido que es prácticamente el COMPONENTE CELULAR
• Cuando yo coloco un anticoagulante no permito esta separación, no permito que se haga el coágulo.
Entonces en los exámenes de biometría hemática y de los tiempos de coagulación yo no necesito que
se divida así la composición de la sangre, por eso tienen estos tubos un anticoagulante especial.
• En los de química sanguínea si necesito que haya esta separación del componente celular y el
componente plasmático, porque en el componente plasmático es donde se va a valorar, hormonas,
iones, agua, gases, proteínas y todo lo que es química sanguínea se ve aquí.
• En cambio, la biometría hemática se valora acá en el componente celular, glóbulos rojos.
• Es muy importante que tomen en cuenta esta subdivisión de cómo se prepara y en qué tubo es.

EXÁMENES
• Biometría hemática: examen que va a ver los componentes celulares, glóbulos rojos llamados
eritrocitos, glóbulos blancos llamados leucocitos y las plaquetas que intervienen de los factores de
coagulación.
• Cuando hablamos de biometría hemática, hay que valorar los valores de referencia, valores normales y
las unidades en las que se va a presentar.
• Por ejemplo: los glóbulos rojos se miden en millones, las plaquetas y los glóbulos blancos en miles, es
importante tomar en cuenta esa diferencia, de un testigo de laboratorio a otro es importante tomar en
cuenta esa diferencia.

• De un testigo de laboratorio a otro no va a ver una diferencia tan abismal, por ejemplo, yo puedo tener
un examen de laboratorio en el que los eritrocitos o glóbulos rojos vayan de 4 millones 500 mil a 6
millones 300 mil, mientras que el examen de laboratorio de mi compañera va a ir de 4 millones a 6
millones. Nunca vamos a encontrar un rango de margen sumamente complejo o largo, por
ejemplo, en un examen de laboratorio el valor de 1 millón a 2 millones no va a ser así.
• Va a ver algunos exámenes de laboratorio que van a dividir en hombre y mujer los valores de
referencia, otros lo van a hacer a nivel global
Aquí tenemos hematíes, va a ver fórmulas leucocitarias que nosotros vamos a encontrar que no dicen ni
eritrocitos ni glóbulos rojos, sino que dice hematíes

• Hematíes por milímetro cúbico, esta 4975000, valor de referencia 3900000 a 5700000.
• Siempre que veamos los hematíes nosotros debemos ver la hemoglobina y el hematocrito.
• Siempre con los glóbulos rojos vamos a ver la hemoglobina y el hematocrito.
• La hemoglobina se hace el conteo en gramos sobre decilitro, y el hematocrito en porcentajes. En
la hemoglobina los valores de referencia son de 12 a 16,8 y tiene una hemoglobina de 14,8 que está
bien. El hematocrito va a ser similar, su valor de referencia es de 37 a 55, y tiene un hematocrito de
46%.
• El hematocrito, la hemoglobina, los hematíes están en rangos normales
 • Recuento de hematíes: 5.14 millones, y su valor normal es desde 3.90millones hasta 5.60millones,
es decir está normal.
• hemoglobina: 14.50 g/dl, su valor normal es desde 12.00 hasta 15.40, es decir está dentro del rango.
• hematocrito: 44.40%, su valor normal es de 40,00 hasta 54,00.

A veces vamos a encontrar el volumen corpuscular medio, HB corpuscular media, concentración de HB y

ancho de eritrocito, ¿y qué es esto?

• son características del glóbulo rojo, esto sólo lo valoramos en hematología cuando hay algún problema
en la composición o hay una anemia. Si no solo valoramos recuento de hematíes, hemoglobina y
hematocrito.
• Otro ejemplo: aquí los valores de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito están dentro del rango, por
ende, están bien

Otro ejemplo:

Tenemos eritrocitos:
Aquí se observa eritrocitos 3,360,000 cuando su valor normal es de 4.70 a 6.20 millones, entonces aquí se
tiene una baja en eritrocitos. Siempre tiene que valorar con los eritrocitos, la hemoglobina y el hematocrito

Hemoglobina es el porcentaje de oxígeno o de molécula funcional, donde se unen las moléculas de oxígeno
que están en los eritrocitos. Y los hematocritos son el porcentaje de células rojas en la sangre total.

Al dividir el plasma y las células, el hematocrito es el porcentaje de glóbulos rojos

Por lo tanto:

• Eritrocitos 3.36 - está bajo

• Hemoglobina 9.6 - el paciente está anémico
• Hematocrito 28.5 - está bajo

Se puede considerar que un paciente está anémico cuando baja del valor normal.

• Un paciente puede necesitar una transfusión sanguínea cuando tiene la hemoglobina menor a 8. Por lo
tanto, en este caso todavía no es necesario, todavía no es tributario, se tendría que ver cuál es la causa
que está desencadenando esta baja de glóbulos rojos
• Esto nos permitirá evaluar el tipo de paciente que se tiene, se debe de valorar si es varón, mujer, etapa
reproductiva, que le paso, etc.
Los eritrocitos contienen hemoglobina la cual es la encargada de fijar al oxígeno con el dióxido de carbono,
esto es necesario para la respiración. Es importante tomar en cuenta que un valor bajo de eritrocitos se
denomina anemia y un valor alto es sinónimo policitemia poliglobulia.

El valor bajo:

● Mujeres

Es importante tomar en cuenta que la etapa reproductiva y las pérdidas menstruales son las principales
causas de los trastornos a nivel de la concentración de glóbulos rojos

La principal causa de la caída del hematocrito es la anemia, la segunda causa son los abortos, la tercera causa
puede ser cuadros de sangrado por traumatismo; fracturas, caídas, heridas, etc. y la cuarta causa es el
sangrado digestivo; el consumo de aines causa daños en la mucosa gástrica y puede causar sangrados
digestivos (los sangrados digestivos pueden causar una repercusión importante en el hematocrito, la
hemoglobina

!!!!Quinta causa esta se la toma como última, última opción que es que el paciente tenga un problema a nivel
medular que esté causando la baja

¿Cómo abordar a pacientes femeninas con anemia?

0. Primero verificar qué tipo de paciente es

1. Preguntar cómo son sus menstruaciones, cuántos días menstrua y si el sangrado es abundante
2. Segundo preguntar si no hubo un aborto en los últimos 6 meses

3. Tercero si no tuvo algún tipo de accidente en donde haya habido una pérdida de sangre abundante

4. Cuatro sí tuvo consumo de aines, sí sus heces son color negro si no hay melenas

5. !!!!Quinto que es ya un caso más serio enviar a repetir el examen de biometría hemática en otro
laboratorio para comprobar que el valor sea adecuado ya que puede haber equivocaciones

Esto se hace con el fin de confirmar el diagnóstico

OJO: Si nosotros hacemos repetir el examen de biometría hemática de igual manera se debe hacer el de
química sanguínea sobre todo en:

→ Pacientes con sangrado digestivo donde podemos ver que su urea está elevada (esto es un dato que
nos ayuda a un mejor diagnóstico para saber cuál es el cuadro del paciente)

→ También valorar creatinina porque puede haber pacientes con cuadros de insuficiencia renal
crónica

→ También valorar la eritropoyetina ya que puede verse afectada y esto es importante porque es la
que envía la información a la médula ósea para la producción de glóbulos rojos

o Entonces en conjunto si tenemos un paciente donde se descartan todas las 5 opciones podemos revisar
la creatinina y si está elevada es un paciente con insuficiencia renal elevada que no permite la producción
suficiente de eritropoyetina y por ende la baja de glóbulos rojos y así tenemos un poco más claro el cuadro
clínico

o Pero si la urea está normal y hemos confirmado con otro examen de laboratorio teniendo igualmente
glóbulos rojos bajos ahí sí se debe realizar una derivación a hematología para que identifiquen e
investiguen cuál es la causa de esta pérdida de glóbulos rojos.

OJO: siempre tener como última opción o pensar en trastornos de médula ósea, neoplásicos o algo que
llame la atención.

EN PACIENTES MASCULINOS
Baja del hematocrito
● Primera causa → sangrado digestivo por consumo de licor o aines.
● Para ello se debe solicitar un examen de biometría hemática, en otro laboratorio diferente
 ● Adicional a la biometría hemática se debe pedir lo que es la química sanguínea y creatinina.
Cuando ya lleguen los exámenes de laboratorio:
1. Lo primero que se hace es comparar el primero con el segundo y ver si el resultado es real.
2. Valorar el valor de urea y creatinina para descartar sangrado digestivo e insuficiencia renal
○ Sí, la Urea y creatinina están en valores normales se pregunta al paciente si no tuvo alguna
pérdida masiva de sangre por algún traumatismo, fractura o herida
○ Si no es así, entonces es importante que derivemos a Hematología para investigar.
■ OJO EN HOMBRES EL CUADRO DE ANEMIA ES MÁS SERIO
■ Y en mujeres se justifica por la menstruación
Es importante recalcar que en la costa el valor de hematocrito, hemoglobina y glóbulos rojos van a ser
más bajos que en la sierra
EJ: si un pcte de la sierra se hace un contaje de Biometría hemática y luego lo enviamos 5 meses
a manta y se hace un nuevo contaje
● Vamos a encontrar menor cantidad de glóbulos rojos que antes DEBIDO A QUÉ → A que la
producción de glóbulos rojos son dependientes de niveles de O2 y altura
● Sucedería lo mismo si una persona de la costa va a la sierra solo que ahora se verá un aumento
Por ello, hay pacientes que cuando se cambian a vivir de una ciudad de la costa a una de la
sierra y ven un aumento de glóbulos rojos piensan que tienen poliglobulia y se asustan, pero en
realidad es sólo por el cambio de ciudad.
EXCESO DE GLÓBULOS ROJOS, POLIGLOBULIA O POLICITEMIA

BIOMETRÍA HEMÁTICA CON EXCESO DE GLÓBULOS ROJOS

Miren aquí tenemos un ejemplo:

● Glóbulos rojos: 7.420.000 cuando su valor normal es de: 5 millones a 6.500.00

● Hemoglobina: 14.90 cuando su valor normal es de 14 a 18
● Hematocrito tiene: 47.9 está en valores normales
● Aquí por ejemplo la hemoglobina y el hematocrito está normales pero si se dan cuenta la
concentración de glóbulos rojos está bastante elevado, entonces yo aquí no puedo catalogar como que
tuviera una poliglobulia en el paciente o una polisemia porque yo debo tener los 3 valores alterados, si
puede ser que tal vez el paciente estuvo un poco deshidratado y cuando hay deshidratación acuerdense
que hay menor cantidad de plasmas y menor cantidad de células puede pasar, pero tampoco es un valor
como para que yo considere de que en verdad es una policitemia porque la hemoglobina y el
hematocrito se encuentran bien, acuérdense que el hematocrito: es un porcentaje de células rojas de
sangre total que está en valores normales miren es más está justo en la mitad porque es de 40 a 54
tiene 47 entonces no es una verdadera poliglobulia, puede ser que el paciente la noche anterior no tomó
la suficiente cantidad de líquido o no se hidrata bien pero no es una verdadera poliglobulia.
● Hematíes: 5.360.000

● La hemoglobina está elevada porque es hasta 16

● El hematocrito también está elevado
➔ Resultado: poliglobulia

Pregunta ¿Cuándo hablamos de poliglobulia debemos de saber desde cuando se hace la sangría?

La sangría se realiza con un hematocrito mayor a 60%, si no en este paciente se mantiene controles cada 2, 3
meses, y el paciente debe de llevar una vida sana
Si el paciente tiene poliglobulia y a la vez fuma, tiene exceso de peso, exceso de colesterol y triglicéridos, es
un riesgo para que se formen trombos

El exceso de glóbulos rojos: hace la sangre mucho más espesa, entonces por eso se hace las sangrías cuando
el hematocrito es mayor a 60 y la sangre es muy espesa y suele causar problemas, es decir tiene demasiada
cantidad de células rojas

➔ Resultado: poliglobulia, pero aún no está en valores como para realizar sangría. También podemos
observar que las plaquetas están bajas

En las situaciones de poliglobulia debemos tomar en cuenta:

Hay algo que se llama la poliglobulia fisiológica y la patológica

➔ Fisiológica: habla de pacientes que viven en altura mayor, por ejemplo, en Ecuador en Carchi son
lugares donde la altura es mayor y por tanto hay una falsa información a la médula. Si nosotros
recordamos fisiología

Cuando hay una baja de moléculas de oxígeno se estimula el riñón. Y el riñón produce la eritropoyetina por la
baja de oxígeno y la eritropoyetina viaja a la médula y le dice produce más glóbulos rojos así funciona nuestro
organismo.

• Hay menor cantidad de moléculas de oxígeno el mismo efecto, pero al contrario de lo de la costa, ¿y
entonces qué pasa? Se estimula demasiado la médula, hay mayor cantidad de eritropoyetina, mayor
producción de glóbulos rojos, entonces no es que hay una baja de oxígeno sino que la altura es diferente
y estos pacientes suelen tener mayor cantidad de glóbulos rojos inclusive tienen un rasgo físico que
tienen las mejillas mucho más rojitas, es diferente en ellos tienen una característica pletórica que es
mucho más roja la mejilla en pacientes que viven en estos sitios como El ángel, lugares muy altos,
Cotopaxi, que tienen mayor cantidad de producción de glóbulos rojos.
• Entonces miren como la anamnesis nos va ayudar mucho a ver, porque nosotros vemos y decimos el
paciente vive en tal lado para saber si es una poliglobulia fisiológica-patológica. Esta es poliglobulia
fisiológica.
 La poliglobulia patológica:

¿Por qué se producen estos trastornos?

Recuerden que la función principal de los glóbulos rojos es con la hemoglobina atrapar moléculas de oxígeno
y transportarlos para el metabolismo celular y la formación de ATP.

Gases como el monóxido de carbono son 200 veces más afín a la molécula de hemoglobina que el oxígeno,
pacientes que se encuentran expuestos al humo del cigarrillo o que son fumadores o que trabajan en estas
parrilladas con consumo de carbón, pacientes que están expuesto al smoke tiene más contacto con estos gases
que son los carburantes de biomasa que se llaman, que son más afines a la molécula de hemoglobina y le ganan
el sitio al oxígeno, entonces la hemoglobina pasa transportando otros gases más no el oxígeno, entonces como
hay una baja de oxígeno se da una información a la médula de que no hay glóbulos rojos y se produce mas
mas mas mas mas… por eso fumadores crónicos, fumadores pasivos, personas en la industria de comida de
parrilladas por estar expuestos a monóxido de carbono por la exposición al humo de la combustión y son
pacientes que tienen tendencia a la poliglobulia patológica dada por el problema del monóxido de carbono y
gases carburantes de biomasa ganan el espacio a la hemoglobina y no se transporta el oxígeno ni el CO2.

La poliglobulia fisiológica es la de los lugares de mayor altura.

● Es súper importante tomar en cuenta que la poliglobulia no se cura, la sangre es un tratamiento para
evacuar, no se cura es como en la anemia: la transfusión sanguínea es para compensar, solo son
tratamientos compensatorios tanto un extremo como el otro.
● en la anemia: la transfusión sanguínea compensa la baja de glóbulos rojos por un tiempo pero si no
se produce Igualmente se da una baja del hematocrito y la hemoglobina
● en la poliglobulia: cierto es que se saca sangre se mide parcialmente los niveles de glóbulos rojos,
hematocrito y hemoglobina pero no es tratamiento definitivo, son compensadores por eso es súper
importante que el hematólogo sea el especialista en estas situaciones de problemas sanguíneos: cual es
el desencadenante que produce esto, en la anemia: porque la baja de eritrocitos? y el mal transporte
de glóbulos blancos puede llevar a que el paciente esté cansado, que no pueda caminar, que se desmaya
y en la poliglobulia, es un riesgo tremendo porque la sangre es más espesa que generalmente puede
formar coágulos o trombos y causar problemas graves en los pacientes, cuadros que debemos tomar en
cuenta.
 ● El hematocrito: es la proporción de células sanguíneas en el volumen de sangre total
● hemoglobina: la fracción que se fija al oxígeno.

Hematocrito
● Aquí tenemos un hematocrito normal
● paciente con glóbulos rojos con anemia
● Así se ve cuando hacemos una centrifugación en tubos pequeños para la centrifugadora de
hematocritos, se hace para dividir y ver los valores y contabilizar el hematocrito de los pacientes,
ahora todo es mecánico.

Los leucocitos
➢ Son un tipo de glóbulo blanco de Gran importancia para el funcionamiento y dominio del sistema
inmunológico
➢ representan el 1% total de la sangre y los valores o proporciones que tenemos en el cuerpo puede
indicarnos esas enfermedades ligadas a bacterias o alergias del cuerpo
➢ producido en médula ósea y maduran en el ganglio linfático, bazo, hígado o riñones
➢ existen 5 tipos de leucocitos:
● linfocitos
● neutrófilos
● monocitos
● eosinófilos
● basófilos

Se dividen en dos grandes grupos: granulocitos y agranulocitos

 ● Linfocitos: se dividen en Linfocitos B y Linfocitos T, tiene la capacidad de proteger al cuerpo

Y tienen la capacidad de proteger al cuerpo contra infecciones, diferenciando a las células del propio cuerpo
de las sustancias extrañas.
Cuando detectan la presencia de agentes patógenos los linfocitos segregan sustancias químicas que ayudan a
su eliminación.

Neutrófilos

Son el tipo más común de glóbulos blancos, se encargan de destruir a los agentes patógenos, partículas
sólidas y residuos celulares de nuestro organismo mediante el proceso de fagocitosis.
Monocitos

Son el tipo de glóbulos blancos más grande dentro del torrente sanguíneo y su función es la de eliminar las
células muertas de las zonas del cuerpo que se han producido una infección.

Eosinófilos

Se encargan de protegernos contra los agentes infecciosos y de activar la acción de los linfocitos T y
estimular la producción de anticuerpos IgM en las células B, jugando un papel importante en la respuesta
inmunológica.

Basófilos

Su función es la de liberar histamina en respuesta a las reacciones alérgicas e inflamatorias, aunque también
se encargan de liberar heparina para fluidificar la sangre.
¿Cuáles son los valores recomendados de leucocitos en la sangre?

La cantidad de glóbulos rojos en la sangre dicta la calidad de las defensas del cuerpo sanguíneo.

Valores altos o bajos pueden identificar trastornos en el sistema inmune, una disminución de los glóbulos
blancos por debajo de los 4.000 por microlitos de sangre, bajas las defensas y nos vuelve vulnerables a
alergias, bacterias e infecciones; este problema se llama Leucopenia.
Un aumento de las células por encima de los 11.000 por microlitro de sangre, puede ser una respuesta
anormal de lo que necesita el organismo, esto sucede cuando quiere combatir infecciones o cuando el
proceso de valoración no está cercando correctamente.

En nuestra sangre tenemos distintos tipos de glóbulos blancos o leucocitos, producidos especialmente por la
médula ósea y estos son: los polimorfonucleares, entre los que se ubican los neutrófilos, los eosinófilos y
los basófilos.

También están los mononuceares que abarcan a los linfocitos y a los monocitos.
En líneas generales el valor normal de los glóbulos blancos o leucocitos en el torrente sanguíneo debe ser
entre 4.000 mm cúbico y 10.000 mm cúbico, una vez que estos valores se colocan por encima del límite
recomendado, surge la Leucocitosis

Mientras que cuando se sitúan por debajo del límite inferior, entonces estamos ante la presencia de una
Leucopenia.

Los leucocitos son las células de defensa de nuestro organismo, estos glóbulos blancos informan de posibles
mecanismos de lesión del cuerpo, entonces creer que los leucocitos se elevan sólo en enfermedades
infecciones y bacterianas es mentira.. Por ejemplo:

• Tenemos en el organismo una leucocitosis fisiológica, la paciente embarazada en las primeras

semanas hace una leucocitosis por respuesta al mecanismo de cambio de su cuerpo, después del parto
y en el inicio de la lactancia también hay una leucocitosis. Porque son cambios en la estabilidad y
equilibrio del cuerpo del paciente.
• Ahora si yo tengo una quemadura hay una leucocitosis, porque se produce un daño del tejido, en
fractura igual porque hay un ruptura de la estructura normal, un rash alérgico también hay una
 leucocitosis, si se tiene una infección parasitaria, viral,micótica o bacteriana también habrá una
leucocitosis.
• Entonces creer que los leucocitos se elevan sólo cuando hay un proceso infeccioso es mentira. Por eso
si vemos una leucocitosis tenemos que investigar, incluso si yo tener valores de plaquetas, eritrocitos
altos y leucocitos altos y simplemente es que el paciente estuvo deshidratado el día anterior.
• Los exámenes de laboratorio no nos van a dar un diagnóstico, solamente una sospecha y el resto
lo hacemos nosotros, tenemos que investigar.
• Los leucocitos se miden en miles. El valor normal es de 4000-10000, algunos testigos de laboratorio
lo ponen hasta 11000, un valor bajo de 4000 nos habla de una leucopenia, en donde la inmunidad
de mi paciente está comprometida. Y una leucocitosis está hablando de una cifra elevada de
leucocitos que puede ser por cualquier ataque o por cualquier mecanismo de lesión del cuerpo que ya
se mencionó.

Ejemplo:

● Neutrófilos: primera línea de defensa y tienen una vida corta. Se relaciona con enfermedades
bacterianas
● Eosinófilos: se activan cuando hay alergias
● Basófilos: se transforman en células cebadas. Producen histamina
● Monocitos: se activan en cuadros parasitarios
● Linfocitos: son la segunda línea de defensa, después de 24 horas de que se activaron los neutrófilos-
Se relaciona con enfermedades víricas y los monocitos a veces se elevan en cuadros parasitarios

● Tenemos aquí # de leucocitos 6900 y su valor normal es de 4500- 10.000 ml

● Segmentados son los neutrófilos (primera línea de defensa), el porcentaje mayor es hasta el 65% y
tiene 53%, está bien
● cayados son formas jóvenes de los segmentados
● linfocitos tiene 40% es un valor normal
● monocitos 3%
● eosinófilos 2%
● basófilos no hay porque no les pinto la tinción
Esta biometría hemática nos va servir mucho porque hay ocasiones en los glóbulos blancos no dice así, si no
WBC que es la sigla de glóbulos blancos en inglés.

Estas curvas que estamos viendo son de los contajes de las plaquetas, globulos rojos y globulos blancos.

● glóbulos blancos 8300, está en valores normales

● neutrófilos esta 59. 9%
● linfocitos 35%
● monocitos 4.9%

Esta biometría hemática nos va servir muchos para aprenderlo siguiente:

Cuando los porcentajes están alterados de los exámenes de laboratorio de la forma leucocitaria siempre hay
que ir a los valores absolutos, aparte de encontrar aquí los porcentajes, encontramos en valores absolutos por
ejemplo neutrófilos 5, linfocitos 2.9 y monocitos 0.4

Los buenos exámenes de laboratorio y las biometrías hemáticas vienen así con todo este porcentaje y valores
absolutos porque es un equipo completo.

Puede existir un porcentaje elevado y me voy al valor absoluto y veo que está bien y no me asusto y por eso
es importante encontrar un laboratorio para realizar estos exámenes.

Este es un dibujo esquemático de un contagio normal de leucocitos y nosotros podemos tener una:

● Leucocitosis: incremento de glóbulos blancos

 ● Leucopenia: una baja de glóbulos blancos

Es importante tomar en cuenta:

¿Qué es más grave la leucocitosis o la leucopenia?

Las dos son graves pero más grave es la leucopenia porque este me está hablando que en la leucopenia las
células de defensa en nuestro organismo han disminuido ya no están, esto puede llevar a grandes
complicaciones, porque el sistema inmunológico de mi paciente no está funcionando de manera adecuada

Clasificación de las células blancas

Aquí tenemos los monocitos, eosinófilos por características y a estos se los tintura con una tinción de color y
es por eso que tienen estos fragmentos, características y por eso se los ve diferentes:

● Los eosinófilos tienen gránulos en su interior que se rompen al momento del cuadro alérgico junto
con los basófilos
● Los monocitos se transforman a macrófagos
● Los linfocitos son mucho más redonditos y son las 2da célula de defensa
● Los neutrófilos o segmentados (por qué están divididos)
En la tinción se van a ver como en la imagen derecha

Neutrófilos 42-75%

Linfocitos 20-50%

Monocitos 1.7 – 9.3 %

Eosinófilos 0.1%

Basófilos 0 – 0.2%

Pregunta:

¿Qué significa que en un examen los neutrófilos estén más altos pero los glóbulos blancos están en un
rango normal?

Aquí los valores de los glóbulos blancos están normales y entonces al momento de la clasificación
simplemente pintó más neutrófilos, pero no es un valor que nos llame la atención ni tampoco se eleva o llega
al borde máximo de glóbulos blancos

Entonces aquí no le toma mucha importancia, pero miren la importancia de las biometrías hemáticas.

Es importante ver donde solicitamos las biometrías hemáticas.

● Vemos un buen ejemplo de tendencia a la leucopenia, con 3,68 (3680) de glóbulos blancos bajo el rango
normal (4-10).
● Tenemos los neutrófilos en valor normal (52,0).
● Tenemos los linfocitos incrementados (40,1).
● Pinta bien los neutrófilos en el valor relativo, pero en el valor absoluto de neutrófilos dice que tenemos
(1,92) con tendencia a la baja.
● Debe tener algún trastorno adicional este paciente, ya que también tiene el puntaje de glóbulos rojos muy
bajo (3,95).
● Hemoglobina (12,5) y hematocritos (39,4) también está bajo.
● Podemos sospechar de una Bicitopenia, que es cuando dos líneas celulares bajan (línea de glóbulos blancos
y la línea de glóbulos rojos) y lo que debemos hacer es mandarle a hacer otro examen de laboratorio al
paciente para poder confirmarlo.
● Cuando están las tres líneas celulares bajas, se le denomina Pancitopenia porque están bajos leucocitos,
eritrocitos y plaquetas.
 • Tercer grupo o línea celular son las plaquetas cuando se habla de plaquetas se refiere al tapón
hemostático primario, cuando hay sangrado hay una vasoconstricción y luego vienen las
plaquetas y prácticamente tapan.
• Las plaquetas normales son de 150 hasta (300-450) mil y ayudan a la coagulación sanguínea,
es importante recalcar cuando se habla de plaquetas es importante saber que: los medicamentos
anticoagulantes no influyen en el contagio de plaquetas, no tienen nada que ver por que trabajan
en el tiempo de coagulación.
• LOS ANTI-AGREGANTES COMO LA ASPIRINA ESOS SÍ TRABAJAN EN LAS
PLAQUETAS, no permiten que las plaquetas se agreguen, se peguen.

Entonces si mi paciente usa aspirina, no es que va a tener una baja de plaquetas o va a destruirlas ni
disminuye su producción, sino que evitará que se agreguen, se peguen para que no generen trombos,
porque cuando hay placas de ateroma se cierra la luz del vaso sanguíneo, se quedan los glóbulos rojos y se
quedan las plaquetas, y se pegan y hacen un trombo.

Entonces el antiagregante permite que las plaquetas no se peguen, pero no bajan el contagio de plaquetas y
los anticoagulantes no tienen nada que ver con eso.

Participación de compañero:

• Aquí tenemos PLAQUETAS 347 mil su valor normal de 149 a 409 muy bien, tenemos un valor
normal de plaquetas y abajo vemos el volumen medio plaquetario que se refiere a la forma y grosor
de la plaqueta. Compañera: ¿Qué pasa cuando el número de plaquetas está muy elevado? Se tendría
que concatenar si los eritrocitos y los leucocitos están elevados, si los tres están elevados, puede ser
que el paciente haya estado muy deshidratado.
 • En una trombocitosis o una elevación de plaquetas puede ser por que haya una estimulación excesiva
de la médula, hay que mandar una nueva biometría hemática mandando de nuevo un examen de
biometría hemática para confirmar el diagnóstico y después ver porque causas puede ser en caso de
problemas medulares o en casos de problemas de activación por infecciones por cuadros asépticos
suele haber una trombocitosis

QUÍMICA SANGUÍNEA

● mide el metabolismo de cómo está nuestra paciente

● vamos a valorará la GLUCOSA, UREA y CREATININA

GLUCOSA

● mide la cantidad de azúcar en la sangre, es diferente el valor de glucosa en ayunas (preprandial) al

nivel de glucosa después de comer (posprandial)
● normalmente los testigos de laboratorio y de referencia el normal que es el pre prandial que es el “en
ayunas” que si mi paciente va y realiza su examen y no estaba en ayunas ovbiamente va a salir
elevado
● pero siempre antes de alarmarnos debo preguntar si el paciente estuvo en ayunas o no
● ¿cual es el valor normal en ayuno? 100 mg
● ¿cual es el valor normal de un paciente que ha consumido alimentos? 140 mg
● es decir que si me como un tarro de dulce y me hago el examen no puede pasar de los 140 mg porque
el valor de glucosa nos habla de la cantidad de moleculas de insulina que estan atrapando esa glucosa
y estan llevando a los reservorios de nuestro higado y de nuestros musculos
● entonces que es lo que sucede cuando nosotros vemos un valor elevado de glucosa quiere decir que la
cantidad de insulina no es la suficiente como para almacenar en el musculo y en el higado, es decir
que la glucosa tambien esta almacenada en funcion a la cantidad de moleculas de insulina que
nosotros tenemos

UREA

● habla sobre el metabolismo de las proteinas

● normalmente es de hasta 45 o 48 hasta 50
● ¿cuándo yo tengo un cuadro de sangrado digestivo?
● esta ruptura de la hemoglobina y todo el momento del eritrocito va a elevar la urea a el doble por
ejemplo si encuentro ureas de 100 o 120
CREATININA

• La creatinina es la función renal de nuestro riñón que mide el filtrado glomerular, que mide netamente la
depuración de la sangre
• Si yo veo elevada la urea y la creatinina = daño renal
• urea elevada y creatinina normal = paciente con sangrado digestivo

CREATININA

Es la sustancia que se produce a partir de creatinfosfato como resultado de los procesos metabólicos musculares.
Muestra el trabajo que realizan los riñones para eliminar desechos.

Habla netamente de la filtración glomerular. Su valor normal está 1 a 1.2

UREA

Se encuentra en mayor proporción en la orina, sudor y materia corporal. Es el principal producto terminal del
metabolismo de las proteínas.

1. urea elevada = cuadro de sangrado digestivo

2. urea elevada y creatinina elevada al doble = falla renal

En algunos exámenes no se encuentra urea como tal sino como blood, que es el valor a la mitad que habla del nitrógeno ureico
en sangre.

Este examen tiene:

• BLOOD: 96. Valor normal 6-20.

• CREATINA: 8 - 15. Valor normal o.70 - 1.42

Qué tipo de paciente es: Paciente con falla renal

Este examen tiene:

• GLUCOSA: 65 MG/dL. Está normal

• UREA: 66 MG/dL. Está al doble
• CREATININA: 0.7 mg/ dL (Esta normal)

Qué tipo de paciente es: Con sangrado digestivo

Tenemos un valor de creatinina hacia la función renal está bien, la urea se encuentra elevada casi al doble.
¿Qué pensarías tú encontrar en este paciente en su biometría hemática? Habrá sangrado digestivo, por lo
tanto, una hemoglobina baja, un hematocrito bajo y glóbulos rojos bajos.

Los estudios complementarios no son individuales, sino que se relacionan entre sí.
Urea elevada se traduce en un sangrado digestivo, esto provoca baja de glóbulos rojos, hemoglobina y
hematocritos.

Creatinina y Urea elevada, se traduce en insuficiencia renal, esta provoca una baja de eritropoyetina, la cual
está encargada de la producción de glóbulos rojos, provocando una baja de glóbulos rojos.

Caso clínico:

Si llega un paciente con la glucosa elevada (120mg/dl) sin haber desayunado, que se sospecha del paciente…

R:que puede tener una enfermedad como una pre diabetes y ¿ qué harías tu confirmarías el diagnóstico
harías otro examen? se puede confirmar el valor lo puedes hacer con un hemoglucotest puedes tener la
maquinita para hacer en tu consultorio glucosa tu puedes realizarle preguntas al paciente si ya comió o no
comió , si ya comió tu puedes hacerle el examen de glucosa y esperas que máximo el valor de glucosa sea 140
ml/dL si encuentras un valor mayor a ese ya son 2 veces que el paciente presenta glucosa elevada y tu podrías
derivar a que le controlen como sospecha de cuadro de diabetes recuerde la glucosa basal o en ayunas es hasta
100 mg/ dL una glucosa después de haber comido tiene que llegar hasta 140 no mas de eso porque eso no solo
representa el valor de glucosa si no las moléculas de insulina que tiene nuestro organismo.

Tenemos un valor de glucosa de 148, y una urea que está elevada y una función renal que también está elevada.
Entonces aquí podríamos pensar que mi paciente tiene un cuadro de diabetes o está con una sospecha de
diabetes, más adelante vamos a ver que un paciente diabético no muere de la diabetes, muchas veces muere
por las causas anexas o consecuencias que tiene por la diabetes, una de ellas es que la función renal se va a
alterar. Y como vemos en la imagen ya se está con una falla renal que se concatena con la urea porque tampoco
es que esté al doble la urea para pensar en un sangrado, está ya comprometiéndose el riñón y el paciente puede
estar diabético o tal vez no se está controlando bien, no está tomando bien su medicación o no está haciendo
bien la dieta que se le manda, entonces no tiene un buen control.

Entonces en este ejemplo se debe hacer estudios como una glucosa en ayunas (posprandial) y una hemoglobina
glicosilada que en su momento veremos que es una prueba que nos da el contagio de las últimas glucosas del
último mes para ver como se está controlando el paciente.

● Tenemos que ver si el paciente está en ayunas o no, si no está en ayunas está elevado, la
creatinina está normal, es un paciente con perfil lipídico.
● Hemoglobina glicosilada: sus valores están hasta 6, otros estudios llegan a 6,2.
● Es una prueba que se les pide específicamente a pacientes con diagnósticos de diabetes o
sospecha de diabetes.
● Se le pide una glucosa en ayunas una postprandial y una hemoglobina glicosilada.
● Cuando nosotros vemos esto que está elevado vemos algunos valores durante el último mes de
la glucosa del paciente se encuentran elevadas por eso tiene la hemoglobina glicosilada alta.
● En los pacientes que usan insulina la hemoglobina glicosilada es de 8 , 10 o 12 porque no tiene
reservada pancreáticas de insulina.
 Pregunta: ¿el rango de la glucosa puede variar de acuerdo a la edad del paciente?

Mientras más cerca estás del rango tope. Las guías americanas de la diabetes nos dicen:

● Primero ya desapareció el término prediabetes

● Un valor normal de glucosa es en ayunas hasta 100 postprandial (después de comer) hasta
140.
● 100 hasta 130 es considerado prediabetes en ayunas
● 140 hasta 200 es considerado prediabetes en pacientes que hayan comido
● Valores que se consideran ya DIABETES: 140 en ayunas, 200 después de haber comido.
● Cada vez que te acerques al valor tope, ejemplo: yo me hago un examen de glucosa y tengo
138 es decir estoy muy cerca del valor tope, ya debo cuidarme, eso quiere decir que algo no
está bien en la alimentación. El paciente debe bajar el consumo de carbohidratos, azúcares
porque está llegando a su valor tope

Y finalmente tenemos la última prueba:

LOS TIEMPOS DE COAGULACIÓN

Cuando hablamos nosotros de los tiempos de coagulación voy hablar del tiempo que se demora en formar el
coágulo; es decir, la lesión vascular, el tiempo que se demora el paso de vasoconstricción. el tapón plaquetario,
la activación de plaquetas y la formación del coágulo definitivo. Este tiempo lo vamos a medir por la vía
intrínseca y extrínseca de la coagulación.
El TTP va a medir la vía intrínseca que no debe estar por encima de los 30 seg
El TP va a medir la extrínseca de la coagulación que es hasta 13 seg
Estos dos van a tener un valor en conjunto que es INR (la razón normatizada internacional) que debe ser
hasta máx 1.5

Estos tiempos de coagulación nos sirven para saber cuánto va a sangrar el paciente cuando se le realice una
intervención quirúrgica o procedimiento invasivo. Es importante tomar en cuenta que en los tiempos de
coagulación sí intervienen los anticoagulantes haciendo que el tiempo se prolongue y el sangrado
obviamente dure más tiempo.
Pacientes que por ejemplo tomen ENOXAPARINA, RIVAROXABAN, WARFARINA, o cualquier
anticoagulante van a tener este problema de coagulación prolongada.

EXÁMENES DE IMAGEN

Recordemos siempre las 5 densidades radiográficas: el radiolúcido, el radiopaco y las densidades de los
diferentes componentes de nuestro cuerpo.

Es importante tomar en cuenta que cuando se habla de exámenes de imagen en nosotros existen exámenes
panorámicos dentales y periapicales
Sirven para ver la localización y también ver estructuras que estén dañadas o infectadas a nivel de estas RX
que son las más utilizadas. Tomar en cuenta que estas RX son procedimientos rápidos y sencillos que tienen
un porcentaje de radiación de 0.01ml muy bajos, no causa mucho problema.
También se tienen complementos como la Tomografía de Macizo facial, se pide este tipo de tomografía en
los casos de Traumas de Macizo facial, estructuras fracturadas en la cara o traumas de alto impacto porque
se necesita ver hasta dónde va el daño e incluso se logra visualizar una reconstrucción en 3D

También se puede ver en pacientes que tienen malformaciones a nivel de maxilar superior e inferior

Y luego ver la reconstrucción como podemos ver aquí…

Pacientes que tienen infecciones a nivel de tejidos blandos puedo pedir un tac de cuello una angina de
Ludwig y ver hasta dónde va la extensión. Recordar que la tomografía sirve para ver estructuras óseas y
estructuras blanda
 MEDICINA INTERNA CLASE 04 (03-01-2022)
SEGUNDA UNIDAD

EMBARAZO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

En la segunda unidad vamos a ver los factores de riesgo que comprometen el tratamiento odontológico,
como a nivel farmacológico, como en la intervención que vamos a realizar en un procedimiento
invasivo.

Cuando hablamos de factores de riesgo vamos a hablar de.

● factores de riesgo fisiológicos

● factores de riesgo patológicos

FACTORES DE RIESGO FISIOLÓGICOS

● vamos a hablar de etapas propias del individuo y debido al paso de estas etapas, nosotros
tenemos que tomar consideraciones especiales en el manejo de intervenciones y uso de
fármacos.

Cuando hablamos de etapas fisiológicas, hablamos del paciente

● Pediátrico y su manejo farmacológico y de tipo de patologías o intervenciones que podemos

realizar en esta etapa del paciente.
● también vamos a hablar de la paciente embarazada, ¿qué tipo de procedimientos podemos
realizar? o ¿qué tipo de fármacos podemos usar?
● paciente adulto mayor; ¿qué tipo de fármaco podemos usar? y ¿qué tipo de procedimiento
podemos realizar?

Entonces como podemos ver en la etapa fisiológica, son cambios normales del individuo, que llevan a
complicaciones serias si no tomamos en cuenta los cambios propios que producen en el cuerpo el
momento en el que el paciente está atravesando estas diferentes etapas.

Lo primero que vamos a ver hoy es el embarazo, el tratamiento odontológico y las consideraciones
que yo debo tener en este tipo de pacientes para un manejo adecuado.
Cuando nosotros hablamos del embarazo nosotros vamos hablar de una etapa bastante importante, en
la cual va haber

★ Cambios físicos y fisiológicos que van a llevar a un contexto de cambios psicológicos a la

paciente.

Es importante tomar en cuenta que cuando hablo del embarazo yo voy a tener tres trimestres y
también hay que tomar en consideración la presencia o no de la placenta para el uso farmacológico
en este tipo de pacientes.

Cuando yo hablo del embarazo voy hablar de los tres trimestres de gestación

● Primer trimestre: desde la concepción hasta la semana 13.6 días

● Segundo trimestre: semana 14 hasta la semana 27
● Tercer trimestre: semana 27 hasta el parto

Es importante tomar en cuenta que cuando se habla de estos tres trimestres de embarazo, voy hablar
de la etapa embrionaria donde se están formando todos los órganos y la etapa fetal.

● Etapa embrionaria: semana 12 hasta la semana 16 del embarazo. En este contexto la

paciente no va a tener todavía las primeras semanas de gestación la placenta, entonces la etapa
embrionaria lamentablemente al no tener la placenta que no es una membrana muy selectiva
de ciertas sustancias, es una membrana semipermeable que permite el paso de ciertas
moléculas, no es totalmente radical en el paso de sustancias, pero si ayuda a proteger de una
manera adecuada al bebé.

● Etapa fetal: Lamentablemente cuando nosotros hablamos desde la semana 12 en adelante,

estamos hablando de la etapa fetal, la paciente ya tiene su placenta, pero en las primeras
semanas de embarazo en la etapa embrionaria, donde se están formando todos los órganos, al
no haber esta protección de la placenta, en ocasiones la mujer al no tener conocimiento de que
está embarazada puede ingerir fármacos que pueden ser teratogénicos y pueden dañar al bebe.

Lamentablemente nuestra cultura lleva a que, de los 10 embarazos, 7 no sean planificados, generalmente
pasan en la etapa adolescente y juvenil. Este tipo de factores que están alrededor que hay de embarazos
no planificados, lleva a que haya muchas consecuencias, porque cuando una mujer planifica el
embarazo se prepara previo al embarazo y toma en cuenta muchas cosas.

Cuando un embarazo no es planificado la mujer llega a saber que está embarazada a la semana 10 o 11
del embarazo, ya está por terminarse el periodo embrionario, pudo haber ingeridos muchos fármacos
teratogénicos debido a que no hay la protección de la placenta. Nosotros debemos aprender a manejar
nuestra población y el tipo de epidemiología que tiene nuestro país.

No es lo mismo los países de primer mundo o los países europeos no es mucha prioridad el ser madres
y padres y se planifica mucho esta situación del embarazo, menos consecuencias de problemas
relacionados a malformaciones o síndromes en este tipo bebés, nosotros como personal odontológico
debemos que todas estas cosas y estos factores están alrededor de nuestra paciente, también, tenemos
cambios físicos, fisiológicos, psicológicos, debido a la epidemiología de que de 10 embarazos, 7 no
son planificados, porque no es lo mismo, una mujer que planificó el embarazo, que una mujer que se
embarazó sin planificar en la edad en la que se encuentre.
Como personal de salud se debe otorgar una atención prioritaria y se debe establecer una educación
adecuada a la paciente gestante, esté o no esté acompañada de su pareja, para que sepa que debe
hacerse controles y debe tener controles odontológicos preventivos para tratar de evitar patologías
mayores. También es importante que esté acompañada de una adecuada higiene bucal para evitar
complicaciones y problemas durante el embarazo, ya que, no se pueden realizar muchas
intervenciones, como normalmente se realizan en una paciente que no está embarazada.

La medicina preventiva, de control y la educación del paciente es fundamental para evitar este
tipo de problemas.

GENERALIDADES

La OMS menciona que el embarazo inicia cuando termina la implantación del blastocisto.

¿Qué es el blastocisto?

Primero es la concepción, se une el espermatozoide con el óvulo, de ahí se forma la mórula, la cual se
encuentra en la trompa de Falopio y del tercio medio emigra hasta la cavidad uterina y, el blastocisto es
el que se implanta.

● En la primera etapa va haber muchos cambios y la implantación del blastocisto va a ser en

las primeras semanas de gestación y en todo este tiempo no va haber presencia de la
placenta y al no haber la presencia de la placenta hay un riesgo importante y complicaciones
en la paciente.
● El periodo de gestación normal abarca hasta las 40 semanas, es importante y óptimo que
tenga a su bebe hasta las 40 semanas, se produzca el parto por qué:
● A partir de las 40 semanas ya el bebé, ya su líquido amniótico empieza hacer meconial (él
bebe ya está suficientemente maduro y empieza hacer la deposición en la cavidad uterina la
semana 41 y sobre todo la semana 42 y el líquido amniótico se vuelve meconial, se vuelve
espeso y hay sufrimiento fetal)
● Por eso se aconseja que a partir de la semana 40 o 41 ya debe ser el parto.
● A partir de la semana 41 y 42 existe sufrimiento fetal y ya es criterio para una cesárea.

EMBARAZO: CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Cuando se habla de cambios fisiológicos que va a ver en el paciente gestante voy a encontrar un
sinnúmero de cambios en todos los aparatos y sistemas.
Uno de los más importantes es los:

1. Cambios cardiovasculares

● Aumento del volumen sanguíneo

➢ Va haber un incremento notable del volumen sanguíneo sobre todo del contenido plasmático
porque necesitamos que haya mayor cantidad de plasma para que se forme el líquido
amniótico. Este incremento del volumen sanguíneo va a llevar un:
● Incremento del gasto cardiaco, el corazón va a latir mucho más fuerte y rápido debido a que
hay mayor cantidad de sangre.
➢ Va haber un efecto de los estrógenos y de la progesterona sobre la resistencia vascular y eso
va a llevar a cambios de la presión arterial sobre todo en el primero y segundo trimestre de
embarazo que puede llevar en algunas pacientes a cuadros de hipotensión.

Esa hipotensión puede llevar a la disminución de la perfusión sanguínea a nivel cerebral y que la
paciente se puede desmayar. En algunas pacientes se encuentra caída de la presión arterial por el
efecto de los estrógenos que hace que los vasos sanguíneos se dilaten, haya un vaso dilatación y caiga
la presión arterial. Entonces en algunos pacientes se presenta en otros no.

• Se ha visto que en el primer trimestre de embarazo sobre todo va a ver una tendencia a la
hipotensión y en algunas pacientes puede al finalizar el embarazo puede haber una
tendencia a elevar la presión arterial y presentarse la preeclampsia, no en todas y el
componente genético tiene mucho que ver.
• También es importante tomar en cuenta que va haber una activación considerable del sistema
renina, angiotensina, aldosterona. Es un sistema que sirve para controlar y que haya una
adecuada presión arterial. Porque cuando hay una disminución marcada de la presión arterial
va a ver una disminución de la perfusión sanguínea.

Siempre que se habla de presión arterial debe relacionarse con la perfusión sanguínea de los órganos.

Entonces cuando hay una disminución de la presión arterial se activa el sistema renina, angiotensina,
aldosterona, que es un sistema buffer o de respaldo de nuestro organismo para mantener adecuados
valores de presión arterial, sobre todo para los órganos diana (corazón, cerebro, riñones) son órganos
muy importantes que no pueden estar mucho tiempo sin una adecuada perfusión sanguínea.

2. Cambios hematológicos

● Aumento del volumen plasmático + volumen eritrocitario normal (1-5 semanas) = anemia
relativa
○ Se ve un incremento del volumen plasmático y eso va a dar una anemia relativa
○ ¿Qué es una anemia relativa? Que no es que hay una disminución de producción
de glóbulos rojos, sino lo que pasa es que incrementa la cantidad de plasma y al
hacer el contaje del hematocrito va a haber una mayor concentración de líquido
y una menor concentración de células y esto va a llevar a valores como de anemia de
la paciente
○ Pero no es anemia, sino que hay un incremento del volumen plasmático y por eso
se llama anemia relativa sobre todo en las primeras semanas de gestación cuando se
está formando el líquido amniótico
● Disminución del volumen plaquetario = Trombocitopenia gestacional
○ En las primeras etapas también va a haber un volumen plaquetario disminuido a lo
que se conoce como Trombocitopenia gestacional
● Aumento del volumen eritrocitico (6-12 semanas)
● Caída de hemoglobina, hematocrito y los eosinófilos
● Aumento de glóbulos blancos (Al inicio y al término del embarazo)
○ En las primeras etapas del embarazo también vamos a encontrar un incremento de los
glóbulos blancos porque se están enfrentando cambios propios del organismo y
nuestro organismo lo ve como una lesión, como algo nuevo e incrementa en las
primeras semanas del embarazo la cantidad de glóbulos blancos hasta que se estabilice
el organismo
○ Luego va a haber una caída normal y van a volver a sus valores normales los glóbulos
blancos
○ Pero en las primeras etapas si va a haber una LEUCOCITOSIS
● Aumento del fibrinógeno = Hipercoagulabilidad
○ En el primer trimestre del embarazo va a haber un incremento del fibrinógeno que es
un estado de mayor coagulación para evitar sangrados, hematomas y abortos

3. Útero y flujo sanguíneo uterino

● Aumento del tamaño uterino

● Aumento del flujo sanguíneo uterino
● Aumento de vasos sanguíneos uterinos
○ Van a haber cambios en el útero y en el flujo sanguíneo
○ Como sabemos el útero es el lugar que alberga al nuevo ser y va a haber en el segundo
y tercer trimestre del embarazo un incremento de tamaño
○ Vamos a encontrar cambios vasculares en el primero, segundo y tercer trimestre
del embarazo:
➢ En el primer trimestre va a haber formación de nuevos vasos sanguíneos y la formación de la
placenta, las arterias espirales van a ser invadidas por el sincitiotrofablasto y por el blastocisto
que va a sostenerse a la pared uterina y se va a formar la placenta
➢ Entonces, obviamente va a haber una formación de nuevos vasos sanguíneos y un incremento
del flujo sanguíneo en el primer trimestre de embarazo
➢ A partir del segundo y tercer trimestre va a haber un incremento del flujo sanguíneo debido
a que el útero va a comenzar a aumentar de tamaño para albergar al nuevo ser
➢ Y en el tercer trimestre también hay un aumento del flujo sanguíneo, sobre todo en la
finalización y en el parto
● Porque recordemos que la actividad uterina va a demandar gran cantidad de
oxígeno, gran cantidad de ATP y necesitamos un buen Flujo sanguíneo

4. Cambios respiratorios
● Aumento de la frecuencia respiratoria
Vamos a tener cambios importantes como el aumento de la frecuencia respiratoria para que se
formen nuevos órganos se necesita ATP que viene del ciclo de Krebs, junto con el oxígeno por
lo cual el bebé toma el oxígeno de la madre y la madre para compensar incrementa su frecuencia
respiratoria
● Engrosamiento de los capilares de la mucosa nasal
En el segundo trimestre de embarazo debido a los estrógenos va a haber un edema de las vías
respiratorias sobre todo de la mucosa de la nariz, que puede llevar a una epistaxis, congestión
nasal y la misma que puede llevar a una respiración bucal en la paciente gestante
● Aumento de la presión intra torácica
En la mitad del segundo trimestre y tercero, debido al incremento del útero, va a haber compresión
de órganos en la madre, dónde se va a aplastar el estómago y los intestinos elevando así el
diafragma y reduciendo el espacio de la caja torácica, sobre todo cuando la paciente está acostada
(decúbito supino), entonces esta reducción va a llevar a un incremento de la presión intra torácica
y a una disnea o dificultad para respirar (esto debido a la compresión uterina)
● Se presenta más cuando los pacientes son pequeñas y cuando hay un crecimiento enorme del
útero (cuando el bebé es muy grande), cuando hay embarazos gemelares.
● Cuando hay un embarazo gemelar va a existir este tipo de problemas, mientras más crezca el
útero, más se va elevar el diafragma y la caja torácica va a tener menos espacio.

5. Gastrointestinales:

● Presiones intraesofágicas menores e intragastricas mayores (reflujo)

● Retraso del vaciamiento gástrico, flujo sanguíneo intrauterino.
● Náuseas y vómitos

● Aquí tenemos al esófago y al esfínter esofágico menor (que se llama CARDIAS)

● El cardias tiene una tonalidad adecuada para que por más lleno que se encuentre el estómago la
comida no regrese y no exista un reflujo gastroesofágico.
● En el embarazo el cardias este músculo de aquí (esfínter esofágico menor) va perder su
tonalidad, haciéndolo más débil y haciendo que con facilidad se regrese este contenido
alimenticio.
● En las primeras etapas del embarazo, en el primer trimestre va existir una disminución de la
tonalidad del cardias y como mayor facilidad va regresar el contenido alimenticio, haciendo
que la paciente sufre de reflujo gastroesofágico.
● En el tercer trimestre de embarazo vuelve a presentarse lo mismo, pero esta vez en este trimestre
sucede esto porque vamos a tener un aumento de la presión por el tamaño del útero, hay una
compresión del estómago (se aplasta con mayor facilidad) y se regresa el contenido alimenticio.

● Presencia de náuseas y vómitos en el primer trimestre del embarazo por el cambio hormonal,
por el incremento de la presión del útero y la compresión al estómago que vamos a tener

6. Cambios renales:

● Incremento del filtrado glomerular

● Mayor excreción de orina,
● Presencia de hidronefrosis fisiológica en el embarazo: en el primer trimestre del embarazo la
paciente va a tener bastante sed debido a que se está formando el líquido amniótico
● Compresión de la vejiga por el crecimiento del útero y mayor deseo de orinar, en las últimas
semanas del embarazo
7. Piel y membranas mucosas:

● Líquido extracelular (edema) sobre todo en el tercer trimestre del embarazo

● Hiperpigmentación: en areolas, ombligo, línea media abdominal, perineo, genitales, debido a
cambios hormonales que suelen haber, va a haber un incremento de la melanina, por esto se
van a pigmentar estas zonas, en algunas pacientes puede haber la presencia de pecas y
cloasma, por lo cual en el embarazo es importante colocarse mucho protector solar

8. Sistema musculo-esquelético:

● Incremento de lordosis lumbar (curvatura de la columna lumbar) como mecanismo

compensatorio al incremento del útero

● Incremento de esta hormona llamada relaxina que ayuda a la relajación de los ligamentos

● Ayuda al ensanchamiento de la sínfisis del pubis sobre todo en el tercer trimestre del
embarazo para que encaje la cabeza del bebe y se pueda producir al parto.

9. APARATO OCULAR

● A nivel de este aparato voy a tener algunas personas que presentan, otras mujeres no lo
presentan disminución de la presión intraocular o visión borrosa.
● Edema del cristalino (no es muy frecuente)
10. SISTEMA NERVIOSO

● Es muy frecuente las 12 primeras semanas incremento de la labilidad emocional.

● Cambios en la actividad hormonal

11. ENDOCRINO

● Incremento de estrógenos y progestagenos

● Incremento de la insulina basal
● Lactato placentario humano
 12. A NIVEL ODONTOLÓGICO / ORALES

● Incremento de la salivación en las primeras etapas del embarazo y una tendencia si no hay una
adecuada higiene oral y no hay un buen estado de las piezas dentales puede haber presencia
de caries.
● También puede haber hiperemia e hipertrofia de encías y se complica más si el paciente
presenta enfermedad periodontal.
● Ocasionalmente en algunas pacientes sobre todo la última semana de gestación puede haber
xerostomía.

EMBARAZO: ENFERMEDADES BUCODENTALES

➢ Cuando hablo del embarazo y voy hablar de las enfermedades bucodentales es importante
tomar en cuenta que toda paciente gestante debe tener una adecuada salud bucal
➢ Sí tenemos presencia de caries, de enfermedad periodontal previo al embarazo obviamente se
va a complicar más, hay muchas personas y muchos mitos en esta situación donde se piensa
que en el embarazo se pueden perder estructuras dentales, Esto no es cierto, es un mito tiene
mucho que ver Tres puntos importantes:

1) Calidad de salud bucal que tiene el paciente previo al embarazo

2) Periodo intergesta tiempo que transcurre entre un embarazo
3) Alimentación de la paciente
• Cuando hay una mala salud o mala higiene oral o enfermedad periodontal de base en el
embarazo y en periodo intergesta corto hay: mayor probabilidad de que la paciente pierdan
sus piezas dentales.
• Periodo Intergesta a es el tiempo que se demora una mujer en recuperarse de un embarazo se
dice que el tiempo en que las mujeres se demoran en recuperarse del embarazo Son 5 años,
acordarse que no solamente es el embarazo si también en la lactancia
• Generalmente una mujer a los 5 años se recupera de este periodo de embarazo y lactancia,
cuando el período intergesta es muy corto 2 años, dos años y medio y tienen hijos muy
seguido y si no se recuperan, además ligada a una mala alimentación y enfermedades previas
bucodentales que tenga la paciente es más fácil que pierda las estructuras dentales.
• Sí hay un tiempo de periodo intergesta, buena alimentación y adecuada salud bucal es muy
probable que pase no pase nada, hay Muchos pacientes que tienen ese miedo de que van a
perder los dientes en el momento del embarazo esto no sucede de manera normal
Eso de perder los dientes en el embarazo es un mito, no es natural, depende de varios factores que ya
se los mencionó y esto se complica más cuando hay una mala salud bucal.

Incluso las enfermedades odontológicas que presenta la paciente gestante están relacionadas con la
mala alimentación y a la mala higiene oral.

Los dientes, los tejidos de soporte y sostén, y la mucosa oral pueden verse afectados por los
cambios inducidos durante el embarazo, lo que hace necesario el cuidado bucodental en la
mujer embarazada. (Pero más aún cuando la mujer previa al embarazo tiene una mala salud
bucal)

ENFERMEDADES EN LA ETAPA DE GESTACIÓN

GINGIVITIS GRAVÍDICA

Es más frecuente en el segundo trimestre del embarazo, relacionada con la mala salud oral y
enfermedades previas que tenga la paciente; esto se relaciona con la mala higiene oral, dieta
inadecuada, respuesta inmune y alteraciones hormonales por el embarazo y vasculares. Y al
final va a llevar esto a una gingivitis gravídica, llevando a la presencia del sangrado y
problemas en la cavidad bucal.

GRANULOMA DEL EMBARAZO

 • Este no se relaciona con la mala higiene bucal, es un tumor benigno que se produce
en las pacientes primigestas (paciente que se embaraza por primera vez) es un tumor
benigno y desaparece después del parto.
• También llamado épulis gravídico o tumor del embarazo, es habitual en las pacientes
primigestas, durante el primer y segundo trimestre.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

DIAPO (Si existe una enfermedad periodontal previa, esta se verá agravada por la hormona relaxina
que se produce durante el embarazo y su función es relajar las articulaciones para facilitar el parto)

• Esta enfermedad se complica más en pacientes que tienen una mala higiene bucal, si el
paciente previo al embarazo tuvo enfermedad periodontal, esto puede llevar a la pérdida de
estructura dental, porque dentro de los cambios musculoesqueléticos, se habló de la
presencia de la relaxina, que se produce en todo el cuerpo, no solo en la sínfisis del pubis y
en la pelvis para que haya un ensanchamiento sino en todo nuestro cuerpo y esta relaxina se
une a la enfermedad periodontal de la paciente y puede llegar a que el ligamento
periodontal se afloje y el diente también pierda la estructuras dentaria.
• Entonces hay que tener mucho cuidado y cuando la paciente tiene enfermedad periodontal se
debe tratar de controlar esto porque puede llevar a la pérdida de la estructura dental, habrá
retracción de la encía, movimiento de la pieza dental y su pérdida.

La enfermedad más relevante y prevalente en el embarazo es la CARIES DENTAL debido a que

hay un cambio en el pH de la saliva que puede llevar a la reproducción mayor de bacterias y llevar a la
presencia de caries. Si la paciente previa al embarazo ya tiene caries esta se puede complicar y
profundizar llevando a más problemas en la paciente gestante.
También otra patología a nivel odontológico la EROSIÓN DENTAL que en una paciente
embarazada está relacionada al número de vómitos, recuerden que el contenido ácido del vómito
lleva a esta lesión no cariosa.

• Hay una enfermedad en el embarazo que es la HIPEREMESIS GRAVÍDICA que es un

sinnúmero de vómitos incontrolados en la paciente sobre todo en el primer trimestre que
llevan a una intolerancia total de la vía oral tanto para alimentos líquidos como sólidos, la
hiperemesis gravídica puede llevar a la paciente que se sea hospitalizada porque no tolera
nada, ningún tipo de alimentación y esto es porque el centro del vómito está muy estimulado
debido al cambio hormonal. Debido a eso puede haber muchos vómitos y presencia del daño
del esmalte y erosión dental.

Pregunta de la compañera

Pero la enfermedad periodontal que es nuestro contexto eso si puede llevar a una retracción de la
encía, movimiento de la estructura dental o falta de función del ligamento periodontal o perdida
del diente, entonces son 3 cosas que no están relacionadas.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN EL EMBARAZO

 • Está ampliamente señalado que la paciente gestante tiene miedo y por eso evita la atención
odontológica y medica por miedo a la medicación, tratamiento.
• Entonces nuestra función es educar a la paciente en etapa reproductiva cuando planifica un
embarazo y cuando está embarazada para que sepa la importancia del tratamiento médico
odontológico y que debemos controlar para evitar complicaciones como un sistema de salud
primaria que habla de una salud preventiva antes que un sistema de salud ya cuando hay la
enfermedad instaurada entonces se debe indicar a la paciente sobre estas indicaciones que
llevan a mitos y malos entendidos por lo que la paciente se niega a la atención odontológica.

Consideraciones especiales:

● Consideraciones farmacológicas y teratogenicidad

● Consideraciones de anestésicas y cuando utilizar anestésicos y no
● Consideraciones en el Miedo a la radiación y cuando utilizamos radiografías periapicales y
panorámicas
● Consideraciones ergonómicas que es la comodidad del paciente en el sillón odontológica

1) Consideraciones farmacológicas

Nosotros sabemos que unos de los problemas más importantes que tienen nuestras pacientes es el
teratogenicidad de fármaco, que es la teratogenicidad es el daño que causan los fármacos al bebé, que
no existe un periodo exacto por lo tanto puede causar daño tanto en el periodo embrionario como en el
periodo fetal y puede causar problemas tanto en el desarrollo como en el crecimiento de diferentes
órganos, entonces es importante y muy vital tomar en cuenta que los fármacos si lo utilizamos de
forma incorrecta pueden ocasionar daño tanto en el primer trimestre que es la etapa embrionaria como
en el segundo y tercero que es la etapa fetal.
En el primer trimestre de embarazo se habla que hay una máxima sensibilidad debido a que estamos
en el periodo de organogénesis formación de órganos importante como el sistema nervioso,
cardiovascular, el respiratorio, digestivo, etc. Y que aquí debemos tomar en cuenta que no hay
placenta y al no haber placenta el bebé tiene mayor sensibilidad y es más fácil que cualquier fármaco
que no es adecuado para el cause daño.

Nosotros nos podemos preguntar si no se produce la placenta que es lo que mantiene el embarazo,
¿Cuáles Son Las Funciones De La Placenta?

✓ Protección
✓ Alimentación del bebé
✓ Producir una gran cantidad de progesterona

En las primeras etapas del embarazo cuando no se forma la placenta nosotros tenemos algo que se
llama el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo el cual es lo queda remanente en el ovario de cuando sale el
ovulo, los folículos que se rompen cuando sale el óvulo y el folículo que queda es el famoso cuerpo
lúteo, el remanente de donde salió el óvulo que fue fecundado

Este cuerpo lúteo va mantener el embarazo, va producir gran cantidad de progesterona la primera
semana antes de que se forme la placenta

● Este cuerpo lúteo va suplir la función de la producción de progesterona hasta que se forme la
placenta, pero la función protectora y la alimentación del bebe no la va a cumplir
● Es por eso que al no haber placenta lamentablemente en el primer periodo del embarazo (1er
trimestre) va haber una sensibilidad mayor a fármacos de tipo teratogénico

También debemos considerar que no solo la etapa embrionaria o el primer trimestre de embarazo nos
pueden causar problemas los fármacos sino también en el segundo y tercero debido a que en el
periodo del 2do y 3er trimestre hay un crecimiento o hay una maduración de los órganos que se
formaron en el 1er trimestre del embarazo y los fármacos también pueden causar problemas y un mal
crecimiento y un mal desarrollo
 Consideraciones Farmacológicas

Desde 1979 la FDA creó esta tabla farmacológica que se utiliza tanto en el embarazo como la
lactancia en la cual categoriza los fármacos y nos dice:

● Debemos usar fármacos categoría A y B en el embarazo y lactancia

● Que debemos evitar los C, D y sobre todo los X

La doctora menciona que fármacos Categoría A no existen porque todo fármaco tiene su riesgo
porque en esta categoría dice que existe 0 probabilidades de riesgo y eso no existe

Nosotros tenemos en fármacos Categoría B que son los cuales debemos usar y en los cuales no hay
una literatura que los describa qué hay riesgo en el momento del uso en el embarazo y la lactancia

● En los fármacos de Categoría C sí hay riesgo fetal no tan grande, pero existe un riesgo fetal, pero
hay ocasiones en las cuales nosotros debemos valorar Riesgo - Beneficio y debemos usarlo.
● Hay ocasiones especiales donde nosotros debemos valorar el riesgo y beneficio para el uso de
cierto tipo de fármacos.

● Por Ejemplo:
○ Tengo una paciente que está convulsionando, si no le doy un fármaco anticonvulsivante
(por lo general estos son categorías C), la paciente puede tener un daño cerebral por las
convulsiones y ese daño va a provocar una hipoxia del bebé (disminución del oxígeno) lo
que va a generar ciertas consecuencias en el mismo. Por lo que, en este caso por el
beneficio mayor al riesgo para la paciente hay que administrar un anticonvulsivante.

○ Tengo una paciente que ha sufrido una caída y una fractura, por lo que tiene un dolor muy
marcado y este dolor puede generar la producción de catecolaminas de manera importante,
tanto en la mamá como en el bebé, si yo le doy solamente paracetamol no voy a controlar
un dolor EVA 10/10. Tendré que utilizar un tramadol que es un fármaco Categoría C,
debido a que el beneficio va a ser mayor que el riesgo, entonces los fármacos Categoría C
nos habla de que debemos valorar el riesgo-beneficio.

Categoría D:
● En éstos existen documentos y evidencias de que hay un riesgo fetal muy importante y que deben
ser utilizados solo si no hay otra alternativa.
● Se habla de los contrastes fármacos opioides muy fuertes como por ejemplo el fentanilo.

Categoría X: Son los que están contraindicados. En el contexto odontológico voy hablar de analgésicos
y antibióticos y sus categorías farmacológicas tanto en el embarazo como en la lactancia.

Antibióticos en el embarazo

Penicilinas

Categoría: B

✓ Seguros durante el embarazo y son metabolizadas a nivel hepático, pasan la barrera

placentaria pero no hay mayor problema, y son eliminadas por vía urinaria.

¿Qué pasa cuando un paciente es alérgico a la penicilina?

✓ Cuando un paciente normalmente es alérgico a la penicilina nuestra siguiente opción son

los macrólidos, pero no podremos utilizarlos porque son categoría C, pasan la barrera
placentaria y pueden causar daños en el hígado del bebe, disminuyendo la producción del
citocromo p450 que es una enzima muy importante que se utiliza para el metabolismo de
un sin número de sustancias, al ser categoría C no se utiliza en el embarazo.

Cuando la paciente es alérgica a la penicilina nuestra opción es:

LINCOSAMIDAS O LINCOMISINAS

Categoría: B

• Hay que tener cuidado para pacientes con problemas intestinas y con el riesgo de que
haya un crecimiento de “Clostridium Difficile” que causa la eterocolitis por clostridium,
siempre debo preguntar a mi paciente si no tiene problemas intestinales, diarreas, colon
irritable que me pueda llevar a esta producción, y siempre hay que vigilar al paciente
cuando receto clindamicina. En el embarazo es la opción cuando el paciente es alérgico a
penicilina.
Analgésicos en el embarazo

Paracetamol

● Categoría: B
● Seguro durante el embarazo.

Puede utilizar tanto AINES y Opioides que los dos son Categoría C

Los dos son categoría C pero debemos analizar riesgo beneficio por ejemplo:

AINES

● Son categoría C
● El segundo y tercer trimestre de embarazo por el riesgo de presentar oligohidramnios o causar
un cierre premaduri del ductus y afectar la circulación fetal

Los ductus arteriosos: En la circulación fetal el paciente tiene el cambio de la sangre venosa a la
arterial sin respiración porque estamos en un medio líquido, entonces hay una conexión entre la
arteria pulmonar y la aorta.

En las primeras semanas de vida se va a cerrar ese ducto arterioso. Cuando uso el AINES puedo
provocar un cierre prematuro de este ducto y causar: problemas en el paciente y disminución
del líquido amniótico

OPIEOIDES

● Categoría C
 ● Efecto en el embarazo es que atraviesa la barrera placentaria y produce depresión del sistema
respiratorio, neurológico.

¿QUÉ PASA SI MI PACIENTE ES ALÉGICO AL PARACETAMOL?

Utilizamos AINES O OPIOIDES hasta controlar el dolor y ver lo que está pasando

POR EJEMPLO

● una neuralgia del trigémino con un PARACETAMOL no se va a controlar por lo que se

deben utilizar OPIOIDES entonces se lo debe utilizar en una dosis baja por un tiempo
prolongado para que mi paciente pueda tener un control adecuado del dolor

● cuando vamos a hablar de los anestésicos en el embarazo vamos a recalcar que la mayoría de
procedimientos odontológicos con anestésicos no se deben realizar en 1er ni 3er semestre de
gestación por los riesgos importantes que hay
● generalmente los procedimientos o tratamientos dentales de rutina de corta duración se
pueden realizar en 2do trimestre del embarazo según la OMS

cuando es de utilizar anestésicos

LIDOCAINA se utiliza sin vasoconstrictor, ANESTESICO DE ELECCION EN PACIENTE
GESTANTE

● SE UTILIZA MAX 2 CARTUCHOS por procedimiento de corta duración

porque no utilizo vasoconstrictores? debido a la posibilidad de provocar alteraciones

cardiovasculares en la madre y el feto

RADIACIÓN

Paciente con miedo por lo que se debe explicar que una radiografía periapical apenas produce
0,01 millirads y para que haya un daño o una afectación al feto tiene que estar expuesta a una
radiación mayor a 10 rads por lo que no va causar problema

Consideraciones de la RADIACIÓN

Debemos explicar que una radiografía periapical o panorámica apenas produce 0,01 milliards y
para que exista afectación al feto se necesita 10 Rads.

Para tomar la radiografía a la paciente siempre debemos colocar el collarín tiroideo de plomo y el
chaleco de plomo.
 Consideraciones Ergonómicas

• En la imagen se ve la relación (él bebe, la columna, la aorta y la vena cava) cuando la

paciente está acostada.
• Cuando la paciente está en decúbito supino, la paciente está comprimiendo la aorta y la
vena cava lo que me lleva a la disminución del retorno venoso (....)

Esto se llama el Síndrome Aortocava.

Y para disminuir esta compresión es importante colocar una almohada debajo de la cadera del lado
derecho y desplazar el útero hacia el lado izquierdo para que haya esta comprensión entonces hay un
retorno venoso adecuado y una buena circulación.
De esta manera se coloca el útero al lado izquierdo.

Si necesitamos hacer un procedimiento odontológico en el primer trimestre, ahí no necesitamos

desplazar el útero al lado izquierdo porque no hay un crecimiento mayor y se utiliza con una
angulación de 165° es casi de manera normal.
En el segundo trimestre ya debemos poner la almohada debajo de la cadera derecha y a tratar de
sentarle un poco más a la paciente por la comprensión que produce el útero a las estructuras
abdominales. El sillón ya va en una de 150°.

En el tercer trimestre ya está sentada y con el uso de la almohada, y con una angulación de 135°
porque el crecimiento del útero es mayor y va a haber una compresión de los órganos abdominales y
una sensación de ahogo a la paciente si la acuesto normalmente.

Entonces es importante la posición del sillón:

● 135° en el tercer trimestre.

● 150° en el segundo
● 165° en el primero.

EMBARAZO: ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

PRIMER TRIMESTRE: Casi no se realizan procedimientos mayores porque el riesgo en la etapa

embrionaria es mayor. Solo procedimiento como:

- control de placa
 Atención odontológica a la paciente embarazada, por trimestre

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

Control de placa Control de placa Control de placa

Instrucciones de higiene oral Instrucciones de higiene oral Instrucciones de higiene oral

Profilaxis y curetajes simples Profilaxis y curetajes simples Profilaxis y curetajes simples

Tratamientos de emergencia solamente Tratamiento dental de rutina Tratamientos de emergencia solamente

• Tratamientos de emergencia son: Fracturas, sangrado y casos severos.

• Tratamiento dental de rutina: Se puede realizar estos controles y si es necesario se pueden
ocupar cartuchos de anestesia (2 máximo) y debe ser corto.
• En el segundo trimestre hay menor riesgo ya que es la etapa fetal y hay un crecimiento mayor
del útero y la paciente resiste un poco más.
• En el embarazo no se busca realizar procesos invasivos, sino profilácticos, buscando el
bienestar de la paciente. Revisando la cavidad bucal en busca de hallazgos en los 3 trimestres
del embarazo.
• La paciente debe ir a consulta odontológica mínimo 3 veces durante el embarazo.

Importancia de la Atención Odontológica

1. La norma de atención a la mujer embarazada del ministerio de Salud Pública del Ecuador
indica que, parte del control prenatal es la revisión odontológica profiláctica.
2. El trabajo en conjunto de profesionales gineco-obstetras y odontólogos, en favor de la
paciente gestante prevé de complicaciones odontológicas futuras.
3. El odontólogo necesita brindar suficiente información a la gestante o a la mujer con planes de
embarazo para poder ejecutar planes preventivos.
a. Esta educación a la paciente es con el fin de evitar riesgos, sobre todo por uso de
medicamentos innecesarios.

Pregunta: ¿En caso de que la paciente utilice ortodoncia recientemente, pero resulta que está
embarazada, es recomendable quitar los brackets o no?

Doctora: No, generalmente en controles de ortodoncia lo que se hace es cambiar las ligas, que no
es de mayor cosa. La ortodoncia es un procedimiento y sobre todo los controles que les hacen
mensuales no se demoran más de 30 minutos, y no son invasivos entonces no pasa nada.

Tratamientos invasivos si negados, pero cuando hablaba de ortodoncia me refería a que colocarle
la ortodoncia negado, control de la ortodoncia sí, sí ya está puesta previa al embarazo, pero
colocarle de inicio en el embarazo, eso sí no.

También retirar terceros molares en el embarazo, negado. Solo si existiera mucho dolor ahí ya se
retiraría porque sería una emergencia, pero de lo contrario no.

Medicina Interna 04/01/2022 (clase 5)

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

IMPORTANCIA EN EL MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

• La Odontopediatría es una rama de la Odontología que atiende y trata las distintas

enfermedades bucodentales desde la infancia más temprana hasta finalizar el crecimiento.
por tanto. El odontopediatra se encargará de explorar la cavidad oral del menor y detectar
posibles anomalías en la dentición temporal (dientes de leche), así como de aplicar un
procedimiento y un tratamiento individualizados.
• El odontopediatra, también se encarga del comportamiento, de diferentes pacientes y de la
ansiedad que puede generar este tipo de manejo en pacientes pequeños como el miedo.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL MANEJO DEL ODONTOPEDIATRA O DE ESTA

ESPECIALIDAD?

ERUPCIÓN DE LOS DIENTES DE LECHE

● Los dientes, se van formando desde la quinta semana de gestación, suelen aparecer a partir del
sexto mes de vida y forman la primera dentición de leche, que acaba completándose
aproximadamente a los dos años y medio.
● Es importante tomar en cuenta que desde la 5ta semana de gestación se empiezan a formar
estos primordios de dientes de leche que se pueden ver en diferentes estudios, no se ven en la
cavidad del paciente porque erupcionan ya cuando nacen a partir del sexto mes de vida.

Cuando hablamos de la tabla de dentición ustedes saben cómo es y cómo erupcionan estos dientes

Erupciones dentición superior

● Incisivos centrales: erupción hasta el año

● Incisivo lateral: hasta el año 2 meses
● Caninos: 16 a 22 meses, casi a los 2 años
● Primer molar: hasta el años y medio
● Segundo molar: 2 años hasta los 33 meses

Erupciones dentición inferior

 ★ Segundo molar: 23 a 31 meses
★ primer molar: 14 a 18 meses, hasta el año y medio
★ Canino hasta casi los 2 años
★ Incisivo lateral: primer año hasta los 2 o 3 meses año y medio
★ Incisivo central: hasta el primer año

Y estos se caen, tenemos que inician su caída desde los 6 años y pueden prolongarse hasta los 12
años.

TABLA DE ERUPCIÓN DE DIENTES PERMANENTES

● Es importante tomar en cuenta que cuando hablamos de la erupción de los dientes

permanentes tenemos una consecuencia bastante importante que los dientes de leche son en
algunas ocasiones en algunos pacientes muy pequeños y cuando ya sale la dentición
definitiva son más grandes y aquí vienen las famosas giroversiones y la importancia del
uso de ortodoncia en determinados pacientes cuando cambian de la dentición temporal a la
dentición definitiva.
● Aquí vamos a estar viendo, que hay ocasiones que los dientes son mucho más grandes y no
tienen espacio, empiezan a moverse y dar estar giroversiones que hace que se vean los dientes
chuecos

En el cambio de la dentición temprana a la dentición permanente nosotros podemos ver que los terceros
molares hay una mala posición que puede llevar a diferentes dolores, problemas, e incluso una mala
posición del tercer molar puede hacer que el espacio para la formación del resto de estructuras dentales
se vea afectado, porque va a disminuir el espacio, va a empujar a ciertas estructuras, los dientes se vean
mal, causa dolores de cabeza, problemas en la masticación, etc.

El odontopediatra va viendo desde la erupción temprana y acompaña hasta parte de la erupción

definitiva de los dientes. Es importante el manejo cuando hay diferentes tamaños, cuando los dientes
definitivos salen mucho más grandes que los dientes de la primera dentición, el manejo de especialistas
es primordial para evitar estos problemas que es muy común en la población pediátrica.
Primera visita al odontólogo

Debe ser de una manera amigable y cómoda para el paciente pediátrico, porque si no genera una
respuesta de miedo, ansiedad, pánico y rechazo total al odontólogo, eso se puede dar hasta en la
etapa adulta. Cuando el paciente pediátrico vaya a la primera revisión odontológica, el odontólogo
tenga una manera amigable de revisar, no sea tan invasivo, también depende de la causa y el
motivo por el cual vaya el paciente no es lo mismo que vaya para una revisión profiláctica donde vamos
a ver el estado de su dentición primaria, cómo está la calidad de sus mecanismos de higiene dental, a
que el paciente vaya por un trastorno, un trauma o porque sus piezas dentales están en mal estado,
porque no hubo una buena higiene ni tampoco

● Entonces, estamos de acuerdo que todo depende del motivo de consulta al que vaya el paciente,
pero debemos tratar en manera de lo posible de tener una relación amigable con el paciente
● Porque realmente no se tiene una idea de la cantidad y niveles de ansiedad y de miedo que se
produce y que se traduce en pacientes adultos por una mala primera visita al odontólogo cuando
el paciente es pequeño
Por ello es súper importante explicar al paciente porque casi nadie lo hace en toda la rama (Ciencias
de la salud en general)
Explicar al paciente lo que se va a hacer, porque cuando nosotros explicamos disminuimos un poco
los niveles de ansiedad entonces esto hay que hacer sea el motivo de consulta que sea
También es importante mencionarle que con su mano presione nuestro brazo, si algo le molesta
entonces así sabremos dónde parar, esto sí hace con el fin de no generar miedo y pánico o ataques de
pánico que estos pueden ocurrir después de la visita al odontólogo
En la primera visita al odontólogo, se va a revisar dependiendo del motivo de consulta
- Si es de control: se revisa el crecimiento del maxilar inferior y superior, la correcta deducción
de los dientes, el estado de los dientes (ej: en esmalte), re descartar patologías como caries o
anexas que pueda haber, sobre todo se va a enfocar a una revisión de higiene o profilaxis que
tenga el paciente y de cómo es su alimentación
Entonces en la primera visita aparte de tener una relación amigable y no crear el famoso trauma al
odontólogo también nosotros educamos a la madre y se explica el niño qué es lo que se va a realizar, a
más de inculcar buenos hábitos alimenticios

ETAPAS DE REVISIÓN
 1. ETAPA DEL BEBÉ Son los recién nacidos y niños hasta antes del año
2. ETAPA PREESCOLAR Va desde el año hasta antes de que entren a la escuela que es más o
menos desde los 6 años
3. ETAPA ESCOLAR: de 6 años hasta los 10, 12, 13 años

Primeros meses de vida: se los revisa desde los 6 o 7 meses, lo que se va hacer es

● Mantener las encías limpias del bebe

● Explicar a la madre como debe asear las encías con una gasa húmeda para que no se propaguen
las bacterias sobre todo en la etapa de la blateacion
● La blateacion es a partir de los 6 meses cuando ya se le empieza a dar papillas y se le empieza
anexar la primera alimentación (comida que es más allá de la leche materna)
● Enfatizar en las madres que no se le pueden dar comida antes de los 6 meses porque el sistema
digestivo del bebe no está listo para la comida antes de los 6 meses y la blateacion (primera
comida) debe ser a partir de los 6 meses porque el intestino ya comienza a desarrollarse y
puede procesar este tipo de comidas.
● Debemos enfocar nuestra educación a las madres y como se realiza el aseo de las encías con
una gasa húmeda, no utilizar comida irritante y tampoco utilizar cepillos de dientes grandes
porque vana lesionar (cepillos para menores de 1 año con cerdas suaves y la pasta debe ser
fluorada)
● Es importante que el niño tenga su cita antes del primer año de vida.

A las pacientes que son madres vale recalcar la importancia de llevar al niño antes del primer año de
vida a su primera cita odontológica

ETAPA PREESCOLAR: (va desde el año hasta los 6 años)

● Tenemos que enfocarnos en la revisión y enfatizar el cepillado dental con una pasta que tenga
flúor y que el cepillo debe cambiarse cada 3 o 4 meses
● Es importante ir 2 veces al año al odontólogo
● En esta etapa el paciente ya no debe tomar biberón, solo es máximo hasta el año y medio, no
es adecuado debido a que realiza una mala formación de la primera dentición
 ● Educar a la madre de no dar seno hasta más de año y medio porque si se les da más tiempo
del establecido retarda su crecimiento cerebral (crecimiento psicológico y madurez)
● La alimentación es súper importante, enfocarse en comidas que sean sanas para el niño, es
importante porque generalmente en esta etapa se empiezan a dar frituras, embutidos, cachitos
papos, y eso no es una alimentación adecuada de un niño que está en formación.

ETAPA ESCOLAR: Cuando ya vamos a una etapa mayor, las comidas que debe llevar en las
colaciones a la escuela es muy importante que debe ser una comida balanceada y debe tener el aporte
de frutas para que le niño se alimente de una manera adecuada, también el cepillado dental de las 3
veces al dia con una pasta adecuada, el cambio del cepillo dental cada 4 meses es super importante, y
las visitas regulares al odontólogo mínimo 2 veces al año.

● Aquí ya vamos a observar la famosa pérdida de las estructuras dentales o el cambio de la

dentición temporal por la permanente y es muy importante explicarle al niño como a los padres
como va a ser evitando en lo posible que sea traumática, ya que si observamos que si no
erupciona o no puede salir la estructura dental debe acudir al odontólogo, ya que si se deja que
pasa hay un mal crecimiento y se comienza a ver las malformación del crecimiento inadecuado
o giroversiones por qué no se ha hecho el retiro del diente temporal.

otro punto importante que debemos ver son:

LAS ENFERMEDADES DENTALES PROPIAS

Enfermedades dentales más comunes:

Debemos conocer, sobre todo:

CARIES DENTAL: Hay un porcentaje muy importante en pacientes pediátricos que presentan caries
dental, y podemos encontrar estos tipos de dentadura cuando vamos a la rural.

Es una enfermedad crónica frecuente en la etapa de la infancia, etapa preescolar sobre todo cuando hay
una mala alimentación y mala higiene dental que está anexada con la ingesta inadecuada de azúcares….

Con la ingesta inadecuada de azúcar que llevan a ese tipo de problemas que repercute severamente
porque las curaciones y tratamiento es invasivo y doloroso para el paciente y crea un trauma en la
visita al odontólogo
Es importante que se debe hacer una revisión a su hijo en el primer año de vida.

Traumatismos dentales: es muy común: los golpes y accidentes en la población infantil

Lamentablemente constituye un motivo de trauma o pérdida de estructura dental o fractura
de las piezas dentales que lleva dolor, molestias y acuden a su primera cita
Tipos de lesiones dentales: es importante que se maneje el dolor, cuándo veamos a un
paciente con un trauma dental

• Cuando se mire a un paciente con un trauma dental, tranquilice al padre porque él estará
enojado, histérico que se cayó o siente culpa, entonces lo debe tranquilizar y luego maneje el
dolor del paciente, antes de hacer exploraciones, procedimientos, radiografías debe manejar el
dolor ya que este es incapacitante, molesto y asusta al niño.
• Dolor y sangrado es lo primero que se debe manejar en el traumatismo dental del paciente
pediátrico, para evitar complicaciones de la situación o hasta incluso lleve a histerismos del
padre y del paciente.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Es importante conocer esto cuando se maneje medicación para el dolor, antibióticos.

Es importante conocer que la relación farmacocinética y farmacodinámica en el niño es diferente,

debido a que el niño en la etapa preescolar está desarrollando sus órganos y los más importantes
son los que están relacionados en el metabolismo y en la eliminación de fármacos, como es el
hígado y el riñón (pero como están en desarrollo los traumatismos pasan en un número muy
importante en la etapa preescolar y etapa escolar)

En la etapa preescolar los niños están en desarrollo y se deben tomar en cuenta parámetros para
los procesos de absorción, distribución y metabolismo (y excreción). Y se debe recalcular la
dosis para el tamaño y el peso del paciente, para atender a un niño se debe comprar una balanza
porque en los niños los fármacos se dan por kilograma de peso, que se debe dar cc por kilogramo
de peso, que se debe dar para evitar daños, tomando en cuenta que el hígado y el riñón del niño
están en desarrollo. Y aquí su absorción, distribución, metabolismo y excreción son diferentes
porque el vaciamiento gástrico en un paciente pediátrico es súper rápido, entonces la
absorción es mucho más rápida, entonces se va a distribuir mucho más rápido el medicamento,
si no calculamos la dosis exacta para este paciente habrá una fracción libre de medicamento
y obviamente vienen los efectos adversos. Los efectos de los medicamentos pueden ser
distintos si nosotros no calculamos bien la dosis, la toxicidad puede ser mayor y los daños
mayores.

FARMACOCINÉTICA

• Es importante tomar en cuenta que las diferencias farmacocinéticas en los niños y su efecto
de crecimiento son muy importantes, nada que ver con la cucharada, ahora vienen en
medidas en las dosis farmacológicas pediátricas, no dar medicación de adulto en dosis
menor, debemos utilizar dosis pediátricas por kg de peso y calcular bien la dosis
exacta para el niño dependiendo su peso.
• El pH gástrico y la motilidad intestinal es diferente, el riego tisular y los vasos
sanguíneos son mayores en los niños por eso su proceso de absorción es mayor y la
distribución corporal es diferente porque los niños son mayor cantidad de agua que de
grasa y de músculo, por eso debemos calcular bien la dosis para evitar problemas a nivel
HEPÁTICO y a nivel RENAL.

VALORACIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS

Aquí no podemos valorar el dolor en niños como en el adulto, siendo el peor dolor 10 y el mínimo
1, no se hace eso. Si queremos valorar pacientes pediátricos debemos tener esta escala de caras
En pacientes pediátricos se le indica al niño que seleccione la cara.

Hay niños que cuando están incontrolables quiere decir que les duele mucho.

Si el niño cayó a una altura del doble de su altura se indica llevarlo a emergencia.
 Valoración del dolor

● dolor leve: si el paciente no está vomitando, porque este es otro criterio para que vaya al área
de emergencia pediátrica. Si el paciente no vomita por utilizar medicación oral se calcula el
paracetamol por Kg de peso
● dolor moderado: se puede combinar paracetamol con ibuprofeno (aine)
● dolor severo: dependiendo del trauma si es grande, perdida de la estructura dental puede
necesitar opioides, solo si es emergencia pediátrica o en un hospital, no en consulta externa
ambulatoria porque puede llevar a trastornos de vomito, baja de presión arterial, somnolencia,
disminución de la frecuencia cardiaca y esos síntomas que se manejan en emergencia

Calcular la dosis de los fármacos en los pacientes

Analgésicos como antibióticos se manejan por Kg de peso, por ejemplo

Ibuprofeno: dosis 5-10mg por kg de peso. Dosis es diferente porque unos dicen dosis y otros días.

¿Cuál es la diferencia entre la palabra dosis y día?

Dosis: cada 8 horas por ejemplo el ibuprofeno

Lo que salga del cálculo deben dar por cada vez que le van a dar el medicamento, si es cada 8 horas,
entonces son 3 veces al día.

Dia: el total de la dosis en el día es lo que le salió por ejemplo 20ml día

Y el diclofenaco yo le doy 2 veces al día, entonces quiere decir que esos 20 mililitros yo le voy a
dividir en las veces que se dan al día, por ejemplo:

● Doy 10 mililitros al día y 10 mililitros en la noche porque son 2 veces al día

Si fuera un fármaco que fuera 3 veces al día:

● Esos 20 mililitros debo dividir para 3 y dar en el tiempo que corresponde

Es importante tomar en cuenta que los analgésicos casi todos tienen una constante

¿Cuáles son los analgésicos q normalmente hay aquí?

● El acetaminofén que es el paracetamol

● El Ibuprofeno
● El Diclofenaco

Generalmente estos 3 son los que hay en composición pediátrica y el resto no hay, a veces hay
naproxeno
 ● Pero la mayoría tiene una constante; cómo se puede ver en la tabla en el caso del
acetaminofén, ibuprofeno, naproxeno tienen una constante de 10

Importante: Casi todos tienen 10 es por eso que para el acetaminofén, ibuprofeno y naproxeno
siempre va ser el 10 mg/kg (miligramo por kilogramo)

Lo que generalmente tenemos siempre es acetaminofén e ibuprofeno y en el mejor de los casos puede
que encontremos naproxeno y en el caso del diclofenaco casi no hay y es por eso que generalmente
utilizamos siempre acetaminofén (paracetamol) e ibuprofeno y en la mayoría son 10 x kilogramos de
peso 2 tanto del ibuprofeno como naproxeno esto en los analgésicos

ANTIBIÓTICOS

Dependiendo del uso de antibióticos la dosis varía y la mayoría son día, por ejemplo:

● Amoxicilina = día
● Amoxicilina + ácido clavulánico =día
● Cefalexina = día
 ● Azitromicina = día
● Claritromicina =día
● Clindamicina = día

Casi la mayoría de antibióticos lo divide por día y aquí la dosis va a cambiar dependiendo el
antibiótico que ustedes vayan a utilizar.

En este cuadro podemos encontrar interacciones que son los cuidados a tener cuando el paciente está
tomando otro tipo de fármacos.

Por ejemplo:
● Metronidazol: Vemos reacciones adversas o daños al Sistema Nervioso Central y problemas
hematológicos.
● Eritromicina: Veremos problemas gastrointestinales, hepáticos y ototoxicidad.

ERRORES DE DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

● El extrapolar datos confirmados para el paciente adulto al pediátrico. Nunca se debe extrapolar
datos
● Carencia de material apropiado para medir la dosis prescrita. Por ejemplo: No tener una
balanza.
● Falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas para facilitar la dosificación.

● Confundir las medidas, por ejemplo, microgramos cambian a miligramos, confusión en

unidades de medida (pasa en dosis que van a utilizarse en vía parenteral cambian a
microgramos y en realidad son miligramos)
● Errores en el cálculo
● Utilizar unidades de medida que no son adecuadas (cucharadas, cucharaditas) se debe utilizar
jeringuilla para dar las medidas adecuadas (los jarabes pediátricos vienen con medidores de
tapita o jeringuilla para administrar dosis de manera adecuada).

CÁLCULO DE DOSIS PEDIÁTRICAS

● Es una fórmula pediátrica
● Los primero que vamos a hacer es sacar los DATOS
○ PESO
○ DOSIS Del fármaco que vamos a usar
○ PRESENTACION FARMACOLÓGICA en la que viene el fármaco. POR EJEMPLO

100mg/1ml

Aquí vienen 100 miligramos en 1 mililitro

150ml/ 5ml
 160 mlg75ml

100mg/ml

cada un ml viene en 100 mg

viene 100mg en 1 ml
 100mg en 1 ml

entonces esto es la presentación

cuando se habla de PRESENTACION FARMACOLOGICA es eso

entonces nosotros debemos sacar el

● PESO
● DOSIS
● PRESENTACION FARMACOLOGICA

paciente femenino de 6 años con peso de 21 kg que acude con cuadro febril de T 38º, necesita
administrar analgésicos para control de la temperatura, usted elige administrar ibuprofeno

DATOS

PESO 21kg

DOSIS 10mg/kg/dosis

PRESENTACION FARMACOLOGICA IBUPROFENO simple 100mg/5ml IBUPROFENO

FORTE 200mg/5ml

FORMULA: peso x dosis x 5ml (de la presentación)

Reemplazo datos

𝟐𝟏 𝒌𝒈 𝒙 𝟏𝟎 𝒎𝒈/𝒌𝒈 𝒅𝒐𝒔𝒊𝒔 𝒙 𝟓 𝒎𝒍
𝟐𝟎𝟎 𝒎𝒈

Respuesta: 5,25 ml
Si nosotros tenemos una jeringuilla para administrar podemos dar los 5.2 ml, pero sino si se puede
bajar la dosis a 5 ml inclusive con el vasito medidor.

Importante: tomar en cuenta que dice DOSIS eso significa que esos 5.2 ml debo darle cada dosis ósea
por ejemplo cada 8 horas porque es ibuprofeno, entonces esos 5.2 ml será cada 8 horas.

Ejemplo con DÍA: Paciente femenina de 7 años con peso de 28 kh que acude con cuadro febril T 38º,
necesita administrar antibiótico para control de temperatura. Uste elige administrar amoxicilina.

Datos:

Peso: 28 kg

Dosis de la amoxicilina: 50 a 80 mg/kg día

Presentación farmacológica: 250 mg/ 5ml

28 x 50 x 5 /250 = 7.000 /250 = 28

= 7000 / 250

= 28

● La Amoxicilina se da 3 veces al día (ya sea simple o con ácido clavulánico) cada 8 horas.
● Se da por 7 días.
○ Si no se completa el ciclo de los medicamentos, se genera resistencia a los mismos.

28 / 3 = 9.3 cada 8 horas por 7 días

Cuando es día yo divido la dosis para el número de veces que doy al día.
OTRO EJEMPLO:

Tienen un paciente que está con un:

Peso: 18 Kg

Medicamento a dar es la azitromicina: 10 mg/Kg/día

Presentación: 200 mg/5 ml

¿Cuántas dosis debo darle a este paciente?

Fórmula = peso x dosis x ml / mg de la presentación

Cuanto le salió la multiplicación de 18x10x5= 900÷200= 4.5

Cuántas veces al día se da la azitromicina, se da una vez al día. Entonces 4.5 debes darle una vez al
día por 3 hasta 5 días.

Les puse este ejemplo de la azitromicina porque se suelen equivocar, se olvidan que este se da una
solo vez en el día, entonces lo que me salga del resultado es:

RESULTADO: 4.5 ml cada día por 3 días

OTRO EJEMPLO:

Datos: 27kg

Paracetamol: 10mg/kg/dosis

Presentación: 160 mg/5ml

Fórmula = peso x dosis x ml / mg de la presentación

Resultado: 8.4 ml cada 8 horas por 3 días (puedo dar de 3 a 5 días dependiendo del dolor)

Indica dónde están los artículos y todas las dosis que están cargados en la U virtual. REVISAR

• Deben aprenderse los cuadros de dosis: los que más se utilizan: Amoxicilina,
cefalexina, Azitromicina, Claritromicina y Clindamicina. (los que más se debe
aprender)

CONTROL DE TEMPERATURA

• Aparte del cálculo de dosis también hay un punto importante que debemos tener en
cuenta de los pacientes pediátricos es el control de Temperatura, en ellos sí se producen
las famosas crisis convulsivas febriles por fiebre a valor de 39-40 ° de temperatura que en
los niños es facilito que hagan.
 • Entonces hay una estimulación del Hipotálamo (centro regulador de la temperatura) que
entiende las famosas crisis febriles que se traducen en trastornos convulsivos. Son
convulsiones benignas que no hacen trastorno de la conciencia, eso es lo que le diferencia
de una crisis epiléptica.
• Porque en una crisis epiléptica se da una convulsión y luego la sensación es como
adormecida, en cambio la crisis convulsiva febril de un niño que se presenta máximo en
un pico hasta los 6 años, este paciente se despierta de la convulsión como si nada y está
normal, NO HAY TRASTORNO DE LA CONSCIENCIA.

Es importante considerar que su pico máximo aparece entre el primer y quinto año de edad.

Dos cosas muy importantes:

1. Si el paciente presenta fiebre, retírese toda la ropa y déjele en ropa interior, si tiene alguna tina,
báñelo. Si no póngale pañitos en la frente, en las axilas y en las ingles y dele el antitérmico.
Manéjese con cuadros de apoyo físico y antitérmico.

2. Es importante que recalque al madre o padre del bebé que el darle el jarabe SÓLO VA A
BAJAR 0.5° C en media hora. Es decir, si tiene 38° bajará a 37.5°C.

• Si yo quiero que actúe más rápido debo poner medicación intramuscular o intravenosa y
en los niños es super trágico, ya que sea estrictamente necesario con 39°-40° se procede.
• Otro factor importante NO COBIJAR AL NIÑO, puesto que como mamás la fiebre da
escalofríos entonces proceden a cobijarlos, pero eso no se debe hacer porque el calor se
expulsa por el cuerpo entonces si lo vuelve a tapar, no habría cómo bajar esa temperatura.

MEDICINA INTERNA CLASE 6 / 10-01-2021

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ADULTO MAYOR
Los adultos mayores son un grupo poblacional que tienen sus propias características tanto sistémicas,
farmacológicas, psicológicas, económicas, etc., entonces estos factores que conllevan al tipo de adulto
mayor porque no todos tienen el mismo tipo de salud, van a llevar a un sinnúmero de cambios a nivel
sistémico o cavidad oral y debemos considerar este cambio para instaurar el tratamiento a realizar,
puede ser intervencionista, refiriéndose a procedimientos que vayan a realizar como tratamiento
farmacológico.
Es importante tomar en cuenta que cuando se habla de cambios en la cavidad bucal, se va a encontrar
que:
CARACTERÍSTICAS
• La boca tiende a secarse por la disminución de la saliva debido a ciertos medicamentos y al
envejecimiento de las glándulas salivales
• En los pacientes adultos mayores la piel de los labios se va a arrugar, vamos a perder la
tonalidad del musculo orbicular de los labios y esto va a hacer que la piel se arrugue.
• Mayor desgaste de la superficie de los dientes, pérdida del hueso alveolar, dientes afilados,
quebradizos y de color amarillo.
• Disminución del tejido nervioso con alteración de las papilas gustativas, es importante tomar
en cuenta que la vascularidad de la cavidad bucal se va a ver afectada con una disminución
del riesgo sanguíneo lo que también lleva a problemas de cicatrización y también menor
irrigación y sensibilidad.

Cuando hablamos de la población del adulto mayor debemos tener claro que tenemos una rama
específica que trata o valora o maneja ese tipo de pacientes y es la Odontogeriatría que se orienta a
la atención de la salud bucal para personas de 65 años de edad, cuyo estado físico general puede ser
bueno, pueden no depender de terceros, pueden valerse por sí mismos.
A partir de los 65 años vienen cambios propios de la edad que deben ser manejados por especialidades
o con un contexto más adecuado.
El proceso de envejecimiento
Es un proceso gradual y adaptativo, que se caracteriza por una respuesta propia, fisiológica,
homeostática, que hace que el paciente se adapte a diferentes cambios morfológicos, fisiológicos,
psicológicos, pero no todos los pacientes adultos mayores van a ser iguales. Hay pacientes que se
clasifican entre los pacientes viejos jóvenes, viejos medianos y viejos longevos, van a tener diferentes
características, dependiendo del tipo de edad que tiene, nosotros le podemos tratar.
Los pacientes viejos-jóvenes
Comprende entre 60 a 74 años, son potencialmente activos, la gran mayoría son sanos, enfermos
controlados, patologías crónicas, no depende de terceros para su manejo, trabajan tranquilamente, se
movilizan sin ningún problema, todavía logran ser beneficiosos para la sociedad, tienen un
paradigma activo.
Los pacientes viejos-viejos o viejos-medianos
Comprende entre los 75 a 89 años. Son pacientes que presentan cierto tipo de limitaciones físicas,
psicológicas, sociales en algunos casos. Dependen de ciertas ayudas para su movimiento, algunos
tienen el uso de lentes, del bastón, pueden necesitar para su movilización…
Este tipo de pacientes no dependen del 100% de terceros, pero si requieren una vigilancia contante
para que no se lastimen, tienen un determinado tipo de fragilidad, pero todavía se valen por ellos
mismos
Viejos- longevos: son pacientes de más de 90 años, son aquellos pacientes geriátricos vulnerables desde
el punto de vista biológico y psicológico, requieren del apoyo de terceros para realizar sus actividades,
no solamente tiene problemas osteomusculares sino también la gran cantidad de pacientes ya tiene
problemas neurológicos y que necesita la asistencia de otro tipo de personas que los cuiden
¿Por qué nosotros vemos esto? Porque dependiendo del lugar donde se encuentre nuestro paciente y del
tipo de enfermedades, patologías que presente nosotros debemos establecer nuestro manejo, no es lo
mismo un paciente de 65-70 años que no tiene ninguna enfermedad importante, que no depende del uso
de medicamentos, a un paciente de 85 años que ha tenido un infarto de miocardio o infarto cerebral
previo, que tiene discapacidad o disminución de la fuerza en un lado del cuerpo.
Sin embargo, puede que llegue un paciente de 78 años totalmente lucido y no requiere apoyo de nada...
 • Puede que se llegue a un paciente de 78 años que está totalmente lúcido y no requiere apoyo
de nada, no ha tenido patologías previas importante; O puede ser un paciente de 65 años
fumador crónico, con infarto cerebral o de miocardio que si tenga limitaciones funcionales
o Entonces, no todo es absoluto, sino que depende del tipo de paciente que se tenga
• Hay que realizar el tratamiento odontológico dependiendo el tipo de paciente que tenga.

Clasific Rango de
Características
ación Edad
Son potencialmente activos y en su mayoría sanos, desde el punto de
Viejos- De 60 a 74
gerontológico- Este grupo de edad representa un capital social
jóvenes años
fundamental para el paradigma del envejecimiento activo
Tienen mayor riesgo de presentar limitaciones físicas, psicológicas y
Viejos- De 75 a 89 sociales. Requieren de programas gerontológicos diferenciados para
Viejos años mantener, prolongar y recuperar la funcionalidad, además de prevenir la
fragilidad.
Grupo poblacional vulnerable desde el punto de vista biológico,
Viejos- De 90 y psicológico y social: De ahí que sea necesario, desarrollar programas de
longevos más años gerontología asistida para prevenir y controlar la fragilidad en el ámbito
comunitario, en el marco del envejecimiento activo.

Características bucales del paciente geriátrico

Si hablamos del tratamiento odontológico, vamos a hablar de las características bucales y cambios
propios del paciente geriátrico
• Los tejidos duros y el esmalte de los dientes en el paciente
adulto mayor sufren el desgaste natural por los años
• Como resultado se puede ver que tienen problemas a veces en
la masticación, cambios en el esmalte, se ven dientes afilados,
quebradizos, amarillentos, se pierde el brillo y se vuelven más
oscuros los dientes

• También hay que tomar en cuenta que hay una sustitución de

la dentina original por una dentina de reparación lo que
hacen que los dientes tengan un aspecto más amarillento

También es importante tomar en cuenta que una de las patologías más frecuentes en pacientes adultos
mayores, es la caries de localizaciones atípicas como:
• En los cuellos dentales

Este tipo de caries conlleva a la migración de la encía, va a haber más exposición de la superficie
dental lo que también lleva a problemas al momento de masticar
 También es importante saber que a nivel de la pulpa va a haber una marcada
disminución de la función sensitiva (tanto a nivel vascular como nervioso) y
pérdida de la elasticidad vascular porque ya no es de la misma consistencia o
calidad que tejidos jóvenes, que esto es una consecuencia propia del
envejecimiento

Ya que a partir de los 40 años todos los órganos empiezan a envejecer y a cambiar, es decir:
• Ya no hay una reparación de tejido adecuada
• Ya no hay sustitución de células de la misma manera que cuando uno está joven

• También en los pacientes adultos mayores vamos a encontrar que la

encía se vuelve menos vascularizada y de un color rosa pálido
• Esta disminución de la vascularidad también puede estar relacionada
con la presencia de cierto tipo de lesiones y la disminución de la
cicatrización como es el caso de las ulceras actuosas.
• Una ulcera generalmente se cicatriza en 8 días, pero en los pacientes
adultos mayores pasa entre 10 y 15 días, dependiendo de la disminución
de la vascularidad.

Debemos tomar en cuenta que aparte de este problema de la vacularidad a nivel de las encías y mucosas
también vamos a ver que tenemos el factor de la xerostomía (nos va a quitar un proceso natural propio
de la cavidad bucal, que de cierta manera lubricante y protector para ciertas enfermedades). Todo esto
se va uniendo y nos llevan a una patología.

• En otro porcentaje vamos a encontrar el edentulismo puede ser parcial o total y como
consecuencia del envejecimiento se va perder los tejidos duros (dientes) y esto lleva a un
edentulismo
• Esto va a afectar a la función masticatoria, la función de la fonación, función estética del
paciente y esto va a llevar a una consecuencia en factores psicológicos.
• Un porcentaje bastante alto de la población de adultos mayores presenta ausencia de por lo
menos la mitad de las piezas dentales y otor porcentaje es desdentado total.

Llevando a que consulten mucho al personal odontológico para el uso de prótesis parciales y prótesis
totales e inclusive en algunos casos los implantes dentales
 CAMBIOS EN EL PERIODONTO
• Con el envejecimiento, el periodonto se engrosa y se retrae exponiendo mayor superficie
dental al medio bucal
• A nivel celular, se presentan diferencias en el espesor de las capas celulares, entre la capa
basal y la cornea
• Encontramos retracción en la encía

MUCOSA ORAL
A nivel de la mucosa oral, al igual que la piel, sufre un decrecimiento, una disminución del grosor,
debido a la disminución en el grosor debido a la disminución en la microvasculatura

LABIOS
• A nivel de los labios se pierde la tonalidad del músculo orbicular de los labios
• Los labios se retraen y hay una superficie de mayor contacto sobre todo en las comisuras que
pude llevar a la presencia de queilitis angular
• La pérdida de elasticidad muscular y de piezas dentales produce que el musculo orbicular de
los labios queden sin soporte y por consiguiente se retraiga
GLÁNDULAS SALIVARES
• Las glándulas salivares vamos a encontrar que hay una menor producción de saliva debido a
los cambios degenerativos debido a que el cuerpo empieza a envejecer
• Tanto las glándulas salivales mayores como las glándulas salivales menores atraviesan por un
proceso de cambios degenerativos conforme el cuerpo envejece

SALIVA
• Disminuye en sus elementos de protección, su estructura se torna más acuosa y de menor
calidad, así mismo, suproducción disminuye (xerostomía)
• Al encontrar una disminución de la saliva vamos a encontrar...
• Que disminuye el elemento protector y también el elemento antibacteriano y esto puede llevar
a laceraciones de la boca y a sus lugares anexos como lo son los labios.

VARICES SUBLINGUALES
Es otro punto importante que se va a encontrar en la lengua es la presencia de estas varices sublinguales
que no es en todos los adultos mayores sino en algunos si y otros no, pero es por acción propia del
envejecimiento, se produces unas como varicosidades en el piso de la lengua.
CAMBIOS A NIVEL DE LA ATM
Producto propio del envejecimiento, se va a encontrar una hipertrofia del cartílago por causas
degenerativas que puede llevar a una limitación de la apertura bucal y dolor de la ATM.

Épulis fisurado
Como se sabe mucho de los pacientes adultos mayores utilizan prótesis, parciales o totales dependiendo
del tipo de edentulismo que tengan, el problema es que en los pacientes adultos mayores en las
superficies de contacto de las prótesis dentales se ha visto que existe la presencia de algunos en un
porcentaje alto la presencia o crecimiento de una lesión hipertrófica llamado el EPULIS FISURADO,
que no causa dolor, pero si molestias en el sitio de contacto de la prótesis con la mucosa.

Alteraciones en la cavidad bucal

Como problemas más importante que vamos a encontrar en el paciente adulto mayor son enfermedades
de tipo micotica y viral, vamos a encontrar hay un porcentaje importante de adultos mayores que
presentan infecciones por cándida albicans que produce molestias en cavidad oral en lengua y mucosa,
vamos a encontrar presencia de queilitis angular: lesión erosiva, blanquecina en la comisura labial,
producida por herpes virus, que dificultan la Alimentación, en pacientes mayores produce dolor, lesión
en comisuras labiales
Tanto en las comisuras labiales como en la parte interna de la boca.
Acaba las enfermedades propias de la boca, que producen problemas en la a fonación, alimentación,
estética y si a eso se une las enfermedades de BASE

ENFERMEDADES DE BASE
- Patologías cardiovasculares
- Patologías metabólicas
- Patologías neurológicas
El paciente va a tener bastantes problemas, por ello se debe valorar el tipo de paciente y adaptar el
tratamiento odontológico/farmacológico al tipo de paciente que se esté manejando.

Cuando se ven los cambios del paciente adulto mayor hay que tener en cuenta que desde los 60 años,
el riñón envejece y ósea las nefronas como unidad estructural base ya no se regenera de la manera
adecuada y el paciente tiene una cierta susceptibilidad a nivel de los riñones.
Cuando se habla de la susceptibilidad renal, se habla de que cuando se instaure el tratamiento
farmacológico se va a tener cuidado en la NEFROTOXICIDAD, que es el uso de fármacos que
dañen al riñón y comprometa la filtración glomerular, que es la producción de la orina. Hay una serie
de fármacos nefrotóxicos que pueden dañar al riñón como pueden ser los analgésicos que pueden
complicar la función renal del paciente. Se debe instaurar el tratamiento farmacológico, dependiendo
del paciente que se tenga.
El paciente adulto mayor tiene una salud dependiendo como ha llevado su estilo de vida cuando tenía
una etapa adulta joven y adulta mediana.

Siempre hay personas que nos dicen que por más que uno se cuide y lleve un estilo de vida sana nos
vamos a morir igual: c

En esta imagen vemos la calidad de estructura muscular de un paciente que ha hecho ejercicio toda su
vida y un sedentario, este es el corte de un músculo de los miembros inferiores de un triatleta de 70 años
y que podemos la cantidad de masa muscular y tejido graso que es mínima. Y vemos del paciente
sedentario casi de la misma edad el tipo de musculo que tiene y la cantidad de grasa, este paciente va a
depender de terceros y el triatleta no.
Entonces es importante tomar en cuenta que la pérdida de masa muscular y la fuerza asociada al
envejecimiento se puede evitar o se puede mejorar dependiendo del ejercicio físico que hagamos
desde la etapa adulta joven. (Hagan ejercicio mis estimados estamos a tiempo :3)
 • La pérdida de fuerza y masa muscular asociada al envejecimiento se puede evitar o mejorar
con el ejercicio. Esto previene fracturas que podamos tener en la etapa adulta mayor.
• Se debe realizar ejercicio mínimo 53 veces por semana.
• Si no nos cuidamos de jóvenes las consecuencias se ven reflejados en la etapa adulta.
• Para educar la paciente debemos predicar con el ejemplo para mantener una calidad de vida
saludable con buena higiene bucal, con peso adecuada practicando deporte.
FACTORES LOCALES Y SU IMPLICACIÓN EN LA PATOLOGÍA ORAL

Los factores patológicos o factores locales que yo coloco en el organismo y puedo complicar mi
tratamiento odontológico y mi salud bucal y estos son el:
• El uso del cigarrillo
• El uso del alcohol
• Y las diferentes patologías derivadas de estos

EL USO DEL CIGARRILLO

Efecto de la nicotina: es perjudicial para todo mi organismo, pero de manera especial cuando hablo a
nivel de la cavidad bucal la nicotina va a dañar y afectar el periodonto llevando a cambios a niveles
celulares y moleculares favoreciendo a la enfermedad periodontal
¿Qué es lo que hace la nicotina?
La nicotina es un alcaloide de base débil que lamentablemente de manera súper rápida todas las
estructuras de membranas celulares porque son moléculas pequeñas y tienen un componente lipofílico
entonces pasa con mucha facilidad a membranas de todo mi cuerpo
Cada cigarrillo tiene aproximadamente 10mg de nicotina y apenas 2mg de esta nicotina ya cambia
y produce los diferentes tipos de trastornos a nivel de nuestro organismo

• Uno de los más importantes es a nivel cardiovascular a nivel respiratorio, neurológico y

reproductor
• Pero uno de los más relevantes a nivel odontológico son los cambios a inmunidad
¿Qué cambios vamos a encontrar?
Que los neutrófilos y los macrófagos es decir los leucocitos a nivel global van a perder su actividad
quimiotáctica y de fagocitar y al momento que pierden su actividad quimiotáctica y fagocitaria ya
empiezan a complicar la inmunidad del paciente, debido a que no nos pueden proteger de manera
adecuada de los diferentes tipos de lesiones, infecciones que puede haber
Esto hace que este tipo de problemas afecte que tengamos una tendencia mayor a tener infecciones en
cavidad bucal.
• El ecosistema de la cavidad bucal va a cambiar haciendo que exista una progresión de
bacterias anaeróbicas en la placa dentobacteriana y que haya infecciones.
• Disminución de la actividad funcional de los fibroblastos qué lleva a una disminución de la
fibronectina y del colágeno tipo II, haciendo que la reparación del tejido se vea afectada.

Por eso en el paciente fumador crónico hay que realizar una historia clínica muy detallada e informarle
al paciente que puede haber complicaciones por su estado de base en el tratamiento odontológico.

Colocar en la historia clínica que mi paciente fumador puede tener complicaciones a nivel de reparación
de tejidos por su estado basal.

Educar a mi paciente sobre lo perjudicial que es el uso del cigarrillo y lo importante que sea que de
manera paulatina vaya dejando a un lado.
Metabolismo de la Nicotina

✓ Del pulmón pasa a la circulación arterial, por lo que al acceder al cerebro en aproximadamente
10 segundos.
✓ Es metabolizada por enzimas de hepáticas como el citocromo p450; al ser transformada a
cortinina y nornicotina.
✓ El 90% de la nicotina está libre en el plasma y su excreción es por la orina, sudor, saliva,
placenta y leche materna
✓ Una vez que llega a la circulación pasa un determinado tiempo y luego se va a metabolizar a
nivel hepático se metaboliza gracias al citocromo P450, que transforma la sustancia.
✓ En el caso del cigarrillo el citocromo P450 va a transformarlo y va a romper la molécula de la
nicotina en dos elementos que son inertes como la cotinina y la nornicotina.
✓ Y estas sustancias van a ser eliminadas el 90% al nivel de la orina y el 10% a través de la
respiración, sudor, saliva, placenta o leche materna, y ese 10% hace que el paciente huela a
cigarrillo.
Es importante tomar en cuenta que el humo del cigarrillo y la nicotina están en forma de sales
ácidas.
Y en el caso de cigarrillos tipo puros que son sales básicas.
Ambos son formas dañinas de alcaloides y producen afectaciones a nivel pulmonar y de circulación.
Al hablar de lo efectos secundarios que produce en nuestro cuerpo el cigarrillo va a afectar un
sinnúmero de órganos
En el contexto cardiovascular, en el sistema circulatorios vamos a encontrar que el cigarrillo produce
endurecimiento de las estructuras vasculares-arteriales

Haciendo que el paciente tenga una tendencia a la hipertensión, porque hay un aumento de la
resistencia vascular, pierden la elasticidad los vasos sanguíneos sobre todo los arteriales. Y va a
provocar una vasoconstricción a nivel de los vasos de pequeño calibre y esta vasoconstricción va a
llevar a que no haya un adecuado flujo sanguíneo y perfusión a los tejidos.
2. COAGULACIÓN SANGUÍNEA
• A este nivel vamos a ver una disminución de la síntesis de prostaglandinas I2
• Aumento en la producción del tromboxano, fibrina y fibrinógeno lo que favorece la
agregación plaquetaria y puede originar trombos plaquetarios
NOTA: por un lado, la COAGULACIÓN SANGUPINEA origina trombos plaquetarios y vemos más
abajo el PERFIL LIPÍDICO, este aumenta los niveles de colesterol-lipoproteínas, que se van a
acumular en los vasos sanguíneos formando la placa de ateroma. Entonces la placa de ateroma junto
con los trombos plaquetarios puede provocar que el paciente tenga trombos a nivel cerebral, cardiaco
y producir infarto cerebral o infarto cardiaco
3. METABOLISMO
Aumenta el metabolismo basal por eso el paciente baja de peso, esto pasa porque tiene un
significativo trabajo del sistema endócrino
3. SISTEMA ENDOCRINO
Este sistema va a liberar cortisol que es una hormona de la alerta esta hormona se produce en gran
cantidad en las horas de la mañana que estemos despiertos, y en mayor cantidad en la noche para que
podamos descansar, este ritmo circadiano de que se produzca el cortisol mayor cantidad en la mañana
y menor cantidad en la noche se va a ver afectado y va a perder ese habiendo un desorden entonces
nuestro paciente tiene tendencia al insomnio
También voy a tener la liberación de otras hormonas como la vasopresina, aldosterona, prolactina y va
a haber daños en la hormona de crecimiento
4. SISTEMA GASTROINTESTINAL
Disminución dl peristaltismo de la pared gástrica, amento de las secreciones acidas del estómago con
tendencia a la gastritis y disminución de la insulina en el páncreas con tendencia a elevación de la
glucosa y daños en el paciente
5. SISTEMA RESPIRATORIO
Aumento de la frecuencia respiratoria y daño de las vías aéreas superiores disminución de la función
inmunitaria del pulmón se pierden los cilios del epitelio cilíndrico ciliado y hay tendencia a una tos
crónica, lo que predispone a infecciones y al desarrollo de neoplasias
A nivel de la cavidad bucal voy a encontrar que desde su absorción produce la liberación de
sustancias que causen daño a al a cavidad bucal
Si vemos nosotros cambios a nivel de la cavidad bucal
Voy a ver que también son dependientes de los receptores y de la inmunidad de mi paciente.

Efectos de la nicotina en la placa dentobacteriana

• Afecta a la regeneración de los tejidos periodontales
• Inhibe la vascularización periodontal
• Disminución de la formación de cemento a lo largo de las superficies radiculares.

Efectos de la nicotina a nivel celular del periodonto

Cambio en el ecosistema bacteriano haciendo que las bacterias que comúnmente tenemos en la
cavidad bucal se afecten y se alteren. No puede ser combatida porque los neutrófilos y eosinófilos se
encuentran alterados
• Los neutrófilos ante el efecto de la nicotina van a perder su actividad antimicrobiana porque
no van a responder a la quimiotaxis ni tendrá actividad fagocítica.
• Los linfocitos B van a haber una inhibición de los que producen un control de crecimiento
bacteriano
• Disminución de los fibroblastos lo que va a ocasionar menor reparación de tejido, va a inhibir
la producción de fibronectina y colágeno. Además, va a producir una incapacidad de adhesión
fibroblástica y unión del ligamento periodontal. (...)

Y así se va a producir la pérdida de la inserción de las raíces dentales y movimiento de las estructuras
dentales.

NICOTINA Y SU EFECTO ÓSEO PERIODONTAL

El efecto a nivel óseo periodontal, a nivel del hueso alveolar, del hueso trabecular vamos a encontrar
que:
- La nicotina tiene efectos directos y específicos con un aumento de osteoclastos y disminución
de la actividad osteoblástica sobre el hueso circundante de los dientes provocando destrucción
ósea o sea del hueso alveolar como del hueso que está alrededor de la superficie dentaria.
- Inhibición de la proliferación y diferenciación osteoblástica, una mayor oxidación metabólica.
 - Inhibición de la síntesis de colágeno y de vitamina C así como de la absorción de calcio que
es muy importante por ende disminuye la producción y la calidad de este hueso que está
alrededor del diente.
- Y esto va a hacer que haya una pérdida considerable de hueso especialmente en la región de
las furcas.

NICOTINA Y SU EFECTO EN LA VASCULATURA Y EFECTO NERVIOSO

PERIODONTAL.
- El principal efecto es la disminución en el flujo dental y sanguíneo gingival lo que va a llevar
a un problema en la reparación de tejidos.
A NIVEL DEL EPITELIO PERIODONTAL:
- Va a haber la inhibición de ciertos receptores que producen la reparación de tejidos y la
proliferación celular. En los pacientes fumadores, hay cierto tipo de receptores por ejemplo
las vías de señalización Rac que se van a ver alteradas y estas son las que producen la
reparación de heridas y tejidos y la migración celular.

Tácticas para desistir de fumar

Tomar la decisión de dejar de fumar
• Preocupación por padecer una enfermedad relacionada con el hábito de fumar.
• Creer que los beneficios de dejar de fumar son mejores.
• Conocer a alguien que haya tenido problemas de salud relacionados con el tabaco.
Fijar una fecha y establecer un plan para abandonar el hábito
• Escoger la fecha.
• Comunicar a familiares y personas cercanas la fecha en que dejará de fumar.
• Deshacerse de los cigarrillos y ceniceros.
• Conocer y manejar los síntomas de abstinencia físicos y mentales.
Terapia de reemplazo
• Tener disponibles sustitutos orales: goma de mascar sin azúcar añadida, frutas, palillos de
dientes, etc.
Terapia cognitivo-conductual:
• Acudir a un sistema de apoyo, con un programa de grupo o un amigo o familiar que haya
dejado de fumar y esté dispuesto a ayudarte.
• Mantenerse activo: hacer ejercicio, etc.
• Evitar a las personas que fuman
• Seguir un plan de autoayuda.
Terapia farmacológica
 • Acudir al médico para evaluar el uso de bupropión o vareniclina hasta el día que se
estableció para dejar de fumar. Parches de nicotina y ansiolíticos en última instancia.

ALCOHOL Y SUS IMPLICACIONES EN LAS PATOLOGÍAS ORALES

Cuando hablamos del alcohol, hablamos de una gama super grande, porque hay diferentes tipos de
alcohol y dependiendo a eso son los cambios que va a haber.
¿Qué pasa cuando nosotros ingerimos alcohol?
El alcohol llega desde la cavidad bucal al estómago, pasa la segunda porción del duodeno que es
donde se absorbe, y pasa a circulación enterohepática y a circulación general.
Una vez que ya llega a circulación general, llega a cerebro.

• Y en el cerebro el alcohol, gracias al alcohol deshidrogenasa llega al cerebro, y una vez en el

cerebro se produce una sustancia (acetaldehído) este acetaldehído va a estimular nuestro
cerebro y va a producir dopamina, y estas producen felicidad, entonces produce dopamina y el
paciente se vuelve eufórico, feliz, contento, todo bien bonito.
• Pero rápidamente nuestro cuerpo va a producir otra sustancia que es una enzima, el aldehído
deshidrogenasa, esta enzima va a romper la felicidad, rompe al acetaldehído y lo convierte en
acetato, lamentablemente este proceso pasa súper rápido, es por eso que el paciente pasa de la
euforia a la tristeza.
• El momento que se produce el acetato automáticamente hay una deprivación de dopamina y el
paciente empieza con el llanto, con la lagrimita en los ojos.
¿Qué es lo que sucede?
Una vez que se produce el acetato para a producirse el efecto de la eliminación y entonces producirse a
nivel renal la eliminación de aproximadamente del 80% del alcohol se va a eliminar por la orina y el
20% se va a eliminar por la circulación y se va a eliminar por la respiración, por la piel, por la
sudoración, y es por eso que el paciente huele a alcohol el siguiente día.
Después de que tiempo empiezo haber cambios a nivel de la cavidad bucal
El alcohol y los cambios a nivel de la cavidad bucal van a estar relacionados a la higiene bucal que
tenga el paciente a partir de que el paciente tenga 6 meses de ingesta alcohólica casi una vez por semana
vamos a intercambios en la cavidad bucal.
• La primera es la xerostomía sequedad, fisuramiento lingual, ulceraciones de tejido blando.
• Vamos a encontrar también crecimiento de las glándulas salivales y dificultad al habla y
masticación porque va a ver una hipertrofia de las glándulas salivales
• También voy a encontrar presencia de caries, pérdida del esmalte, y dientes de coloración
amarillenta, voy a encontrar daño a nivel de las encías, gingivitis e incluso que van a
progresar a una periodontitis que puede llevar a una retracción de la encía y movimiento de la
superficie dentaria y perdida de los dientes.
• También voy encontrar una mayor susceptibilidad a infecciones micóticas como la Candida
albican
 • También voy a encontrar una mayor susceptibilidad infecciones de tipo micótica como la
Cándida Albicans y de tipo viral como el herpes virus, que están muy relacionados a la
higiene bucal.
• También pacientes que utilizan prótesis dental vamos a encontrar lesiones en las superficies
de contacto de las prótesis removibles y una mayor tendencia de infecciones de tipo viral
como el herpes virus.
• Esos son los cambios que voy a encontrar a nivel de cavidad bucal.
Efectos sistémicos

• A nivel sistémico un montón

• A nivel neurológico: problemas del sistema nervioso, perdida de la memoria, desordenes
psicológicos, agresividad en los pacientes.
• A nivel de la piel vamos a encontrar: sequedad de la piel, descamamiento
• A nivel gastrointestinal: perdida del apetito, deficiencia vitamínica
• Retracción y daño a nivel hepático
• Daño a nivel pancreático
• Se produce cirrosis hepática, pancreatitis hepática
• Ulceras gástricas debido a que el componente gástrico se afecta
• El paciente vomita cuando este alcoholizado y va a haber gastritis, ulceras, perforaciones
gástricas
• Síndrome de mala absorción debido y desordenes en la alimentación debido al uso del
alcohol
• En la cavidad bucal habrá tendencia a cáncer de boca, laringe, esófago.
• Irritación en el paciente: una enfermedad que es la cirrosis hepática
• Varices a nivel del esófago
• Tendencia a vómitos con sangre que incluso pueden llevar a la muerte por ruptura de unas de
sus superficies vasculares.
El alcohol es mucho más fácil de dejar produce menos dependencia que el cigarrillo. El cigarrillo es
más difícil de dejar y el alcohol está muy ligado a las amistades que uno tiene. Para dejar el alcohol es
necesario alejarse de esas personas que toman.
 MEDICINA INTERNA clase 7 (11/01/2022)

CORAZÓN COMO BOMBA CARDÍACA

Nuestro corazón está compuesto de 4 cámaras, dos superiores que son las aurículas y dos inferiores que son los
ventrículos.

PREGUNTA

● ¿que divide a las aurículas de los ventrículos?

Las válvulas aurículo ventriculares, que en la parte derecha es la válvula tricuspídea y en la izquierda es la mitral.

Como podemos ver en la imagen que las aurículas y los ventrículos se dividen por las valvas auriculoventriculares
como se mencionó la tricuspidea de lado derecho y la mitral del lado izquierdo. De nuestro corazón van a salir dos
arterias importantes, la aorta del lado izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho.

Cuando hablamos de fisiología cardiovascular vamos a hablar que este músculo u órgano, tiene un potencial
propio que genera sus propios latidos e impulsos
¿A qué se denomina el marcapasos fisiológico del corazón?
Al nódulo sinusal
¿Cuántos latidos por minuto normalmente da ese nódulo sinusal?
70 a 100 latidos por minuto, que es la frecuencia cardiaca normal
❖ Una de las características de nuestro sistema cardiovascular es la autogeneración de impulsos
mediante el nódulo sinusal.
Nuestro corazón es el importante de la parte cardiovascular, encontramos que está compuesto por:
-4 cámaras
● 2 aurículas
○ aurícula derecha
○ aurícula izquierda
 ● 2 ventrículos
○ ventrículo derecho
○ ventrículo izquierdo
● Valvas
○ Valvas auriculoventriculares
■ tricuspídea
■ mitral
● Valva aórtica: sale del ventrículo izquierdo a la aorta
● Valva pulmonar: sale del ventrículo derecho

Todo esto hace que haya una diferencia de contracciones entre las aurículas y los ventrículos.

Es importante tomar en cuenta que nuestro músculo cardiaco, nuestro corazón que está hecho por músculo
cardiaco, también se encuentra irrigado por circulación, porque para que haya ATP, haya oxígeno, glucosa,
para que el corazón lata debe haber un flujo sanguíneo.

Entonces las:

• Arterias coronarias: son aquellas encargadas de nutrir circulación al músculo cardiaco de nutrir de
circulación al músculo cardiaco; tenemos una coronaria derecha, coronaria izquierda y su rama,
estas son las encargadas de suplementar o dar el riego sanguíneo a nuestro músculo cardiaco, están
son las arterias que se van a ocluir cuando hay los infartos. Por eso el infarto es una isquemia, una
disminución del músculo cardiaco, porque las arterias coronarias se van a tapar.

Ciclo cardiaco
Este dado por cada latido de nuestro corazón.

Pregunta: ¿las aurículas y los ventrículos laten igual, es decir al mismo tiempo laten las aurículas y los ventrículos
o hay una diferencia de la una y la otra?

Respuesta: no laten al mismo tiempo, hay una diferencia.

Pregunta: ¿cuándo la aurícula se está relajando, el ventrículo se está contrayendo, para que sirve esta diferencia?

El objetivo de que la aurícula esté en diástole y el ventrículo en sístole es que fluya la sangre, porque si el
corazón se contrajera como una sola masa, entonces no habría esa diferencia entre el llenado auricular y el llenado
ventricular.

Entonces, el ciclo cardíaco es el que nos va a dar esta diferencia, entre sístole y diástole.

Pregunta: ¿Qué es sístole y Qué es diástole?

• Sístole: es el período de contracción, es decir, cuando se va a bombear la sangre al organismo, los tejidos.
• Diástole: es el período de relajación del corazón y en éste se recibe sangre.

Entonces, mientras hay sístole auricular, hay diástole ventricular y, viceversa, mientras hay diástole auricular,
hay sístole ventricular.

Función de las Aurículas

● Función de las aurículas: Son bombas de cebado cuya función es recibir la sangre y pasar la misma hacia
los ventrículos a través de las valvas auriculoventriculares
● La sangre llega a las aurículas a través de:
○ A través de la vena cava a la aurícula derecha
○ A través de las venas pulmonares llega a la aurícula izquierda
● Diferencia hay entre la sangre que llega a la aurícula derecha con la que llega a la aurícula izquierda:
○ La sangre que llega a la aurícula derecha llega a través de la vena cava y es sangre
desoxigenada
○ La sangre que llega a la aurícula izquierda llega a través de las venas pulmonares, por lo tanto,
es sangre oxigenada

FUNCIÓN DE AURÍCULAS
Son bombas de cebado y están caracterizadas por llevar sangre desoxigenada a la aurícula derecha por medio de
vena cava y sangre oxigenada a la aurícula izquierda por medio de las venas pulmonares

Función: llenar o conducir la sangre a los ventrículos, por eso la estructura de su pared es sumamente delgada, no
es muy gruesa ya que no necesita tener una fuerza de contracción mayor cómo es la pared de los ventrículos para
expulsar la sangre

Es así que nosotros dividimos al corazón en derecha e izquierda, donde:

● Bomba cardíaca derecha → maneja la circulación menor

Circulación menor: quiere decir que toda la sangre que salga del lado derecho va a ir a los pulmones (por
eso es menor porque está más cerca)

● Bomba cardíaca izquierda → maneja la circulación mayor

¿Cómo es el llenado ventricular?

● Llenado rápido

80% por caída directa ------ 2/3

Un porcentaje de este por llenado rápido ----- 1/3
● Llenado lento

20% contracción auricular ------ 3/3

….permite la apertura de la válvula mitral y ahí se comenzaba a llenar el ventrículo.

Hay un porcentaje que es por caída directa y otro por contracción ventricular. ¿Cómo funciona esto?

● Llenado rápido

Se da en la parte que es la diástole y se llena un 80% (caída directa)

● Llenado lento

Es el faltante 20% que se da por la contracción auricular.

● Doctora: Pero debemos tomar en cuenta algo en la literatura nos dice que el 80% del llenado rápido es por
caída libre y el 20% por contracción auricular. Pero este 80% del llenado ventricular no solamente consiste
en la sangre que sube de la aurícula, sino que también de la sangre que sigue llegando desde las venas tanto
de la cava y las pulmonares. Porque no es que al momento que se abren las valvas auriculoventriculares
deja de llenar sangre, sino que el corazón sigue manejando.

¿Entonces qué es lo que sucede?

● Llega la sangre por medio de las venas y distiende la pared de las aurículas, estas valvas
auriculoventriculares se encuentran totalmente cerradas y el momento que se empieza a distender porque
se llena demasiado, las aurículas se abren las valvas auriculoventriculares y como se puede ver se abre en
una sola dirección para que la sangre caiga desde la aurícula al ventrículo.
● No se pueden abrir en ambas direcciones sino habría un soplo cardíaco.

¿Qué es el soplo cardíaco?

 ● Cuando la valva auriculoventricular no se cierra por completo y hay una parte que se filtra y suena, pero
normalmente en el corazón las valvas auriculoventriculares se abren en una sola dirección.

Cuando incrementa la presión en la aurícula:

★ Derecha: 4 a 6 mmHg
★ Izquierda: 7 a 8 mmHg

Entonces si aumenta la presión se abren las valvas auriculoventriculares y cae el 80% de sangre, el cual
está compuesto por:

● Sangre que estaba en la aurícula

● Sangre que sigue llegando por caída directa desde las venas cavas y venas pulmonares

Y luego el 20% de remanente se lo vuelve por contracción auricular o también llamada sístole auricular y es
así como se llena el ventrículo

Entonces una vez que se ha llenado el ventrículo (ya cayó toda la sangre), ¿Cómo se produce el efecto de
vaciamiento ventricular?

Debía llegar la sangre desde la aurícula hacia el ventrículo y esta podía llegar por caída directa o indirecta, decía
que va a recibir un máximo de 100 a 120 ml de sangre en el ventrículo entonces una vez que llegaba esta presión al
ventricular existía la posibilidad de que estas valvas semilunares se abren y la sangre pueda salir.

¿Qué presión debe haber en el ventrículo derecho y que presión debe haber en el ventrículo izquierdo para que
se abran las valvas semilunares?

• Ventrículo derecho: Una presión de 8 mmHg

• Ventrículo izquierdo: Una presión de 80 mmHg ya que va a llevar la sangre a la circulación general.

¿Entonces qué es lo que sucede? Nosotros tenemos en la FUNCIÓN VENTRICULAR después de que ya hubo
el llenado ventricular, nosotros tenemos parte del vaciamiento o periodo de contracción.
 • Entonces PRIMERO va haber algo que se llama la Contracción isovolumétrica que es cuando
netamente se llenan los ventrículos de sangre, se cierran las valvas auriculoventriculares,
incrementa la presión de estas paredes ventriculares, y el ventrículo se sientes distendido y empieza
a contraerse sin que se abran aun las valvas semilunares, solo hay un periodo de contracción.
• Para que inicie el PERIODO DE EYECCIÓN debe haber una presión de 7-8 mmHg en el
derecho y 80 mmHg en el izquierdo, porque hay la diferencia, ya que la circulación del ventrículo
derecho solo va a la parte pulmonar y no puede haber una fuerza o presión grande ya que estallarían
los vasos pulmonares.
• En cambio, el izquierdo como va a llevar la circulación general a todo nuestro cuerpo hasta los dedos de
los pies entonces va a tener un 80 mmHg de presión, el momento que llegan a estas presiones
automáticamente se van abrir las valvas semilunares y va a eyectar la sangre y de la misma manera sale
un porcentaje grande por eyección rápida y un porcentaje final por eyección lenta.
• Después de que salga la sangre va a venir el período de relajación cuando el corazón se empieza a relajar
y el momento que el corazón se está relajando, la aurícula nuevamente se está llenando Para volver
nuevamente el ciclo por eso se denomina ciclo cardíaco.

Las funciones de las válvulas auriculoventriculares

son muy importantes, si nosotros habláramos de las características de las valvas auriculoventriculares vamos hablar
que están compuestas por unas cuerdas tendinosas que son aquellas que halan las valvas en el momento que
necesita abrirse o se extiende la pared de la aurícula y se cierra cuando se distiende las paredes de los ventrículos.
la dirección de apertura de las valvas es desde una dirección: de arriba hacia abajo, cuando hay un daño de las
valvas: se rompen las cuerdas tendinosas o hay enfermedades como la endocarditis hacen que las valvas se dañen
o pierdan su sellado hermético, puede haber fuga de sangre en ambas direcciones de arriba hacia abajo, abajo hacia
arriba eso se conoce como soplo cardíaco.
CICLO CARDÍACO
Inicia con el llenado de aurículas una vez que estén llenas las aurículas hay llenado ventricular una vez que haya
llenado ventricular, hay el periodo de eyección ventricular Y nuevamente inicia.
En el gráfico: se inicia el ciclo cardíaco desde el llenado ventricular luego la eyección de la sangre, después la
relajación ventricular: pero cuando se está relajando el ventrículo, la aurícula ya está llena: está lista para que se
apertura en las valvas y caiga nuevamente la sangre este ciclo será en los adultos de 70 a 100 veces por minuto
En los adultos de 70 a 100 veces por minuto porque es el tiempo en el que se contrae el corazón y es equivalente
a la frecuencia cardiaca normal.

INFLUENCIA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO

1. Sistema nervioso simpático: genera la adrenalina inervando a las aurículas y ventrículos, así en la
frecuencia cardiaca la aumenta, incrementando los latidos y por decir en un robo, se asusta y el corazón
late más duro y aumenta la fuerza de contracción.
2. Sistema nervioso parasimpático: disminuye el ritmo cardiaco y el gasto cardiaco.

¿Qué es más grave que suba la frecuencia cardíaca o que baje?

• Que baje porque no habrá el aporte sanguíneo y perfusión sanguínea y será grave. Entonces en la
gráfica, cuando hablamos de nervios simpáticos habrá una mayor inervación, hay más fibras que van
tanto a aurículas como ventrículos.
• Cuando hablo del sistema parasimpático prácticamente inerva más las aurículas y en muy poca
cantidad los ventrículos porque no podemos permitir que baje tanto la frecuencia cardiaca, una
ESTIMULACIÓN VAGAL puede hacer que disminuya la frecuencia cardíaca y no estuviera este sistema
protector disminuiría tanto que se perdería la conciencia.
• Cuando disminuye la frecuencia cardíaca no hay perfusión sanguínea porque el corazón late más lento y
no habrá suficiente sangre que vaya al cerebro y habrá desmayo.
• Entonces el parasimpático tiene menor cantidad de estimulación que el simpático, pero, cierto es, que
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción.

El sistema comando de nuestro corazón es el sistema exitoconductor.

Este sistema está compuesto por:

● El nódulo sinusal.
 ● Las vías internodales.
● El nodo auriculoventricular
● El haz de His.
● Las fibras de Purkinje.

Excitación del corazón

● Genera impulsos eléctricos rítmicos

● Conduce el estímulo a todo el corazón
● Las aurículas se contraen ⅙ de seg antes que los ventrículos
● Toda la porción ventricular se contrae simultáneamente

Nodo sinusal

Se lo llama marcapasos fisiológico del corazón, y su generación de impulsos es de 70 - 100 latidos por minuto.
Se encuentra a lado de la desembocadura de la vena cava superior.

Las vías internodales

Se encargan de transmitir el potencial de acción del nódulo sinusal al nodo auriculoventricular. y tenemos 3
haces:

● haz anterior y medio: se encuentra en la aurícula derecha

● haz posterior: que se encuentra en la aurícula izquierdo

¿Cuál es la función de estas vías intermodales?

● Retrasar parcialmente el impulso cardiaco.

 ● Funciona como un juego de postas

¿El nodo auriculoventricular que función tiene?

● Se encuentra en la aurícula derecha

¿Dónde se localiza el haz de his o también llamado haz auriculoventricular?

● tabique interventricular, justamente entre los dos ventrículos.

¿Qué fibras se desprenden del Haz de His?

● Fibras de Purkinje.

¿Qué hacen las fibras de Purkinje?

● Conducen el impulso eléctrico al resto de las células musculares del ventrículo.

¿De dónde y hasta donde van las fibras de Purkinje, que hacen y donde se encuentran?
● Se localizan en las paredes ventriculares, y su función principal es ayudar a la contracción de los
ventrículos.

Cuando hablamos de las características de cada uno de estos, vemos que el sistema excito conductor es el
responsable de que haya la diferencia de contracción y de dilatación, mientras la aurícula se contrae el ventrículo
se relaja y biseversa.

Nodo Sinusal

El impulso eléctrico va a iniciar en el nodo sinusal o también llamado marcapasos fisiológico del corazón y se
conduce a las vías internodales que son 3 haces.
● El tiempo de demora desde el nodo sinusal pasando por vías internodulares hasta el nodo
auriculoventricular es 0.03 segundos
 ● Luego tiene que pasar el impulso del nodo auriculoventricular hasta el haz auriculoventricular y se va a
demorar 0.09 segundos más.
● Entonces 0.03 segundos + 0.09 segundos = 0.12 segundos del nodo sinusal al haz auriculoventricular o haz
de his.

● Del haz de his hasta las fibras de purkinje vamos a tener un tiempo de 0.04 segundos.
● Desde la aurícula que es donde se generó el impulso hasta el ventrículo, es decir del NODULO
SINUSAL hasta las FIBRAS DE PURKINJE de= 0.16 es el paso del estímulo

● en vías internodales = 0.03

● del nodo auriculoventrícular al haz de his =0.09
● del haz de his a las fibras de purkinje = 0.04

TODO ESTO SUMA LOS 0.16

• Donde más se demora el paso es del Nodo Auriculoventricular al Haz de HIS que esto es lo que divide a
las aurículas de los ventrículos. Ese tiempo de diferencia de 0.16 del paso del estímulo nosotros vamos a
verlo traducido en la diferencia entre contracción auricular y dilatación ventricular (y viceversa), para
eso es que también esta hecho nuestro sistema excitoconductor que aparte de llevar el impulso hasta recorrer
toda la pared ventricular en 0,6 s entonces es poquito en relación que están prácticamente conduciendo el
impulso eléctrico a casi más de la mitad del corazón. Es importante tomar en cuenta que cuando se habla
de fisiología cardiaca se va a hablar que es más importante el ventrículo que las aurículas
• Por ejemplo, cuando hay un daño en el corazón en la parte auricular se opera o se da fármacos, por
ejemplo, cuando hay arritmias hay daños en la conducción nerviosa del sistema excito conductor auricular
se da fármacos, pero cuando el daño es a nivel ventricular eso se traduce la muerte del paciente es muy
importante que el ventrículo es más importante que la aurícula
 Es importante tomar en cuenta que el sistema excito conductor está encargado de la frecuencia cardiaca de
nuestro corazón normalmente el corazón va a latir gracias a mi marcapasos fisiológico del corazón que es el
nódulo sinusal

¿Por qué es el nódulo que se hace cargo y no las vías internodales?

• Porque son más delgadas, sus células tienen menor cantidad de transmisión de impulsos y se encuentran
localizadas en la parte de la aurícula derecha y en menor cantidad en la aurícula izquierda. Por lo tanto,
no podrían transmitir de una manera adecuada, ni ser un marcapasos normal.
• El momento que se daña el marcapasos fisiológico del corazón le va a pasar el comando al nodo
auriculoventricular que da una frecuencia cardiaca de 40 a 60 lpm

¿Cuál es la frecuencia cardiaca de un adulto normal?

Frecuencia cardíaca normal del corazón en un adulto: 70 - 100 lpm.

¿Qué pasará si late 40 lpm? Para que nos sirve que tengamos un latido adecuado o un número de veces normal
de 70 a 100 veces por minuto. ¿En qué se verá perjudicado el paciente si es que no?

• Hay menos flujo sanguíneo.

¿Para qué es necesaria la perfusión adecuada a los órganos sanguíneos?

Es importante que una correcta cantidad de sangre llegue al corazón debido a una buena oxigenación…

● El oxígeno se transporta por la sangre

● Sin oxígeno no habrá ciclo de Krebs y sin este:
● No habrá producción de ATP (energía).
● Sin energía los órganos no funcionan, pasando a un ciclo anaerobio que produce la cuarta parte de moléculas
de ATP que con una perfusión de sangre adecuada puede aportar.
El corazón es muy importante, tanto que no puede parar su funcionamiento, y si lo hace se debe realizar maniobras
de RCP para que siga perfundiendo el oxígeno residual del mismo a los órganos importantes como es el cerebro.
● El nódulo auriculoventricular puede funcionar corto tiempo como marcapasos transitorio con una
frecuencia de 40 a 60 lpm que causa bradicardia y problemas derivados de la mala perfusión.
● Cuando no se coloca un marcapasos a tiempo, el nódulo auriculo ventricular deja de funcionar y las fibras
de purkinje toman el papel de dar el ritmo cardiaco, estas son varias fibras que laten en una frecuencia de
15 a 40 lpm que son incompatibles con la vida. Al ser varias fibras, todas buscan dar latido, pero sin
coordinación, provocando que el corazón se contraiga tiemble y termine en un paro cardiaco.
● Es importante que el sistema excito conductor se mantenga de manera adecuada y que no se dañe el nódulo
sinusal.
 Para yo saber cómo está mi corazón es importante que yo sepa lo que es el electrocardiograma.

¿Qué es el electrocardiograma?

● El electrocardiograma registra la señal eléctrica del corazón, mide los latidos del corazón a nivel de las
aurículas y los ventrículos y se caracteriza por presentar las 3 ondas.

¿Qué significa la onda P?

● Significa la sístole auricular, es decir, la despolarización que así se representa en el electrocardiograma.

¿Qué significa la onda o el complejo QRS?

● La contracción del ventrículo.

¿Qué quiere decir la Onda T?

● Es cuando los ventrículos se recuperan de su estado de despolarización

● En la onda del electrocardiograma tenemos la despolarización o también llamada contracción de las
aurículas en la onda p, luego tenemos la contracción de los ventrículos en el complejo QRS y luego
tenemos la relajación de los ventrículos

¿qué pasó con la relajación de las aurículas porque no logró ver en el electrocardiograma la relajación de las
aurículas?

● Porque es muy pequeño el potencial y está enmascarada por el complejo QRS.

● Está enmascarada en el complejo QRS, este es el examen que hacemos para saber cómo está el corazón,
esto lo realiza en pacientes hipertensos, pre quirúrgicos, diabéticos, pacientes con problemas
cardiovasculares, o si vienen con problemas de pecho más si son fumadores y con exceso de peso.

SISTEMA VASCULAR

● El sistema vascular es parte del sistema cardiovascular y está compuesto por arterias y venas.

Características de las arterias

● Las arterias tienen unas paredes más duras, menos elásticas, llevan sangre oxigenada

Características de las venas o sistema venoso de nuestro cuerpo

 ● Llevan sangre desoxigenada, paredes más elásticas, posee valvas de denominan las válvulas estas vana
a permitir esta sangre cuando venga de los miembros inferiores no se regrese, si estas se dañan producen
varices. Contamos con un sistema arterial venoso, y el arterial lleva a la sangre oxigenada, las paredes
son mucho más fuertes y están involucradas en la presión arterial, en la resistencia vascular que se
traduce como la presión arterial sistólica.

● Las venas en cambio son encargadas de retornar la sangre desoxigenada hacia el corazón, esta tiene
unas paredes mucho más elásticas

Tenemos las famosas valvas en los miembros inferiores que permiten que la sangre no se regrese cuando se
regresa se daña, se empieza a deformar la vena y se produce las varices.

Ahora el sistema venoso y arterial también están unidos por los capilares sanguíneos. Cuando se habla de
capilares sanguíneos tenemos:

● -continuos (más difícil de atravesar su membrana)

● -Fenestrados (tienen fenestras o huequitos)
● -Sinusoidales (las sustancias pasan con facilidad)
Los capilares van a unir las arterias con las venas. Si habláramos de manera general las arterias tienen 3 capas, las
venas tienen 2 capas y los capilares 1 capa y esto en conjunto van a formar el sistema vascular que une las arterias
con las venas.

La arteria se divide en una rama más pequeña que es la arteriola, la que une a los capilares, estos se unen a una
vénula y está a la vena. Así se forma el sistema vascular que es muy importante para el funcionamiento de nuestro
cuerpo.

MEDICINA INTERNA CLASE 8

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Es una de las patologías bastante relevantes en nuestra población en general que tiene como consecuencias:

● insuficiencia renal
● infarto al miocardio
● cardiomegalia
● insuficiencia cardiaca

Y un sin número de problemas más.

Cuando hablamos de presión arterial en un VALOR NORMAL: 120 - 80 mmHg (120 sistólica- 80 diastólica).

● LA SÍSTOLE: habla de la resistencia vascular

● DIÁSTOLE: fuerza con la que los ventrículos inyectan la sangre.

➢ Cuando hablamos de hipertensión, primero vamos a hablar de manera general de la toma de presión arterial.
Recuerde que, para tomar la presión arterial, el paciente no debe haber venido sin dormir o tomando café,
 tomando energizantes, ni fumando o consumiendo droga que pueden llevar a una elevación súbita de la
presión arterial.
➢ Cuando vaya a tomar la presión del paciente si está en la sala de espera lo paso y puedo tomarle la presión,
pero si llega recientemente, es recomendable esperar 5 a 10 minutos dependiendo si viene caminando para
que este descanse.

Manera correcta del paciente al momento de tomar la presión arterial:

● debe estar sentado de una manera correcta, sin cruzar las piernas
● espalda, pegada al espaldar
● no debe tener ganas de orinar
● no debe hablar ni el paciente ni el operador
● el mango debe ser un brazalete adecuado que cubra ⅓, la mitad del brazo y un velcro adecuado
● debe estar colocado a la altura del corazón.
● 2 a 3 cm sobre el pliegue del codo
● Brazo reposar sobre una superficie no móvil (mesa)
● Poner la campana del fonendoscopio en la mitad de las dos mangueras.
● Para colocar la manguera, debe primero tomar el pulso con los dos dedos, el 2 y 3 dedo de mi mano debo
tomar el pulso, sentir la arteria o colocar el manguito o la campana del fonendoscopio.

Es importante tomar en cuenta que una diferencia de presión arterial en el brazo izquierdo y derecho mayor a 20
mmHg siempre amerita estudios vasculares adicionales, porque nos puede hacer ver que tal vez haya alguna
malformación o una aneurisma de la pared de la aorta.
Como personal de odontología no toman la presión arterial de ambos brazos, solo lo necesario porque ustedes ven
que la presión arterial es la adecuada de un brazo y se acabó, la información de la clase no solo va enfocada en el
manejo de pacientes sino también de familiares como personal de salud, este dato es importante.

Para entender lo que es la presión arterial después de hablar de las generalidades vamos a ver un caso clínico.

Tenemos una paciente femenina de 45 años que acude para atención odontológica por odontalgia en pieza n° 16,
de 12 horas de evolución. Antecedentes patológicos personales HTA en tratamiento con amlodipina 10 mg una vez
al día. Al examen físico TA: 150/70 mmHg, FC: 90 xm, Intraoral: edema en encía, dolor a la percusión, paciente
refiere que para dicho dolor administró ibuprofeno 600 mg sin mejoría de cuadro clínico, por lo cual acude.

¿Qué les llama la atención de este caso?

A: El valor sistólico elevado
¿Paciente con antecedentes o sin antecedentes?
A: tienen antecedentes
¿Qué le preguntarías a este paciente que está con ese valor de presión o qué harías con él?
A: si no tomó alguna medicación o bebida energizante, de pronto en la actividad física algo de eso

Doctora: el paciente está sentado en tu consulta, obviamente no está en actividad física, te dice que solamente ha
tomado el ibuprofeno de 600 mg.

• Uno de los problemas más importantes que tienen los pacientes hipertensos es que a veces piensan que para
ir a la consulta odontológica no deben tomar la medicación. Entonces qué tal que tu paciente no tomó la
medicación ese día que fue a tu atención y por eso ese valor tal vez está elevado.
• Es importante que tú tomes en cuenta que, incluso el día previo ustedes deben decir al paciente, vendrá
tomando su medicación. Así como le dicen al paciente vendrá durmiendo bien, vendrá trayendo las cosas
necesarias, traiga los exámenes, la radiografía, de igual manera cuando tienen antecedentes, deben decirles
que vengan tomando la medicación y esto se aplica para todas las enfermedades.
La hipertensión, variante y lo que produce

● El gasto cardiaco es el volumen sistólico más la frecuencia cardiaca, o sea, número de veces que el
ventrículo izquierdo inyecta la sangre
● Resistencia vascular

Cuando estamos hablando de hipertensión dependiendo del valor que este elevado, voy a hablar sistólico a la
resistencia vascular, diastólico al gasto cardiaco.

La Asociación Americana de Cardiología y la Asociación Europea de Cardiología que son los entes que dan las
guías, los valores nos dicen que:

• Una presión mayor a 140 sistólica y mayor a 90 diastólica es considerada como hipertensión arterial como
ustedes pueden ver tanto para la guía americana como para la europea define como un valor mayor a 140
sistólico y mayor a 90 diastólico, entonces en el caso clínico el paciente no tiene un valor que nos dé a
pensar que está descompensado, pero puede ser que el dolor provoque que la presión sistólica suba y
nos esté jugando una mala pasada, entonces debemos valorar el caso clínico.

¿Qué pacientes tienen factores de riesgo para presentar presión arterial o para que sea su hipertensión de difícil
manejo?

En nuestro cuerpo tenemos factores modificables y no modificables

No modificables: son cosas que no puedo cambiar, aquí tenemos.

1. Componente genético:
● Los pacientes hombres son más propensos a tener hipertensión debido a que las mujeres y nuestro
efecto de los estrógenos y la menstruación disminuye el riesgo cardiovascular.
● Antecedentes de primera y segunda línea de hipertensión arterial también les da un riesgo mayor,
2. Edad

Modificables: son aquellos que los puedo retirar o los puedo poner en mi cuerpo

● Estrés
● alcohol
● tabaco
● sedentarismo
 ● obesidad
● alto consumo de sal
● alto consumo de grasas

Ojo: Las enfermedades cardiovasculares tarde o temprano se convierten en enfermedades metabólicas, todo
paciente que tiene hipertensión tarde o temprano la gran mayoría llega a ser diabético y viceversa, el diabético
también tarde o temprano llega a tener problemas hipertensivos, por eso es el síndrome cardio-metabólico. Cuando
veamos diabetes se van a dar cuenta que los factores modificables y lo que hace que el paciente se vuelva diabético
es muy parecido a lo que hace al paciente hipertenso

o Todo paciente que tiene hipertensión, la gran mayoría tarde o temprano llega a ser diabético
o Y el diabético tarde o temprano tiene problemas cardiovasculares

Por eso es el síndrome cardio metabólico que abarca tanto metabólico como cardiovascular.
o Entonces casi siempre desembocan lo uno por lo otro
o Cuando veamos diabetes nos daremos cuenta de que los factores modificables y que hacen que el paciente se
vuelva diabético son muy parecidos a los que hacen al paciente hipertenso.

Entonces:
o Mantener un peso adecuado
o Hacer ejercicio mínimo 30min diario por 3 veces por semana, lo óptimo son 5 días
o Tomar en cuenta que cuando hacemos deporte los niveles de estrés bajan porque a los 30min de hacer
actividad física, nuestro cuerpo genera CATECOLAMINAS y DOPAMINA (hormona de la felicidad)
que nos previene de muchos problemas.

Alto consumo de sal

o Este consumo elevado va a dañar las paredes vasculares y aumentar la resistencia vascular
o Por eso todo hay que consumir moderado

En la mayoría de los casos cuando se habla de problemas cardiovasculares se habla de sal, grasas, pero no se habla
de los carbohidratos.
o Y los carbohidratos en exceso también llegan a convertirse en grasa
o Recordar que cuando se habló del páncreas, se dijo que el páncreas lo que hace es producir insulina
o Y cuando hay un exceso de carbohidratos o de glucosa las transforma en ácidos grasos saturados, como
son los triglicéridos y los convertía en grasa
o Entonces, el consumo de una dieta saludable va a ayudar a que todo esté equilibrado

Como vemos, casi el 80% de cosas que nos llevan a un problema cardiovascular son modificables

FISIOPATOLOGÍA QUE PRODUCE LA HIPERTENSIÓN

Tenemos cuatro componentes importantes
1. Riñón
2. Sistema renina - angiotensina – aldosterona
3. Vasos sanguíneos (sistema de endotelinas)
4. Hiperactividad simpática
Nuestro organismo tiene un sistema de reserva que cuando la presión arterial baja, habrá el riesgo de que no haya
una perfusión adecuada a órganos importantes como el cerebro, corazón, pulmones, riñón, etc
Entonces este sistema de reservas se va a activar debido a esta caída de presión que pudo haber sido por
deshidratación o sangrado, etc.
¿Qué ocurre?
● Este sistema se activa sin que exista una caída de presión arterial activando así las endotelinas
se encuentran en el endotelio vascular, entonces al activarse producirán:
Sistema de endotelinas

● ET1 (endotelina tipo 1): que es aquella que va a producir vasoconstricción, va a volver más
fuerte a los vasos sanguíneos sobre todo los de tipo arterial (aumento de resistencia de los vasos),
produce hiperplasia hipertrofia de los vasos sanguíneos que están a nivel de musculatura lisa y
reabsorberán sodio y agua
● La ET1 Va a trabajar en conjunto con el riñón
Riñón

● En el riñón, tenemos un porcentaje de sodio y agua qué se eliminaba y otro porcentaje que se
reabsorbía, → este último va incrementarse (porque se va a reabsorber más cantidad de sodio y
agua)
● A su vez en el riñón va activarse la renina

Sistema renina angiotensina aldosterona

 ● Recordar: La reina se activaba en el glomérulo y éste la activaba porque pensaba que había una
disminución del flujo sanguíneo a nivel del arteriola aferente y eferente
● Entonces la renina producida en el riñón junto con el angiotensinógeno que normalmente se
produce en el hígado → va producir la angiotensina tipo uno (AT1)
○ Normalmente el angiotensinógeno se está produciendo, pero si no hay renina no pasa
nada
● La AT1: de por sí sola no hace nada, para actuar esta tiene que estar en contacto con una
enzima que es la ECA (enzima convertidora de angiotensina) para que cambie de AT1 a AT2
○ La enzima convertidora de angiotensina se produce en los pulmones cuando está presente
la AT1
● Una vez producida la AT2, esta si va a potenciar los cambios como:
● Dar trabajo a las glándulas suprarrenales para que se produzcan aldosterona y se retenga más
líquidos
● También va a producir más vasoconstricción
● Y va a trabajar también a nivel del sistema simpático
○ Porque las glándulas suprarrenales también producen adrenalina y noradrenalina
Hiperactividad simpática

● Entonces las glándulas suprarrenales activan el sistema simpático como cuando nos asustamos y
va incrementar la resistencia vascular y eso nos va llevar a que el corazón y ventrículo realicen
más esfuerzo para enviar la sangre y se produzca la hipertensión.

● Como vemos en conjunto tenemos la activación de la angiotensina tipo 1, la disminución renal de

sodio, la activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona y por ende la hiperactividad
simpática que llevará a que se produzca la hipertensión.

● En el endotelio vascular normalmente no se produce gran cantidad de endotelina, el momento que

hay la alteración en conjunto de todas estas sustancias, los vasos sanguíneos van a producir una
sustancia que hace que exista vasoconstricción del endotelio, que aumente la resistencia vascular
y estas son las endotelinas. Sobre todo, la endotelina I que produce:
➔ Aumento del tono vascular
➔ Hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa del vaso sanguíneo y vasoconstricción

Es de la resistencia, no ayuda absolutamente en nada, recordemos que cuando sale la sangre del corazón tiene
que pasar por las arterias, y hará que estas no se rompan deben tener una fuerza

Ejemplo:

Nosotros tenemos un caudal de agua, y dependiendo del caudal que va a pasar por la casa se mira el tipo de
tubería que se va a poner, y qué pasa si aumenta el caudal en la calle o algo se rompió, como no se puede
distender la tubería entonces se rompe
 En este caso nuestros vasos sanguíneos son como ese sistema de tubería de nuestro cuerpo, pero tienen una
tendencia a expandirse un poco, entonces lo que va a pasar es que la resistencia o el grosor de los vasos
sanguíneos va a ser mayor y va a ser más fuerte, entonces el corazón tiene que hacer más fuerza para que pueda
enviar la sangre, porque recordemos que cuando envía se distienden los vasos sanguíneos, es como cuando se
infla un globo nosotros tendremos que hacer fuerza para mandar el aire al globo

Repetición de funciones de angiotensina 2:

★ La angiotensina 2 es la que produce todos los cambios, es la que activa a nivel de las glándulas
suprarrenales la aldosterona y por ende se retiene más sodio y agua
★ También va a incrementar la resistencia vascular de los vasos sanguíneos
★ Como trabaja en las glándulas suprarrenales va a activar el sistema simpático para que se incremente la
resistencia vascular

ETIOLOGÍA

● Etiología desconocida en el 90% de los casos

● Cuando se habla de la etiología de 10 pacientes que tienen hipertensión 9 de ellos no tienen causa, tal vez
componente genético, unión con factores modificables.
● Apenas el 10% de los casos son secundarios a algo como: secundario a un embarazo, o a una extirpación
una nefrectomía o cirugía del riñón o alteración de la glándula suprarrenal o cualquier otro tipo de factor,
pero secundaria apenas de los 10 son 1 paciente y los 9 son de etiología desconocida.
● El problema de esta enfermedad es que cada vez hay pacientes hipertensos más jóvenes, de 25 años, ¿y esto
porque creen que influye para que haya hipertensos más jóvenes?
● El sedentarismo y la alimentación, ya que no es tan buena, no hacen actividad y solo juegan con cosas
electrónicas, prácticamente hay un sedentarismo y como la población tiene menos cuidado se presentan
más las enfermedades.
Como por ejemplo en países europeos y norteamericanos hay una obesidad enorme y hay un sistema de
alimentación muy malo, debemos recordar que muchos de los alimentos tienen gran cantidad de químicos y
hormonas y esto influye.
Cómo vemos aquí la cantidad de hipertensos primarios es de: 80- 90% y el secundario del 10 al 5%

Hipertensión secundaria
Factores externos que me llevaron a ser hipertenso:
• Embarazo
• Hipertensión gestacional
• Problemas de hipertiroidismo
• Problemas de la glándula suprarrenales
• Síndrome de cushing
• Problemas cardiovasculares: coartación de la aorta
• Problemas de vasos sanguíneos
Que puede llevar a malformaciones o problemas que lleven a que se activen estos sistemas, que no tiene nada que
ver con la alimentación o sedentarismo puede ser por muchos factores, pero es un porcentaje pequeño la
mayoría por mala alimentación más componente genético casi todos tenemos un componente genético asociado
Alguien tuvo un problema cardiovascular ya tenemos antecedentes y predisposición a tener problemas
cardiovasculares y alteraciones metabólicas, es el 50% del problema pero el otro 50% lo pongo yo, sí soy sedentario,
me alimento mal, consumo de cigarrillo, de alcohol exceso de peso, obviamente voy a presentar la enfermedad pero
si tengo un antecedente y un estilo de vida sana no se pone ese 50% que me puede llevar a sufrir esta enfermedad.

Hipertensión gestacional
Es la hipertensión que se produce en el embarazo, ej: una paciente tenía su presión normal era normotensa y en el
embarazo se produjo la hipertensión.
1. Paciente que era normotensa antes de la semana 20 de gestación, ej: pacientes embaraza y en semana 19,
20,21,- 23 y presión se eleva: presión más de 140/ 90 mmHg
• Entonces en los primeros controles del embarazo los valores eran normales y automáticamente a partir del
segundo trimestre, ósea la semana 20 de gestación se evidencia la elevación de la hipertensión arterial que
puede ser por factores hormonales.
• Entonces la definición de HIPERTENSIÓN GESTACIONAL es: elevación de la presión arterial más
de 140 mm sistólica y más de 90 mm diastólica en una paciente que era normotensa antes de las 20
semanas.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 35 años con segundo embarazo a la semana 10 de gestación con una presión de 150/100
mmHg. ¿Es una hipertensa gestacional? No es, porque es antes de la semana 20.

Las embarazadas antes de la semana 20, son las hipertensas crónicas, es decir que ya tuvieron hipertensión antes
del embarazo o tenía una pseudohipertensión antes del embarazo y ya en el embarazo se hizo hipertensa en el
embarazo, pero antes de las 20 semanas.

2. La hipertensión crónica antes de las 20 semanas de gestación se extiende hasta las 12 semanas post parto, a
diferencia de la hipertensión gestacional que generalmente se tiene al bebé y ya se acaba a las 1 o 2 semanas
y vuelven sus valores normales.
• La hipertensa crónica tiene la hipertensión antes de las 20 semanas de gestación y se puede extender hasta
dos semanas posparto inclusive se quedan con hipertensión crónica porque son pacientes que ya tenían
componente antes del embarazo.
➢ Paciente antes de las 20 semanas de gestación: hipertensa crónica.
➢ Paciente que presenta hipertensión después de las 20 semanas de gestación: hipertensa gestacional.
• La paciente puede complicarse, tanto la hipertensa gestacional como la crónica, pueden producirse las
crisis hipertensivas que son la preeclampsia y la eclampsia.
a) La preeclampsia es una elevación de más de 160 mm Hg sistólica y más de 110 mm Hg diastólica
adicional, aquí empiezan eliminar proteína por la orina entonces esas pacientes son las pacientes que
tienen riesgo y que su tratamiento es la terminación del embarazo.
b) Y la eclámptica es la que tiene entre 160 mmHg sistólica y más de 110 diastólica, y adicional a eso tiene
proteinuria en la orina, pero lo malo es que convulsiona. Estos términos de preeclampsia y eclampsia
vamos a ver en crisis hipertensivas.

También hay otro término que nos dice la guía del American Heart y las guías europeas que es la:

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA

• Es un término que salió en las guías del 2020, que fueron las últimas que salieron, que nos habla de una
presión arterial sistólica de más de 140 mmHg y una presión diastólica menor a 90 mmHg como el
caso clínico que teníamos. Es común en personas jóvenes y adultos mayores y es la forma MÁS
COMÚN de hipertensión arterial. Y que antes se decía que es hipertensión por dolor, por ansiedad, por
estrés, esto ya no. Ahora se ve que estos valores también presentan los pacientes que previamente están
camino a la hipertensión.
• Si usted encuentra en un paciente un valor repetitivo de elevación sistólica y diastólica normal ese paciente
puede que tarde o temprano desemboque en un cuadro de hipertensión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• En un paciente con hipertensión son varias, algunos no tienen manifestaciones clínicas otros sí:
• Cefaleas, presencia de epistaxis, hemorragias conjuntivales, mareos, visión borrosa, la disnea ya es
normalmente en una hipertensión avanzada que se acompaña de una insuficiencia cardíaca, ahí los
pacientes tienen dificultad para respirar.
• Pero, ¿en qué sentido se aplica la disnea? La disnea se aplica cuando el paciente que ES hipertenso se
le hace subir las gradas y las 4 o 5 gradas ya no puede respirar. O que camine en plano largas
extensiones y tampoco puede, esa es la disnea. La disnea del paciente cardiovascular normalmente está
asociado a esfuerzo que puede ser alto o mediano.

Está asociado a esfuerzo alto a mediano, pero el problema es que la disnea progresa y el paciente puede presentar
cansancio solo con lavarle los dientes.

Diagnóstico

Nosotros sólo podemos sospechar y enviar al médico para que este analice:

● Antecedentes personales y familiares

● Historia clínica
● Exploración cardiovascular y fondo de ojo
● Electrocardiograma
● Análisis
○ Sangre: glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos.
○ Orina: Sedimentos urinarios, proteínas.

Clasificación según la estabilidad del paciente

 1. Controlado o estable: Paciente ha sido diagnosticado y se encuentra en tratamiento. Los signos de
tensión arterial son menos de 140 - 90 mm/Hg.
2. Inestable: Tiene valores altos en la tensión arterial.

Control del paciente en odontología

Cuando el paciente aún no llega a la crisis hipertensiva, se lo puede atender. En la consulta puedo tener dos tipos
de pacientes.

• Debut: No ha sido diagnosticado.

• Con diagnóstico previo: Se encuentra en tratamiento

Para atender a este paciente:

● Su tensión arterial debe ser menor a 140/ 90 mm/Hg.

● Debe venir con autorización médica.

Si el paciente tiene tensión arterial mayor a 140/ 90 mm/Hg, es un paciente no controlado y ahí se debe definir el
motivo de consulta.

Pacientes con diagnóstico

● Se procede a definir el motivo de consulta, si es un motivo de atención es urgente (fiebre, dolor y

sangrado) resuelvo el motivo de atención urgente y envió al médico.
● Si es un motivo de control envió al médico con una interconsulta.

Pacientes sin diagnóstico: que van a la atención y se le toma la presión arterial, le toman 1 o 2 veces y sigue
elevada y no tienen ni idea son pacientes debut. también se define el motivo de consulta si es:

● Urgente: fiebre dolor o sangrado resuelvo y envió para que estudien si es hipertenso o no
● sí es motivo de consulta es de control: envió igual con la interconsulta bajo la sospecha de una
hipertensión arterial para que el medico realice los estudios que ya se mencionó y defina si es hipertenso
o no.

¿La hipertensión causa la hipertrofia del miocardio?

Dr: si, que pasa cuando va al gimnasio y alza pesas aumenta la masa muscular, si ustedes recuerdan el corazón tiene
las fibras de características similares al músculo esquelético entonces como la resistencia de los vasos sanguíneos
se incrementa es como inflar el globo, cada vez tengo que hacer más fuerza, y el músculo del corazón cada vez hace
más y más fuerza entonces el corazón empieza hipertrofiarse tal y como hacemos ejercicio pero llega un momento
que se hipertrofia tanto que ya las fibras del corazón se vuelven afuncionales y ya no late de forma adecuada y ahí
se inicia la cardiomegalia y la insuficiencia cardiaca.

¿Qué tan frecuente es esto? pacientes de difícil control, pacientes que persisten con el desencadenante, que llevó
a ese cuadro de hipertensión, pacientes que no toman de forma adecuada la medicación, pacientes que consumen la
comida con demasiada sal o que no se controlan bien.

• La medicación que nosotros mandamos a los pacientes para el control es el 30% es el tratamiento el 70%
pone el paciente porque estamos viendo que de 10 pacientes 9 son por hábitos modificables que se están
produciendo, entonces el paciente debe ser consciente que su problema es por la mala alimentación y el
mal estilo de vida.
• Lo primero que debe hacer el paciente es entrar a control con un nutricionista para que cambie su manera
de alimentarse.
• Tiene que hacer ejercicio, dejar el sedentarismo y si fuma paulatinamente dejar el cigarrillo

➢ El 70% del tratamiento lo pone el paciente

➢ El 30% la medicación

El paciente que es hipertenso es muy indisciplinado, es por eso que los hipertensos no mueren del cuadro de
hipertensión, sino que desembocan cuadros como insuficiencia cardiaca, infartos de miocardio o llegan a una
insuficiencia renal y tienen que dializarse (No mueren por hipertensos, sino por las consecuencias que lleva la
hipertensión)

● Entonces esto no se cura, solo se controla

● Si usted ve que con la medicación maneja cifras de 120/80 no se cura solo se está controlando, pero no se
está curando

En pacientes diabéticos también son muy indisciplinados, lo que hace la doctora es controlarles el peso y saca el
índice de masa corporal entonces:

● Si el índice de masa corporal está más, tiene que bajar de peso y tiene q cambiar la alimentación (es un
cambio a nivel familiar)
● Los pacientes mal controlados tarde o temprano llegan a ser una hipertrofia del corazón.
● Hay pacientes hipertensos que no se controlan con un solo fármaco sino con 2 o hasta 3 y eso es un
problema.
● Todo paciente hipertenso mal controlado va a llegar a un daño de la fibra cardiaca.

Manejo del Paciente con Hipertensión Controlada

Será el paciente que toma su medicación y que posee su presión arterial en valores menores a 140/90. El manejo
del paciente hipertenso controlado para ser tratado necesita ciertos parámetros y limitaciones.

1. Revisar Autorización Médica.

El tratamiento odontológico puede generar catecolaminas y estas pueden llevar a una elevación de la
presión arterial y a problemas, por ello es necesaria la autorización.
 2. Tomar presión arterial al inicio de la atención.
En caso de que la presión arterial sea mayor a 140/90 así tenga la autorización médica no se puede realizar
el tratamiento odontológico.

3. Establecer citas programadas de manera preferencial en la mañana.

4. Procedimientos invasivos con cuidado.

5. Manejar vasoconstrictores máximo 2 cartuchos. Cuando hablo del uso de vasoconstrictores en pacientes
que están controlados debe ser de 2 a 3 cartuchos o por peso de 0.036-0.056 mg.
Hay que tener cuidado, el hipertenso puede venir controlado puede venir con autorización médica, pero:
● Sí tuvo infarto de miocardio antes NO puedo usar.
● Si toma anticoagulantes NO puedo usar.
● Si toma antiagregantes (aspirina) NO puedo usar.
● Si el hipertenso es fumador crónico NO puedo usar.
● Si el hipertenso tiene poliglobulia NO puedo usar.
Todos estos son factores de riesgo para que haya dolores de pecho al momento de la atención si se utiliza
anestesia con epinefrina.
En todos los hipertensos que no tienen estos factores se utilizan los 2 cartuchos de anestésicos (estas preguntas
salen en el curso de acreditación profesional).

• El paciente hipertenso va a tener una única manifestación clínica propia del problema de hipertensión es
el sangrado de encías, se rompen los pequeños capilares y puede sangrar.
• El resto de manifestaciones clínicas que vamos a ver son propias de la medicación que se utiliza para
controlar la hipertensión.
 ● HIPERPLASIA GINGIVAL: Propia de los medicamentos bloqueadores de los canales de Ca
● HIPOSALIVACIÓN Y TRASTORNOS DEL GUSTO: Dados por la medicación que lleva el paciente,
si el paciente lleva más de un año con la medicación hipertensiva va a tener tendencia a la hiposalivación,
y cuando tiene más de tres años de uso de la medicación puede provocar trastornos del gusto como disgeusia
● XEROSTOMÍA, LESIONES LIQUENOIDES, ARDOR DE BOCA. Va a estar muy ligado al cuadro
de uso de fármaco que tenga el paciente o el número de años que esté utilizando
● PROPIA DE LA PATOLOGÍA: Sangrado gingival

Hay estudios del uso de fármacos y las manifestaciones clínicas. Lo dividen en pacientes por edades (adultos
jóvenes, adultos medianos y adultos mayores)

● ADULTOS JÓVENES: Lo que más se presenta es cambios de gusto y luego xerostomía

● ADULTOS MEDIANOS: Lo que más se presenta es la xerostomía, reacción liquenoide, hiperplasia
gingival y el cambio del gusto
● ADULTOS MAYORES: Lo que más se presenta es los cambios del gusto, reacción liquenoide,
xerostomía
Todos estos trastornos se dan por la medicación y los años, la única manifestación clínica que se da por el
estado de la hipertensión del paciente es el sangrado de encías

TRATAMIENTO

● 30% Farmacológico y 70% No Farmacológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

● Siempre cambio de estilo de vida

● Alimentación saludable
● Ejercicio físico
● Índice de masa corporal adecuado: Hay que tener mucho en cuenta si el paciente hace ejercicio, las
nutricionistas tienen

Va orientado a una educación del paciente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos más frecuentes que se utilizan en pacientes hipertensos son:

● Inhibidores de la

también van a encontrar FARMACOS DIURETICOS

● furosemida
● espironolactona
son para pacientes de difícil control

Entonces el paciente que tenga menor a 140/90 es un paciente prácticamente controlado es decir con una cifra
130/80 debemos tener

● la autorización médica
● debemos pedir realizar citas programadas,
● evitar el uso de AINES de manera prolongada
● cierto tipo de pacientes si se va a utilizar anestésico no más de 2 o 3 carpules sino tiene todos los
parámetros antes mencionados

¿porque se habla del manejo del dolor?

Los AINES tienen una tendencia a trabajar de aumentar o disminuir la producción de COX 1 que es la que
previene y protege es una de sus funciones EL FLUJO RENAL, entonces se dice que para el manejo de los
hipertensos

● DOLOR LEVE

paracetamol y aines MAX POR 3 DIAS y en DOSIS BAJAS

 ● DOLOR MODERADO

Opioides débiles como el tramadol

● DOLOR SEVERO

puede ser la combinación de OPIOIDES en mayor cantidad

Cuando el paciente no está controlado y tiene una presión arterial de más de 180/100 ahí procedimientos de rutina
totalmente CONTRAINDICADOS y debemos derivar para estabilidad

Crisis hipertensiva

Se define como aquella elevación aguda de la presión arterial que puede producir lesiones en órganos diana.
Elevación > 180 sistólica y > 110 diastólica que puede llevar a lesiones importantes inclusive a la muerte del
paciente.
Clasificación de la crisis hipertensiva en la paciente: preeclampsia, preeclampsia superpuesta y la
eclampsia.

Preeclampsia

● Trastorno hipertensivo del embarazo donde presenta proteinuria (salida de proteína en la orina, más de
300 mg)
● El 80% de los casos se presenta en tercer trimestre del embarazo
● la paciente preeclámptica es la paciente que era hipertensa gestacional y que estuvo tal vez en tratamiento
hipertensivo, pero se elevó la cifra de presión arterial.

Preeclampsia superpuesta

● Es la descompensación en la hipertensa crónica donde también va haber una elevación de la presión

arterial más de 140 - 90, va haber proteinuria (presencia de proteína en orina).
● Es difícil de tratar porque su hipertensión se vuelve resistente al tratamiento.
● Se presenta en el tercer trimestre del embarazo.

Tratamiento para la preeclampsia y la preeclampsia superpuesta: finalización del embarazo.

Repite: La hipertensa gestacional cuando hace crisis hipertensiva se vuelve Preeclampsia y la hipertensa crónica
cuando hace crisis hipertensiva se vuelve Preeclampsia superpuesta.

Finalización del embarazo se refiere a parto o cesárea: ojo.

FACTORES ASOCIADOS CON AUMENTO DEL RIESGO DE PREECLAMPSIA.

Qué pacientes pueden llegar a tener preeclampsia cuando hacen hipertensión gestacional o que se hipertensas
crónicas pueden hacer una preeclampsia superpuesta, y cuáles son las de más riesgo:

● Antecedentes de preeclampsia en embarazo previo.

● Edad materna mayor de 40 años o menos de 18 años.
● Pacientes hipertensas crónicas tienen bastante riesgo de hacer preeclampsia superpuesta.
● Pacientes con problemas renales. Nefropatía.
● Pacientes que tienen colagenopatías como presencia de lupus eritematoso sistémico.
● Pacientes diabéticas.
● Pacientes con embarazos gemelares o múltiples.
 ● Pacientes de raza negra.
● Pacientes que previo al embarazo tengan apnea obstructiva del sueño.
● Pacientes con antecedentes heredo-familiar, que hayan nacido en un parto que haya sido por
preeclampsia.
● Pacientes obesas.

Todos estos factores son importantes por ejemplo si la paciente es diabética tiene un riesgo bastante alto de tener
hipertensión gestacional y si ya es hipertensa gestacional va a ser una preeclamptica. Entonces estos factores son
los asociados a que se complique el paciente.

Es importante tomar en cuenta los síntomas de mi paciente que le dio hipertensión gestacional se está haciendo
preeclámptica:

- Dolos en el estómago, sobre todo en el epigastrio hay un dolor como de gastritis.

- Aumento de 2 a 3 kilos por semana, o sea se empiezan a hinchar y retienen un montón de líquido
entonces obviamente aumentan de peso.
- Dolor de cabeza y mareos.
- Náuseas y vómitos.
- Visualiza puntos negros, tiene escotomas.

Entonces cuando yo vea que mi paciente es hipertensa crónica y está embarazada…

Hipertensión crónica

Preeclampsia Superpuesta
Proteinuria en el embarazo

Hipertensión que se vuelve resistente al

tratamiento antidepresivo

Se presenta en un 10% de pacientes gestantes

con HTA crónica
 Preeclampsia en el embarazo Dolor de estomago
(Requiere ir directo a urgencias) Se hinchan manos y pies
Aumenta súbitamente de peso
Dolor de cabeza
Nauseas vómitos
Visualización de puntos negros (escotomas)
Tinitus en el oído

Se diagnostica la preeclampsia del embarazo mediante la identificación de proteinuria en la orina.

El tratamiento es la culminación del embarazo, teniendo en cuenta los criterios de severidad.

Criterios de severidad

Presión arterial sistólica: mayor o igual a 160mmHg

Presión arterial diastólica: mayor o igual a 110mmHg
En 2 ocasiones (se monitoriza) cada 4 horas aparte o si requiere terapia antidepresiva antes de esas
4 horas.

Trombocitopenia (menor a 100.000 / mL) (valor normal 450 a 750 mil)

Incremento de enzimas hepáticas al doble del límite normal, además de dolor abdominal en el
hígado (cuadrante superior derecho o epigastrio)

Insuficiencia renal (creatinina mayor a 1,1 mg / dL o el doble de la creatina basal)

Edema pulmonar

Cefalea persistente o cambios visuales

Con criterios de severidad

● Antes de las 34 semanas expectante para ayudar a la madurez fetal.

○ Maduración de los pulmones.
● Después de las 34 semanas cesárea.

Sin criterios de severidad

● Antes de las 36 semanas manejo expectante para ayudar a la madurez fetal.

○ Monitorización y exámenes de laboratorio.
● Después de las 36 semanas cesárea.

Si la paciente no tiene criterio de severidad (todo lo que anteriormente menciono) no lo presenta. Si tiene un
embarazo antes de las 36 semanas solamente se realiza

● Hospitalización
● Maduración fetal
● Monitoreos de presión
● Y exámenes de laboratorio de la paciente.

Si es después de las 36 semanas, es preferible hacerle una cesárea, RECUERDE que el tratamiento de la
preeclampsia es terminar el embarazo, entonces después de las 36 semanas sin criterio de severidad, es una cesárea
de emergencia.
Entonces de ley una paciente que está con preeclampsia debe ser hospitalizada.

Y ¿por qué hospitalizamos a las pacientes? Porque después de la preeclampsia, si no es tratada viene la
ECLAMPSIA:

● Es la presencia de convulsiones en una paciente gestante

● En el 50% de los casos se da ya en embarazos a término, entre la semana 38-39, y un porcentaje bajo
puede darse inclusive después del parto
● Aproximadamente el 59% se dará antes del parto
● El 20 % intraparto (puede convulsionar)
● Y el 21% postparto.

➢ No quiere decir que la preeclampsia está netamente ligada a pacientes que ya tienen el embarazo, No.
➢ Si la paciente ya tuvo estas convulsiones o tiene preeclampsia va a ser monitorizada, inclusive 48 horas
posterior al parte, porque hay que evitar el riesgo de que haga eclampsia y pueda tener convulsiones
posteriores al parto.

ES IMPORTANTE TOMAR EN CUENTA QUE, AL TRATAR LA PREECLAMPSIA Y LA

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA, SE EVITA LA ECLAMPSIA.

Porque al momento que la paciente convulsiona va a haber:

● Hipoxia en el niño, no va a pasar sangre y oxígeno suficiente, produciendo hipoxia y daño de los órganos
importantes como el cerebro.
● También un trauma materno, dependiendo de cómo sea la caída de la paciente
● También tratamiento de la presión arterial, debemos manejarla de manera adecuada
● Prevenir recurrencias de la convulsión intraparto y postparto
● Y evaluar cómo nace el bebé.

Generalmente hoy en día la eclampsia sucede en pacientes que no llevan un control adecuado del embarazo. Hay
lugares sobre todo cuando vayan a la rural que estos casos sí suceden y esto más se ve en la rural que en la ciudad
porque hay personas que no se controlan el embarazo y suele pasar este tipo de cosas, yo he visto específicamente
hace 3 meses, llego una paciente embarazada su primer embarazo tuvo preeclampsia y llego hasta la eclampsia
tuvo una ruptura hepática se le rompió en 2 el hígado, tenía un sangrado terrible el bebé nacional antes de las 34
semanas falleció el bebé y la mamá fue a terapia intensiva y estuvo bastante tiempo. Casi se muere y era
jovencita, por eso se dice tener muchos cuidados con el dolor en el cuadrante superior derecho porque a veces se
rompe el hígado hacen hematoma y la cápsula se distensiona y esto es lo que duele, entonces la cápsula que rodea
el hígado se llena de hematoma y causa dolor por eso cuando hay dolor en el cuadrante superior derecho mucho
cuidado. Entonces esto puede llevar a la muerte de la mamá como del bebé.

• Pasando al paciente que es hipertenso, pero no es una hipertensión secundaria. En la clasificación podemos
tener urgencia hipertensiva, emergencia hipertensiva y falsa crisis hipertensiva. Qué es lo que la diferencia
• La urgencia hipertensiva son cifras de tensiones arteriales sin daño que órgano blanco, es decir el paciente
tiene elevada su presión arterial pero no tiene ningún síntoma no le duele la cabeza, no tiene vómito, no
tiene mareo, no tiene nada en cambio
• La emergencia hipertensiva son cifras de presión arterial elevada que ponen en riesgo la vida del paciente
y como sé yo si es emergencia o urgencia, por los síntomas.

Por los síntomas aquí se definen emergencias y urgencias por síntomas el paciente que esté en urgencias no tiene
síntomas.

● Se define emergencia y urgencia por síntomas.

● El paciente que está en urgencia no tiene síntomas solo tiene la presión arterial elevada.
● El paciente que tiene síntomas es netamente emergencia.
Qué síntomas:
➔ Dolor de cabeza
 ➔ Alteraciones auditivas como tinitus
➔ Alteraciones visuales como escotomas
➔ Dolor de pecho
➔ Mareo
➔ Convulsiones
➔ Vómito
➔ Ansiedad grave

● Cuando el paciente tiene síntomas estamos hablando de una emergencia hipertensiva

● Cuando el paciente no tiene síntomas estoy hablando de una urgencia hipertensiva

Es importante tomar en cuenta que la inestabilidad de este paciente en crisis hipertensiva si, por ejemplo:

Llega un paciente a consulta externa, le van hacer un procedimiento y le toman la presión arterial y tiene una
presión de 190/110 mmhg
● Todo valor mayor a 180/100 es crisis hipertensiva
● Le preguntamos señor le duele la cabeza, tiene vómito, mareo, pero no le duele nada, le toman de
nuevo la presión arterial y sigue igual 190/110
● Es un paciente sin síntomas y es denominado una urgencia hipertensiva
● ¿Qué hacer con estos pacientes? Los clasificamos como urgencia y mandar una interconsulta en ese
momento
● Si el mismo paciente dice sí Doctora vengo por qué me duele la cabeza, veo lucecitas, este es un
paciente con síntomas: Esto es una emergencia

¿Cómo debo trabajar con el uno y con el otro?

El tratamiento de la crisis hipertensiva

● Cuando es una urgencia hipertensiva

● Tenemos aproximadamente de 24 a 48 horas para bajar el 25 % de ese valor, esa presión arterial que está
elevada
 ● Por ende, refiero a mi paciente a consulta externa del cardiólogo o médico internista.

● Si el paciente está con una emergencia hipertensiva con síntomas yo debo enviarlo a la emergencia y no
a la consulta porque yo debo bajar en un tiempo de 30 a 60 minutos del 10 al 15% la presión arterial
● Ahí es el tiempo
¿Qué debo hacer?
● En la emergencia hipertensiva yo necesito desde ser como personal odontológico debe administrarse
uno de los tres fármacos mencionados para ayudar a bajar del 10 al 15% la presión arterial y ayudar al
paciente para que pueda dirigirse a la emergencia del hospital que lo debe hacer con el familiar que lo
lleva de inmediato o en la ambulancia si está solo.

● ¿QUÉ FÁRMACOS PUEDE DAR?

➔ Nifedipino de 10 mg VÍA ORAL
➔ Captopril de 25 mg VÍA SUBLINGUAL
➔ Fármaco de base que está utilizando el paciente para su presión arterial.

• Bueno aquí ya vamos viendo que en su coche de emergencias van a tener estos fármacos para actuar cuando
este paciente tenga este problema. Es parte del coche de emergencias que ustedes van a crear viendo la
patología que tiene.
• Con esto van ayudar mucho a los médicos para bajar la presión del 10-15 % y le dan tiempo al paciente que
llegue y se atienda la emergencia y hacemos el electrocardiograma, la tomografía

Si hablamos del algoritmo del paciente del manejo de la presión arterial. Tenemos un paciente controlado con un
valor de 130/80. En el cual voy a pedir la autorización médica, tomar signos vitales, hacer un seguimiento con citas
programadas nada invasivas y con mucho cuidado en el uso de vasoconstrictores
 • Si tengo un paciente que no está controlado, y es crisis hipertensiva hay que definir si tiene síntomas o
no.

• Si el paciente no tiene síntomas una interconsulta a Medicina Interna o Cardiología para que le
estabilice.

• En un paciente con síntomas, obviamente es una emergencia y tengo que dar uno de los tres fármacos
mencionados:

Tanto en el paciente de urgencia como de emergencia es importante definir el motivo de atención porque si “el
paciente viene con fiebre, dolor o sangrado” resuelvo el problema urgente y lo mando. RECUERDEN que la
FIEBRE, DOLOR O SANGRADO incrementa la presión arterial.
Es importante que en este paciente que ya posea síntomas llamen al 911 y lo transfieran a la emergencia porque si
mandan a interconsulta se les muere el paciente como CASO DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

Medicina Interna clase 9

SÍNCOPE

Es una de las patologías de tipo cardiovascular y su conexión con la hipoperfusión cerebral, entonces cuando
hablamos de síncope, nosotros vamos a hablar de una de las causas de pérdida de consciencia transitoria, en un
paciente que no tiene una patología o contexto mayor de daño a nivel cardiovascular. Es una pérdida transitoria de
consciencia que el paciente presenta.
CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 34 años, acude a clínica integral para valoración por posible tratamiento de
ortodoncia, mientras conversaba con facultativo sufre palidez seguida de caída al piso.

¿Cuál es su respuesta?

Esta paciente estaba tranquila, conversando con cualquiera de ustedes. que pudo haber sido el facultativo, y cae
súbitamente al piso, entonces debemos hacer lo siguiente:

1. TOMAR EL PULSO

(diagnosticar, de la entidad más frecuente o lo primero que debemos descartar cuando un paciente cae al piso es
PARO CARDIACO)

● Si el paciente no tiene pulso entra en paro cardiaco

● Si el paciente tiene pulso y respira con normalidad entonces vamos a hacer → tomar el pulso

Tomamos el pulso, para verificar, en uno de los diagnósticos diferenciales más comunes es:

• Paro cardiaco
• Hipoglicemia
• Epilepsia
• Intoxicaciones
• Eventos cerebro vasculares

Luego de tomar el pulso y saber que presenta pulso y respira, debemos saber que estamos frente a un paciente con
pérdida de la consciencia y ahí vamos a:

2. MANEJAR LA SECUENCIA DE EMERGENCIA (A, B, C, D)

Entonces una vez que establecimos que el paciente tiene pulso, vamos a realizarlo de la
siguiente manera, para ello vamos a ver el video:

Con este video, ayudarás a prestar ayuda que ha perdido el conocimiento. Para saber si
la persona está consciente, pregúntele ¿cómo se encuentra? mientras le sacudes los
hombros con suavidad
 Si no reacciona y eres el único testigo, pide ayuda, acuéstala boca arriba, verifica que
respira normalmente, colocando una mano sobre su frente y los dedos de la otra bajo
su mentón.

Mueve con cuidado su cabeza hacia atrás y eleva su mentón para desbloquear sus
vías respiratorias, acerca tu oído a su boca, espera 10 segundos e intenta escuchar y
sentir su respiración mientras compruebas si su pecho se eleva. Si respira, colócala
en posición lateral de seguridad

• Llama a los servicios de emergencia y mientras esperas cúbrela y vigílala.

• Si no respira alerta a los servicios de emergencia o pide a alguien que lo haga e
inicia una maniobra de reanimación cardiopulmonar alternando 30 compresiones
torácicas con 2 insuflaciones, si no sabes hacer el boca a boca realiza solo las
compresiones a un ritmo de 2 por segundo.

Posición lateral de seguridad

Vamos a tener la idea que no solo vamos a manejar un paciente en la clínica donde hay muchas personas que nos
van ayudar sino también en la calle, entonces de manera global

¿Qué pasa cuando tenemos que esperar la atención prehospitalaria que venga o que yo tenga que ir a pedir
ayuda??

● Para evitar que haya vómitos y que haya una relajación de la musculatura de la lengua que ocluye la vía
aérea o vomita el paciente y haya una neumonía por aspiración en un paciente CON PULSO, CON
RESPIRACIÓN voy a realizar la posición lateral de seguridad

Tumbala de espaldas y asegúrate que tiene las piernas juntas y siguiendo la línea de
la columna vertebral.

➢ Agáchate a su lado, acerca el brazo de la víctima a tu cuerpo lo máximo posible

doblándolo en un ángulo recto.
➢ Coloca el otro dorso de su otra mano contra su oreja a tu lado.
➢ Coloca tu palma de la mano sobre la suya y mantente en esta posición
 ➢ Toma la pierna que queda más alejada de tu posición colocando tu mano
libre tras su rodilla y levántala, manteniendo su pie clavado en el suelo
➢ Gira a la víctima tirando de su pierna hasta que su rodilla toque el suelo.
➢ Retira tu mano sin mover la cabeza de la víctima
➢ Dibuja un ángulo recto con su pierna

➢ Abre su boca con una mano sin que su cabeza se mueva y vigila el estado en el que se encuentra,
prestando especial atención a su respiración hasta que lleguen los servicios de emergencias
➢ Antes de realizar la maniobra si la víctima está tumbada boca arriba y respira con normalidad, no la
muevas, gira únicamente su cabeza hacia un lado.

• Es super importante tomar en cuenta que mientras ustedes esperan la ayuda cada 2 minutos, deben volver
a verificar el pulso y la respiración. Pueden tocar el pulso del paciente sin darle la vuelta, pero cada 2
minutos nosotros debemos volver a sentir el pulso, para saber que el paciente no pasó de un desmayo a un
paro cardiaco.
• En el contexto de los pacientes que se desmayan, una de las causas más comunes es la pérdida de
perfusión cerebral. Nuestro cerebro que comanda todas las actividades necesita flujo sanguíneo para
manejarse y funcionar de manera correcta.
• El síncope es una entidad que habla de la pérdida de esta perfusión sanguínea; es transitoria, por eso el
síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural o sea de lo que estamos de pie, por
una hipoperfusión cerebral, es de inicio rápido, de tiempo muy corto, el paciente va a recuperar la
conciencia de manera espontánea.
• En pocas palabras, el síncope es una pérdida de corto tiempo de duración de la conciencia por una
hipoperfusión cerebral.
• Entre las primeras causas de pérdida de la conciencia tenemos la hipoperfusión cerebral que es un
trastorno cardiovascular que puede como que no puede estar mediado de problemas cardiovasculares o de
daños en la bomba cardiaca.

TIPOS DE SÍNCOPE

1. Los síncopes de reflejo o neuromediado: va a trabajar el sistema parasimpático, se recupera la conciencia

de manera espontánea.
 2. Síncope ortostático: vamos a hablar de hipotensión arterial, se recupera la conciencia de manera
espontánea
3. Síncope cardíaco: hay un daño en el sistema excito conductor y en la fibra cardiaca de base, este puede
llevarme a muerte súbita, necesita atención a nivel hospitalario
4. Pseudo Síncope psicógeno: es un falso síncope que tiene el paciente o una falsa sensación de desmayo
que solo ocurre en su mente

Los diagnósticos diferenciales o las principales causas de pérdida de la conciencia

● Paro cardiaco
● Hipoglicemia, la baja de glucosa. Recuerden que el síncope no tiene que ver nada con los valores de
glucosa, lo que está pasando aquí es una hipoperfusión cerebral, una baja del riego sanguíneo a nivel
cerebral.
● Epilepsia de tipo ausencia
● Intoxicaciones por fármacos y sustancias
● Eventos cerebrovasculares en adultos medianos y adultos mayores. Un evento cerebrovascular de tipo
hemorrágico, por su gravedad puede llevar a un desmayo, puede encontrar al paciente en el piso, sin ver
lo que realmente le pasó

• La gran mayoría casi el 99% de las veces hay síntomas previos al síncope. Por ejemplo, estoy en el gimnasio
entrenando y luego me levanto de golpe y siento que me mareo, veo lejos, borroso y escucho los sonidos
más lejos, me pongo pálida, empiezo a sudar, no tengo fuerzas en las piernas y siento que de verdad me
voy a desmayar.
• Son los síntomas pre síncope que caracterizan al paciente que se va a desmayar, que pueden acompañarse
de un desmayo (síncope propiamente dicho) o no pueden acompañarse.
• Para que sea un síncope el paciente debe perder la conciencia, si el paciente sólo siente que se va a
desmayar y se pone pálido, sudoroso, pero no se desmaya ni pierde la conciencia, se denomina pre
síncope o también conocido como lipotimia.

El paciente pre síncope puede llegar a perder la conciencia o no. Hay algunos pacientes que simplemente se
sientan o se acuestan levantando los miembros inferiores a 45º y no llegan a desmayarse. Otros si sienten todo esto
y si llegan a desmayarse.

¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial del síncope? El paro cardíaco y la hipoglicemia.

Tengo un paciente de 25 años que estando en la calle cae súbitamente. Está desmayado e inconsciente, pensamos
que es síncope y le damos un caramelo. ¿Podremos darle un caramelo o algo dulce a este paciente para el
síncope? ¿Cuál es la causa principal del síncope?
 ● NO darle caramelo porque la causa principal del síncope es una HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL
○ La hipoglicemia es diferente a la baja de la presión arterial, porque la hipoglicemia es por
baja de glucosa y es el segundo diagnóstico diferencial después del paro cardíaco
○ La mayoría de pctes que sufren síncope es por hipoperfusión cerebral
● Cuando se habla de los síncopes a nivel general: Tenemos signos y síntomas previos al desmayo, que se
llama síntomas de presíncope, ¿Todos los pctes que les da presíncopes pierden la conciencia y
terminan en síncope? NO

Cuando hablamos de los síncopes, se habla de tres entidades importantes, en la clasificación de los síncopes
tenemos:

1. SÍNCOPE NEUROMEDIADO

Donde va trabajar el sistema parasimpático.

● Síncope vasovagal
● Síncope situacional
● Síncope del seno carotídeo
● Síncope inducido por el till test
2. SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA O INTOLERANCIA ORTOSTÁTICA
● Hipotensión arterial.
● Alteración autonómica primaria
● Alteración autonómica secundaria o drogas
● Estados hipovolémicos
3. SÍNCOPE CON ALTERACIÓN CARDIACA

Donde hay patologías o daños de la fibra cardiaca y en el sistema excitoconductor.

● Arritmias
● Obstrucción a la eyección del VI/VD

¿De los tres cual es el más grave?

El síncope de alteración cardiovascular porque tenemos un daño en la estructura miocárdica.

SÍNCOPE DE REFLEJO NEUROMEDIADO

Tenemos tres importantes que son:

1. Síncope vasovagal (desencadenado por descarga adrenérgica. Desencadenado por ortostatismo)

2. Síncope situacional (Relacionado con tos, estímulo gastrointestinal, micción, posprandial, tras ejercicio o
risa)
3. Síncope del seno carotídeo (con o sin estímulo aparente del seno carotídeo)

SÍNCOPE VASOVAGAL

● Pasa más en paciente jóvenes, adultos jóvenes y en adultos medianos

● Es menos frecuente en adultos mayores
● Se produce un desmayo a consecuencia del estrés o una emoción sumamente fuerte (esto produce la
activación del sistema parasimpático, en la cual existe una disminución de la frecuencia cardiaca y
disminución de la fuerza de contracción del corazón y también menor perfusión cerebral)
● El paciente se ve pálido con sudoración, diaforético, mareado y cae al piso.
● Los desencadenantes emocionales son los que nos llevan a este síncope.
● No tiene ningún daño en la estructura cardiaca (no hay cardiopatía o daño del corazón)
● Sin antecedentes familiares

SÍNCOPE SITUACIONAL
 ● Se presenta en el paciente adulto mayor
● Se produce como su nombre lo dice en respuesta a una situación
● Hay situaciones que activan la vía aferente del arco reflejo (se encuentra en la parte cervical) y tiene
conexión con el parasimpático

Síncope defecatorio: se da por estreñimiento, en los pacientes adultos mayores el estreñimiento hace que pujen y
esto activa el sistema parasimpático y hace que haya un síncope

Síncope postmiccional: también en los pacientes adultos mayores se produce porque tienen hipertrofia prostática
y también pujan para tratar de orinar y al no poder orinar también se desmayan

Síncope tusígeno: se da por toser mucho, se ponen pálidos, aforeticos y caen al piso. lo que sucede es que hay una
estimulación del reflejo nervioso que se encuentra en la columna cervical y produce una estimulación parasimpática
que lleva a una disminución de la frecuencia cardiaca y el paciente se desmaya

SÍNCOPE DEL SENO CAROTÍDEO

● Es propio del paciente adulto mayor

● Como sabemos la piel del paciente adulto mayor es fina, y a nivel del cuello en la parte lateral del lóbulo
de la oreja (como en la imagen superior) se encuentra el seno carotídeo, esta parte se vuelve muy sensible
y cuando le dan un masaje al paciente adulto mayor se desmaya, y esto pasa porque se estimula el seno
carotídeo y así se estimula el parasimpático, baja la frecuencia cardiaca y el paciente se desmaya

➔ Síncope del seno carotídeo y situacional: los dos se da en pacientes adultos mayores
➔ Síncope vasovagal: común en pacientes adultos jóvenes y adultos medianos

ORTOSTATISMO O DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL

El primero SÍNCOPE DE INTOLERANCIA ORTOSTÁTICA

• Es muy común, el paciente que está acostado se levanta rápidamente y siente que se marea que se va a caer,
como que la sangre no le llego a la cabeza, se pone pálido, diaforético, como que pierde la fuerza muscular,
síntomas de visión en túnel, siente que se va a desmayar, es muy común cuando uno se levanta rápido.

¿Por Qué Se Produce Eso?

• Se produce una hipotensión ortostática, debido a que hay una vasoconstricción arterial deficiente, es decir
que cuando yo estoy acostada y debo levantarme, debe haber una activación rápida de mi sistema vascular
para que haya una vasoconstricción y logre subir rápidamente la sangre de lo que estoy acostada al cerebro,
ya que obviamente por gravedad todo cae, pero los vasos sanguíneos deben reaccionar de tal manera que
hay una vasoconstricción para que la sangre no caiga.
• Entonces qué es lo que sucede en lugar de existir una vasoconstricción hay como una vasodilatación y que
es lo que va a pasar, va a llevar a que caiga:

➢ 20 mmHg en la presión sistólica

➢ 10 mmHg en la presión diastólica

• Entonces prácticamente cae la presión arterial y me lleva a una perfusión cerebral y deficiente, entonces se
marea y se siente que se va a caer, es muy común.
• Esto se debe a la alteración del sistema nervioso parasimpático que lleva este tipo de problemas, de una
vasoconstricción arterial deficiente, al momento que cambia de decúbito supino al paciente que está de pie.
• Es más frecuente en pacientes deshidratados, que no han comido que están en dieta o que tienen una
enfermedad gastrointestinal y tienen vómitos y diarrea ya que están deshidratados, porque hay una
disminución de la parte líquida del agua de nuestro cuerpo y es frecuente que pase esto.
• También en pacientes con estado hipovolémico.

El cuerpo no logró compensar y presentó un síncope de intolerancia ortostática y se desmayó.

Síncope de taquicardia ortostática postural: sincope de hipotensión arterial por ejemplo en la semana de
exámenes y previo a la tesis, se asocia un síndrome de fatiga crónica por ejemplo se va a defender la tesis se está
nervioso no se duerme angustia y el momento que se levanta de una cama o silla se siente mareo sudoración cae
la presión arterial 20 mmHg sistólica y 10diastólica, aparte el corazón empieza a latir muy rápido taquicardia
Esta es una disautonomía de nuestro sistema cardiovascular, hay un signo incremento de la frecuencia cardíaca,
más una baja de presión arterial y es asociado a síndrome de fatiga crónica común en personas al defender la tesis
mucha angustia nervios no dormir se dan estos síncopes de taquicardia ortostática postural.
Recordar que en el grupo de los ortostatismos tenemos sincope de intolerancia ortostática que está asociado a
cambios bruscos de lo que estamos acostados a lo que nos levantamos eso es más frecuente con estado de pérdida
de sangre como hipovolemia.

El tercer grupo de síncopes que me causa problema y puede llevar a una muerte súbita es el síncope cardíaco

• Los síncopes el origen cardiogénico es apenas un 10 al 20% del total de los síncopes, son menos frecuentes
y son más comunes en los pacientes adultos mayores sobre todo en los que tienen problemas (ya han tenido
infartos de miocardio anteriores o tienen problemas de arritmias cardíacas o tienen problemas de
insuficiencia cardíaca) ellos son más frecuentes de este problema.
• Es apenas del 10 al 20% de los casos y su diagnóstico si es urgente, entonces se tiene a pacientes adultos
mayores que se desmaya muy repetitivamente, entonces están bien nomás y se desmayan no solo una vez,
sino algunas veces y en el último mes se desmayan como unas tres o cuatro veces, esto no es normal.
Entonces se hacen estudios y le llevan porque el paciente adulto mayor se empieza a desmayar demasiado
y le llevan al hospital y hacen estudios para ver qué está pasando en su corazón entonces entre los estudios
que se realizan son:

- Electrocardiograma
- Enzimas cardíacas

• Para ver qué es lo que le pasa al corazón porque si no se realiza un diagnóstico adecuado del síncope
cardiaco si puede llevar a la muerte porque puede llegar un momento en que el corazón se pare.
• Aquí hay pacientes que tienen posterior a infartos, pacientes que tienen cuadros de cardiomegalia pacientes
que tienen daños en el sistema excito conductor con incremento de la frecuencia cardíaca, taquicardias o la
más común disminuciones de la frecuencia cardíaca; los bradicardicos son pacientes que se desmayan y
que hay que colocar el marcapasos, son los pacientes que tienen cuadros de síncope, ya que su frecuencia
cardiaca es baja es de 38 o 40 que no alcanza a compensar la perfusión cerebral y los pacientes se desmayan
y son los pacientes candidatos a uso de marcapasos.
 • Obstrucción cardíaca (estenosis aórtica, miocardiopatía, hipertrófica obstructiva o hipertensión
pulmonar grave.
• Taquicardia ventricular (enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía
hipertensiva, enfermedad valvular o trastornos eléctricos primarios)
• Bradiarritmias (degeneración del sistema de conducción o efectos adversos farmacológicos)

Entonces este tipo de síncope que es apenas del 10 al 20% de los casos si puede llevar a muerte súbita a veces y
hay que tener cuidado en la tercera clasificación de síncope.

SEUDOSÍNCOPE PSICÓGENO

Es producido en los pacientes más por un trastorno de ansiedad o somatización y se inventan los síntomas.
La somatización es decir me voy a desmayar tengo un problema emocional, intento llamar la atención de alguien y
digo es que me estoy desmayando y yo produzco mis síntomas que se producen a nivel mental, se ve en emergencias
por ejemplo pacientes que se pelean con su pareja hombres y mujeres, hacen que se desmayan o que se les voltea
la cara, la comisura labial, crean un síntoma que no existe. No tienen ningún contexto cardiovascular, no hay
ninguna hipoperfusión cerebral, sino que tienen un problema de ansiedad y tiene que ser controlado por psiquiatría.

Los síncopes de origen vasovagal son muy comunes por situaciones emocionales. Entonces generalmente es una
sola causa lo que produce esto.

¿De qué se diferencian los síncopes vasovagales de los seudosíncopes psicógeno?

• Los dos son por emociones pero en el vasovagal si hay una activación del parasimpático y hay una
hipoperfusión cerebral, el psicógeno el paciente no tiene hipoperfusión cerebral, la perfusión
sanguínea es normal, simplemente el paciente intenta llamar la atención de una persona, es decir, a
nivel orgánico no está pasando algo. En el psicógeno no hay daño estructural solamente mi mente lo está
creando. El paciente llama la atención o somatizar como lo llaman los doctores.

TRATAMIENTO

En el consultorio dental nuestro paciente se desmaya.

 1. Lo primero que hacemos es ver si el paciente tiene pulso y respira.
2. Si tiene pulso y respira es un paciente sabemos que no es un paciente con paro cardíaco y entra en el
esquema de la VALORACIÓN PRIMARIA que consiste en el ABCD
● A: Vía aérea
● B: Respiración
● C: Circulación
● D: Estado neurológico
● E: Exposición

Cuando hablamos del manejo emergente del paciente síncope lo primero que vamos a hacer es:

1. Mantener la calma. Permita que lo que usted sabe mande.

2. Tomar el pulso del paciente.
3. Debemos permeabilizar la vía ya que al desmayarse la lengua se relaja y ocluye la vía aérea. Esto se hace
con la maniobra frente mentón.

4. Ventilación adecuada. Podemos tener dos ambientes:

● En hospital donde hay oxígeno: se puede colocar oxígeno con mascarilla a un flujo mayor a 5 litros,
nunca en mascarillas se pone oxígeno menos de 5 litros porque se va a acumular CO2 haciendo que el
paciente se ahogue.
● En la calle donde no hay oxígeno: se debe abrir el primer botón de la camisa o quitar bufandas que estén
obstruyendo el paso de oxígeno, y despejar el área.
Se debe hacer un control de saturación de oxígeno.

5. Circulación. Se debe elevar 45° los miembros inferiores para que llegue la sangre adecuada al cerebro.

Con estos pasos el paciente ya debería empezar a despertar.

6. Glicemia.

Puedo tomar la frecuencia cardiaca de mi paciente y elevo los miembros inferiores de paciente a 45 grados y con
esto en un paciente con sincope ya debería despertar per si no despierta.

Cuando hablamos de valoración primaria la D es el estado neurológico

Es el estado de conciencia del paciente, y está claro que el paciente no está consciente, ni orientado ni en tiempo,
espacio y persona.

Se debe hacer la escala de valoración de Glas:

• Al llamar la atención del paciente debería abrir sus ojos, debería decirlo que le pasa, alzar las manos, pero
si el paciente no responde se debería hacer la escala de Glas para ver en grado que esta mi paciente y
también está el descartar si es una hipoglucemia, si se desmayó la paciente no es porque tenga una
hipoperfusión cerebral sino que ese día no desayuno y viajo a la madrugada y entonces esta con una
hipoglucemia y ahí si sería adecuado tener en el consultorio el glucómetro que podemos realizar una
hemoglucotesis y evaluar la glucosa.

Pacientes con valores de glicemia menores a 70 ya es una hipoglicemia presentan síntomas que se pueden
desmayar. En pacientes diabéticos existe con mucha frecuencia este tipo de cosas.
En una glucosa menor a 60, 70 en pacientes ya les causa hipoglicemia

Si no se despierta no podemos saber si es una hiperglicemia o no. Si no se despierta elevando las piernas a 45
grados tenemos que empezar a tamizar el Diagnostico diferencial

a) hipoglicemia
b) epilepsia
c) intoxicaciones
d) eventos cerebro vasculares

• Entonces es adecuado realizar un examen de glucosa, pero si no tengo el hemoglucotest no se debe dar
líquidos o caramelos porque esta inconsciente y puede ocluir la vía aérea y causar una aspiración de
contenido.

• Si no tiene el glucometro posición lateral de seguridad y quedarse a lado del paciente.

Secuencia
A= Apertura de vía aérea
B= Ventilación dependiendo donde se encuentre, si está en la calle solo despejar y abrir los primeros botones del
paciente
C= Elevar los miembros inferiores 45 grados, si hay tensiómetro tomar la presión arterial
D= Realizar una valoración de la escala de glas, y si tiene glucómetro hacer glucotest

• Si no tenemos el tensiómetro, saturador ni el glucotest entonces posición lateral de seguridad y esperamos

la ayuda.
¿esto también es válido para un niño un bebe?
En un bebe no
En un niño partir de los cincos años si se puede hacer el mismo algoritmo
En los niños una hiperglicemia es muy poco común o sincope solo que este super deshidratado o algo grave

Un síncope solo que esté un poco deshidratado o algo más grave está pasando y va de tipo neurológico, un
componente neurológico que este causando esto o una intoxicación por drogas

Es muy importante tomar en cuenta estas diapositivas:

1. Tomar el pulso del paciente que perdió la conciencia

 2. Si tiene pulso y ventilación entonces vamos hacer la valoración primaria A, B, C, D

3. Si el paciente no responde: hacemos la posición lateral de seguridad

Todo paciente que se desmaye debemos hacer los 3 puntos

DOLOR PRECORDIAL

¿Por qué no dice infarto de miocardio o angina de pecho? porque nosotros como personal odontológico no
diagnosticamos ni lo uno ni lo otro, porque no tenemos el electrocardiograma que es el eslabón que diagnostica,
nosotros lo que vamos hacer es levantar la sospecha de un dolor precordial
 Arterias Coronarias

Las arterias coronarias son aquellas que van a nutrir o van a proporcionar a la musculatura cardiaca todo lo que es
el aporte de oxígeno, glucosa, electrolitos, etc, para que la fibra cardiaca funcione de manera más adecuada tanto
auricular como ventricular y se produzca la contracción

¿Qué sucede cuando nosotros tenemos cuadros de uso de cigarrillo o problemas de hipertensión? primero los
vasos sanguíneos de estas arterias se van a volver duros y se acumula placa ateroma o placa de grasa en el interior
de las arterias y esto va disminuir la luz hasta que un momento se ocluya y al momento que se ocluya va producir
el famoso dolor de pecho.

● El corazón es el órgano principal del sistema cardiovascular.

● Es un órgano que late y bombea sangre al resto del cuerpo en forma continua.
● Las arterias coronarias suministran al corazón el oxígeno y nutrientes necesarios para funcionar eficazmente.
● Los glóbulos rojos, glóbulos blancos y otras sustancias circulan libremente hacia el corazón y otras partes del
cuerpo.
● En una persona sana las paredes de las arterias son lisas y de un grosor uniforme.
● Sin embargo, con el tiempo un nivel alto de colesterol circulante puede generar la acumulación de depósitos
grasos denominados como placas de ateroma.
● A medida que la placa se deposita la arteria se estrecha y se endurece y pierde flexibilidad causando la
enfermedad conocida como aterosclerosis.
● Cuando la aterosclerosis se desarrolla en las coronarias la enfermedad se denomina como enfermedad
coronaria o CAD.
● Si la irrigación sanguínea se interrumpe seriamente puede provocar un infarto de miocardio (ataque cardíaco).
● Si la obstrucción de una coronaria es del 90% el riesgo de sufrir un ataque cardíaco aumenta.
● Otra manera en la que la enfermedad coronaria puede provocar un infarto de miocardio es mediante el
desarrollo de un coágulo.
● Frecuentemente se puede producir una fisura en el lugar donde se deposita la placa de ateroma cuando esto
sucede la sangre puede coagularse o aglutinarse en el lugar de la fisura.
● O bien puede desarrollarse un coágulo denominado trombo que puede obstruir completamente la irrigación
sanguínea.
● El alcance de daño producido por un infarto de miocardio depende de la gravedad y la ubicación de la
obstrucción y la rapidez con la que se reciba el tratamiento médico.

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

Cuando se produce la obstrucción del flujo sanguíneo el paciente experimenta dolor:

● Angina de pecho: dolor de pecho menor a 20 minutos.
● Infarto de miocardio: dolor de pecho mayor de 20 minutos.
Cuando hablamos de dolores de pecho y cuadros de infarto de angina de pecho hablamos de pacientes que tienen
factores de riesgo que produjeron este tipo de enfermedades.
Factores No Modificables:
● Edad
● Sexo masculino.
● Menopausia
● Antecedentes patológicos familiares de madre padre abuelos con problemas cardiovasculares
● Anomalías genéticas.
Factores Modificables: Son los más importantes. Se dividen en factores mayores y menores.
a) Factores Mayores:
● Pacientes con hipertensión.
● Pacientes con diabetes mellitus.
● Pacientes con elevación de colesterol y triglicéridos que se denomina “Dislipidemias”
● Pacientes que utiliza cigarrillo
Son los factores más grandes que pueden desencadenar este tipo de problema, por eso cuando se hablaba de
hipertensión arterial se decía que los hipertensos mal controlados pueden llegar tarde o temprano a dislipidemias
y a tener un infarto de miocardio.

b) Factores Menores:
● Obesidad
● Sedentarismo
● Uso de anticonceptivos

Es importante tomar en cuenta que cuando se habla de etiología o causa de la obstrucción existen 2 tipos:
1. Aterosclerosis: el 80% de los casos de pacientes que son adultos medianos y mayores que tienen
comorbilidad como hipertensión, diabetes etc. Su causa principal es la placa de arteria coronaria
 también conocida como ateroma. Estos cuadros están relacionados con pacientes que tengan riesgo de
infarto.
2. Espasmo de arteria coronaria: son muy pocos los pacientes jóvenes que tienen como factor causal el
espasmo de la arteria coronaria que es cuando el vaso sanguíneo libre esta normal, y hay una parte de
este que se contrae, recordemos que la arteria está hecha de 3 capas, una capa endotelial, una túnica
media y una túnica externa, tanto la túnica media como la externa están formadas de musculatura lisa
entonces simplemente se contrae, de forma parcial y temporal, menor a 20 minutos que puede llevar a
una obstrucción de flujo y a dolores de pecho transitorios. Estos cuadros de espasmos de arteria
coronaria están relacionados a cuadros de angina que no progresan al infarto.

FISIOPATOLOGÍA
La causa principal del dolor de pecho es el ateroma, muy pocas cantidades son el espasmo de arteria coronaria y
el espasmo de arteria coronaria está más relacionado con angina de pecho.

1. ANGINA DE PECHO: Disminución del flujo de la arteria coronaria temporal menor a 20 min que no
desemboca en un infarto, por eso es temporal porque en menos de 20 min se resuelve
2. INFARTO DE MIOCARDIO: Obstrucción de la arteria coronaria mayor de 20min que lleva a isquemia
y necrosis del tejido cardiovascular

FISIOLOGÍA

Tenemos que el Arteroma en la mayoría de los casos es el causante de la Angina y el infarto de miocardio (Otro
causante de la ANGINA puede ser el espasmo de la arteria coronaria)

● ARTEROMA: acumulación de lipoproteínas a nivel de la pared arterial que puede producir un trombo, el
trombo va a influir en el flujo sanguíneo y va a llevar a una ISQUEMIA, si la isquemia es menor a 20min
se denomina ANGINA DE PECHO, si es mayor permanente a 20 min se produce un INFARTO DEL
MIOCARDIO
● COCAÍNA: pacientes que sobre todo usan drogas pueden llegar a un riesgo de producir trombos y por
ende una ISQUEMIA e INFARTO DE MIOCARDIO
 ANGINA

● Síndrome de dolor torácico producido por isquemia coronaria menor a 20 min

● Tenemos 2 causas: la placa de arteroma en el 60% de las veces y espasmo de la arteria coronario en el
20%.
● Hay una obstrucción del flujo sanguíneo por la placa parcial de arteroma en un tiempo menor a 20 min
● La angina de pecho también a causa de un espasmo coronario, sin presencia de placa ateroesclerótica

CLASIFICACIÓN:

ANGINA ESTABLE

● Se presenta con el ejercicio, esfuerzo físico, las emociones que con el reposo cesa en 10 minutos
● Paciente entra en esta categoría cuando no ha presentado ataques de AP los últimos 60 días
● Es la más estable, más tranquila, la que menos problemas produce
● En pacientes jóvenes, adultos medianos, adultos mayores
● Se produce como respuesta a la producción de catecolaminas y al ejercicio
ANGINA INESTABLE

● La más peligrosa
● Esta es la angina del consultorio odontológico
● Paciente que sufre dolor progresivo desencadenado por ejercicio mínimo y aun en reposo
● El dolor responde a la administración de fármacos, corresponde a riesgo de infarto

Aquí es donde entramos nosotros como personal odontológico, el dolor de pecho, la tensión, angina inestable

ANGINA VARIANTE

● es poco común, casi no se produce,

● es dada por un 8 a 10% de los casos, es producto de un espasmo arterial con o sin placa ateromatosa
coronaria,
● se presenta durante el sueño o el reposo con carácter cardiaco y se acompaña de arritmias
● tiene una tasa muy alta de complicaciones y de muerte del paciente

Es importante mencionar que cuando yo hablo de angina de pecho y los síntomas que presenta generalmente cuando
nosotros pensamos el concepto que tenemos erróneamente es dolor en el centro del tórax que se irradia a brazo
izquierdo, Pero no siempre es así y por eso les puse esta foto de cómo sabemos tenemos varias veces dependiendo
de la Rama que se ocluya, puede ser

● Dolor en el cuello o sienten como si estuvieran puestos una bufanda que les molesta en la garganta
SIENTEN QUE SE AHOGAN
● Dolor en el epigastrio como si tuvieran una gastritis tremenda esa es uno de los más comunes de los
infartos CARA INFERIOR DEL CORAZON, infarto súbito EVA 10/10, se acompaña de palidez,
diaforesis, náuseas, vomito
● dolor parte posterior menos frecuente PARTE POSTERIOR DEL CORAZON, zona interescapular dolor
de la espalda, dolor que inicia de manera súbita EVA 10/10, se acompaña de palidez, diaforesis o
malestar general
● dolor en el centro del tórax y se irradia a brazo izquierdo o brazo derecho

TODO DEPENDE DE LA CARA DEL CORAZON A LA RAMA DE LA ARTERIA QUE SE ESTE

OCLUYENDO NO SIEMPRE VA A SER EN EL RETROESTERNAL QUE VA A IRRADIAR AL BRAZO
IZQUIERDO
Tratamiento

• Nosotros como personal odontológico para saber si es angina o un infarto debemos hacer un
electrocardiograma y eso NO tenemos por lo cual nuestra sospecha solo va hasta dolor de pecho. Se remite
al paciente a la emergencia y debe ir en el 911 por una ambulancia.
• Entonces paramos la atención, sacamos los instrumentos de la boca, mantenemos la calma y llamamos al
911 hasta que la ambulancia venga ¿qué podemos hacer nosotros?

En la angina de pecho

● Llamar al 911
● Estratificar del tipo de angina ¿Qué tipo de angina es a nivel odontológico? Inestable

No podemos hacer un electrocardiograma, por eso solo ponemos dolor de pecho en la hoja de interconsulta a
la emergencia

• El dolor se produce por la obstrucción de flujo sanguíneo, por lo tanto, debemos tomar en cuenta que
NINGÚN tipo de medicamento AINE u opioides me sirve porque ninguno de ellos me va a vasodilatar. Lo
que me sirve es un medicamento vasodilatador, y eso va a provocar vasodilatación en todas las arterias del
cuerpo, y si tengo un efecto dilatador toda la presión arterial va a caer.
• El medicamento que es vasodilatador se llama NITROGLICERINA, viene en presentación sublingual o
aerosol.

El fundamento dice: Tomo la presión de mi paciente,

- si la presión arterial sistólica es >90 mmHg le doy la nitroglicerina

- si la presión sistólica es < 90 mmHg NO le dé vasodilatador porque va hacer que caiga la presión arterial
y va hacer que el paciente tenga hipoperfusión cerebral y el paciente se va a desmayar.
 - Entonces lo primero que va a hacer es mantener la calma y llamar al 911 y estatificar el tipo de angina que
tiene el paciente, si tiene un dolor eva 10/10 voy a tomar la presión arterial de mi paciente y si la presión
sistólica es mayor a 90 mmHg doy el vasodilatador que es la NITROGLICERINA. Si la presión
sistólica es menor a 90 mmHg NO doy nitroglicerina, entonces para el dolor NO voy nada, paso al siguiente
punto.
- Voy a los antiagregantes: la ASPIRINA: este antiagregante ayuda a que las plaquetas no se peguen y
vuelva a la sangre un poco más fluida. La aspirina doy 3 tabletas de 100 mg o sea 300 mg en total y le pido
al paciente que mastique siempre y cuando no sea alérgico a la aspirina y no tenga sangrado digestivo (en
la historia clínica ya deben tener todos esos datos). La aspirina doy no para calmar el dolor sino sirve
como ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.

- Esta es PREGUNTA DE EXÁMEN: nos pone manejo del paciente con dolor de pecho: tramadol 50 mg,
nitroglicerina sublingual, aspirina 300 mg, o ibuprofeno 400 mg y si ponen la aspirina está mal porque
NO ES PARA EL DOLOR, sino como antiagregante plaquetario, 3 tabletas o 300 mg le mando a masticar.

- Voy a verificar la saturación de oxígeno de mi paciente, si está mayor al 90% no le ponen oxígeno porque
está saturando bien, deje así, pero si es menor a 90% voy a poner dispositivos para oxigenación y el
más frecuente es la CÁNULA NASAL o catéter nasal. A bajo flujo le puedo poner 1 o máximo 2 litros
y con eso ya va a llegar a más del 90%, ojo solo cuando la saturación sea menor de 90%.

REPITO:

1. Mantener la calma y llamo al 911

2. Verifico la presión arterial de mi paciente
 • Si es mayor a 90 mmHg doy una tableta de nitroglicerina sublingual
• Luego doy 3 tabletas de aspirina de 100 mg (300 mg) y le pido que mastique (siempre y cuando no
sea alérgico)
3. Luego valoro la saturación de oxígeno si es mayor al 90% no administro nada, pero si es menor a 90%
administro oxígeno por medio de un cánula nasal o catéter nasal con 1 o 2 litros será suficiente para que el
paciente suba su saturación.

Infarto de Miocardio

Es una obstrucción de la arteria coronaria por más de 20 min que lleva a isquemia y necrosis del tejido. Hay
distintos tipos de infarto al miocardio, dependiendo la rama de la arteria que se ocluya:

Infarto Agudo de Miocardio

● Es la necrosis de un determinado territorio del tejido miocárdico, a consecuencia de la interrupción aguda

y prolongada del flujo sanguíneo.
● La interrupción se debe en la mayoría de casos a la presencia de ateroma.
 Infarto masivo (muy poco tiempo para actuar)

• Tanto en angina de pecho como en infarto al miocardio, apenas empieza el dolor, se empieza a producir
la isquemia.
• En odontología no se diferencia angina de pecho de infarto al miocardio, por lo tanto, el procedimiento es
parar la atención odontológica y enviar a emergencias.
• En el área de emergencias el tratamiento es obstruir la arteria coronaria mediante cateterismo.
• Las guías internacionales dicen que se tiene un máximo de 6 horas desde el inicio del dolor hasta el
cateterismo o tratamiento definitivo.
• Si se demora demasiado el infarto del miocardio desemboca en la muerte del tejido y arritmia cardiacas
que matarán al paciente.

Signos y Síntomas

● Dolor torácico (EVA 10/10)

● Dificultad para respirar
● Diaforesis
● Palidez
● Mareos
● Vómitos
● Sudoración
● Desfallecimiento
● Se localiza en diferentes puntos (depende la cara del corazón)

Es idéntico a la angina de pecho, por esto es necesario que cuando no se tiene electrocardiograma para identificar,
tratar como infarto del miocardio (el peor escenario).

Video: Síndrome coronario agudo y Ataque cardiaco

Emergencia médica donde el corazón empieza a morir.

La cámara de bombeo principal es el ventrículo izquierdo, y cuando se contrae envía sangre al resto del cuerpo a
través de la Aorta, las pequeñas arterias conectadas a la aorta son las arterias coronarias. La sangre fluye desde la
aorta a través de las arterias coronarias para suministrarle oxígeno y nutrientes a su músculo cardíaco, si padece de
síndrome coronario agudo el flujo de sangre a través de las arterias coronarias se reduce gravemente o se bloquea
por completo.

Una causa posible del flujo sanguíneo disminuido, es la arteriosclerosis, en esta afección hay una acumulación de
una sustancia grasa denominada placa que estrecha las arterias coronarias.

• Si esta placa se rompe se puede formar un coágulo sanguíneo y bloquear la arteria, la causa más común
de bloqueo de la arteria coronaria es un coágulo sanguíneo.
• Otras causas más comunes de la reducción del flujo sanguíneo incluyen: Espasmo de la arteria coronaria
o disección.
En un espasmo de la arteria coronaria, algunos detonantes como las drogas, el cigarrillo, el clima frío y el estrés o
emociones extremas pueden causar un endurecimiento temporal o repentino.

Durante una disección coronaria la pared interna de las arterias coronarias se separa, lo cual puede bloquear el
flujo sanguíneo.

• Independientemente de la causa, se va a sentir un dolor repentino, incomodidad, endurecimiento o

sensación de quemazón en el pecho, denominada ANGINA
• Este dolor puede extenderse a la parte superior del abdomen, los hombros, brazos, el cuello y la parte
inferior de la mandíbula.

Si padece angina cuando está en reposo o una angina frecuente que impide incluso la actividad física moderada,
padece de ANGINA INESTABLE, siendo esta el síndrome principal de síndrome coronario agudo.
Otros síntomas del síndrome coronario agudo son:

● Dificultad para respirar

● Mareo
● Náuseas
● Sudoración

Entonces los síntomas son igualitos a la angina; entre el dolor de pecho de tipo angina como el dolor de pecho de
tipo infarto de miocardio, es igualito en los dos casos….

El diagnóstico diferencial para saber si es infarto o angina se realiza por 3 criterios:

1. un dolor más de 20 minutos acompañado de síntomas vasomotores mareo nauseas sudoración

2. el electrocardiograma donde nosotros vamos a evidenciar cambios de trazado sobre todo en el QRS es ahí
donde vamos a encontrar el problema porque la parte que se imparte es el ventrículo no la aurícula, entonces el
QRS es el que va a verse alterado como vemos aquí en estos cambios.

3. finalmente, un examen de sangre donde se ve marcadores cardíacos que también van a estar elevados por
lo cual nosotros como personal odontológico no podemos realizar diagnóstico nosotros necesitamos solamente
levantar las sospechas realizar el tratamiento en el cual va a ser el mismo que nosotros aplicamos en el paciente
con cuadro de angina de pecho.
 • Llamar al 911 estatificar el dolor
• Poner la nitroglicerina si la tensión arterial es mayor a 90 mm de mercurio como vasodilatador
• Aspirina 300 miligramos como efecto en efecto antiagregante plaquetario y oxígeno si el paciente desatura

Cuál es el objetivo de eso, que el paciente sea transportado y sea llevado al hospital lo más rápido posible para
realizar esto:

• Es el famoso cateterismo aparte de todo lo que nosotros hacemos con el paciente este es el tratamiento el
cateterismo que se realice una colocación del famoso Estent coronario cómo se realiza eso se realiza de la
siguiente manera:
• Se coloca el balón que va a llegar a la arteria coronaria y dilata primero la arteria una vez que dilata y
rompe partes de la placa, se coloca el Estent, este va a abrir la arteria coronaria, permitiendo nuevamente
el flujo sanguíneo ese es el famoso cateterismo cardiaco, prácticamente por donde se entra el cateterismo,
es por la arteria femoral se ingresa el catéter desde abajo desde la parte de la ingle y sube hasta el corazón,
se realiza la incisión y se mete en la guía, que nos va a ir pintando y vamos viendo por la máquina cómo va
viajando hasta que llega al corazón durante el recorrido y se ve que no pasa sabemos que ahí está la
obstrucción, en la imagen va a haber territorio del corazón que se pinte y el que está ocluido obviamente
no se va a pintar porque está mandando contraste y no pasa el flujo y entonces se coloca la guía con el balón
• Se coloca la guía con el balón, luego el catéter, primero es el balón que va a dilatar, luego se retira el balón
y se coloca el stent, y eso es lo que se queda en el corazón del paciente.
 ● Es importante tomar en cuenta el tiempo para realizar este procedimiento que se llama ANGIOPLASTIA
CORONARIA son 6 horas.
● En 6 horas del inicio de los síntomas el paciente debería llegar a la angioplastia coronaria.
● Mientras más se demore más tiempo va a haber disminución o ausencia de flujo sanguíneo en ese
territorio del corazón y el paciente puede morir.
● Mientras más rápido lo identifiquemos, más rápido le damos el tratamiento al paciente y será mucho
mejor.
● Respondiendo a la pregunta: es un tipo de angina, es un dolor de tipo súbito y la intensidad es 10/10, es
un dolor bastante fuerte que es la característica del dolor de pecho.
● En la consulta odontológica puedo categorizar eso como dolor de pecho
● El tiempo y la intensidad del dolor es crucial
● Si es un paciente que estuvo bien y súbitamente está con dolor de pecho, es gordito y tiene uno de los
antecedentes mencionados, es un paciente que puede estar cursando un cuadro de angina o infarto, como
no sabemos qué es importante referirlo.
● Es importante, por ejemplo, ¿qué pasa cuando el dolor de angina es menor a 20 minutos y en el
tratamiento que estoy haciendo cede y “ya no me duele doctora”

Envió al paciente a la sala de emergencias ¿si o no? CLARO QUE SÍ porque el dolor puede volver a presentarse
en el momento en que el paciente esté caminando dirigiéndose a su domicilio, esté conduciendo y puede morir.
El papá de un colega de la doc se murió por un infarto, él tuvo una reunión, tuvo síntomas cardiovasculares y
manejó a su casa y le volvió nuevamente el dolor tipo infarto, no pudo maniobrar bien el volante y se chocó y se
murió. Por eso hay que tener mucho cuidado con esos dolores en el pecho más cuando los pacientes son obesos o
sedentarios, fuman, tienen diabetes, colesterol alto.
Pregunta de la compañera ¿Y si el paciente es totalmente sano, pero presenta dolores 3 veces a la semana y se
hace estudios, pero igual no le sale nada, ni con electrocardiograma?
Se hace un monitoreo “Holter” que se llama se le envía al domicilio por 24 horas con esas cositas que se pegan en
el pecho, para ver cómo se encuentra el sistema exitoconductor y si eso sale bien hay que buscar otra causa de
tipo neurítico o de tipo respiratorio que puede estar causando esta situación.

MANEJO CLÍNICO-ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON ANTECEDENTES DE

CARDIOPATIA- ISQUÊMICA

Los pacientes que tuvieron antecedente de infarto de miocardio no son posible la atención odontológica en un
tiempo menor a 6 meses, es decir deben pasar como mínimo 6 meses para tratar así sea el mínimo tratamiento
dental. En esos 6 meses el cuerpo del paciente se va a adaptar a los anticoagulantes antiagregantes y que se recupere
su función cardiaca posterior a ello se debe atender con una adecuada autorización del cardiólogo toma de signos,
etc.
Luego de los seis meses se debe:

1. Autorización médica del cardiólogo, no por internista o médico general.

2. cuando llegue el paciente debe haber una programación, ver que tiene el paciente y establecer el
tratamiento, debe tomar la medicación, desayunar (excepto algo quirúrgico) tomar los signos vitales,
frecuencia cardiaca, etc.

¿Qué fue lo que pasó? ¿Cómo fue su cuadro de infarto?

Si el paciente le dice

● Yo estaba durmiendo, estaba acostado viendo televisión y me dolió el pecho, sabemos que fue una
angina inestable y que el paciente tiene una tendencia a tener anginas inestables que puede producirse
en el consultorio odontológico por eso es importante la ESTATIFICACIÓN DEL TIPO DE ANGINA
que llevó al infarto, saber el antecedente de cómo fue.
● Si el paciente dice: yo estaba corriendo, hice esfuerzo físico, tuve una noticia desagradable es diferente
a que si el paciente estuvo en reposo eso ya me pone ATENCIÓN A TENER CUIDADO CON ESE
PACIENTE.

Horario y ambiente de trabajo

● trabajo tranquilo, relajado para que el paciente no genere catecolaminas, ahora es más fácil porque ustedes
ambientan con música, con aromatizadores.

Anestésicos locales

● En procedimientos invasivos: en estos pacientes no se debe usar NUNCA VASOCONSTRICTORES

Procedimientos quirúrgicos programados

● Dependiendo del procedimiento quirúrgico que vayan a realizar se necesita una AUTORIZACIÓN
MÉDICA
● Si es un procedimiento un poco complicado necesita autorización médica del CARDIÓLOGO

Prescripción de fármacos

● Hay que analizar las interacciones que tenemos

Plan de seguimiento
 ● Debe ser adecuado en un máximo de 7 días volver a ver de nuevo al paciente para ver cómo está.

Como efecto propio de la medicación que está tomando este paciente que tuvo infarto de miocardio van a ser los
antiagregantes y anticoagulantes.

● No hay lesiones ni complicaciones orales producto del infarto de miocardio, no van a encontrar ninguna
malformación ni ninguna consecuencia en la cavidad bucal.

● Lo que, si van a encontrar sangrado de encías o la fragilidad vascular y la tendencia al sangrado por
el anticoagulante mediante agregante que está tomando el paciente, NO porque sea una patología de la
cavidad bucal.

Se ha hablado de interacciones medicamentosas con la tetraciclina, con los corticoides y con el ibuprofeno.

● Ibuprofeno: se dice que aumenta el riesgo de sangrado

● Prednisona y tetraciclina: interacciones, edema en el sitio del problema y un cuadro de predisposición
a cierto tipo de infecciones sobre todo de tipo micóticas, porque la prednisona disminuye la inflamación,
pero también es un asiento para que se produzcan infecciones micóticas con facilidad.
Hay un paciente que tuvo infarto de miocardio, siempre tenga listo como voy a programar mi atención, la aspirina,
nitroglicerina, oxígeno, todo listo por si pasa algo, si no pasa nada mucho mejor.

• Pero si durante la atención odontológica el paciente inicia con dolor de pecho, recuerden el algoritmo,
mantengo la calma, llamó al 911, retiro todos los objetos de la boca del paciente, posicionar la silla de
manera adecuada que esté en un ángulo de 150 grados, trato de sentar al paciente. Luego tomó los signos
vitales al paciente, si la saturación esta menor a 90% administró oxígeno.
• Tomó la presión arterial y si el paciente tiene una presión sistólica menor a 90 milímetros de mercurio
no es tributario de administración de vasodilatadores como la nitroglicerina. Si la presión arterial
esta mayor a 90 milímetros de mercurio si puedo administrar nitroglicerina.
• La aspirina son 3 tabletas de 100 miligramos, es decir 300 miligramos a que mastique.

• A pesar de que ustedes hayan manejado este algoritmo que ven, hayan hecho todo tal cual, puede pasar
cualquier cosa, porque es un paciente de riesgo. Por eso es un paciente ASA 3 porque este paciente tiene
una morbilidad importante. El tiempo del infarto es de 6 meses a 1 año es un ASA 3. 2 a 3 años después,
va a pasar a ser ASA 2 con un buen control
Arritmias cardiacas

• Un trastorno del sistema excito conductor que es el que le da el ritmo a nuestro latido cardiaco.
• La arritmia es un daño o un trastorno del ritmo. Aquí vemos el trazado del electrocardiograma, en la cual
las arritmias del sistema excito conductor se va a ver afectado

El sistema de conducción cardiaca consiste en los siguientes componentes:

• Nodo sinusal o sinoauricular: se encuentra en la aurícula derecha, cerca de la entrada de la vena cava
superior, este es el marcapasos natural del corazón, inicia todos los latidos del corazón y determina el
ritmo cardiaco. Los impulsos eléctricos del nodo sinusal (sinoauricular) se dispersan por todas las aurículas
y las estimulan para que se contraigan.
• El nodo auriculoventricular (nódulo de Aschoff-Tawara) se encuentra al otro lado de la aurícula derecha
cerca de la válvula auriculoventricular. El nodo auriculoventricular sirve como una puerta eléctrica a los
ventrículos, éste retarda el paso de los impulsos eléctricos a los ventrículos. Este retraso es para asegurar
que las aurículas hayan expulsado toda la sangre a los ventrículos antes de que los ventrículos se contraigan.
• El nodo auriculoventricular recibe señales del nodo sinoauricular y las pasa al Haz de His. Este Haz
se divide en la rama derecha y la izquierda, las cuales conducen los impulsos hacia el ápice del corazón.
Las señales se pasan a las Fibras de Purkinje, dirigiéndose hacia arriba y se dispersan por el miocardio
ventricular.

Las actividades eléctricas del corazón se pueden grabar en forma de un electrocardiograma ECG o EKG.

• El ECG es una grabación compuesta de todos los potenciales de acción producidos por los nodos y las
células del miocardio.
• Cada onda o segmento del ECG corresponde a un acontecimiento del ciclo eléctrico cardíaco.
• Cuando las aurículas se llenan de sangre el nodo sinoauricular se dispara, las señales eléctricas se dispersan
por todas las aurículas y causa que se despolarice. Representado por la onda P del ECG.
• La contracción auricular o sístole auricular ocurre aproximadamente 100 mseg (milisegundos) después del
inicio de la onda P. El segmento PQ representa el tiempo en que las señales viajan del nodo sinoauricular
al nodo auriculoventricular.
• El complejo QRS marca la activación del nodo auriculoventricular y representa la despolarización de los
ventrículos. La onda Q corresponde a la despolarización del tabique interventricular, la onda R se produce
por la despolarización de la masa principal de los ventrículos, la onda S representa la última etapa de
despolarización ventricular en la base del corazón. La repolarización auricular también ocurre en este
momento, pero la señal se oculta por el gran tamaño del complejo QRS.
• El segmento ST refleja la etapa de equilibrio o meseta en los potenciales de acción miocárdicos. En este
momento los ventrículos se contraen y bombean la sangre.
 • La onda T representa la repolarización ventricular justo antes de la relajación ventricular o diástole
ventricular.
• El ciclo se repite con cada latido del corazón.

Ritmo Normal/Sinusal

o Si colocamos a un paciente un monitor de signos vitales vamos a ver el trazado cardiaco en el monitor del
electrocardiograma

o ¿Cómo se colocan los electrodos? ¿Qué tipo de estudio es este?

o Cuando hablamos del ritmo normal del electrocardiograma o del trazado en el corazón, tenemos un paciente
que monitorizamos.

o ¿Qué hace el monitoreo del paciente?

Debemos diferenciar entre el monitoreo y el electrocardiograma

Monitoreo: es cuando se coloca leds o sensores, en el pecho descubierto del paciente y nos refleja la imagen en el
monitor la imagen del monitor nos va a mostrar frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación y las ondas
respectivas del electrocardiograma de los latidos de la persona en tiempo real

Electrocardiograma: es otro examen diferente en el cual colocamos los electrodos en el corazón del paciente y
nos va a dar un trazado cardiaco
RITMO SINUSAL
Cuando tenemos un ritmo normal vemos las ondas QRS y la onda P en el electrocardiograma → En el monitoreo
de tiempo real
La frecuencia cardíaca debe ser de 70 a 100 latidos por minuto
Si ya adulto mayor puede ser de 60 a 80 latidos por minuto
DIFERENCIA DE ONDAS
¿Qué diferencia hay en los trazados?

¿Este trazado de 38 latidos x minuto está bien?

Existe una bradicardia

¿Este trazado de 120 latidos x minuto está bien?

Existe una taquicardia

En este trazado no hay ondas, (morfología de ondas anormal) es decir que algo le pasa al corazón

● Se pone a comparar esto porque hay trastornos del ritmo en la cual se conserva el latido, morfología normal
del corazón.
● Por ejemplo, en el paciente bradicárdico mantiene el latido normal “llamado ritmo sinusal”, esto quiere
decir que todo sale bien, que sale del marcapaso fisiológico del corazón (nódulo sinusal), vías internodales,
aurículas ventriculares, fibras de purkinje.
● Cuando tenemos un latido normal a una frecuencia baja como es el caso de la bradicardia (bradicardia
sinusal) morfología de las ondas conservada.
● Cuando se pierde la morfología de las ondas del corazón es un ritmo previo a la muerte del paciente.
● Por lo general en el consultorio odontológico no existe un monitor de signos vitales que nos pueda ayudar
a diferenciar si es una taquicardia de ritmo sinusal o de ritmo anómalo.
● Puede haber taquicardias que se puedan controlar

➔ Entonces toda taquicardia y bradicardia (que son ritmos alterados de la frecuencia cardiaca) son criterios
de alerta
Pregunta ¿frecuencia cardiaca normal del adulto?

-70 a 100 latidos por minuto

ARRITMIA

-Desviación del ritmo cardiaco normal y del mecanismo de conducción del impulso eléctrico del
corazón

Para hablar de las arritmias diremos que la desviación del ritmo cardiaco normal o una alteración en este
sistema de conducción que es el sistema exitoconductor.

➢ Taquiarritmia: contracciones de rapidez anormal. FC 100 en auriculas y ventriculos

➢ Bradiarritmia: frecuencia cardiaca menor a 60 minuto o bloqueo del impulso eléctrico

ETIOLOGÍA:

★ posterior a una obstrucción o un infarto de miocardio

★ posterior a un daño en el corazón
★ posterior a problemas tiroideos como el hipertiroidismo
★ posterior al uso de fármacos

TRASTORNOS DEL RITMO

Es importante tomar en cuenta que siempre que hablamos de los trastornos del ritmo debemos recordar cómo
funciona el corazón. sí en algunas de estas partes estos circuitos se dañan el corazón puede tener problema de
alguna arritmia
 Pregunta ¿cuáles son más graves las arritmias auriculares o ventriculares?

• La arritmia ventricular, porque el ventrículo es el que tiene el porcentaje de masa muscular más grande,
y de aquí sale la sangre a las arterias importantes, cuando el ventrículo se daña el paciente se puede morir
(es un ritmo previo al paro cardiaco), por eso incluso los infartos, que pasaba con la pared de los
ventrículos y de las aurículas, entonces una arritmia puede ser consecuencia de un infarto de miocardio y
una pérdida de la musculatura o una parte del músculo cardiaco.
• Son más graves las arritmias ventriculares por que las auriculares yo puedo dar fármacos y tratarlas
porque al fin y al cabo la pared es pequeña y la función es enviar la sangre a los ventrículos y se puede
tratar.
• Pero los ventriculares al ser la máquina del corazón pueden llevar al para cardiaco al paciente.

INCREMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA O TAQUIARRITMIA O TAQUICARDIA

Son alteraciones en el ritmo cardíaco una frecuencia cardiaca normal es de 100 LPM, excepto que el paciente esté
con fiebre o que haya hecho deporte ya que ahí puede aumentar la FC, pero si el paciente se encuentra en reposo y
tiene una FC más de 100 LPM como es en un consultorio dental el paciente presenta una taquicardia, y también el
dolor causa un incremento de la FC y si se controla este dolor puede ser que la FC se normalice. Cuando se habla
de la taquicardia se habla de un sin número teniendo en cuenta que las:

• Taquicardias ventriculares: Son ritmos letales y pueden llevar al paro cardiaco.

Tipos: Paroxística, Episódica, Síndrome Coronario, Graduales.

Cuáles son las que vamos a ver:

• Taquicardia Sinusal: Es la menos lesiva en nuestro paciente, se produce cuando corremos, cuando
tenemos fiebre, cuando nos duele, cuando nos asustamos, es la más benigna. Las ondas se encuentran
normales pero la FC está elevada.
 Que era sinusal: ritmos sinusales son ritmos que mantienen todas las ondas P, QRS, T.

PREGUNTA DE EXAMEN: ¿QUE ES UN RITMO SINUSAL?

• El ritmo sinusal es un trazado del electrocardiograma o del monitor que conserva las ondas normales del
corazón que son la onda P el complejo QRS y la onda T.

Luego tenemos taquicardias que se dividen sobre el ventrículo y en el ventrículo.

• Las taquicardias sobre el ventrículo son las taquicardias auriculares o que el daño o el problema está en la
aurícula.

El daño o el problema Está en la aurícula

Taquicardia ventricular: en el ventrículo

En el gráfico vemos una taquicardia ventricular monomórfica porque sus ondas son iguales, en una taquicardia
polimórfica quiere decir que todas sus ondas son desiguales
• Taquicardias sobre el ventrículo llamada también taquicardias supraventriculares
si hablamos sobre el ventrículo ¿Qué tipo de onda en el electrocardiograma se ve afectada si es una taquicardia,
un daño sobre el ventrículo: en la aurícula? R: sería la onda P Esta es la de despolarización auricular.
Taquicardias supraventriculares se van a caracterizar por daños o afectaciones en la onda p, en la aurícula es por
eso que Debemos identificar recordar el electrocardiograma
taquicardia supraventricular: solo se ve el complejo QRS y la onda T, no hay onda P Eso quiere decir que la
aurícula no se está viendo algo está pasando
• Aquí en el gráfico la frecuencia es altísima 193 latidos por minuto aquí es tributaria de medicación
antiarrítmica, no hay onda p no aparece el daño es en la aurícula.
• Taquicardia sinusal: Aquí no sabemos Dónde está la onda p y la onda T, vemos que hay tres ondas p, está
patología se llama también flutter auricular o dientes de sierra: Lo que pasa es que el potencial de acción
al pasar del nódulo sinusal, vías internodales, nódulo auriculoventricular y pasar al haz auriculoventricular
• Y pasar las auriculoventriculares, pero se da la vuelta, llega al nódulo auriculoventricular y otra vez
estimula a las fibras internodales y llega al nódulo sinusal y se da la vuelta, entonces cómo se da la vuelta
dos veces, se ve el QRS, la onda T, una P, otra P, otra P.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Impulsos eléctricos rápidos, paroxísticos que se originan sobre el haz de his.

• Se habla de ritmos que están dañando o alterando a la parte de la aurícula, el foco de daño está en nódulo
sinusal o en las vías internodales.

Se encuentran:

- Fibrilación auricular
- Fluter auricular

-
 La fibrilación auricular
• Actividad rápida y caótica con una respuesta rápida ventricular.
• En la frecuencia cardíaca llama la atención que la frecuencia aumenta y disminuye, es variable.
• En la fibrilación auricular va haber un ritmo de caos en la aurícula, normalmente el corazón late:
nódulo sinusal, vías internodales, nódulo auriculoventricular y se ve la onda P con un trazado
normal.
• Cuando hay una fibrilación auricular es como que se da un corto circuito en las aurículas, hay impulsos que
van a pasar a los ventrículos y a otros no. Por eso es que los espacios en el complejo QRS es desigual y el
monitor no sabe si es una frecuencia alta, baja por eso cambia súbitamente y no es normal. En el
electrocardiograma se ve un daño en la aurícula, esta no se contrae, sino que tiembla.

El FLUTTER AURICULAR
Es una arritmia causada por un circuito de macro reentrada en las aurículas, es más frecuente en la
aurícula derecha, que se forma circular en el interior de la misma.

• El estímulo se da la vuelta, se ve complejo QRS, onda T, una P, otra P y otra P, porque se dan las
vueltas.
• Entonces, vamos a tener algunas ondas P debido a que el estímulo de la aurícula no pasa al ventrículo.
Entonces la máquina lo indica como si fuera onda P porque la aurícula se sigue contrayendo. Son focos
que se dan la vuelta que no pasan el impulso de aurícula a ventrículo se da la vuelta y se ve ese trazado.
FIBRILACIÓN AURICULAR

• La fibrilación auricular es la responsable de originar trombos pequeños en el corazón que van a ocluir los
vasos sanguíneos cerebrales. Entonces cuando hay una trombosis cerebral lo primero que hacen los
médicos es un electrocardiograma y ver si no hay fibrilación porque esta tiembla y se forman trombos,
estos bajan a los ventrículos se van por las grandes arterias y llegan a los vasos pequeños como los
cerebrales y los tapa.
• Esta es la causante del 90 % de accidentes cerebrovasculares isquémicos de trombosis cerebral.
Entonces en la fibrilación auricular voy a dar anticoagulante al paciente para que no formen trombos y no
sea un evento isquémico-cerebral.

• El flutter auricular en menos cantidad es más benigno, no causa tanto problema ni tanto trombo como la
fibrilación auricular, estas, el flutter como la fibrilación auricular son arritmias que se tratan con
medicamentos, se dan anticoagulantes y se da medicación antiarrítmica.
• Cuando el paciente nos dice que tiene una arritmia cardíaca y le está hablando es porque es una
ARRITMIA AURICULAR. Si fuera VENTRICULAR estaría muerto.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Es grave, es un grupo de arritmias que se producen en el ventrículo, el daño es en el haz auriculoventricular

y las fibras de Purkinje. Puede haber dos tipos de taquicardia:

1. Taquicardias monomórficas
● Tienen formas iguales
● Con un valor de 229 de frecuencia cardiaca.

2. Taquicardia polimórfica o fibrilación ventricular

 • Ambas son ritmos previos al paro cardiaco.
• El ventrículo se cansa y el corazón empieza a temblar, no late y las reservas de ATP se acaba por lo que
el paciente entra en paro cardiaco.

● La eficacia del soporte vital avanzado depende de un soporte vital básico de calidad, soporte vital
obedece a una razón.
● Con él para cardiaco se suele presentar fibrilación ventricular.
● El corazón se agita, pero no bombea sangre de forma eficaz a los órganos vitales, las compresiones
torácicas de calidad mantienen el flujo sanguíneo a los órganos vitales

Video 2

Se encuentra el famoso jugador de baloncesto sam no se que…..

 • Cuando las señales eléctricas del corazón fallan el corazón late de forma errática, la sangre deja de fluir y
el cuerpo se queda sin oxígeno, el corazón tiembla incapaz de organizarse y de bombear sangre.
• Los médicos le llaman a esta tormenta eléctrica fibrilación ventricular y también ritmo de la muerte, una
vez que el corazón empieza a temblar por la fibrilación ventricular el 90% de los afectados fallece y el
único tratamiento es desfibrilar el corazón con una potente carga eléctrica parándolo por completo. Una
vez parado el corazón puede programarse y volver a latir rítmicamente

TAQUICARDIA VENTRICULAR

En la fibrilación ventricular el corazón tiembla, entonces es un ritmo previo al paro cardiaco porque consume toda
la energía y las moléculas de ATP y simplemente llega a un momento que se para. Lo único que le puede sacar al
paciente de una taquicardia o fibrilación ventricular es utilizar el DEA y la desfibrilación o impulso eléctrico

● Jamás un paciente con una arritmia ventricular va estar vivo

● Es un ritmo previo al paro y si no se hace nada va pasar un paro cardiaco

PARO CARDIACO
Aquí el corazón va parar y deja de latir más, es como las computadoras que cuando se cuelgan le resetean y lo
mismo hacemos cuando está fibrilando el corazón con el uso del desfibrilador y el choque eléctrico

¿Si viene un paciente que dice que está tomando anticoagulantes y tiene una arritmia cardíaca, que tipo de
arritmia tiene el paciente?

● Es la Fibrilación Auricular, esta arritmia produce los focos ectópicos que pueden ser coágulos.

Algoritmo de manejo de paciente con taquicardia

Ej: mi paciente está en la consulta odontológica estoy realizando la extracción de un órgano dental y dice:
doctora me siento mal siento que me late muy fuerte el corazón, le tomamos signos vitales, tiene frecuencia
cardiaca de 130 latidos por minuto cuando al inicio de la atención tenía 87 de pulso, el paciente siente como
que no puede respirar y le empieza a latir muy fuerte el corazón.

¿Qué hacemos?

1. Manejo de la calma
2. Retiro todos los objetos de la del paciente
3. Administro a 2 litros por bogotera nasal o cánula nasal: Administro oxígenos, el oxígeno es para tranquilizar
y ayudar al manejo de la taquicardia. Si con esto no se revierte realizo el siguiente paso que es:
4. Realizo maniobras vágales. Recordando que el nervio vago se estimulaba para reducir la frecuencia
cardiaca
a. manejo carotideo, es decir un masaje en la región lateral del cuerpo
b. reflejo nauseoso: con un baja lenguas estimulo nauseas, se estimula el parasimpático
5. Si con todo eso no disminuye, e llama al 911 y se traslada al paciente

INDUCIR AL VÓMITO. Por eso pasa que los borrachitos se desmayan, entran al baño estimulan el parasimpático
y se desmayan por lo que hacen una BRADICARDIA haciendo una hipoperfusión cerebral y se desmayan porque
estimulan el nervio vago, pero solamente esto no estimulo si está llena la vejiga puedo ocasionar que salga la orina
con la estimulación de este nervio porque lo que hace es relajar la musculatura detrusor de la uretra

UNA VES QUE SE ESTIMULA EL SISTEMA PARASIMPÁTICO SE ACTIVA DISMINUYE LA

FRECUENCIA CARDIACA Y PUEDE DESMAYARSE
BRADICARDIAS

disminución del ritmo cardiaco

TIPOS

● Sinusal (más frecuente)

● Tenemos un ritmo cardiaco en el que se conservan las ondas y la frecuencia cardiaca es baja, TODA
FRECUENCIA CARDIACA MENOR A 50 LATIDOS X MIN ES BRADICARDIA
● En el deportista puede llegar a 45 lpm pero por ejemplo del paciente de aquí de 35 eso ya es un daño en el
nódulo sinusal.
● La bradicardia sinusal es la más común que se presenta en deportistas de alto rendimiento hasta 45 lpm es
lo mínimo que puedo esperar, si es más bajo es una bradicardia patológica, y pacientes adultos mayores.

Bloqueo de Arritmias

Son los bloqueos cardiacos. En el monitor se ve que llega un momento en que no pasa el estímulo, el bloqueo
quiere decir que no hay paso por ahí y no permite el paso del impulso. Se traduce con los bloqueos auriculo
ventriculares.

Tratamiento

Marcapaso. Va a reemplazar al nódulo sinusal.

VIDEO

¿Qué es un marcapasos?
 ● Están diseñados para tratar el corazón cuando tiene un ritmo cardiaco peligrosamente lento,
independientemente de la causa. La tecnología de los marcapasos ha avanzado significativamente desde
que fue desarrollada en la década de 1990. La función del marcapasos original era disparar un impulso
eléctrico diminuto y regular así el músculo del corazón permitiéndole volver a un ritmo normal, porque
podía continuar con las necesidades del cuerpo. Los primeros marcapasos eran rudimentarios, los modernos
son pequeños en comparación con los antiguos.

Puede

- Sentir la señal del marcapasos propio del corazón y entregar al ventrículo para crear una óptima sintonía
atrioventricular e interventricular
- Apagarse y solo escuchar la funcion del corazon, y prenderse si es necesario
- Sentir la actividad física y acelerar el corazón según sus demandas
- Identificar arritmias para adaptarse a ella
- Los dispositivos modernos pueden conectarse de forma inalámbrica a un centro de control donde se
puede supervisar cualquier actividad anormal.

El marcapasos se compone de diferentes partes:

- Batería
- Cables
- Computadora
- Revestimiento o caja

Según lo que el cuerpo necesita un marcapasos puede mantenerse hasta 20 años dentro del cuerpo, aunque la
mayoría duran un promedio de 10 años. Su batería es constantemente revisada por el médico a cargo del
dispositivo.

¿Cómo se implanta un marcapasos?

● Dentro del cuerpo a través de una cirugía, se considera mínima y solo requiere sedación consciente en
lugar de anestesia general. Se implantan en menos de una hora. El dispositivo se suele colocar debajo de
 la piel en el lado izquierdo superior del pecho para eso se hace una pequeña incisión de alrededor de 2
pulgadas y se talla un bolsillo entre el músculo y la piel. A partir de ahí, se accede a la vena cefálica, una
de las principales venas del hombro responsable de la recogida de sangre del brazo y su entrega al
corazón.
● Los cables del marcapasos se elevan de esta vena al corazón, una vez ahí los cables se atornillan en el
músculo del corazón. La mayoría de marcapasos tienen 2 cables que llegan al corazón, uno que rastrea la
actividad de la aurícula y otro a los ventrículos que les entrega un impulso eléctrico.

Los riesgos relacionados a la implementación son:

- Infección.
- Formación de un hematoma en el bolsillo del marcapasos.
- Perforación del músculo del corazón.

Después de colocar un marcapasos:

- Puede sufrir molestias y una leve inflamación en el área. Se resuelve en una semana.
- Se recomienda evitar levantar el brazo izquierdo por encima del hombro durante un mes para permitir que
el área se cure y el dispositivo se instale bien en el cuerpo.
- Seguimiento regular en un centro de marcapasos después de su implementación.
- Una vez sanada la incisión se establecerá el servicio de monitoreo remoto de marcapasos…

● Una vez acostumbrado al marcapasos, requerirá poca atención, pues es completamente automático.
● Se proporciona al paciente una tarjeta que lo acredita como portador de marcapasos permanente.
● En la actualidad los marcapasos son compatibles con resonancias magnéticas y no sufren interferencias
de dispositivos eléctricos.

Marcapasos Especiales

Los marcapasos actuales se volvieron lo suficientemente pequeños para ser implantados directamente en el
corazón sin necesidad de cables, siendo estos ideales para pacientes mayores que por la edad presentan más
riesgos y complicaciones relacionados con la implantación de un marcapasos estándar, debido a:

● Diabetes
● Enfermedad vascular periférica
● Enfermedades renales que requieren diálisis
● Infecciones crónicas de la piel

Una vez colocados, estos no se pueden remover del corazón, por lo que son viables solo para pacientes de edad
avanzada.
A pesar de su tamaño, la batería tiene la energía para hacer latir el corazón de 8 a 10 años y si es necesario se
pueden colocar 4 dispositivos adicionales en el ventrículo derecho.

Micra se implanta en un procedimiento no invasivo (10 a 20 min) a través de la ingle

Marcapasos de terapia de resincronización cardiaca (CRT)

Ayudan a coordinar la contracción de los 2 ventrículos para que ocurran simultáneamente.

Contracción cardiaca discordante: Los ventrículos se contraen a ritmos diferentes entre sí, causada por:

● Insuficiencia cardiaca
● Cardiomiopatía
● Enfermedad de Conducción Avanzada

Las ventajas de los CRT son:

● Mejorar síntomas de insuficiencia cardiaca

● Reducir la mortalidad asociada
La re sincronización se logra implantando un cable adicional en el ventrículo izquierdo, ofreciendo un impulso
interno de ambas cámaras a la vez

VIDEO

El tamaño de una moneda es el cable de los nuevos marcapasos, la novedad de este nuevo sistema es que, al
ser un dispositivo tan pequeño, cabe por completo dentro del corazón, de esta forma podemos eliminar los
electrodos, los cables y la parte subcutánea del marcapasos; de tal forma que el paciente no muestra ningún
signo externo de que es portador de un marcapasos.

● El nuevo dispositivo se coloca mediante cateterismos Directamente en el interior del corazón, donde
producirá Impulsos eléctricos con el objeto de estimularlo y tratar así, bloqueos cardíacos, pérdidas de
conocimiento y lentitud del corazón.
● Se trata de una operación sencilla, que se realiza con anestesia local y una ligera sedación a través de un
cateterismo, el procedimiento dura aproximadamente unos 30 minutos y la recuperación es bastante rápida
de esta forma que el paciente puede ser dado de alta en 24 horas.
● Doctora: De manera global ustedes han visto para qué sirven los marcapasos, y ese es el tratamiento de un
paciente que tenga problemas de una frecuencia cardíaca baja.
● Al momento cuando yo tengo un paciente en la consulta odontológica que entró con una frecuencia cardiaca
normal y por cualquier razón presenta una frecuencia cardiaca baja, obviamente va tener tendencia a la
somnolencia, como que se siente cansado, y se puede desmayar por la reducción de la perfusión.
● En ese caso lo que debemos hacer es mantener la calma, retirar todos los objetos de la boca del paciente,
posicionar la silla odontológica de manera adecuada y administrar oxígeno en caso de que la saturación sea
menor al 90%; si no es así no le pongo, luego recostamos al paciente de manera cúbito supino y elevó los
miembros inferiores a 45º, para ayudar a una adecuada perfusión hasta que llegue la ayuda oportuna (911).
 Pregunta: ¿Una persona que usa marcapasos puede realizar ejercicios fuertes?

R. No, lo que pasa es que es progresivo, la colocación del marcapasos también depende del tipo de paciente
que tenga, no dice que el marcapasos sea un limitante para que realice su vida normal lo que sí es que tiene que
tener el control adecuado y una progresión del ejercicio paulatinamente porque, en un ejercicio muy intenso
voy a incrementar la frecuencia cardiaca y puede llegar a daños y dolor de pecho en el paciente, entonces sí se
recomienda hasta un ejercicio moderado.

MANEJO CLÍNICO-ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ARRITMIAS

Hemos visto lo que es la bradicardia, la taquicardia pero qué pasa con los pacientes que ya vienen con diagnóstico
de arritmias cardiacas no es cierto que debemos hacer, nosotros debemos evitar el estrés del paciente, pedir
autorización médica al cardiólogo, porque es una patología cardiaca debemos tomar signos vitales al inicio de su
atención, clasificar a nuestro paciente que sí es un paciente que está controlado sería un ASA 3 máximo,
enfermedades sistémicas severas con limitación funcional definida, si es ya un paciente adulto mayor tuvo infarto
de miocardio y tiene marcapasos, es solamente la arritmia puede ser una enfermedad sistémica con limitación no
funcional dependiendo del tipo de paciente ahora en el caso de pacientes con marcapasos yo sí recomiendo que se
atiendan a nivel intrahospitalario no a nivel de consultorio porque la pila del marcapasos o el marcapasos puede
sufrir alteraciones al momento que realizamos la atención odontológica con el uso del cavitron, y dispositivos
eléctricos es más los pacientes con marcapasos pueden tener una tendencia a descompensarse en el momento de la
atención odontológica, por lo cual su indicaciones, tratamiento intrahospitalario no tratamiento ambulatorio en
consultorio dental, adicional si está tomando el paciente arrítmico, no puedo utilizar vasoconstrictores, porque
puede causar problema de dolor de pecho y molestias al momento de la tensión por lo cual el procedimiento debe
ser fragmentado y se debe realizar el uso de anestésicos sin epinefrina.

Video de lo que son las arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas pueden ser clasificadas por sitio de origen, los ritmos sinusales se originan en el nodo
sinoauricular o nódulo SA, los ritmos auriculares se originan en las aurículas, los ritmos ventriculares se originan
en los ventrículos.

El ritmo sinusal es el ritmo normal del corazón establecido por su marcapasos natural en el nódulo SA (nodo
sinoauricular), en un corazón sano el nódulo SA dispara de 60 a 100 veces por minuto dando por resultado la
frecuencia cardiaca normal de 60 a 100 latidos por minuto las variaciones más comunes

● En un corazón sano el nódulo FA dispara de 60 a 100 veces por minuto dando como resultado la
FRECUENCIA CARDIACA normal de 60 a 100 lpm.
● Las variaciones más comunes del ritmo sinusal incluyen:
1. Bradicardia sinusal: cuando el nódulo FA dispara menos de 60 veces por minuto, resultado en
una frecuencia cardíaca más lenta y < 60 lpm.
2. Taquicardia sinusal: cuando el nódulo FA dispara más de 100 veces por minuto, resultado en
una frecuencia cardíaca más rápida y > 100 lpm.
● La bradicardia sinusal y la taquicardia sinusal pueden ser normales o clínicas dependiendo de la causa
subyacente; por ejemplo, la bradicardia sinusal se considera normal durante el sueño y la taquicardia
sinusal puede ser normal durante el ejercicio físico.
● Las arritmias cardiacas que se originan en otras partes de las aurículas son siempre clínicas las más
comunes incluyen:
● Flutter auricular
● Fibrilación auricular
● Taquicardia reentrante nodal auriculoventricular
● Estas son formas de taquicardias supraventricular o TSV
● El Flutter auricular o FLA es causado por un impulso eléctrico que gira alrededor en un bucle
localizado que se autoperpetúa, ubicado comúnmente en la aurícula derecha. Esto se llama un circuito
de reentrada, por cada ciclo entorno al bucle hay una contracción de las aurículas, la frecuencia
auricular es regular y rápida entre 250 y 400 lpm, la frecuencia ventricular o frecuencia cardiaca sin
embargo es lenta gracias a las propiedades refractarias del NÓDULO AV
● El NÓDULO AV evita que parte de los impulsos auriculares lleguen a los ventrículos, en este ejemplo
solo uno de cada 3 impulsos auriculares se abre paso hasta los ventrículos, por lo tanto, la frecuencia
ventricular es 3 veces más lenta que la frecuencia auricular.
● La frecuencia en el FLA es regular, pero también puede ser irregular.
● En un SG el flutter auricular se caracteriza por la ausencia de las ondas P normales, en su lugar las ondas
flutter u ondas f , están presentes en patrones de dientes de sierra.

● La Fibrilación auricular es causada por múltiples impulsos eléctricos que inician aleatoriamente en
muchos lugares ectópicos en y alrededor de las aurículas por lo general cerca de las raíces de las venas
pulmonares, estas señales eléctricas caóticas no sincronizadas hacen que las aurículas tiemblen o fibrilen
en vez de contraerse.
● La frecuencia auricular durante la fibrilación auricular puede ser extremadamente alta
 ● Pero la mayoría de los impulsos eléctricos no pasan a través de los nódulos AB hasta los ventrículos, de
nuevo gracias a las propiedades refractarias de las células del nódulo AB, aquellas que sí atraviesan son
irregulares.
● La frecuencia ventricular o frecuencia cardiaca es por lo tanto irregular y puede variar de lenta <60 hasta
rápida más de cien latidos por minuto.
● En el ECG la fibrilación auricular se caracteriza por la ausencia de ondas P y por complejos QRS
estrechos e irregulares.

La línea de base puede aparecer ondulada o totalmente plana dependiendo del número de sitios ectópicos en las
aurículas.

En general mayor número de sitios ectópicos da lugar a una línea de base más plana.

La Taquicardia reentrante Nodal auriculoventricular (TRNAV)

Es causada por un pequeño circuito de reentrada que involucra directamente al nódulo AB, cada vez que el
impulso pasa a través del nódulo AB este es transmitido a los ventrículos
La frecuencia auricular y la frecuencia ventricular son por lo tanto idénticas. La frecuencia cardiaca es regular y
rápida que va desde los 150/250 LPM. Los ritmos ventriculares son los más peligrosos, de hecho, se llaman
ritmos letales.

La TAQUICARDIA VENTRICULAR
Es causada en su mayoría por un fuerte y único sitio de disparo o circuito en uno de los ventrículos, por lo general
ocurre en personas con problemas estructurales del corazón como la cicatrización de un infarto cardíaco previo o
anormalidades en el músculo cardiaco. Los impulsos que inician en los ventrículos producen contracciones
ventriculares prematuras que son regulares y rápidas que van desde 100/250 LPM

En el ECG, se caracteriza por complejos QRS amplios y extraños, la onda “P” está ausente. La TV puede ocurrir
en cortos episodios de menos de 30s y produce pocos o ningún síntoma. Las TV prolongadas que duran más de
30s requieren tratamiento inmediato para prevenir un paro cardíaco.
La taquicardia ventricular puede progresar a una fibrilación ventricular

LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)

Es causada por múltiples y débiles sitios ectópicos en los ventrículos, estas señales eléctricas caóticas y no
sincronizadas provocan que los ventrículos tiemblen o fibrilen en vez de contraerse. El corazón bombea poco o
nada de sangre. La FV puede conducir rápidamente a un paro cardiaco.
El ECG de una FV se caracteriza por ondas de forma irregular y aleatoria de amplitud variable sin onda P
complejo de QRS y onda T identificable.

La amplitud disminuye con el tiempo.

Desde la FV tosca inicial

Hasta la FV fina

Y en última instancia hasta la línea plana

Clase 11
FIEBRE REUMÁTICA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Definición:
Cuando yo hablo de fiebre reumática, voy a hablar de una enfermedad inflamatoria sistémica producida por una
infección en las amígdalas
Etiología:
Enfermedad inflamatoria sistémica y multiorgánica generada por la participación de la respuesta inmunitaria que
puede llevar a la producción de daño cardiaco irreversible.
Es una infección bacteriana, producido por el estreptococo betahemolítico del grupo A que es muy
importante que Uds. aprendan a diferenciar un cuadro de infección bacteriana, miren las amígdalas, hipertróficas,
purulentas, a una faringitis, que solamente es una irritación de la garganta.

Si esta enfermedad inflamatoria sistémica si no es tratada con los fármacos derivados de la penicilina puede llevar
a que por vía hematógena migren estas bacterias y lleguen a localizarse en sitios como las valvas del corazón,
valvas auriculo ventriculares.

También puede producir un sinnúmero de problemas y molestias, a nivel de las articulaciones, piel y a nivel del
sistema nervioso. Es importante tomar en cuenta, que después de 6 semanas posterior a una infección de las
amígdalas mal tratadas, el organismo va a crear anticuerpos contra el estreptococo, pero este estreptococo va a
migrar a las valvas del corazón ...
Y esos anticuerpos van a afectar tanto a la bacteria como el sitio donde se asentaron que son las valvas del
corazón y van a producir una patología llamada “pancarditis” que es un daño valvular que afecta al sistema
excito-conductor y a las valvas del corazón.
El tratamiento para este tipo de problemas va a estar enfocado generalmente en la sintomatología y para eso
tenemos lo que se llaman los “Criterios de JONES” (grabarse porque son preguntas del examen de habilitación
profesional)
Estos criterios sirven para diagnosticar fiebre reumática, estamos hablando de la presencia de 2 criterios
mayores; 1 criterio mayor y 2 menores.
CRITERIOS MAYORES
• Poliartritis migratoria: dolor articular en todo nuestro cuerpo.
• Pancarditis: es una migración de las bacterias a las valvas del corazón.
• Nódulos subcutáneos: son nodulaciones bastante grandes no dolorosas a la palpación en articulaciones del
codo y de las muñecas
• Eritema marginado de la piel: es un eritema bastante localizado, bastante grande en miembros superiores
e inferiores.
• Corea de Sydenham: es un movimiento atípico de marcha en la cual el paciente tiene una marcha
bamboleante, se mueve de un lado al otro, las extremidades de miembros superiores e inferiores están como
dobladas, hace que el paciente camine como una marioneta, se da la afectación del sistema nervioso por
esta bacteria. Por eso se llama marcha bamboleante, porque se mueve de un lado a otro, afectando al
sistema nervioso debido a esta bacteria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se presenta en la infancia y adolescencia de los 6 a 16 años.
CRITERIOS DE JONES
Criterios mayores Criterios menores
Poliartritis migratoria Artralgia
Pancarditis Fiebre de 38-39
Nódulos subcutáneos Incremento de niveles de proteína C
Eritema marginado de la piel
Corea de Sydenham
Antecedentes de fiebre reumática
Criterios mayores
- Eritema marginado – Rosado, fugaz y no pruriginoso – 1-7%.

- Nódulos subcutáneos duros e indoloros – 10%.

Criterios menores
- Artralgia: dolor articular.
- Examen de laboratorio - Proteína C reactiva: mide los niveles inflamatorios en nuestro organismo.
Incremento de niveles de la proteína C.
Diagnóstico:
Con los criterios de Jones para diagnosticar fiebre reumática utilizo:
- Presencia de 2 criterios mayores.
- Presencia de 1 criterio mayor y 2 menores.
TRATAMIENTO MÉDICO
Cuando el paciente está en fase aguda de la fiebre reumática son derivados de la penicilina, excepto que el
paciente sea alérgico. Pero lamentablemente a la mayoría de las personas no les gusta inyectarse la penicilina y
optan por el grupo de los macrólidos y a veces no es tan efectivo para evitar este problema.
• La penicilina benzatínica debemos administrar un millón doscientos (1,200,000) y no dos millones
cuatrocientos (2,400,000).
• 1,200,000 en un paciente adulto promedio o 600,000 unidades por kg de peso en pacientes < 27 kg, ese es
el tratamiento.
• En fase aguda no van a ver al paciente, lo verán en fase crónica cuando les dice yo tuve fiebre
reumática.
• Esta enfermedad que no se cura por completo, solo se adormece, se mantiene silente hasta que haya algún
mecanismo de infección de la vía respiratoria o de la cavidad bucal que desemboque o active nuevamente
esta infección.

MANEJO ODONTOLOGICO
• Como personal odontológico, cuando tengamos un paciente que tenga un cuadro de infecciones o
antecedentes de Fiebre reumática debo solicitar una interconsulta médica.
• Si el paciente ya no se ha visto hace 3 años y no tiene médico de cabecera importante mandarle al médico
internista para que haga la valoración respectiva.
• En este tipo de pacientes vamos a utilizar profilaxis antibiótica para su manejo, para evitar
complicaciones.
La Profilaxis antibiótica
• va a estar basada en derivados de la PENICILINA, 2g de amoxicilina una hora previa a la atención
Odontológica para hacer procedimientos mediana o altamente invasiva.
• Si es paciente es alérgico ustedes pueden dar CLINDAMISINA 600mg O PUEDEN dar
CLARITROMICINA y AZITROMICINA las dos juntas. (ojo mucho cuidado, estas dos pueden llegar a
ser una bomba para el estómago del paciente porque es demasiado fuerte, ENVIAR UN PROTECTOR
GÁSTRICO, porque si no les va a doler mucho el estómago a los pacientes y ese va a ser otro problema)

Luego de la Interconsulta y la profilaxis antibiótica es recomendable que hagan un tratamiento electivo, vigilen el
esquema si tienen que hacer un procedimiento invasivo y después van a mantener una antibioticoterapia.
o Si se tiene que hacer un procedimiento invasivo y después mantener antibioticoterapia nos manejemos con
EL MISMO ESQUEMA DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA de la profilaxis, NO CAMBIAR DE
GRUPO FARMACOLÓGICO y completar la dosis correcta para evitar la generación de resistencia
en estos pacientes.
No causar estrés
Procedimientos quirúrgicos
1. Solicitar INR
o En los procedimientos invasivos que vayan a quirófano hay que solicitar los tiempos de coagulación y
una específica atención con el INR
Prescripción de fármaco
1. Evitar interacciones medicamentosas
2. Evitar terapia prolongada con aines
o No hay que rotar la antibioticoterapia
o No hay que mandar una terapia muy larga en el paciente
o Hay que hacer una revisión máxima después de 72h de haber hecho el procedimiento invasivo
para saber cómo va evolucionando el paciente
Preguntas:
Acerca de la Penicilina Benzatínica:
▪ La Penicilina benzatínica es el antibiótico de elección en la FASE AGUDA DEL PACIENTE, es
decir, cuando el paciente está con la infección, cuando se presenta la infección
o Sin embargo, nosotros NO LOS VEMOS EN FASE AGUDA
▪ Nosotros ya lo vemos en FASE DE RESOLUCIÓN cuando tuvo el antecedente y llega donde nosotros
o Es por eso que para reducir la carga bacteriana y para que no se active nuevamente la
enfermedad, sino son alérgicos a la penicilina damos una dosis de profilaxis
Otra de las patologías es la:
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Caso clínico para diferenciar de la fiebre reumática:
Paciente femenina, 49 años, acude a consulta por infección a nivel de piezas 34, 35, APP enfermedad cardiaca no
específica con prótesis valvular hace 10 años. Pcte refiere que proceso dental inicio con caries en dichas piezas
desde los 22 años las cuales han sido tratadas por varias ocasiones, con múltiples infecciones, última vez hace un
año, proceso presenta complicaciones hace dos meses con exacerbación de síntomas y fiebre hace 4 días por lo cual
acude. Al examen físico TA: 130/80; Fc: 100, T°: 39°, intraoral edema en encía, dolor a la exploración, limitada
apertura bucal.
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
¿Cuál es la diferencia entre este caso clínico y las causas que produce la fiebre reumática?
¿Qué diferencia hay? ¿Qué diferencia ves tú en el cuadro anterior que decíamos que la causa era por una
enfermedad de las amígdalas a este cuadro clínico? ¿Qué le ves de raro?
Que aquí tiene antecedentes de tener enfermedades o afectaciones cardiacas.
Pero, ¿Por qué se produce el cuadro, porque viene la paciente?
Por una infección.
¿A nivel de dónde?
Localizada a nivel de los dientes 34 y 35.
Ya de 22 años de evolución, o sea ya lleva full tiempo con ese problema.
Ya lleva mucho tiempo con este problema se debe tomar en cuenta esto para no confundirse la fiebre reumática
es producida por una infección amigdalina y la endocarditis infecciosa es producida por la Sub clínica en
odontología por procesos dentales mal curados que a la larga lleva a problemas cardíacos
la causa es diferente la fiebre reumática es producida por una infección de las amígdalas que via hematógena el
estreptococo hemolítico migra y se localizan las valvas de corazón la endocarditis infecciosa deriva del proceso
mental mal curado de varios meses de evolución
historia: Endocarditis infecciosa desde 1985 William Osler fue quién

Desde 1985 sir William Osler fue la persona que descubrió esta infección y la asocio a muchas personas que
morían por problemas cardiovasculares que tenían un contorno infeccioso, a personas que tenían una mala salud
oral y se dio cuenta que la mala salud bucal e infecciones a nivel de la cavidad bucal podrían migrar y podían
localizarse en las valvas del corazón y tiene relación con la muerte de estos pacientes, por lo cual es entonces lo
que más tenían era penicilina, instauró un tratamiento con penicilina y vio que la mortalidad disminuyó.
 • La endocarditis infecciosa se deriva de la entrada a la circulación de un volumen suficiente de patógenos
que evaden la respuesta inmunitaria se adhieren a la superficie del tejido conectivo expuesto en las
válvulas cardíacas donde forman vegetaciones
• Doctora: La endocarditis infecciosa se deriva de la entrada de patógenos sea por la cavidad bucal o
sea por transfusiones o uso de inyecciones en los drogadictos, entonces estás bacterias migran a nivel
hematógeno y se localizan en las valvas auriculoventriculares del corazón y las comen, las reabsorben.
• En la imagen se ve una valva normal y otra con las vegetaciones formadas por estas bacterias
• Estas bacterias que entran al torrente circulatorio y lo que hacen es reabsorber la valva y al
reabsorberla, se pierde la función del cerrado hermético; al momento que el ventrículo late, un poco de
sangre fluye desde los ventrículos hasta las aurículas, esto se conoce como soplo cardíaco que está más
relacionado a este tipo de pacientes.
¿Cómo crecen las valvas?
• El velo valvular normal va a tener una lesión endotelial derivada de estas bacterias donde se van a agregar
plaquetas y fibrina; junto con las bacterias, la fibrina y las plaquetas, se va a formar la vegetación, esta
vegetación va a reabsorber la valva, es por eso que se pierde el sello hermético de la valva.

Valva con vegetación

• Hay una predilección mayor que ocurra esto en la válvula mitral.
 • Del 10 al 30% de los casos puede ser temprana o tardía.
• Se presenta los primeros 60 días posterior a la cirugía.
Clasificación de la endocarditis
Endocarditis aguda:

• Nosotros no atendemos estos pacientes en clínicas.

• Se contagian por reutilización de jeringuillas (adictos a drogas)
• Causante: Staphylococcus Aureus, ingresa desde la piel al torrente circulatorio.
• Se encuentran en terapia intensiva.
• Tiempo de evolución es corto.
• Manifestaciones clínicas graves (alta tasa de mortalidad) que ingresa desde la piel hasta el torrente
circulatorio
• Pacientes con endocarditis infecciosa aguda están en terapia intensiva, no se va a ver
• Generalmente utilizan heroína
• Tiempo de evolución es corto.
• Manifestaciones clínicas graves (alta tasa de mortalidad)
ENDOCARDITIS SUBAGUDA

• Si vamos a ver
• Derivada por los procesos odontológicos mal tratados
• Mala higiene dental
• Abscesos a nivel de la cavidad bucal que lluevan a cuadros infecciosos graves
• Producido por el streptococus viridans que comúnmente se encuentra en la cavidad bucal y es
responsable del 50% de los casos de endocarditis bacteriana subaguda
Que comúnmente se encuentra en la cavidad bucal y es responsable del 50% de los casos de endocarditis bacteriana
subaguda generalmente se puede producir sin intervención del odontólogo con intervención, sin intervención piezas
dentales mal manejadas, mala higiene bucal, focos de infección que los pacientes no se hacen curar, entonces
desemboca en una endocarditis y eso se ve muy común en el hospital por eso es que cuando los internistas, fiebre,
fiebre de origen desconocido algo le pasa tiene soplo cardiaco, abra la boca ahí está el problema, hecho pedazos
esa cavidad bucal del paciente y desde ahí derivó el proceso infeccioso de endocarditis subaguda entonces se le
hace un eco al corazón y se ve que las valvas auriculoventricular es sobre todo la mitral no cierra bien, ahí está la
justificación.
Entonces no siempre es porque el odontólogo realiza un proceso mal manejado o porque puso mal la dosis de
antibiótico, puede ser que el mismo paciente lleve años con mala higiene bucal y ustedes van a haber muchos
pacientes en La Rural y que desemboquen en estos problemas de fiebre de origen desconocido y problemas
cardiovasculares es por esto, el Streptococo viridans, acuérdense la endocarditis El streptococcus viridans
• La endocarditis subaguda es por el streptococcus viridans
• La endocarditis aguda es por el S. aureus
Pregunta:
¿La fiebre reumática porque germen se producía?
• Por el estreptococo betahemolítico del grupo A
¿Dónde se encontraba este estreptococo?
• En enfermedades amigdalinas
¿La endocarditis subaguda por qué microorganismo se generaba?
• La endocarditis subaguda se da por el streptococcus Viridans.
NO hay streptococcus aureus, hay staphylococcus aureus y streptococcus viridans.
vamos a ver como se produce la infección o reactivación prótesis.
• Listo, entonces como ustedes pueden ver la mala salud oral o ven como una caries puede ocasionar fiebre
reumática o como la placa puede ingresar y también en el caso de prótesis, es por eso que donde vean un
paciente con mala higiene oral de varios años sospechen siempre de un posible diagnóstico de algún
problema cardiovascular...
La endocarditis al igual que la fiebre reumática, no se curan. Excepto los agudos que tienen terapia intensiva. Los
subagudos no se curan, dependiendo del paciente se puede dar profilaxis antibiótica.

Procedimientos Invasivos y su Riesgo

Procedimientos Riesgo
• Utilización de grapas para aislamiento absoluto con dique de goma • Bajo
• Profilaxis periodontal o implantaria • Bajo
• Sondaje periodontal • Bajo
• Mantenimiento periodontal • Bajo
• Anestesia Intraligamentosa • Alto
• Técnicas de anestesia troncular • Bajo
• Extracciones • Alto
• Reimplantes dentales (intencionales y traumáticos) • Alto
• Biopsias • Alto
• Incisiones para drenajes • Alto
• Injertos óseos • Alto
• Aplicación y retirada de suturas quirúrgicas • Bajo
• Raspado y alisado radicular • Alto
• Cirugía periodontal • Alto
• Cirugía de inserción de implantes • Alto
• Cirugía mucogingival • Alto
• Remoción de pilares de implantes • Bajo
• Endodoncia • Bajo
• Cirugía endodóntica y apicectomía • Alto
Se recomienda iniciar profilaxis antibacteriana (antibiótica) igual la causa es la misma, los derivados de
penicilina:
• 2 gramos de Amoxicilina 1 hora antes de la intervención o los procedimientos.
• Si ven que el paciente es ALÉRGICO pueden dar CLINDAMICINA 600 mg, igual 1 hora antes o dar un
protector gástrico y AZITROMICINA y CLARITROMIZINA, juntas, 1 hora antes del procedimiento.
• Esto va a ayudar que la máxima carga bacteriana que podamos enviar se disminuya.
RECUERDEN:

• Siempre mantener el mismo esquema de antibiótico, continuar como dosis de mantenimiento, SI

INICIARON CON GLICOSAMIDAS den glicosamidas, SI INICIARON CON MACROLIDOS den
macrólidos.
• Enfatizar y decirle al paciente de la importancia de una adecuada higiene bucal, el uso de enjuague bucal,
el cambio de cepillo de dientes cada 3 meses y el uso de hilo dental es muy importante.
• Y el seguimiento exhaustivo durante los 15 días posteriores al procedimiento para evitar cualquier tipo de
complicaciones.
Clase 12
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
OBJETIVOS DEL CURSO:
Debemos separa la reanimación del adulto y del niño, vamos a ver la reanimación en la primera fase del
ADULTO:
• Comprender la importancia del RCP de alta calidad y si repercusión sobre la supervivencia
 • Conocer la cadena de supervivencia
• Reconocer los siglos de un paro cardíaco
• Describir la importancia del uso del DEA

Es importante tomar en cuenta que TODOS debemos saber realizar la reanimación cardiopulmonar. Y cuando
hablamos de reanimación cardiopulmonar
• la causa principal del paro cardiaco en el adulto es la taquicardia ventricular que se debe por una
fibrilación y termina con un paro cardiaco. EL PUNTO ES QUE LA CAUSA ES
CARDIOVASCULAR EN EL ADULTO

LA CAUSA PRINCIPAL DEL PARO CARDIACO EN EL NIÑO ES RESPIRATORIO

• Deben actuar rápido, porque por cada minuto que pasa sin realizar el RCP el paciente pierde el 10% de
posibilidades de sobrevivir.
• Solo con el masaje cardiaco o el RCP de alta calidad, nosotros no vamos a sacar a un paciente de un paro
cardíaco, lo que le va a sacar al paciente del paro cardíaco es una descarga eléctrica y eso es el uso del
desfibrilador, por lo cual es importante que el desfibrilador llegue.

Es importante conocer reanimación cardiopulmonar, porque:

• Un RCO de alta calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una víctima.
• La mayoría de paros cardíacos ocurren en un ambiente extrahospitalario aproximadamente el 80%, de
estos pacientes apenas el 10% llegan a la emergencia de un hospital.
• La supervivencia es muy baja de 10 pacientes solo 4 sobreviven y de estos solo 2 tienen una recuperación
favorable.

Una población de 110 personas, 10 llegan al hospital, 4 sobreviven y solo 2 quedan bien, los otros 2 quedan en
calidad de ser cuidados por terceras personas, la situación es muy alarmante, es muy seria y debemos tomar en
cuenta que esta supervivencia tan baja y la falta de conocimiento del paro cardiaco y de los signos del paro
cardiaco hacen que la gente muera, entonces este curso la American Health es por la vida, porque salva vida de
los pacientes.
Para eso se dividió Cadena de supervivencia en el paciente adulto que habla de los eslabones y los pasos que
debemos hacer para que el paciente pueda sobrevivir, tenemos una cadena de supervivencia
intrahospitalaria y extrahospitalaria.

Como nosotros somos extrahospitalaria vamos aprender esta, tomando en cuenta que la vida de nuestro paciente
corresponde los tres primeros eslabones de la cadena.
1. Activación del sistema de emergencias
2. RCP de calidad
3. Desfibrilación temprana

Si estos 3 eslabones son hechos de la manera correcta la probabilidad del individuo que sobreviva es demasiado
alta porque estos 3 eslabones son hechos por nosotros, los otros 3 salen de nuestras manos porque el
4. Soporte vital avanzado: habla de los cuidados de la ambulancia, del personal de paramédicos, 911, etc.
5. Cuidados postparocardiacos que depende del hospital, ya sale de nuestras manos. Desde el 2020 la
American Health puso un nuevo eslabón
6. Recuperación: que tan bien salen los pacientes tras la reanimación, puedes tener un paciente que sale bien
tras la reanimación cardiovascular, es super importante que no dependa de terceros, que no quede postrado
en la cama, no quede discapacitado, entonces habla de la recuperación que es un punto importante en
nuestros pacientes.

¿Qué debemos hacer?

Como personal de salud debemos plantearnos medidas a corta distancia, por ejemplo, yo vivo en un edificio
que tiene 5 pisos. En este edificio lo cuidan los guardias de seguridad, los guardias de seguridad no saben medidas
de RCP. Digamos que llega alguien y se desploma en el piso de la entrada del edificio y el guardia no va a saber
hacer el RCP.

Medidas fundamentales para disminuir la mortalidad

Prevención: son las medidas que mejoran la salud, alimentarnos bien, hacer ejercicio, llevar una vida sana
Preparación o educación: con el uso de programas públicos en los cuales capacite a la gente que está en mi
alrededor para en el caso de una emergencia.
Nosotros tenemos que enseñar, para saber que hay que hacer cuando hay un paro cardiaco y sepan responder de
manera adecuada

Estos cursos de las guías europeas como americanas hablan de la cadena de supervivencia.

• Activación del sistema de emergencia y verificación de signos del paro cardiaco

• Lo primero que pensamos cuando una persona cae al piso, debemos correr y activar el sistema de
emergencia, pero hay 2 escenarios: cuando estoy acompañado y cuando estoy solo.
• Cuando estoy solo: yo puedo activar mi sistema de emergencia poniendo mi teléfono en altavoz y
marcando al 911, mientras sigo verificando los signos de respuesta de mi paciente.
• Cuando estoy acompañado: yo debo delegar por una característica de la ropa. Usted señor el de camisa
azul llame al 911 y pida que me traigan un desfibrilador o DEA.
• La mayoría de las ambulancias tienen desfibriladores, también yo como ciudadano de Quito o de cualquier
parte debo saber en qué lugares tienen desfibrilador.
• Tal vez no nacieron aquí pero están viviendo aquí, o donde ustedes vivan deben saber que lugares tienen
desfibrilador, porque a veces el desfibrilador hay en el mismo lugar, por ejemplo si yo tengo un paciente
con un paro cardiaco en el centro comercial el jardín, ahí tienen un DEA, entonces yo puedo ir a ver usted
señorita la de chompa de color gris llame el 911 y usted señor el de camisa negra vaya a traer el
 desfibrilador, obviamente al llegar más rápido el desfibrilador del centro comercial que el que me traiga la
ambulancia.
• Entonces que lugares yo puedo tener desfibriladores aquí en Quito, en el centro comercial el bosque, centro
comercial el jardín, en los dos quicentros tanto del sur como el del norte, tengo también en el condado,
tengo en el portal, tengo en el aeropuerto, el CCI, el recreo también tiene tengo en la Universidad Católica,
tengo en la San Francisco, tengo también en el municipio de Quito, en la Universidad central no tenemos
desfibrilador, imagínense cuántas personas somos una de las preguntas que surgía y ha surgido siempre es
si hay desfibrilador, en el hospital del día, pero cuánto se demoran ustedes desde su facultad hasta subir al
hospital del día unos 17 minutos, su compañero que está reanimando ya no pudo más, entonces miren
cuánto tiempo se demora, entonces se dice que el DEA debe haber uno por cada 150 personas, nosotros
deberíamos tener un DEA por cada facultad, yo hasta cuando yo estudiaba en medicina no había
desfibrilador, no estábamos así al día con la reanimación cardiopulmonar y todos estos cursos que nos
capacitan, no pero no había un DEA, entonces es importante que ustedes en su sector localice dónde hay
un DEA porque es súper importante para manejar eso, por ejemplo en el SUPERMAXI de la Gasca, hay
un DEA entonces por ejemplo yo vivo cerca de ahí, entonces si pasa algo más rápido me llega el DEA de
ahí, pero de ahí a que me suelten el DEA es complicado, entonces miren es importante que ustedes sepan
dónde están no es lo mismo que un paciente caiga súbitamente y este con signos de paro cardiaco en el
aeropuerto que hay un DEA, a que se caía en la Universidad que no tenga un DEA, pues en la Universidad
si debo llamar a la ambulancia y pedir que me traigan un DEA, en el aeropuerto tengo pedir 1 que llame la
ambulancia y a otro que vaya a conseguir el DEA que sí hay ahí.

CADENA DE SUPERVIVENCIA EN EL PACIENTE ADULTO

RCP o Reanimación Cardiopulmonar de alta calidad
→ Éste debe ser iniciado inmediatamente después de presenciar el paro cardíaco, es decir, un paciente cae
al piso o usted le encuentra en el piso, rápidamente usted debe acercarse y verificar los signos de si tiene o
no tiene respuesta el paciente.
→ El RCP de alta calidad inmediatamente después de iniciado el paro cardíaco junto a una desfibrilación
temprana duplica las posibilidades de supervivencia.
→ Las habilidades del reanimador dependen del entrenamiento, experiencia y confianza en sí mismo al
igual que el equipo disponible para desfibrilar.
→ También es importante tomar en cuenta que no sólo se necesita el entrenamiento del reanimador sino
también los equipos necesarios para desfibrilar. Si no llega el DEA el paciente adulto no va a salir del
paro cardíaco.
→ Un reanimador con entrenamiento limitado puede realizar RCP solo con manos.

Cuando se habla de reanimadores y reanimación cardiopulmonar se tiene 3 localizaciones del personal de ayuda
ante una emergencia:
 Capacidad del reanimador

Nivel de entrenamiento alto Equipo de alto rendimiento RCP coordinada con varios
reanimadores
+ Ventilaciones de rescate RCP 30:2
Sin entrenamiento Compresiones torácicas RCP usando solo las manos

1. Reanimadores sin entrenamiento: puede ser cualquier persona que no sea personal de salud que ha seguido un
curso de soporte vital básico y que puede dar simplemente compresiones con las manos y llamar al 911.
RCP para personal sin entrenamiento
1. Alguien, usted u otra persona llame al 911.
2. Arrodillese a lado de la víctima.
3. Ponga el talón de una mano en el centro del pecho y la otra mano encima de la primera.
4. Comprima fuerte y rápido en el centro del pecho hasta que llegue ayuda.
5. Mantener una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto.

Nosotros como personal de salud nos encontramos en el grupo:

REANIMADORES CON NIVEL DE ENTRENAMIENTO BÁSICO en el cual damos CICLOS DE
COMPRESIONES:
• Se dan 30 compresiones y 2 ventilaciones
• Cuando se habla del ciclo de compresiones y ventilaciones se habla de todo lo que se necesita
previamente para realizar la reanimación cardiopulmonar

Equipo de alto rendimiento

• Aquí se encuentra el personal hospitalario, personal de emergencia, etc

Recordar:
¿Por qué se producía el paro cardíaco? Video del jugador de basket: (Aspectos importantes):
• Cuando las señales eléctricas del corazón fallan el corazón late de forma errática, la sangre deja de fluir y
el cuerpo se queda sin oxígeno
 • Aquí el “corazón tiembla” es incapaz de organizarse y de bombear sangre a lo que se conoce como
“FIBRILACIÓN VENTRICULAR” y también “RITMO DE LA MUERTE”
• Una vez que el corazón comienza a temblar por la fibrilación ventricular el 90% de los afectados fallecen.
• EL único tratamiento es DESFIBRILAR EL CORAZÓN con una potente carga eléctrica parándolo
por completo
• Una vez parado el corazón puede reprogramarse y volver a latir rítmicamente

Continúa la Doc.:
• Como se vio, lo que produce el paro cardíaco es la taquicardia, fibrilación ventricular y luego el corazón
no late

Entonces, cuando el paciente cae súbitamente, ¿Cuáles son los pasos que se deben seguir?
1) Confirmar seguridad de la escena
a) Es muy importante que nosotros no nos convirtamos en una víctima
b) Cuando se vaya a ayudar a un paciente en el piso se debe ver bien donde estamos, mirar arriba si
no hay nada que pueda caernos en la cabeza, mirar abajo si no hay algo resbaloso, al un lado y al
otro para que no haya otra víctima
2) Compruebe si la víctima responde

¿Golpeo con mis manos en los hombros de la víctima y decimos “señor, señor se encuentra bien?” y vemos si
responde
3) Evaluar ventilación y pulso
• Nos colocamos al lado del paciente y con el segundo y tercer dedo buscamos el pulso central
(carotideo)
• Mientras la mirada está en la caja torácica observando si hay expansión del tórax, pero cuando hacemos
este tipo de valoración se encuentra 3 tipos de pacientes:

A. Si la víctima respira con normalidad y tiene pulso

En el cual solamente nos quedamos alado ya que solo es una alteración de la conciencia (sincope)
B. Si la víctima tiene pulso y no respira
C. Si la víctima no respira con normalidad, pero tiene pulso
¿Qué hacemos con el segundo y tercer paciente?
El paciente que no respira con normalidad o no está respirando, pero tiene pulso, la obligación es dar
Ventilaciones de rescate: porque el paciente está en un paro respiratorio, estas las damos una cada 6
segundos = dando un total de 10 ventilaciones por 1 minuto
La guía del algoritmo dice que nosotros debemos ir verificando el pulso cada 2 min
− Entonces es decir que nosotros debemos ir verificando el pulso cada 20 ventilaciones
− El pulso puede ser que continúe o puede que se haya perdido
Entonces si el pulso se ha perdido se convierte en un paciente que no tiene ni pulso ni respiración
¿Qué se debe realizar?
• Es importante tomar en cuenta que cuando valoramos el pulso, el tiempo para valorar el pulso no debe ser
< 5 segundos ni > 10 segundos.
• En situaciones de estrés y en adrenalina podemos contar rápidamente y veces no sentir el pulso o pensar
que si lo sentimos (cuando se cuenta de forma normal 1,2, 3, 4, …....... Con este cronometro de tiempo se
puede constatar que no se llega ni a los 5 segundos)
• Se debe evaluar de 5 a 10 segundos y la nemotecnia para evaluar la respiración y el pulso es mil uno, mil
dos, mil tres...... (al contar de esta manera y colocar la palabra mil se ha visto en cronómetros que más o
menos da un tiempo de 8 segundos que es el óptimo para valorar el pulso y la respiración)

• Siempre recuerden los lineamientos para valorar el pulso y la respiración con los 2 dedos de la mano que
está más próxima a usted
• Con el segundo y tercer dedos siento la tráquea y se desplaza la mano hacia el lado que está más cerca de
usted)
 • Deslice los dedos al surco ubicado entre la tráquea y los músculos de la parte lateral del cuello. Aquí se
verifica el pulso y se cuenta mil uno, mil dos.... y los ojos deben estar viendo la caja torácica.
• Sienta el pulso al menos 5 a 10 segundos. Si no detecta pulso ni respiración inicie RCP.

Cuando hablo del RCP se menciona el C (compresiones), V (vía aérea), B (buena ventilación)
COMPRESIONES
RCP de alta calidad
• Posicionar a la víctima en una superficie firme y dura (no sobre un colchón)
• Colocar la mano en el centro del tórax (en la mitad de la línea de los pezones o línea mamaria)
• El talón de la mano en el centro del esternón y la otra mano puede abrazarla

Observamos como abraza

A su vez si tienen problemas de muñeca o articulación se puede optar por esta manera:
 RCP DE ALTA CALIDAD
Compresiones torácicas:
→ 100 a 120 en un minuto
→ Profundidad de compresiones debe de ser de 5 cm en el adulto 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax
→ Después de cada compresión debo permitir una expansión completa del tórax (porque recuerden que la
compresión es sístole, la expansión es diástole, entonces si yo solo comprimo no permito que se vuelva a
llenar mi corazón)
→ Minimizar las interrupciones
• El RCP no es una cuestión de fuerza, si nos colocamos de manera correcta la fuerza va en el tórax, y es el
peso del tórax el que hace la compresión, si se llegan a romper costillas no debemos de preocuparnos, eso
se puede llegar a solucionar en un hospital, pero un paro cardiaco no manejado el paciente se muere

APERTURA DE VIA AEREA

El paciente cuando pierde la conciencia, los músculos de la lengua se relajan y ocluyen la vía aérea (como
podemos observar en la imagen)

Debemos despejar esta vía aérea mediante la maniobra “frente-mentón”:

1. Una mano en la frente y la otra eleva el mentón
Video maniobra frente mentón:
• Colocar al paciente en posición supina
• Nos colocamos alado de la cabeza del paciente
• Ponemos la base de la mano en la frente y aplique presión firmemente hacia atrás con la palma para
levantar la parte trasera de la cabeza de la victima
• Coloque la punta de los dedos de la otra mano debajo de la mandíbula, cerca de la parte ósea del mentón
(no usar pulgar para elevar el mentón), levantamos hasta que los dientes queden casi juntos, pero evite
cerrar la boca completamente, continue sosteniendo la frente del paciente para mantener la inclinación de
la cabeza hacia atrás.

Como ustedes vieron esa es la manera adecuada, luego iremos al siguiente punto Las Ventilaciones y aquí el
algoritmo del 2020 con la pandemia del COVID cambio, siempre era C-A-B.

Pero aquí ya lo deja a su criterio, si usted quiere ventilar al paciente ya es cuestión suya. Obviamente no es lo
mismo mi familiar a un extraño. En el extraño yo podría hacer compresiones y vía aérea, en el caso del familiar
yo podría darlo con ventilaciones.
¿Cómo son las maneras correctas de protegernos de la pandemia para dar ventilaciones?
Ventilaciones, pero con dispositivos de barrera
Los dispositivos de barrera son mascarillas de no reinhalación, quiere decir que yo doy la ventilación y solo van
en una dirección, del reanimador a la víctima y no regresa. Obviamente estas mascarillas deben ser colocadas
haciendo sello hermético en la nariz del paciente y el mentón.
Y es así como se da la ventilación, el aire solamente va del reanimador a la víctima y son específicas para este
tipo de cosas. Siempre que doy la ventilación en 1 segundo que es el tiempo que me demoro mi vista debe estar
en la expansión del tórax, debo ver que el tórax se expanda, porque si no se expande quiere decir que no entro el
aire.

Pregunta de compañero: ¿Qué pasa si está en la fibrilación se puede aplicar un impulso eléctrico que no sea del
desfibrilador, sino que sea de otra fuente eléctrica?
Respuesta: No, no existe. Porque son mili voltajes y lo que tu puede hacer es realizar una quemadura eléctrica a
un paciente. Tendrías que medir los 360 mili voltios que tiene el DEA. Le quemarías al paciente.
Vamos a ver como se maneja de manera global todo lo que hemos visto y que debemos hacer antes de saber cómo
se maneja y se usa el desfibrilador. Soporte cardíaco es un soporte vital básico de alta calidad es fundamental
realizar correctamente estas habilidades
RCP alta calidad mantiene el flujo sanguíneo los órganos vitales en especial corazón y cerebro
Componentes de la RCP de alta calidad
• profundidad de compresiones adecuadas recordar comprimir fuerte mínimo 5 cm
• Colocar nuestro cuerpo sobre el del paciente una buena posición de los hombros como apoyo sobre el tórax
permitirán aprovechar su propio peso para realizar las compresiones. Usar un peldaño si es necesario para
lograr esta posición
• Frecuencia de compresión adecuada 100-120 compresiones por minuto
• Permita expansión torácica completa Entre compresiones
• Reduzca al mínimo las interrupciones profesionales de la salud deben minimizar las interrupciones está
incluye las causas para las ventilaciones cuando se interrumpe la presión de perfusión coronaria desciende
drásticamente y continúa muy baja hasta que se reanudan las compresiones en están varias compresiones
para generar una presión suficiente y alcanzar presión de perfusión coronaria adecuada
• Evitar una ventilación excesiva
 • Se recomienda usar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante el intento de reanimación o
entrenamiento para la monitorización y tiempo real para la calidad del RCP

Habilidad

• Combinación de 30 compresiones y 2 ventilaciones

• Como se observo es la secuencia del RCP de calidad: C-A-B (compresiones, vía aérea, buena ventilación)
- Compresiones
- Apertura de vía aérea
- Ventilación

USO DEL DEA

Tiene el tamaño de una carpeta

Este DEA identifica los ritmos cardiacos anormales del corazón y verifica si hay que dar descarga o no hay
que dar descarga.
• Como reanimar hay que hacer dos cosas
• (Ubicarlo a lado del paciente)
• Encender al DEA y seguir las instrucciones del DEA, debido a que este habla y no está hecho para
personal de salud, está hecho para cualquier persona y por ello este traer los pasos a seguir.
• Cuando se abre la máquina del DEA, se enciende el botón
Y va haber una voz automática, que dice coloque los parches en el tórax desnudo de la víctima y enchufe el
conector a la luz titilante

Entonces mientras un reanimador sigue dando RCP, el otro que llega puede poner los parches, los cuales tienen
gráficos y se ven las zonas donde deben ir.
Luego de ya colocar los parches, el desfibrilador habla y dice aléjese de la víctima y no lo toque con ninguna
parte de su cuerpo porque el DEA puede analizar ese ritmo cardiaco de la otra persona y no el de la víctima.

Después de analizar el ritmo, el DEA aconseja si dar la descarga o no, si SI se aconseja la descarga, la persona
encargada debe asegurarse de que nadie este tocando al paciente, porque si lo tocan por error esa descarga se va a
pasar al familiar, al otro reanimador y en vez de tener una víctima se tendrían dos.
Luego de asegurarse eso, se toca el botón de descarga

Automáticamente, después de presionar el botón de descarga, el desfibrilador va a indicar que se continúe con el
RCP, continúe realizando compresiones, incluso da un pitido para indicar el ritmo al que debemos dar las
compresiones.
¿Cómo funciona el DEA?
- Se colocan los parches sobre el pecho desnudo del paciente.
- Se enchufa el conector de los parches.
- El DEA analiza el ritmo cardíaco.
- El DEA indicará que se alejen del paciente para realizar una carga.

Se deben realizar compresiones durante el proceso y alejarse del paciente cuando el DEA lo indique.

Algoritmo de manejo del RCP

1. Seguridad de la escena.
2. Comprobar si la víctima responde y pedir ayuda.
3. Comprobar si tiene pulso y ventilación, en caso de no tener pulso ni ventilación se debe iniciar el
RCP.
4. El RCP consta de compresiones, apertura de vía aérea y un ciclo de 30 compresiones y 2 ventilaciones
hasta que llegue el DEA.
5. Cuando llegue el DEA, este nos indicará si hay que dar una descarga o no.
Esto es lo que se debe hacer en un paciente adulto:
Ciclo: 30 PCR y 2 Ventilaciones

• Coloca los parches en el paciente

• Enchufar el conector de los parches
• Mientras se analiza el ritmo cardiaco no se debe tocar al paciente
• En caso de necesitar una descarga no se debe tocar al paciente
La reanamicacion termina cuando:
• La victima muestre signos de vida
• Que llegue ayuda calificada
• Agotamiento del reanimador
• Riesgo del reanimador

Dato globito:
• Es frecuente que al momento de realizar las compresiones se fracturen las costillas (en especial en
pacientes adultos mayores.

Reanimación cardiopulmonar en niños

¿La posición de los parches siempre se colocan como están en el video?
Dra: Si, en el adulto siempre se colocan así, incluso los parches DEA vienen con dibujos para que no te pierdas, te
dicen donde debes poner el parche
• Pregunta de un compañero: Una vez observe que a una persona con marcapasos no le dejaron hacer la
reanimación
Dra: Claro tú si puedes dar RCP a un paciente con marcapasos
• Porque el marcapasos esta debajo de la clavícula bueno en la gran mayoría, ya los actuales son micros y no
se les puede observar, pero si cuando están debajo de la clavícula das normalmente RCP y los parches del
DEA solo pones debajo del marcapasos.
En las guías del American Heart dice que cuando tú veas un marcapasos que es un bulto del tamaño de una caja
de fósforos que está por debajo de la clavícula, pongas en parche del DEA debajo de este, pero no cubriendo.
1. Pregunta de un compañero: ¿Siempre el marcapasos esta monitorizado?
Dra: ósea el marcapasos no se va a monitorizar en ese momento porque en lo que va a medir el DEA va a ser el
impulso y el ritmo cardiaco es decir si hay contracción cardiaca. Y el marcapasos no le va a dar la contracción
cardiaca en un paciente con paro por eso es que no tiene pulso
→ Pregunta de un compañero: ¿Como los pacientes portadores de marcapaso s tienen una tarjeta especial que
los identifica como tal, tendríamos que registrar la billetera del paciente?
No debes perder el tiempo buscando la credencial, tienes que seguir el algoritmo normal. Si tú al momento de
revisar al paciente descubres un bulto debajo de la clavícula que puede ser un marcapasos tienes que seguir con el
RCP y los parches colocarlos más abajo.
• Pregunta: ¿Se puede registrar los documentos del paciente?
No se puede perder tiempo registrando las cosas del paciente
• Se abre el pecho del paciente vemos si tiene un bulto (marcapasos), sigue dando reanimación o ponen los
parches
• Si no ven ningún bulto sigue dando reanimación

“No hacer cosas buenas que parezcan malas”

• Si usted ve un bulto de marcapasos, abajo el parche y siga dando RCP

No se deben tocar nada de las pertenencias de la persona a recibir el RCP.

Pregunta de compañera: ¿En el caso de que estemos realizando el RCP y no llegue la ayuda y el paciente
fallezca hay posibilidades de que los familiares tomen alguna acción legal?
Respuesta: No, no pasa nada porque simplemente estabas ayudando no hay ningún contexto legal.

Reanimación cardiopulmonar en niños

Es diferente porque en reanimación cardiopulmonar del paciente pediátrico hablo desde el año hasta antes de la
pubertad, antes de que hagan los cambios en los caracteres sexuales secundarios (aumento de glándulas mamarias
en mujeres y aparecimiento del vello en hombres).

Es importante tomar en cuenta que cuando hablo de reanimación cardiopulmonar pediátrica.

→ La causa principal: es respiratoria no cardiovascular, la obstrucción por cuerpo u objeto extraño.
→ También hay una cadena de supervivencia con eslabones que debemos seguir.

Eslabones de la cadena de supervivencia pediátrica

• Uno de los eslabones más importantes que debemos seguir en la cadena de supervivencia del paciente
pediátrico es la prevención del paro cardiaco. Por qué hablo de enfermedades respiratorias con
obstrucción de vías aéreas con juguetes o comida que pueden llevar a un paro respiratorio y luego un paro
cardiovascular.
 • El segundo eslabón habla de la activación del sistema de emergencia, y aquí va a depender si yo presencié
el paro o si vi al niño ya caído en el piso.
• RCP de alta calidad, aquí no vemos el desfibrilador por que se le da más importancia a estos 3 primeros
puntos o eslabones de la cadena.
• Reanimación avanzada
• Cuidado post paro
• Recuperación

De una u otra manera aquí también se va a manejar el algoritmo de:

1. Compresiones
2. Apertura de vía aérea
3. Ventilación

Algoritmo
• Cuando un niño caiga al piso debo confirmar la escena y no convertirme en una víctima.
• Comprobar si la victima responde y pido ayuda en voz alta.
• Comprobar si la victima responde o solo jadea o si solo tiene pulso y ventilación

Cuando voy a comprobar igual respiracion y pulso en un tiempo de 5 a 10s puedo tener 3 pacientes
1. Respira normalmente y tiene pulso SOLO SE OBSERVA
2. No respira normalmente o no respira pero si tiene pulso
o Cuantos latidos cardiacos tengo > de 60 se da RCP porque en paciente pediátrico significa
UNA MALA PERFUSION que es igual a un paro
 o NIÑO EN EL PISO, “niño niño te encuentras bien” NO RESPONDE, tu persona de
camiseta azul llama 911 y que traigan un desfibrilador
3. Tiene pulso, pero no respira
• Se cuenta latidos y tiene 55 lat. /min SE DA RCP
• Tiene 100 lat/min SOLO VENTILACIONES DE RESCATE, pero MUCHO MAS RAPIDO
DANDO 20 a 30 vent/min y cada 2 min valorar el pulso, es decir
• Después de 60 ventilaciones se valora el pulso, se cuenta ….. 1,2,3 (ventilacion)
4. Paciente no responde ni tiene pulso

Se divide en 2 el algoritmo
1) SI SE VIO QUE EL NIÑO CAYO AL PISO, active sistema de emergencia y traer el DEA
2) SI NO PRESENCIO Y YA ENCONTRO AL NIÑO EN EL PISO

Pero si usted no presencio y el niño ya estaba desmayado

• Realizar primero cinco ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones. Y una vez que haya terminado los
cinco ciclos y nadie apareció a ayudarme, ahí si voy a buscar el DEA y pido ayuda

En los niños las cosas son más complicadas por eso existen estos cambios y es más difícil que se descompense y
fallezcan con más facilidad.
Como se realiza el RCP
• Confirmar que la escena sea segura
• Llamo la atención de mi paciente y compruebo si la victima responde.
• Pedir ayuda dependiente si encontré al paciente tirado en el piso o si evidencié la caída del paciente
activo el sistema de emergencia sino primero evaluó el pulso y la ventilación. Se localiza la tráquea con
los más próximos al lado donde se encuentran en un tiempo de 5 a 10 segundos.
• Sino tiene pulso ni ventilación se inicia con el RCP, el RCP va a depender del tipo de paciente.
• Si tengo un paciente de 1 a 5 años puedo dar RCP solo con una mano
• Para niño de 8 a 10 años ya utilizo las dos manos
VIDEO: SOPORTE VITAL BÁSICO.
El paro cardíaco súbito aparece sin avisar o luego de pocos minutos de comenzado los síntomas; un día cualquiera
y sin avisarlo puede suceder y con este entrenamiento puede ayudar a salvar la vida de la víctima.

Primero vamos a hablar de la cadena de supervivencia pediátrica:

→ Prevención de lesiones y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y el shock antes de que den lugar
al paro cardíaco.
→ Identificar el paro cardíaco y brindar RCP de alta calidad realizada por un testigo presencial. Las
compresiones y ventilaciones son importantes en la mayoría de paros en niños.
→ Lo siguiente es activar sin demora el sistema de respuesta a emergencias y administrar soporte vital
avanzado efectivo.
→ El ultimo, es el cuidado integrado post paro cardiaco.
Esta cadena es útil para entender las etapas de atención ya que nunca se sabe a qué situación se va a enfrentar y
con qué elementos se puede contar.

La RCP más efectiva es la que se hace en equipo, sin embargo, un miembro eficaz del equipo debe tener las
habilidades de RCP.

El primer paso consiste en confirmar que la escena sea segura, de unos golpes suaves, y grite para ver la víctima
responde. Sino responde, pida ayuda a personas que se encuentren cerca o active el sistema de emergencia de su
trabajo; compruebe el pulso carotídeo y localice la tráquea del niño utilizando 2 a 3 dedos y deslícelos en el surco
que se encuentra a un lado de la tráquea donde sienta su pulso.
La técnica para detectar el pulso carotídeo es más sencilla desde el lado más próximo al reanimador. Compruebe
la respiración viendo si hay elevación torácica. Al menos 5 segundos, pero no más de 10.
Si solo jadea y boquea y no detecta pulso en 10 segundos inicie la RCP de inmediato.
DOC: Debemos dar las compresiones de una manera adecuada en el paciente pediátrico. Aprecien el algoritmo
CAB (compresiones, apertura de vía aérea y buena ventilación).

RCP NIÑOS
Las compresiones empiezan con la secuencia CAB (es decir, compresiones, apertura de vía aérea y buena
ventilación).

Abra la vía aérea del niño y empiece las ventilaciones.

• Es importante que las interrupciones en las compresiones torácicas sean inferiores a 10 segundos…
• Al reanudar se deben hacer varias compresiones para tener los mismos niveles de flujo sanguíneo al
cerebro.
• Al interrumpirse las compresiones, se reduce el flujo sanguíneo, y las probabilidades de retorno de la
circulación espontanea o RCE.
• Las ventilaciones se realizan con unas mascarillas de bolsillo (barrera); en algunos casos solo se cuenta
con dispositivos bolsa-mascarilla, pero con esta no podrá administrar 2 ventilaciones en 10 segundos.
• American Heart Asosiation definen:
• Niños: Desde 1 año a la pubertad
• Pubertad: Aparición de bello en tórax y axilas; en mujeres desarrollo de las mamas.
 • Las compresiones en niños pueden ser a 1 o 2 manos, en dependencia de lo más cómodo para el médico.
Las compresiones son efectivas cuando la profundidad de estas son 1/3 del torax del niño (5 cm o 2
pulgadas).
• Cuando solo hay un reanimador, la relación de compresión-ventilación es de 30:2.
• Cuando hay 2 reanimadores, la relación de compresión-ventilación, cambia a 15:2.
• El niño debe estar en una superficie plana y firme.
• Se le retiran las prendas para manipular el tórax desnudo.
• Después se conectan los parches del DEA sobre la piel.
• Proceso:
• Se coloca la base de la mano en el centro del pecho (mitad inferior del esternón), la otra mano sobre la
primera.
• Los hombros deben estar sobre las manos y los codos rectos
• Se debe comprimir el esternón para tener una profundidad adecuada.
• Se puede guiar de la información de la pantalla al realizar las compresiones.
• De 100 a 12 compresiones por minuto, mientras las contamos en voz alta

Alcanzamos una profundidad de 5 cm o 2 pulgadas y dejando que el tórax se expanda por completo tras cada
compresión
En esta parte del video indica como se realiza. (3o compresiones-despejo vía aérea) Lo realizó 3 veces

DEA
Otra parte importante una vez que ya se realizó RCP es colocar el DEA, aquí hablamos de los parches del
paciente pediátrico.
• Parches de la primera imagen que se utilizan en niños de 1 año hasta 8 años, se coloca el parche en la
parte anterior del tórax y otro en la parte posterior
• Si el niño es mayor de 8 años podemos utilizar los parches normales, imagen de la derecha.

Si el desfibrilador que llega no tiene parches pediátricos si puedo utilizar los parches de adulto en los niños. Debo
cuidar muy bien la ubicación y no sobreponer un parche sobre el otro. Lo que no se puede hacer es utilizar
parches de niños en adultos.
PASOS PARA UTILIZAR DEA
1. Primero enciende el dea
 2. Coloco los parches en el tórax: Hay dos tipos de parches y estan dibujados ( en la diapositiva) y los de
adultos también están dibujados.
3. Analizar el ritmo cardiaco

Si solo tienen parches de adulto pueden usar los parches de adulto en el paciente pediátrico.

Y así vienen los dibujos, más que descrito de cómo deben poner.

Una vez que coloco los parches puedo analizar:

 1. El ritmo cardiaco, y mientras analizamos el ritmo cardiaco recuerden que no se debe tocar a la víctima,
por ejemplo, en la imagen el reanimador está tocando a la víctima y va a salir el ritmo de él más el del
niño.

Finalmente, si se necesita una descarga, se dará la descarga sin que nadie toque al paciente.

El uso del DEA para lactantes y niños menores de 8 años presenta varias diferencias, y algunos DEA pueden ser
usados tanto en adultos como en niños.

La de niños se emplea en niños menores a 8 años, si usa un DEA pediátrico podrá administrar descargas a niños,
pero la disponibilidad de esta función depende del DEA.
Este DEA también puede venir diseñados más pequeños para niños menores a los 8 años, si los tiene úselos y si
no pues use los de adulto con cuidado de que no se toquen ni se superpongan.
Sim embargo, NO USEN parches de desfibrilación pediátricos en adultos, ya que la descargan que estos
generan son insuficiente para un adulto y no sería eficaz, para ello es mejor una RCP de alta calidad que aplicar
una descarga con parches pediátricos a un adulto.

Se recomienda colocar los parches en ligares distintos para lactantes y niños, colocando uno en el tórax y otro en
la espalda, guiándose por las imágenes de los paquetes de parches de desfibrilación.

Hay 4 pasos universales para utilizar un DEA:

1. Encender el DEA
2. Colocar los parches en el paciente
3. Analizar el ritmo cardiaco
4. Administrar una descarga
• Para encenderlo abra el maletín de transporte o la parte superior del equipo y enciéndalo, algunos se
encienden automáticamente al abrir la tapa.
• Luego coloque los parches sobre el tórax desnudo del paciente, utilizando como referencia los diagramas
del parche para ubicarlos correctamente, asegúrese de utilizar los parches correctos de acuerdo a la edad,
en algunos modelos es posible que tenga que conectar los parches. Uno se colocará sobre la parte superior
derecha del tórax justo bajo la clavícula y el otro junto al pezón izquierdo.
• Después de encenderlos algunos equipos indica que se pulse el botón para comenzar el análisis del ritmo
cardiaco.
• Otros lo analizan de forma automática
• El análisis del ritmo del DEA puede tardar entre 5 y 15 segundos
 • El DEA emitirá una señal acústica cuando esté listo para analizar el ritmo
• Después indicara al agente que se aparte
• El reanimador debería repetir con vos enérgica la orden de apartarse, asegurándose de que todos los
presentes la hayan recibido
• Cuando el DEA termina el análisis si se aconseja una descarga se cargará y repetirá la orden de apartarse.
• El reanimador deberá repetir la orden a los presentes, y confirmar visualmente que nadie toque al niño, ni
siquiera la persona encargada de las ventilaciones
• Después se puede administrar la descarga
• A continuación, pulse el botón de descarga
• La descarga puede producir una contracción repentina de los músculos de la víctima
• Cuando el DEA aplique la descarga reanude de inmediato las compresiones torácicas
• No retire el DEA ni lo apague
• El dispositivo repetirá el ciclo de análisis y descarga cada 2 minutos
• Siga las indicaciones de voz del DEA
• Si en algún momento indica que no se aconseja la descarga, inicie las compresiones toráxicas de
inmediato.
• Si el niño tiene agua en el tórax podría suponer un problema, podría ser que la descarga circula hacia a
través del agua entre los parches impidiendo que se administre una energía de descarga efectiva al
corazón
• Si la victima yace sobre el agua trasládenla a un lugar seco.
• En cambio, puede usar el DEA si la victima esta sobre nieve o un charco pequeño.
• Si el tórax está cubierto con agua o sudor, séquenlo antes de colocar los parches, pero hágalo rápido no
tiene que quedar netamente seco.

CONTINUAR RESUCITACIÓN HASTA:

• Que la víctima muestre signos de vida
• Que llegue la ayuda calificada
• Agotamiento de reanimador
• Riesgo de la seguridad del reanimador
• En total como yo debo manejarme con la secuencia de reanimador en paciente pediátrico en soporte vital
pediátrico en Pacientes de 1 año hasta la pubertad es de la siguiente manera:
• La secuencia es algo distinta cuando es solo un reanimador según si el niño se encontró ya en paro o el
paro fue repentino y estaba presente cuando sucedió.
• Si no presencia el paro, está solo y no tiene un teléfono móvil, grite pidiendo ayuda y realice 5 ciclos
de RCP antes de dejar a la víctima para activar el sistema de respuesta a emergencia y conseguir
un DEA.
• Vuelva después junto al niño para practicar la RCP y usar el DEA
• Ahora bien, si está solo y sin teléfono móvil y presencia el colapso súbito de un niño déjelo para activar el
sistema de respuesta a EMERGENCIAS rápidamente y conseguir un DEA, vuelva después junto al niño
para practicar la RCP y usar el DEA.
• Por supuesto cuando hay 2 reanimadores, el primero se quedará junto al niño para empezar el RCP. Los
otros reanimadores deben activar el sistema de respuesta a emergencias y buscar el DEA
• EL RCP para los pacientes lactantes, se hace con 2 dedos, pero eso no nos compete porque no vemos ese
tipo de pacientes.
 CLASE MEDICINA INTERNA 7 DE FEBRERO 2022

De nuestro sistema respiratorio es producir ATP que es lo que va a hacer, quiero que vean el detalle el video y
sobre todo vean las características de los alvéolos y su recubierto capilar, porque eso es super importante que
ustedes entiendan como es el alvéolo y como tiene su recubrimiento capilar para entender la difusión de gases,
movimiento del oxígeno y CO2 a través de la membrana respiratoria y demás.

- Vamos a ver el video y luego continuamos con los componentes de la fisiología respiratoria

VIDEO
Aparato respiratorio constituido por:
● fosas nasales
● faringe
● laringe
● tráquea
● bronquios
● pulmones
○ responsables del intercambio gaseoso y la eliminación de sustancias tóxicas y patógenas que
incorporamos del ambiente
○ órganos pares que se ubican en la caja torácica protegidos por las costillas y separados por
estas por una pleura o capa de tejido conectivo
○ Están compuestos por pequeñas estructuras en forma de sacos llamados alvéolos que les
confieren una gran superficie de intercambio a los pulmones y establecen una estrecha
relación con los capilares sanguíneos.

El diafragma es un músculo transversal que separa la cavidad torácica de la abdominal y se encarga de distender
los pulmones aumentando su capacidad hasta unos 4000 a 6000 centímetros cúbicos.

Durante la respiración el aire penetra por las fosas nasales y sufre un proceso de acondicionamiento mediante el
cual es calentado, humedecido y filtrado, pasando de la faringe a la laringe y de esta a la tráquea, lo cual se dilata
permitiendo el paso del aire hacia los bronquios, estos pequeños tubos se ramifican en otros cada vez más finos
que desembocan en los alvéolos pulmonares donde finalmente sucede el intercambio de gases.
 • Los alvéolos son pequeñas bolsas de aire, ubicadas en la parte terminal y más pequeña de los pulmones,
los bronquios, a su vez estos sacos de aire se encargan del intercambio de gases dentro de los pulmones.
• Sin embargo, para entender mejor su función es importante comprender su estructura, puesto que la
función de los alvéolos está intrínsecamente ligada a ella.
• En nuestros pulmones existen aproximadamente 200 millones de alvéolos al nacer, pero en la edad adulta
este número puede ascender hasta los 400 millones, lo que se traduce en una superficie respiratoria de
más de 200 m2 (metros cuadrados).

• El diámetro de los alvéolos suele comprenderse entre las 200 y 300 um (micras), algo más de 2 veces el
espesor de un cabello humano.

• Así mismo, dos componentes principales de estos sacos son el colágeno y las fibras elásticas, lo que
permite que durante la exhalación los tejidos entren en funcionamiento.

• El oxígeno proveniente del aire pasa de los alvéolos a la sangre presente en los capilares, los cuales lo
transportarán hasta el corazón. Éste es el encargado de bombear la sangre oxigenada a todas las células
del cuerpo y a su vez bombear la sangre cargada de CO2 hacia los pulmones de nuevo, para finalmente
ser expulsadas durante la espiración al exterior.

• En la actualidad, este proceso tan importante está siendo afectado por nuestros propios hábitos y desarrollo
tecnológico

• La contaminación ambiental provocada por la liberación de gases tóxicos de las fábricas y medios de
transporte a la atmósfera está provocando un aumento en la incidencia de numerosas enfermedades
respiratorias, nuevas afecciones e incluso cambios en la morfología de los pulmones. Los cuales llegan a
presentar tejido cicatrizado y manchas negras debido a los productos tóxicos inhalados

El tabaquismo es el principal flagelo de los seres humanos en la actualidad; Cada día hay más fumadores y cada
día nos exponemos más al humo nocivo de los cigarrillos de manera directa o pasiva.

Ya seas fumador activo o pasivo hay que saber que el humo de cigarrillos y tabacos no solo contiene nicotina,
sino también aminas heterocíclicas que pueden dañar el ADN de las células del tejido pulmonar. Esto unido a la
inflamación que provoca favorece la inflamación y proliferación de células cancerígena, así como el desarrollo
de vaso sanguíneo que alimentarán el tumor evitando fumar se disminuye un 80% las probabilidades de sufrir
cáncer de pulmón, boca, garganta y esófago, así como numerosas enfermedades respiratorias se debe cuidar
los pulmones realizando ejercicios de respiración alejarse de sustancias químicas nocivas e incrementar el
consumo de frutas y vegetales correr nadar y andar en bicicleta ayudan a fortalecer los músculos y desarrollar la
capacidad pulmonar rodearse de aire puro y respirar profundamente los pulmones lo agradecen
Cuando nosotros tomamos en cuenta lo que es la capacidad pulmonar y hablamos de todo el componente del
sistema respiratorio. Debemos tomar en cuenta que se divide en vías aéreas superiores e inferiores

1. Vía aérea superior: Desde la fosa nasal hasta la faringe (rinofaringe)

2. Vía aérea Inferior: De la laringe en adelante (laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos, parénquima
pulmonar junto con alveolos)
● El objetivo principal de la respiración es: proporcionar a las células un componente adecuado de oxígeno
que va proporcionar la molécula de energía que inicia el ciclo de krebs (sale el ATP que es vital para que
todas las células funcionen)

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
1. Ventilación pulmonar
2. Difusión de gases
3. Transporte gaseoso
4. Metabolismo celular

VENTILACION PULMONAR
Se habla de la inspiración y espiración
Respiración en reposo: es aquella en la que todos estamos sentados y tranquilos
Respiración forzada: cuando hacemos deporte, estamos corriendo

Es importante tomar en cuenta que elementos se encuentran en la respiración en reposo:

● Diafragma, como elemento muscular (es el único músculo involucrado en la respiración en reposo), el
cual suele bajar el momento de la inspiración dejando que haya una mayor cantidad de espacio para
expansión pulmonar y en la espiración regresa a su estado normal y empuja a los pulmones para que
pueda exhalar el aire
● Caja torácica, recordemos que en la inspiración las costillas se horizontaliza y en la expiración vuelven
a su tamaño normal

RESPIRACIÓN FORZADA:
Vamos a hablar de músculos que intervienen tanto en la inspiración forzada como espiración forzada
● Inspiración: generalmente trabajamos con los músculos del cuello, aquí tenemos los escalenos,
esternocleidomastoideo y los intercostales externos que están más arriba
● Espiración forzada: Generalmente hablo de los músculos abdominales, del recto del abdomen del
oblicuo y de los intercostales internos, son los músculos que se encuentran involucrados en la respiración
y en lo que nos van ayudar es que nuestra caja torácica tenga un trabajo adecuado.

Que haya una inspiración y espiración de manera adecuada tanto la respiración normal como la forzada.
 • Cuando hablamos de los componentes de nuestro sistema respiratorio también vamos hablar de los
componentes internos y uno de estos componentes en el parénquima pulmonar vamos a encontrar 2
láminas de recubrimiento que son las pleuras.
• Recuerden la pleura visceral que es aquella que está totalmente pegada al pulmón.
• Pleura parietal: La que está recubriendo la parte interna de la caja torácica.
Estas pleuras tienen como objetivo estar juntas y generar un espacio entre cada una de estas que genera una presión
negativa, esa presión va ayudar a los pulmones a que haga el mecanismo de succión y pueda ingresar el aire

¿Qué pasa cuando se pierde está presión negativa del espacio pleural?
• Vemos que se puede llenar por líquido, aire, sangre esto empuja la estructura suave del pulmón y este
colapsa
• En un pulmón normal con un espacio normal pleural presión de inspiración es- 5 cm de agua y la
espiración es -7.5 cm
• Cuando se pierde la capacidad de la presión negativa vemos un pulmón colapsado un neumotórax vemos
aire en la foto en el espacio pleural esto lleva que colapse el pulmón y no puede expandirse

Es importante tomar en cuenta que para qué sirven las presiones en nuestro organismo: en el sistema respiratorio
las presiones generan un efecto de que haya la succión y salida de aire

PRESIÓN PLEURAL

Hay presiones como en la pleura negativas

1. Inspiración de -5 cm de H20 (agua)
 2. Expiración de -7,5 cm de H20

• Hay presiones en el componente respiratorio, la presión del aire ambiental

• Y dentro de nuestro alveolo para que pueda ingresar el aire debe haber una presión negativa, como si se
generará una presión negativa de succión de un émbolo de la jeringuilla

¿Dónde se necesita generar más presión negativa, en la inspiración o en la expiración?

En la inspiración porque aquí es donde se necesita que ingrese el aire, por lo cual en la inspiración el alveolo
tiene una presión de -1 cm de H2O que como se pone en contacto con la presión atmosférica que es 0 cm de
H2O, hace un efecto de succión, es decir ingresa el aire.

Para que haya la expiración la presión del alveolo vuelve a ser la presión atmosférica que es 0 cm de H2O lo
que ayuda a que salga el aire.

• Cuando hay enfermedades pulmonares y se pierden las presiones el paciente no puede respirar.
• Tenemos la presión pleural, la presión alveolar (esta la segunda más importante).
• Presión alveolar
• Presión intrapleural: tiene presión negativa y ayuda a la inspiración

Tensión superficial

Maduración pulmonar:
Los pulmones deben producir una capa surfactante que es una capa que recubre la parte interna de los
alvéolos.
Este surfactante es una sustancia que produce nuestro organismo para evitar el colapso, que cuando:
● yo inspiro el alveolo se expande
● yo expiro y saco el aire el alveolo se puede colapsar.

Porque no se colapsa y se queda así, sus paredes se quedan con un poco de aire y no se pegan por completo gracias
al surfactante y a la tensión superficial que es producido por los neumocitos tipo II que aparte de evitar el
colapso pulmonar también ayuda evitar el edema pulmonar, también produce una especie de defensa y de
macrófagos para ayudar a las infecciones respiratorias

Alvéolo normal funciona así:

expiración/ inspiración

Si no hay el surfactante se pega las paredes de los alveolos y despegar esto es super difícil por eso los pacientes
entran a ventilación positiva, debemos mandar más cantidad de O2 para que se despeguen estas paredes, por eso
es tan complicado y los niños van a ventilador y requieren ventilación por presión positiva porque sus pulmones
no han madurado

● El surfactante evita que se colapsen los pulmones dando una tensión superficial adecuada ayuda en la
inspiración y espiración

Es importante tomar en cuenta que él también al momento que hablamos de la ventilación y del ingreso de aire y
salida también podemos hablar de reflejo del estornudo y el reflejo de la tos

● El reflejo del estornudo se produce por una irritación a nivel de las vías aéreas superiores
● El reflejo de la tos se produce por una irritación de las vías aéreas inferiores que producen la contracción
y obviamente la salida de la partícula que está causando problemas en la vía respiratoria
 Difusión de gases

Una vez que ingresa el aire, el aire debe pasar a los alvéolos y de los alvéolos debe pasar a los capilares
sanguíneos. Recuerden que el oxígeno tiene que llegar a la célula de nuestro cuerpo.

¿Entonces cómo lo hace? lo hace mediante un mecanismo de transporte qué es la difusión

En la difusión tenemos el paso de sustancias de un medio de mayor concentración a un medio de menor

concentración.

● Los alvéolos están cubiertos de un sinnúmero de capilares con paredes muy delgadas, que van a ayudar
a la difusión de gases.
○ El Oxígeno desde el alveolo al capilar.
○ Y el CO2 desde el capilar al alveolo.

● Tenemos aproximadamente 300 millones de alvéolos y estos alvéolos son super funcionales y tienen
una membrana respiratoria que ayuda a la difusión de gases.

MEMBRANA RESPIRATORIA

La membrana respiratoria es una serie de 6 capas o 6 barreras que tienen que pasar los gases para difundirse, del
alvéolo a la circulación (O2) y de la circulación al alveolo (CO2).
Aquí podemos ver al alveolo y al vaso sanguíneo.

¿Qué capas tiene que pasar?

1. Capa surfactante: evita el colapso pulmonar, luego debajo de esto está:
2. Epitelio alveolar
3. Membrana basal epitelial
4. Espacio intersticial: espacio entre la membrana del alvéolo y la membrana capilar (este espacio se
llena de líquido en el COVID y no permite la difusión de gases, por eso el paciente se ahoga o en
pacientes con insuficiencia cardiaca retienen muchos líquidos y este espacio también se llena de esos
líquidos y la membrana respiratoria se vuelve más gruesa y es más difícil que se difundan los gases
5. MEMBRANA BASAL DEL CAPILAR:
6. MEMBRANA DEL ENDOTELIO CAPILAR: Luego del endotelio capilar ya está el vaso sanguíneo
que es la parte en donde está la circulación.
Todas estas barreras deben estar en perfecto estado, sin inflamación porque si no se puede dar la circulación. En
pacientes fumadores la parte de la membrana y el epitelio alveolar son demasiadas gruesas y por eso el paciente
no puede ventilar y difundir gases de manera adecuada, porque se dañan las capas del epitelio alveolar

TRANSPORTE DE OXÍGENO Y CO2

Los gases van a difundir el oxígeno al capilar y el CO2 del capilar hacia el alvéolo por medio de la
hemoglobina.
 HEMOGLOBINA
La hemoglobina es una molécula importante en el transporte de gases, transporta el oxígeno y el CO2
● La hemoglobina transporta de 30 a 100 veces más Oxígeno y Co2
● Pero hay otra sustancia que es más a fin que es el Co2 que es 200 veces más a fin a la hemoglobina que
el mismo oxigeno por eso cuando hay una intoxicación por los calefactores que pueden producir este
monóxido de carbono que atrapa las moléculas de la hemoglobina por lo que no puede pasar el oxígeno
y el paciente muere por hipoxemia
● es decir, baja cantidad de Oxígeno por lo que no produce ATP
● es importante tomar en cuenta que el 97% de transporte de gas lo hace la fracción unida a la
hemoglobina OXIHEMOGLOBINA y con el CO2 CARBAMINOHEMOGLOBINA
● apenas es 3% del transporte lo hace en fracción libre que va diluida en el plasma de esta manera se van
a difundir los gases

¿Cómo se transportan los gases? Nuevamente vuelve a haber un juego de presiones. Donde sea mayor la
presión es la dirección donde van a ir las moléculas.
la presión de oxígeno:
- Alveolo: 104 cm de H2O
- Capilar: 40 cm de H2O
El oxígeno va a difundirse desde el capilar hasta la circulación (circulación sistémica donde va la sangre
oxigenada)
Luego hay un juego de presiones al momento que la hemoglobina + oxígeno (OXIHEMOGLOBINA) llega a la
célula.
Entonces siempre va a ser mayor la presión que genera la oxihemoglobina en la circulación y en la célula va a
ser mayor en la circulación, por ende, va a difundirse el Oxígeno desde el vaso sanguíneo a la célula.
Luego para que regrese el CO2 la presión
- células: 46 cm H2O
- Capilares: 45 cm H2O
 - Alveolos: 40 cm H2O
Por eso el CO2 sale de la célula y llega al capilar en el capilar apenas es de 45 cm H2O, por eso el CO2 sale de
las células y llega al capilar venoso sangre desoxigenada luego viaja junto a la hemoglobina formando la
carbaminohemoglobina hasta llegar al alveolo y en el alveolo obviamente va a ser la presión mucho menor por
ende ayuda a la difusión del CO2 desde el capilar venoso hasta el alveolo y sale.
Entonces las presiones son muy importantes para que no se pierdan.

Todo esto con un fundamento que es el METABOLISMO CELULAR y producción de ATP.

Así funciona nuestro cuerpo y nuestra respiración.
Y para que funcione adecuadamente el paciente no debe estar anémico, debe tener un adecuado parénquima
pulmonar, adecuada frecuencia respiratoria y, sobre todo:

VOLUMEN SANGUÍNEO PULMONAR ADECUADO.

- El 9% del gasto cardíaco del volumen sanguíneo circulatorio normal de una persona está destinado a
la circulación derecha o circulación respiratoria que es aproximadamente 450 a 500 ml dependiendo
del individuo.
- De este 9 % o de estos 450 ml apenas el 70 ml se encuentra en los capilares
Es muy poca sangre la que se encuentra en los capilares que rodean los alveolos.
Cuando el paciente sufre de un shock hipovolémico o pérdida de sangre, los mecanismos de compensación
hacen que órganos como el cerebro, corazón, riñones y pulmones no pierdan su flujo sanguíneo, ya que sus
flujos son tan pequeños que, si se perdieran, automáticamente se descompensarían.
El volumen de circulación es pequeño, pero su función es vital, ya que, sin las moléculas de hemoglobina, no
hay transporte de oxígeno y para el metabolismo. Provocando que entre en la ¨triada de la muerte¨, que son:
● Acidosis por disminución del flujo de oxígeno

Ejemplo:
En un paciente que presenta un sangrado abundante, lo primero que se hace es controlar el sangrado, porque si
no controlamos el sangrado lo que va a haber en el paciente es una Acidosis.
La Acidosis es una descomposición del Oxígeno, del CO2 y de estos hidrogeniones, y también va a llevar a una
hipotermia del paciente porque toda la circulación se redistribuye hacia los órganos vitales como son El
cerebro, el corazón, el pulmón, el riñón, y si esta hipotermia no se controla de manera rápida ocurre un daño
en los factores de coagulación.

Entonces para que se produzca la muerte en pacientes con hipovolemia generalmente hay:
● Una pérdida de sangrado importante
● Acidosis
● Hipotermia
● Coagulopatía, que es un daño de los factores de coagulación y el paciente se muere ( es lo que le
conocemos como la triada de la muerte)

Es importante porque miren algo tan pequeño como 70 ml puede descompensar al individuo porque pierde la
volemia que está encargada del transporte de moléculas de oxígeno y CO2
● No solo la función circulatoria es importante, los componentes del aparato respiratorio deben estar
íntegros para que funcione bien, una adecuada presión, unos adecuados alvéolos, una adecuada
membrana respiratoria, también un volumen sanguíneo adecuado.
● También hay un componente importante
¿QUIEN COMANDA ESTO?
● Tenemos CENTRO RESPIRATORIOS que comandan nuestra respiración
● Un centro respiratorio central: que reacciona netamente a los cambios de exceso de CO2.
● En el bulbo y la protuberancia tenemos 3 centros del control de la respiración:
1. CENTRO NEUMOTÁXICO: encargado cuando uno deja de respirar o comande el centro amnésico,
es cuando uno deja de respirar, cuando uno dice voy aguantar la respiración llega el momento que uno
ya no aguanta y se activa el centro neumotáxico e inhibe al centro apnéustico (el que dice dejo de
respirar) dice hey cuidado hay exceso de CO2 debemos respirar entonces lo activa.
2. CENTRO RESPIRATORIO VENTRAL encargado de la espiración e inspiración
3. CENTRO RESPIRATORIO DORSAL que es el encargado de la inspiración
Son los centros de respiración central o comandos respiratorios centrales que recuerden reaccionan a los
excesos de CO2.

Y también tenemos los Quimiorreceptores Periféricos en los cuerpos carotídeos y la aorta que estos en cambio
reaccionan a la baja de oxígeno, se activan estos centros respiratorios de reserva lo que hace que se incremente
la frecuencia respiratoria y el paciente respire.
Es así como nuestro sistema pulmonar como ustedes ven nuestro sistema respiratorio trabaja en conjunto con
varios componentes de nuestro cuerpo
 MEDICINA INTERNA 8 DE FEBRERO- CLASE 14

DISPOSITIVOS DE OXIGENACIÓN

IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE OXIGENACIÓN

● La administración de oxígeno complementario es necesaria para los pacientes con cardiopatías agudas,
problemas pulmonares debería ajustarse a la concentración mínima necesaria para mantener un nivel de
SpO2 > 90%.

En Odontología, podemos tener diferentes situaciones, a nivel sistémico del paciente, que nos llevan a tener que
administrar un dispositivo de oxigenación, es por eso la importancia del conocimiento de estos dispositivos de
administración de oxígeno COMPLEMENTARIOS necesario para pacientes adultos que puedan sufrir de
cardiopatías agudas, problemas pulmonares y que deberíamos nosotros de la saturación de oxígeno que presente
el paciente, tendríamos que ajustar, este requerimiento de oxígeno.

NORMALMENTE EN QUITO LA SATURACIÓN DEL PACIENTE ES 90% para ser correcta.

Si la saturación baja, dependiendo del tipo de paciente y de los antecedentes, tal vez nosotros tengamos que
implementar dispositivos los cuales van a ayudar a compensar este cuadro de disminución de la cantidad de
oxígeno que está ingresando al paciente.

Es importante tomar en cuenta que existen diferentes dispositivos de oxigenación que puedan a administrar la
cantidad de oxígeno, hasta llegar al 100% del oxígeno, es importante tomar en cuenta, que nosotros utilizamos
la cantidad de oxígeno que ingresa a nuestra respiración, es apenas del 21% y al administrar oxígeno
complementario, y este 21% si no está normal, voy a restarle el espacio a otros gases.

En esta sección se describen 3 dispositivos para la administración de oxígeno complementario, desde bajos litros
a altos litros:

PUNTOS NASALES: encargadas de administrar oxígeno a bajo flujo, de 1 a 5 litros.

MASCARILLA DE OXÍGENO SIMPLE: administran de 5 a 10 litros.

 MASCARILLA FACIAL RESERVORIO DE O2: administran de 10 litros en adelante.

COMPOSICIÓN DEL AIRE QUE RESPIRAMOS

Es importante tomar en cuenta, para iniciar la situación de aprender a administrar oxígeno, cuál es la
composición del aire que respiramos

● Oxígeno: 21 %
● Nitrógeno 78 %
○ gases necesarios para nuestra respiración
● Y menos del 1% que son otros gases y argón

Cuando yo administro mucho oxígeno lo que pasa es que empiezo a restarle espacio al nitrógeno, pero siempre
recuerden que en una oxigenación normal nosotros tenemos un aporte del 21% de oxígeno, es por eso que cuando
veíamos RCP y decíamos que dan ventilación boca a boca con su paciente ustedes exhalan 17% e inspiran 21%
porque como veíamos en fisiología hay un porcentaje de oxígeno que se queda en las vías respiratorias tanto
superiores como inferiores.
Cuando nosotros vamos a aprender a utilizar el oxígeno es importante conocer los componentes que debe tener
los dispositivos que vamos a administrar

Tanque de oxígeno: es el que tenemos en clínicas, consultorios y atención ambulatoria, va a tener ciertas partes

● cilindro
● Manómetro: mide la presión
● Flujómetro: mide número de litros que voy a administrar
● Humidificador: humidifica el gas para que no lastime las vías respiratorias, a este le anexamos el
dispositivo que vamos a utilizar

Para utilizar el tanque de oxígeno es importante:

● Conocer las partes del cilindro

● armado del tanque
● Conocer para qué sirve el uso del humidificador
● conocer los litros que se utilizan en cada dispositivo

Cuando vamos a utilizar un tanque de oxígeno es importante tener cierto tipo de precauciones

1. Tomar en cuenta que es un gas que está comprimido, tener cuidado de evitar fumar o tener contacto con
fuego cerca de donde está el cilindro de gas, también es importante que no se golpee o se caiga por eso
debe tener ese cochecito de protección que le permite que no se caiga.
2. Procurar mantener siempre el tanque en sentido vertical o semiacostado
3. Girar la válvula de manera suave no de manera brusca

Las partes del tanque de oxigeno

 • Siempre mantenga los tanques de oxígeno en un área bien ventilada, debemos tener cerca de una ventana,
donde lo vamos a almacenar, ya que es normal que a veces se fuguen pequeñas cantidades de oxígeno.
Es importante que esté en un lugar bien ventilado.
• El cilindro va a venir con una válvula, a esa válvula le voy a anexar el flujometro y manometro
• El manómetro es el medidor de presión, me va a decir cuando está lleno y vacío. El manómetro de la
imagen de la mitad dice que el tanque está lleno. Puede venir con colores, verde está lleno, amarillo está
muy pronto a terminarse y rojo está vacío. Esa aguja me va a dar midiendo El manómetro viene anexado
al flujómetro
• El flujómetro es el dispositivo donde voy a medir el flujo o regular el número de litros de oxígeno
que voy a poner. Algunos van a venir en forma de rosca o con medidores de presión.
• La imagen izquierda y central son tomas ambulatorias, la imagen derecha son tomas de pared, se incrusta
en la pared y se conecta en el humidificador y flujómetro.
• Cuando compran el tanque de oxígeno, viene solo el tanque, el dispositivo lo colocamos nosotros, giramos
las válvulas para ver si está lleno o vacío

Ensamblaje del tanque de oxigeno

Manejo y cuidado del cilindro portátil

¿De qué se compone un cilindro de oxígeno portátil?

- Cilindro con oxígeno
- Regulador de flujo
- Carrito porta cilindro
¿Cómo funciona?
a) Identifica la válvula principal y la del regulador, se abre la válvula principal para confirmar que el
cilindro esté lleno.
b) En el manómetro la aguja negra deberá de ir de la marca roja a la marca verde.
c) La perilla negra es para regular el flujo de oxígeno de litros por minuto que va a recibir el paciente,
en base a la receta del médico.
d) Este equipo ofrece un flujo de punto 25 hasta 15 litros por minuto.
Accesorios indispensables para el uso del cilindro de oxígeno portátil.
- Vaso modificador
- Cánula nasal
- Agua desmineralizada infra médica
 - Cople adaptador de oxígeno, mejor conocido como colita de ratón
a) Coloca el cilindro portátil en un lugar fijo y de manera vertical, hay que tratar de que el regulador y
el manómetro queden hacia enfrente.
b) Vierte agua desmineralizada inframérica en el vaso modificador hasta el nivel mínimo, para evitar
algún derrame.
c) Tapa el vaso verificando que esté bien cerrado, para que no exista fuga alguna del flujo de oxígeno.
d) Conecta el vaso modificador en la salida de oxígeno del regulador enroscando hasta la fuerza de los
dedos, sin apretar muy fuerte.
e) Identifica la conexión de la cánula nasal y únela al vaso dando un giro ligero y poniendo poca presión
hacia adentro para que quede fijo.
f) Después coloca la cánula en la nariz de quien va a recibir el oxígeno.
g) Abrimos el regulador hasta el flujo indicado en la receta del médico e iniciamos la terapia de oxígeno.
Al dejar de usar tu cilindro has lo siguiente:
a) Cierra la perilla del regulador hasta la marca de off y después cierra la válvula principal.
b) Despresuriza el regulador abriendo nuevamente la pérdida de flujo y verás como la aguja comienza a bajar
hasta llegar a la marca roja. Después regresa la perilla a la marca off y guarda tu cilindro en un sitio seguro.

Ojo: Si al abrir la válvula principal la aguja no sube, eso significa que el cilindro está vacío y necesita
recargarse. Para garantizar la calidad del oxígeno te recomendamos recargar tu cilindro en alguna de las
sucursales más cerca de ti.

c) Coloque la llave del cilindro en la válvula de encendido/apagado del taque ubicada en la parte superior
de este y la abrimos y giramos lentamente
d) Abra la válvula girando una vuelta completa hacia la izquierda. Al abrirse la válvula, el indicador del
regulador mostrará la cantidad de presión en el cilindro
a. Obviamente cuando la válvula se anexa el medidor de presión del manómetro va a pasar
de color rojo a color verde que quiere decir que el tanque está lleno y genera presión.

e) Adapte la perilla de flujo del regulador al índice de flujo que el médico haya recetado
a. De ahí conectaremos el tubo o aparato de unión al lugar de donde va a salir el oxígeno

f) Conecte el tubo al adaptador de unión del regulador

a. También podemos anexar el humidificador.

Como usar el tanque de oxígeno

Doc:
· En la imagen vemos el flujómetro y el manómetro
· Manómetro: Mide la presión y nos ayuda a ver si el
tanque está lleno
o Desconectado: Color Rojo
o Conectado: Color verde
· Flujómetro: Nos sirve para ver la cantidad de litros de
oxígeno que vamos a administrar
· Cuando se compra el oxígeno solo viene el tanque y
nosotros debemos tener el dispositivo de flujómetro y
manómetro para unirlo
· Estos dos, son elementos importantes y hay que
tenerlos siempre
VIDEO

● Mantener el cilindro en el estuche y asegurarse de que esté estable todo el tiempo.

● No dejar el cilindro en vertical.
● El medidor indica cuanto oxígeno queda en el cilindro.
● Verde indica que está lleno
● Rojo indica que está vacío
● El control del flujómetro permite ajustar el flujo de oxígeno a los litros por minuto recetados
● El flujómetro tiene una salida de oxígeno es donde se conecta la cánula nasal
● También hay una llave para cilindros que se utiliza para abrir y cerrar la válvula y apretar el regulador
● El cilindro se enciende girando la válvula en la parte superior hacia la izquierda con la llave
● Observar que el manómetro suba
● Girar el control del flujómetro a la cantidad del flujo de oxígeno recetada y asegurarse de escuchar y
sentir el flujo de oxígeno antes de fijar la cánula nasal
● Al poner la cánula nasal asegurarse que las dos puntas APUNTEN HACIA ABAJO
● Colocarla por detrás de las orejas y ajustarla por debajo de la barbilla

Y ajustar debajo o atrás de la cabeza lo que más cómodo , también se puede obtener pedazos de cinta para ayudar
a fijar la cánula en la cara, cuanto más esté usando el oxígeno cerrar el flujo del mismo y apagar el cilindro girando
la válvula de la parte superior hacia la derecha con la llave del cilindro encender el control y permitir que el
oxígeno salga para que el indicador regrese a cero cuando su cilindro de oxígeno este vacío tendrá que colocar el
regulador en un cilindro de oxígeno nuevo, girar la empuñadura en “T” para quitar el regulador, deben alinearse
con los orificios en el cilindro de oxígeno poner el regulador en el cilindro nuevo unir las claves del regulador con
los orificios en el cilindro y apretar con la empuñadura en T, si usar la llave del cilindro para encender la válvula
si se siente o escucha una fuga intentar reajustar o reemplazar el regulador no fumar en el auto si se transportó el
tanque de oxígeno y mantener una ventana parcialmente abierta llevar el tanque de oxígeno recostado y seguro
donde no pueda rodar usar un dispositivo inmovilizador, en el suelo atrás de los asientos

DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA

● Cuando el paciente reciba oxígeno complementario, compruebe el correcto funcionamiento del sistema
de administración de oxígeno. Cualquiera de los dispositivos que está en la diapositiva funcione de
manera adecuada.
● Tenemos tres diferentes dispositivos que en odontología se puede utilizar como son: puntas nasales,
mascarilla de oxígeno (simple), mascarilla con reservorio.
1. Puntas o catéteres nasales
 ● Puntas nasales utilizadas para la administración de oxígeno complementario en pacientes que respiran de
forma espontánea.
● Son un sistema de administración de oxígeno de flujo bajo diseñado para agregar oxígeno al aire, ambiente
cuando el paciente inspira. Las puntas nasales aportan hasta un 44% de oxígeno. En este sistema de flujo
bajo, el aire inspirado se mezcla con el aire ambiente.
● Al aumentar el flujo de oxígeno en 1 l/mn (a partir de 1 l/mn) aumenta la concentración de oxígeno
inspirado en aproximadamente un 4%

DOC:

● Administrar oxígeno a bajo flujo, diseñado para administrar de 1 a 4 litros (algunas guías dicen 5 litros,
pero reseca mucho la mucosa de la nariz)
● Cada litro de oxígeno que se administra por este dispositivo sube 4 % al aire ambiente es decir si es el
21% que se utiliza por cada litro de oxígeno por puntas nasales sumamos 4 puntos. Si se administra 1 litro
seria 25 %, si se administra 2 seria 29%
● Saturación de 80 a 90 usar los catéteres nasales

En el caso de necesitar un dispositivo de administración de oxígeno mayor (paciente que tiene una saturación de
70, 69, una saturación < 80) el dispositivo a usar sería una mascarilla de oxígeno

2. Mascarilla de oxígeno

Una mascarilla de oxígeno que nos da una cantidad de oxígeno

Mascarillas simples

● Es importante tomar en cuenta que las mascarillas simples van a estar diseñadas de tal manera que cubra
la nariz y cubra el mentón del paciente
● No debe ser muy grande ni muy pequeña
● Hay mascarillas para adulto y mascarillas pediátricas
 ● La mascarilla facial de oxígeno administra un volumen de 6 litros en adelante
● Es importante tomar en cuenta que no se puede administrar una mascarilla simple con flujos menores
porque lo que haría es simplemente quedar con una concentración de oxígeno en la mascarilla y no sería
útil para el paciente, inclusive cuando respirara se acumularía el cO2, por lo cual se necesita una
velocidad de flujo mínima de 6 litros para evitar que el paciente vuelva a respirar ese cO2, la guía nos
dice que de 5 litros en adelante se puede poner mascarillas faciales menos de eso no, menos de 4 litros
lo único que se va a hacer es que el paciente respire su cO2

¿Cuál es la causa por la que no puedo poner 2 litros en una mascarilla facial simple? ¡Pregunta de pruebas!

Porque el paciente vuelve a respirar su cO2 exhalado y necesitamos mínimo un flujo o presión de mínimo de 5 a
6 litros en adelante para que el paciente no respire un cO2 exhalado

Mascarilla con reservorio o de reinhalación

● Es importante tomar en cuenta que, si el requerimiento es mayor y la saturación es menor, por ejemplo,
una saturación de 60% ya el paciente requiere un dispositivo de oxigenación avanzada inclusive ya va a
tener alteración de la conciencia, signos clínicos más marcados. en este tipo de pacientes ya necesitamos
la mascarilla con reservorio
● Esta va a constar con una mascarilla facial que se une a un reservorio de un dispositivo de conexión
● Sirve para aportar un porcentaje de oxígeno bastante alto para cuando exista insuficiencia respiratoria
bastante marcada con una velocidad de flujo de 10 litros en adelante, menos de eso no se infla la bolsa de
reinhalación

Recordatorio:

★ 1 a 5 litros: puntas o catéter nasal

★ 5 a 10 litros: mascarilla de oxígeno
★ 10 a 15 litros: mascarilla con reservorio

SATURACIÓN DE OXÍGENO

● Todo el tiempo que esté administrando oxígeno debe monitorizar a mi paciente

● La única manera de monitorear de manera ambulatoria es utilizando el saturador de oxígeno,
 ● A nivel intrahospitalario hacemos la: “gasometría trial” donde medimos los gases, tanto CO2 como
oxígeno y medimos sus presiones.

● Pero a nivel ambulatorio como en el consultorio dental se monitoriza la oxigenación mediante el

dispositivo “saturador de oxígeno”

Lo que vamos a ver es el paso o la difusión de gases de oxígeno del alveolo al capilar y del CO2 del capilar al
alveolo.

Es importante tomar en cuenta la relación de la fracción de oxígeno en relación a la administración de litros de

oxígeno, por ejemplo.

● Si administro 1 litro con puntas nasales: voy a tener una fiebre 4%, con 2 -28% con 32%, pero hasta 5
litros nos da en cánula de oxígeno.
● De 5 a 10 litros en mascarilla.
● y de 10 en adelante en mascarillas de reinhalación.

VIDEO

• Se menciona que existe una falta de conocimiento de los dispositivos para oxigenoterapia y su correcto
empleo o existen creencias que resultan en un inhadecuado tratamiento para los pacientes.
• Tipos de dispositivos más comúnmente empleados en oxigenoterapia, para cumplir con guías publicadas
a nivel mundial, como la guía de la Sociedad Torácica Británica, o la guía de la Asociación americana de
cuidados respiratorios.
• Se revisará cómo funcionan los dispositivos, cuándo y cómo deberán utilizarse, sus características más
destacadas y las precauciones a tomar durante su empleo.

DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Pueden dividirse en 2 grupos fundamentales dependiendo si cubren la totalidad o solo una parte de los
requerimientos inspiratorios del paciente.

● Los sistemas de concentración variable: Conocidos como de bajos flujos administra oxígeno a los flujos
inferiores a los requisitos inspiratorios del paciente, del modo que éste completara su ventilación con aire
ambiente.

● Los sistemas de concentración fija o altos flujos: administra flujos que cubren la totalidad de los requerimientos
respiratorios del paciente

Cánulas nasales
● método habitual para administrar oxígeno suplementario
● consiste en dos vástagos de textura suave unido a una línea de oxígeno, se debe conectar la línea de
oxígeno al caudalímetro y seleccionar el flujo deseado, introducir los vástagos en las fosas nasales del paciente
colocar la línea rodeando a sus orejas y Ajusta la pestaña de fijación para una correcta colocación

El oxígeno fluye desde la cánula hacia la región nasofaríngea del paciente que actúa como un reservorio anatómico

disponibles amplio Rango de formas de vástagos

Permiten administrar concentraciones de oxígeno de hasta 6 litros por minuto, de hasta 4 litros por minuto no
requieren humidificación
• Pueden ser utilizadas a muy bajos o flujos en niños
• Resultan muy útiles para pacientes que respiran por la boca
• Los pacientes pueden comer hablar y beber al tiempo que reciben el oxígeno suplementario lo único que
requiere la cánula es una vía aérea libre de obstrucciones
 • Contraindicadas para su uso en pacientes con obstrucción nasal por ejemplo la causada por pólipos

La concentración de oxígeno recibida por el paciente va a sufrir variaciones según la anteriormente indicado sin
embargo flujos de oxígeno entre 1 y 6 litros por minuto suministrar aproximadamente un 44% de oxígeno la
mayoría de pacientes adultos

Existen varias tallas disponibles para: adultos, pediátricos y neonatales

Amplia variedad de formas de vástagos para adaptarse a distintas circunstancias
● Vástagos rectos: diseño original opción más empleada
● Vástagos curvos: diseñadas para direccionar el flujo de oxígeno hacia la parte posterior de la cavidad
nasal reduciendo las molestias sobre la mucosa
● Vástagos acampanados

La cánula nasal centri se coloca en el paciente como una cánula convencional y a continuación se conecta la
línea de monitorización a un capnógrafo. La cánula nasal centri dispone de vástagos tabicados de modo que por
uno llega oxígeno al paciente y por el otro se recoge el gas.
 MASCARILLAS DE OXÍGENO DE CONCENTRACIÓN MEDIA

Veamos ahora las mascarillas de oxígeno de concentración media que suponen otra opción para la
administración de oxigenoterapia de bajos flujos.
Las mascarillas son adecuadas cuando no conviene emplear las fosas nasales o cuando se requieren
concentraciones más altas que las obtenidas con gafas nasales estás mascarillas están disponibles en tallas adultos
y pediátrica.

Las flechas indican la manera en la que los gases son inhalados y exhalados por el paciente.
- La flecha roja representa el oxígeno que llega a la mascarilla.
- La flecha naranja representa el aire ambiente que es succionado a través de los orificios de
ventilación de la mascarilla mientras el paciente inhala.
- Las flechas azules representan la exhalación.

La concentración de oxígeno recibida por el paciente es variable, pero para un flujo de entre 5 y 8 litros por
minuto la mayoría de pacientes adultos estará recibiendo entre un 35 y un 50% de oxígeno.

Uno de los extremos del tubo se conecta al conector de 6 mm de la mascarilla y el otro al caudalímetro. El
caudalímetro debe posicionarse al flujo deseado para la concentración de oxígeno prescrita.
La mascarilla se coloca sobre la nariz y boca del paciente y la comilla ajustada adecuadamente para proporcionar
un ajuste cómodo y seguro. Históricamente las gomas elásticas se situaron por encima de las orejas del paciente,
sin embargo la nueva generación de mascarillas se colocan también por debajo de las orejas para reducir el riesgo
de aparición de escaras, es importante emplear una mascarilla que proporcione un adecuado sellado facial en la
zona de la nariz del paciente para evitar fugas de oxígeno que puedan irritar los ojos, una mascarilla con ajuste
inadecuado puede exponer los ojos a un flujo elevado de oxígeno seco que puede provocar queratopatía e incluso
perforación de la córnea.

El uso de mascarillas exige flujo mínimo de 5 litros por minuto para asegurar el correcto lavado de dióxido de
carbono y prevenir su reinhalación por parte del paciente, el riesgo de aspiración de vómitos es más elevado
cuando se emplean mascarillas de oxígeno.

Las mascarillas de concentración media de la gama centri incorporan la capacidad de monitorizar el CO2
exhalado. Están indicados en pacientes no intubados sometidos a sedación profunda en los que una posible
depresión respiratoria debe ser controlada, la mascarilla puede conectarse a un cartógrafo mediante una línea de
monitorización con conector luer lock.
El último dispositivo para la administración de oxígeno a concentración variable que vamos a ver son las
mascarillas de alta concentración o de no reinhalación que se emplean en situaciones que requieren
concentraciones muy elevadas de oxígeno, por ejemplo, en pacientes críticos o inestables.

Cuando el paciente inspira la válvula de entrada en la bolsa reservorio se abre permitiendo la entrada de oxígeno.

Cuando el paciente exhala se abren las válvulas de la mascarilla permitiendo la salida de CO2. Las mascarillas
de alta concentración con diseños antiguos con mal ajuste facial implican unas concentraciones de oxígeno
suministradas en torno al 80% con flujos de entre 10 y 15 litros por minutos. En los actuales la concentración
conseguida se aproxima al 90% para flujos de entre 10 y 15 litros por minuto.

Este funcionamiento mejorado requiere la inclusión de válvulas de seguridad que se abrirán en caso de un fallo
en el llenado de la bolsa reservorio permitiendo la entrada de aire en la mascarilla.
Para emplear la mascarilla de alta concentración de oxígeno se conecta la línea de oxígeno al caudalímetro y
selecciones un flujo de 15 litros por minuto.

Tape la válvula inspiratoria con un dedo teniendo cuidado de no dañarla comprobando de que la bolsa se llene
correctamente y estruje la bolsa reservorio para comprobar el adecuado funcionamiento de la válvula. Si la bolsa
no se vacía descarte la mascarilla y comience el test con una nueva.

Llene de nuevo la bolsa y coloque la mascarilla sobre la cara del paciente con un ajuste adecuado pero cómodo.
Ajuste el flujo de oxígeno de manera que la bolsa se desinfle como mucho ⅓ al final de la inspiración.
Cuando la mascarilla esté colocada en el paciente tenga en cuenta que se incremente el riesgo de aspiración de
vómito. Una característica que se puede ver en algunas mascarillas es el indicador de frecuencia respiratoria. Ya
que proporciona un indicador visual de cada respiración.

Las mascarillas reservorio se usan únicamente en pacientes que tengan una insuficiencia respiratoria, como lo que
paso con pacientes con covid que saturaba un 40% de oxígeno, en esta situación el paciente puede experimentar
pérdida de conciencia y vómitos. Al usar la mascarilla se puede generar una bronco aspiración del vómito.

¿Con las mascarillas reservorio aun estando sedado tiene el reflejo del vómito?

• El paciente ya no tiene el reflejo del vómito. Hay que tomar en cuenta que hay dos tipos de sedación, una
consciente y otra inconsciente. Por ejemplo, tengo un paciente que tiene una lesión de hombro que no le
puedo hacer in vivo porque es demasiado fuerte, entonces lo sedo con sedación bajita entonces no es lo
mismo un paciente que yo necesito ventilarlo y conectarlo a un ventilador porque tiene una insuficiencia
respiratoria y su sedación tiene que ser más profunda.
• Por ejemplo, tengo un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave que necesito sedarlo para
proteger porque mientras el paciente esté así, genera mayor presión en su cabecita y genera más sangrado
entonces hago una sedación intermedia. Entonces dependiendo del caso clínico que tengo en el paciente
• Cuando ustedes tengan que colocar una mascarilla reservorio es porque algo muy grave está pasando debe
tratar que el paciente no pierda la conciencia porque la hipoxemia produce alteraciones de la conciencia
• Por eso ustedes aprenden lo que es el manejo de dispositivos de oxigenoterapia para darle tiempo a que
llegue la ambulancia o el personal del 911 y puedan trasladar al paciente.

Hay pacientes que son más sensibles que otros siempre debe haber una persona específicamente que monitorice
la sedación y la ventilación del paciente y otra persona que haga el procedimiento porque ahí puede haber la
muerte del paciente por paro respiratorio, deja de respirar y si no te das cuenta se te murió el paciente

ASMA BRONQUIAL

Para entender esta patología tenemos un caso clínico:

Paciente masculino, 5 años que acude para su primera revisión dental, sin APP de importancia, refiere
madre que ella presenta asma. Cuando usted inicia revisión nota nerviosismo y ansiedad en el niño, al
continuar procedimiento 7 minutos después, el paciente se viene taquipneico, pálido y la respiración
presenta un sonido similar a un silbido. La madre angustiada pregunta qué pasó con su niño.

¿Cuál es su conducta a seguir?

Este es un caso de un paciente con asma que no tenía antecedentes, su primera atención dental, el estrés, el
nerviosismo de la ansiedad dental género que el paciente inicie o debute como una crisis asmática

Cuando hablamos del asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias que va
ocasionar una disminución del espacio por donde pasa el aire

● En la imagen se observa un corte transversal de un bronquio en el cual se observa que entra la luz del
bronquio
● Cuando un paciente está en una crisis asmática este bronquio se va a edematizar y va a disminuir la luz
del mismo, por ende, el paciente debe hacer un esfuerzo mayor para entrar y sacar el aire
 Es importante tomar en cuenta que aparte de eso vamos a ver una secreción de moco que dificulta mucho
más la respiración, esta es una obstrucción reversible porque si fuera irreversible el paciente fallecerá y se
debe a una hiperreactividad bronquial de un cuadro inflamatorio en el cual el cuerpo lo cataloga como una
inflamación de las vías respiratorias, es por eso que el paciente hace esfuerzo para el ingreso y salida de
aire

EPIDEMIOLOGÍA

● Afecta más a la población pediátrica que a la población adulta

● Los síntomas en niños que debutan en cuadros de crisis asmática pueden desaparecer al momento que
llegan a la pubertad y en la etapa adulta ya no presentar cuadros de crisis asmáticas

ETIOLOGÍA

Se habla de:

● El antecedente genético.
● El antecedente de exposición a sustancias farmacológicas
● Exposición a sustancias ambientales como el polen, los ácaros, el pelo de los animales y sustancias de
industriales.
● Incluso puede estar relacionado por ejercicio intenso.
● O también puede estar desencadenado por emociones como en el paciente del caso clínico visto
anteriormente.
○ Vemos un antecedente muy importante donde la madre es asmática, y en su primera revisión dental no
tiene ningún antecedente de importancia.
○ Pero aquí tenemos un debut de crisis asmática por lo que es importante tener en cuenta estos factores.

FISIOPATOLOGÍA

● Infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos, linfocitos y mastocitos.

● Aumento del grosor de la membrana basal, depósito de colágeno.
● hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas.

➔ Cuando se hablaba de inflamación aguda se mencionaba la presencia de un infiltrado y una salida de

líquido de los compartimentos que iban a generar o provocar el edema.
➔ Y el edema iba a disminuir la luz del bronquio haciendo que el paciente tenga que hacer más fuerza
para respirar.
➔ No sólo se edematiza el epitelio cilíndrico ciliado, sino también hay un edema en la parte muscular lisa
que cubre al bronquio, este músculo se hipertrofia y también las glándulas mucosas. Lo que hace que
el bronquio ya no sea normal, sino que sea mucho menor y que dificulte la respiración.

VÍDEO EXPLICATIVO SOBRE EL ASMA

➔ El asma es una enfermedad pulmonar que inflama y estrecha las vías respiratorias.
➔ Normalmente a medida que la persona inhala el aire circular libremente:
◆ A través de la tráquea.
◆ Luego a través de grandes conductos cebados llamados bronquios.
◆ Después a través de conductos más pequeños llamados bronquiolos.
◆ Y finalmente hacia pequeños sacos llamados alvéolos.

➔ Pequeños vasos sanguíneos llamados capilares rodean los alvéolos.

◆ El oxígeno del aire que respira pasa a los capilares.
◆ Y el dióxido de carbono del cuerpo sale de los capilares y se dirige a los alvéolos para que los
pulmones puedan deshacerse de él cuando la persona exhala.
➔ Los bronquiolos se expanden cuando el aire es cálido y húmedo y está libre de agentes irritantes y
sustancias que causan alergias denominadas alérgenos.
➔ Cuando el aire es frío o seco o contiene agentes irritantes o alérgenos los bronquiolos se contraen.
➔ Si la persona tiene asma sus vías respiratorias se inflaman y se hinchan con frecuencia.
 ➔ Algunas sustancias pueden hacer que las vías respiratorias inflamadas reaccionen de forma más exagerada
dando lugar a un ataque de asma.
➔ Los desencadenantes del ataque de asma son ligeramente diferentes en cada persona, pero por lo general
incluyen:
◆ Agentes irritantes.
◆ Y alérgenos del exterior como: Polen, humo, contaminación y clima frío.

Los agentes irritantes y alérgenos de interiores como: moho caspa de animales, ácaros del polvo y excremento
de cucaracha

Alimentos que causan alergia como: pescado, mariscos, huevos, maní y soja.

• Condiciones como infecciones respiratorias, estrés, emociones fuertes, y ejercicio.

• Los síntomas de un ataque de asma incluyen: Tos, resuellos, dificultad para respirar y presión en el
pecho.
• Durante un ataque de asma o también conocido como bronco espasmo los músculos que rodean las
vías respiratorias se tensionan y la pared de la vía respiratoria se inflama aún más, las vías respiratorias
producen un moco espeso que las estrechan aún más lo que dificulta la respiración.
 • El médico puede recetar para el asma medicamentos para reducir la inflamación de las vías respiratorias,
la contracción de músculo de las vías respiratorias, o la secreción de moco en las vías respiratorias.
• Durante un ataque de asma es posible que necesite un medicamento de rescate de acción corta llamado
broncodilatador este medicamento hace que los músculos de las vías respiratorias se relajen rápidamente
y alivia los síntomas en cuestión de minutos.
• Dado que no hay cura para el asma el objetivo es evitar que usted tenga un ataque de asma mediante el
uso de medicamentos de control antiinflamatorio de acción prolongada, si los toma todos los días se
reducirán la inflamación de las vías respiratorias, haciendo que las vías respiratorias sean menos sensibles
a los factores desencadenantes de los ataques de asma.

Es importante tomar en cuenta que una vez que hemos entendido en nuestro árbol bronquial vamos a
correlacionar los signos y síntomas del paciente. Lo primero que va a tener el paciente es:

● Tos: por lo general las crisis son en las noches (en los climas fríos) o en las primeras horas de la mañana
● Sibilancias: Objetivables mediante la exploración física es decir que son audibles a la distancia, suelen ser
referidas por la familia o el propio paciente como pitos o silbidos del pecho
● Opresión torácica: Se siente como si algo le estuviera apretando el pecho o como si tuviera a alguien sentado
en el pecho, hay dolor también en el cuello y el abdomen. Si el cuadro no es controlado va a haber una
dificultad respiratoria para el paciente y así ya a una crisis de asma.
● Disnea: Algunas personas con asma les cuesta trabajo respirar o sienten como que les falta el aliento
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA CRISIS ASMÁTICA

● Uso de musculatura accesoria en la respiración

● Ansiedad: porque no puede respirar
● Taquipnea 20/40 x min
● Taquicardia 120-150 x minuto
● Diaforesis profusa
● Cianosis: en la primera fotografía, hay cianosis peribucal, central, nariz y labios morados y si esto no se
controla o damos un broncodilatador (abre los bronquios para que el paciente pueda respirar) el paciente
va a tener una pérdida de la conciencia.
● Pérdida de la conciencia

¿CÓMO IDENTIFICAR UNA CRISIS ASMÁTICA?

Es una enfermedad crónica que se caracteriza por la inflamación de los bronquios que hace que estos se
obstruyan, el aire se queda atrapado y provoca dificultad respiratoria. La aparición puede darse en la infancia y
permanecer largos años en silencio, es una enfermedad muy común y se considera que 1 cada 20 personas la
padecen en estadísticas adultas y en niños 1 de cada 10.

Los alérgenos más frecuentes en estas edades son:

● Los pólenes: hay que tener especial cuidado en días de viento, secos y soleados. En el campo tener cuidado
en concentraciones de flores y árboles

● Los ácaros del polvo: Se alimentan de escamas humanas por lo que hay que tener especial cuidado con
colchones, mantas, moquetas, muñecos de peluche, debemos tratar de evitar estos tejidos y hay que ventilar
cada día las aulas y habitaciones que contengan estos elementos.
● Hongos: Hay que tener especial cuidado en los bosques húmedos sobre todo en invierno y otoño por la caída
de las hojas. Esto sucede en graneros, bodegas y sótanos.
● Animales: Los animales también pueden provocar alergia y con esto asma. En concreto una proteína que se
encuentra en su caspa el pelo y las mucosas, así como también en la orina las lágrimas y las heces
● Medicamentos: Algunos medicamentos también pueden jugar el papel de alérgenos. Alrededor del 10% de
las personas con asma pueden presentar crisis asmáticas tras su administración
● Tabaco y contaminación atmosférica: El humo del tabaco es perjudicial tanto para las personas que fuman
como para las personas que están a su alrededor. Evitar exposición al humo del tabaco. Ventilar un área
donde se haya fumado no sirve para limpiar el aire
● Crisis de esfuerzo: La mayoría de las personas asmáticas saben que el ejercicio puede provocar una crisis
la cual se llama asma de esfuerzo y su causa fundamental es un enfriamiento rápido e intenso de los
bronquios de manera que pierden calor y humedad. Por lo tanto, un buen calentamiento empezando
suavemente y subiendo el ritmo de manera progresiva hará que las vías aéreas se vayan preparando.

Los deportes que se hagan en ambientes calientes y húmedos evitarán que aparezca la crisis. Deportes de piscina
o deportes que se practican en zonas cerradas. Es importante no prohibir el deporte a las personas asmáticas, ya
que el ejercicio ayuda a que obtengan por sí mismos confianza con los beneficios de la práctica de actividad física.
En caso de que suceda la crisis asmática:
- Lo primero será alejar al niño de los posibles alérgenos antes mencionados, en caso de ser una crisis de
esfuerzo habría que suspender la actividad física.
- Debemos evitar el agobio y reducir los nervios que puedan tener ya que harán que los requerimientos del
cuerpo sean mayores.
- Hay que activar los servicios de emergencia médico mediante una llamada al teléfono correspondiente,
indicando lo que ocurre y el lugar exacto donde nos encontramos.

Una vez activada la cadena de supervivencia debemos mantener la calma y hasta la llegada de un recurso
sanitario realizar las cuentas necesarias.

Sintomatología típica de la crisis asmática tenemos: tos, presión en el pecho, dificultad respiratoria,
silbidos a la hora de respirar.

• Cuando hablamos de las crisis asmáticas es importante tomar en cuenta que cuando se diagnostica
nosotros manejamos el TRATAMIENTO MÉDICO que es un círculo de manejo en el cual dosis,
control de síntomas y respuesta, esto quiere decir que nosotros vemos como está el paciente,
realizamos un diagnóstico, damos una medicación y evaluamos y ajustamos el tratamiento según
como va respondiendo el paciente, tomando en cuenta que hay tipos de pacientes.
TIPOS DE PACIENTES EN ASMA

Tenemos 3 tipos de pacientes:

- Controlado: tiene crisis asmáticas, pero pocas a la semana y no tan seguidas, generalmente se producen
en la infancia y relacionadas al esfuerzo físico, con deportes, etc. Las crisis en ellos se controlan.
- Parcialmente controlado: son pacientes que más de dos días a la semana presentan crisis, tienen
limitación de sus actividades, también problemas o síntomas nocturnos y en ellos si se necesita
medicación de rescate a base del broncodilatador y de los corticoides.
- Incontrolados: son pacientes sin tratamiento o con crisis asmática.

Manejo Odontológico del paciente con crisis asmática

● Conocer los factores precipitantes

● Tener autorización médica para el tratamiento odontológico
● Verificar que el paciente lleve su medicina de urgencia a la consulta
● Evitar estrés
● Tener listo oxígeno, broncodilatadores y corticoides

Tratamiento Previo

● Identificar y anotar por historia clínica

● Conocer el tipo de asma (leve, moderado o grave)
● Edad de inicio
● Factores precipitantes
● Nivel de control (Frecuencia y gravedad)
● Medicación que se encuentra tomando y el último control médico que haya tenido.

Manifestaciones Odontológicas del Paciente Asmático Crónico

Importancia odontológica saber:

Los efectos de los fármacos broncodilatadores producen disminución del flujo salival.

● Disminución del esmalte.

● Mayor riesgo de infecciones.
● Con tratamiento a largo plazo de corticoides el paciente puede llegar a presentar candidiasis oral en el
5% de los casos.
Tratamiento inmediato

Uso de broncodilatadores.

Broncodilatador: Salbutamol

Al usar el salbutamol con su aplicador (pub de inhalación), siempre como efecto adverso producirá taquicardia
(incrementa la frecuencia cardiaca en corto tiempo).

Manejo de Ataque Agudo en la Consulta Odontológica

● Reconocimiento temprano y rápido de los síntomas (dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia y sobre
todo fibrilaciones).
● Suspender el tratamiento odontológico y llamar al 911.
● Posicionar al paciente cómodamente (sentarlo).
● retirar los objetos dentales de su boca.
● Administrar oxigeno por mascarilla, 6 litros.
○ Evita que baje la saturación de oxígeno, evitando cianosis y trastorno de la conciencia por hipoxia,
pero no lo saca de la crisis asmática.
● Administrar Salbutamol en aerosol, aplicar 2 inhalaciones en aero cámara y repetir cada 5 min (oxígeno
2 min + broncodilatador 3 min).

Y el tratamiento va a enfocarse en lo siguiente:

● Retirar todos los objetos dentales de la boca del paciente

● Y vamos a administrar oxígeno por mascarilla 6 litros, esto ayudará a que el paciente no baje la saturación
y no presente la cianosis ni tampoco trastorno de la consciencia por hipoxia.
● El oxígeno por sí solo NO va a sacar al paciente de la crisis asmática, lo que le va a sacar al paciente es
la administración de Salbutamol.

Y cuando hablo de la administración de Salbutamol no me refiero a la administración solo por el

inhalador.
 • Si no que también usemos la aerocámara, esta aerocamara lo que nos va a ayudar es a administrar de
manera adecuada este broncodilatador.
• La aerocámara está compuesta por un tubo espaciador, que se conecta de manera directa al
broncodilatador y una mascarilla de sello hermético, que puede venir en presentaciones pediátricas o
para adultos.
• Entonces se va a colocar la mascarilla y coloca la campanilla de reinhalación con el broncodilatador
y da 2 puff, y se le pide al paciente que respire normalmente, porque si no utiliza la campanilla de
reinhalación el paciente tiene que contener el aire y eso es más difícil porque el paciente se está
ahogando.
• Deben tomar en cuenta que esta campanilla de reinhalación nos va a ayudar a que podamos manejar
la crisis asmática de manera correcta.
• Nosotros hasta que llegue el 911 tenemos que cumplir un ciclo, y se habla que el ciclo es de 5 minutos
en donde vamos a administrar Oxígeno por mascarilla 2 minutos, se retira el oxígeno y luego se pone
Broncodilatador por aerocámara 3 minutos, y debemos evaluar la respuesta del paciente. Si el paciente
mejora ya no administramos más, pero si no repetimos nuevamente el ciclo: 2 minutos de oxígeno a
6 litros y el broncodilatador por aerocámara 3 minutos, cumpliendo así el ciclo de los 5 minutos.
• Si después de 3 ciclos el paciente no mejora, ahí sí pasaremos a un algoritmo de manejo de manejo
de cuadro anafiláctico, cómo la administración de la mascarilla de reinhalación vamos a ver el
presente video que nos va a indicar cómo funciona

Al usar el inhalador con Aerocamara el producto llegará mejor al pulmón existen dos tipos de cámaras o también
llamadas espaciadores: Aerocámaras con válvulas y las aerocámaras sin válvula.

● Las Aerocámaras que tienen válvulas impiden que el medicamento se escape y así llegan mejor a los
pulmones son especialmente útiles en niños y adultos mayores.

● Las aerocámaras sin válvulas en cambio son más baratas pero el medicamento puede escaparse cuando
él respira.
Cuando usamos el inhalador directamente sobre la boca el medicamento sale a gran velocidad y se pega en la
faringe, gran parte de ese medicamento no llegará al pulmón

● Gran parte de ese medicamento no llegará al pulmón.

● La aerocámara en cambio aleja el inhalador de la boca y así disminuye la velocidad a la que sale
el medicamento.
● De esa forma se disminuye el impacto sobre la orofaringe y llega mejor al pulmón.

¿CÓMO SE USA LA AEROCÁMARA SIN VÁLVULAS?

● Retire la tapa del inhalador y muévalo por unos segundos.

● Coloque el inhalador en el agujero posterior de la aerocamara.
● Coja el inhalador colocando el dedo pulgar abajo, a la altura de la boquilla y el dedo índice arriba.
● Expulse o bote todo el aire de sus pulmones.
● Coloque la mascarilla rodeando la nariz y la boca, apretando sobre su cara.
● Presione para disparar y al mismo tiempo tome el aire por la boca muy lentamente por 3 a 5 segundos.
● Mantenga o aguante el aire por 10 segundos y luego bote el aire despacio. Recuerde que debe tomar el
aire solo por la boca.
● Si su médico le indicó una inhalación más, repita todos los pasos anteriores luego de 30 segundos.

Aerocámaras que tienen válvulas

● Pueden ser usados por todo tipo de pacientes, pero especialmente indicadas en niños y en adultos
mayores
● Empecemos uniendo la mascarilla a la aerocámara
● Retire la tapa del inhalador y muévalo por unos segundos.
● Coloque el inhalador en el agujero posterior de la aerocamara
● Coja el inhalador colocando el dedo pulgar abajo a la altura de la boquilla y el dedo índice arriba.
● Expulse o bote todo el aire de sus pulmones
● Coloque la mascarilla rodeando la nariz y la boca contra su cara.
● Presione para disparar, luego respire durante 10 segundos tomando y expulsando el aire lentamente.
● La válvula debe moverse con cada respiración. Son necesarias al menos 3 a 5 respiraciones para llevar
correctamente todo el producto a los pulmones.
Al terminar, retire la aerocámara, si su médico le indicó una inhalación más, repita todos los pasos anteriores
dentro de 30 segundos

• La aerocámara también la podemos usar sin mascarilla aprendamos cómo se usa.

• Retire la tapa del inhalador y muévalo por unos segundos.
• Coloque su inhalador en el agujero posterior de la aerocámara
• Ahora coja el inhalador colocando el dedo pulgar abajo a la altura de la boquilla y el dedo índice arriba.

• Expulse o bote todo el aire de sus pulmones

• Coloque la boquilla en su boca entre los dientes y cierre los labios a su alrededor. presione para disparar
y al mismo tiempo el aire por la boca muy lentamente durante 3 a 5 seg
• Mantenga o aguarde el aire por 10 segundos y luego bote el aire muy despacio.
• RECUERDE que debe tomar el aire solo por la boca. Si sus médicos le indicaron una inhalación más
repita todos los pasos anteriores luego de 30seg.
 • Es importante tomar en cuenta que si la crisis asmática no mejora con los broncodilatadores y oxígeno al
tercer ciclo iniciar con PROTOCOLO DE SHOCK ANAFILÁTICO va a incluir obviamente administrar
EPINEFRINA y ADRENALINA

MEDICINA INTERNA - 14/02/2022 - Clase 15

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Cuando nosotros vamos a hablar de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hablamos de una patología que se
produce por una exposición permanente a determinadas sustancias, estas sustancias pueden ser:
● el humo del cigarrillo, los componentes de la nicotina, incluso sustancias derivadas de las carburantes de
biomasa como humo de carbón, humo de leña, monóxido de carbono.

Lo que hace es atacar a nuestros bronquios, bronquiolos y alvéolos de una manera permanente, por algunos meses
y años y en un momento produce una bronquitis, una irritación crónica, que ya no es reversible.

DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica
e irreversible de la vía aérea, además de la destrucción del tejido pulmonar.

● obstrucción en bronquios, bronquiolos y alveolos; mire:

1. un engrosamiento del epitelio como de la musculatura lisa, se produce una bronquitis en los bronquios
grandes.
2. BRONQUIOLITIS: disminución más del 50% de la luz del bronquiolo
3. ENFISEMA: daño de la estructura alveolar. Miren, el alveolo, normalmente es así, como vieron en la
gráfica, de fisiología pulmonar, veíamos que el alveolo, eran sacos que estaban recubiertos de vasos
sanguíneos, cuando nosotros tenemos un cuadro crónico de esta enfermedad, nuestros alveolos se vuelven
afuncionales, grandes, saculares y con disminución de capilares sanguíneos, al haber la disminución
se dificulta la difusión de gases de oxígeno o C02, por ende, el paciente va a depender de oxígeno de
manera permanente.

Es importante tomar en cuenta que cuando hablamos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
estos pacientes, siempre van a saturar de 3 a 5 puntos menos de lo que normalmente es:
● La saturación normal es de 90, estamos hablando que nuestro paciente puede saturar 85, 86, 87, 88,
nunca va a saturar de manera normal porque la superficie de intercambio se encuentra alterada,
entonces por eso hay una disminución de la saturación.
● Cuando tenemos un paciente a nivel Costa vamos a ver también de 3 a 5 puntos menos de la saturación
normal
● cuando usted ve a una persona adulta mediana o adulta mayor que presenta saturaciones bajas y no
presenta ningún problema respiratorio, preguntas
○ Si no fue fumador crónico
○ Si no cocinó con leña
○ Cuáles eran sus actividades en qué trabajaba
Para saber si no tiene alguna enfermedad obstructiva
 Es importante tomar en cuenta que la causa principal de esta patología es el
● uso del cigarrillo
● Exposiciones industriales o irritantes en el trabajo como:
○ el humo del carbón
○ humo de la leña
○ monóxido de carbono,
Todas estas sustancias o cualquiera que sea predominante lo que va hacer es
● un cambio del epitelio cilíndrico ciliado que recubre los bronquios y bronquiolos por un epitelio
estratificado que es más resistente a estas sustancias
○ pero pierde el factor primordial que son los cilios que ustedes como saben son los protectores y
productores del moco que expulsan las partículas de polvo para que no ingresen a nuestro
sistema respiratorio.
En ese caso en este tipo de pacientes no va haber ese efecto protector lo que hace que uno de los síntomas que
tengan es una tos seca crónica todo el tiempo.

• Si nosotros hiciéramos un corte hablando de fisiopatología del alveolo de un paciente sano y un alveolo
de un paciente con EPOC nosotros veríamos cómo la coloración de su estructura pulmonar es diferente a
un paciente sano y el paciente con EPOC
• Hay una tendencia de cianosis y de colores azulados y negros en el pulmón esto es por la
acumulación de partículas de las sustancias que producen los cigarrillos.
• Los alvéolos son como racimos de uvas, aquí hacemos un corte transversal, en los alveolos de un paciente
con EPOC van a ver unos alveolos muy saculares y grandes, hay menor cantidad de paredes menos
cantidad de vasos sanguíneos, al alveolo no llega la producción de una sustancia como moco.
• La superficie de intercambio es más complicada y el paciente es más difícil que difunda oxígeno del
alveolo al capilar y recupere CO2 del capilar al alveolo
Cambios en vías respiratoria grandes

● Tenemos un engrosamiento de las vías respiratorias grandes con una hipertrofia de glándulas mucosas lo
que produce una bronquitis.
● Bronquiolos pequeños: una hipertrofia de musculatura lisa y de células caliciformes lo que produce una
disminución de la luz denominado bronquiolitis
● Alveolo: una pérdida sustancial de los capilares sanguíneos, una alteración y malformación de estos que
se conoce como enfisema

En esta imagen tenemos:

● Bronquio normal
 ● Bronquio inflamado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis crónica
● Alvéolo normal con una gran cantidad de capilares sanguíneos que lo rodean
● Un alveolo con enfisema, mucho más grande casi el doble de su tamaño, menor cantidad de redes capilares

Por ende, la sintomatología de pacientes con disnea es llegar a tener cianosis peribucal y también cianosis en
brazos y piel y van a presentar una curvatura anormal en fases avanzadas ya que el paciente modifica su postura
para poder respirar y utiliza musculatura accesoria debido a que el bronquio está tapado, cuando la fase es
avanzada el paciente se vuelve oxigeno dependiente parcial o total.
● Es importante tomar en cuenta que el paciente con enfermedad obstructiva crónica en fases iniciales
prácticamente no presenta síntomas y que después cuando la patología está instaurada ya no se puede dar
reversa y el paciente llega a tener tendencia a enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio,
problemas vasculares
● La hipoxemia y la cianosis puede dar una coloración azulada permanente en cavidad bucal y a las
estructuras de la mucosa de la cavidad oral, es necesario que se evalúe la cavidad bucal y el cuello en
busca de masas neoplásicas que pueden estar relacionadas con esta enfermedad
● El momento que ustedes hagan la historia clínica filiar la causa que llevó al paciente a este problema, y
si la causa principal es el uso del cigarrillo tiene un riesgo importante de estomatitis y periodontitis

● Como la principal causa es el tabaquismo, el riesgo de estomatitis y periodontitis en pacientes con

EPOC es alto
o SI la causa principal es el uso de cigarrillo hay que tener en cuenta que hay un riesgo
importante de desarrollar estomatitis y periodontitis.

● El paciente debe tener a mano su medicación de emergencia

Vamos a dividir al paciente en dos:

1. El paciente con EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica) y que NO UTILIZA OXÍGENO
puede ser atendido en consulta externa
2. El paciente con EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica) y que SI UTILIZA OXÍGENO es
paciente de manejo hospitalario
• Estos dos siempre tienen que llevar la medicación que utilicen que generalmente son:
■ BRONCODILATADORES son aerosoles y
■ CORTICOIDES para disminuir la inflamación
● El paciente puede aumentar su disnea al momento de encontrarse en decúbito, por lo que se recomienda
trabajar en semiflower
○ Cuando se utiliza la silla no hay que poner al paciente totalmente en decúbito porque puede
presentar disnea

Efecto de Medicación para patología (Efectos adversos de la medicación)

· Los broncodilatadores y antiinflamatorios inhalados suelen producir disminución del pH de la placa

dental y xerostomía, incrementando el riesgo de caries
o Generan cambios en el pH de la saliva y hay mayor riesgo de producir caries

· El uso crónico de esteroides orales en sujetos puede retrasar el proceso de cicatrización

o EL uso crónico de corticoides genera cambios en la cicatrización de los tejidos y también cambios
importantes y tendencia a enfermedades micóticas como la CANDIDIASIS ORAL

Importante

● Es importante clasificar al paciente para su atención

● Asegúrese del tratamiento antes de utilizar técnica dental
● Hay que asegurarse si es que es un paciente que debe ser manejado en consulta externa (no utiliza
oxígeno) o en el hospital (si utiliza oxígeno)
● Si estamos manejando al paciente intrahospitalariamente y es oxigeno dependiente hay que manejar al
paciente con la cánula nasal y con el oxígeno todo el tiempo, no hay que retirar el oxígeno y siempre
tener claro que hay que estar pendiente y valorando la saturación
● No se puede atender a un paciente con EPOC si no se tiene saturador
Esto es imposible porque al tener una patología respiratoria, nosotros tenemos una tendencia a tener que valorar
la saturación del oxígeno, sino no sabemos si el paciente está cayendo en una hipoxemia

También tomar en cuenta que se debe fraccionar el tratamiento y si la enfermedad es grave y hay
exacerbaciones como una disnea marcada se debe PARAR EL TRATAMIENTO Y BAJAR AL ÁREA DE
EMERGENCIAS

Por ello la recomendación global en este tipo de pacientes es el manejo intrahospitalario

Diferencia de bronquiolitis y bronquitis

· La bronquitis, es una inflamación de los bronquios de gran tamaño

La bronquiolitis es una inflamación del árbol bronquial más pequeño y las subdivisiones de los bronquios

Pregunta compañera: ¿Existe alguna medida exacta para que un paciente reciba oxígeno?
Doc: el momento en que el paciente empieza a tener desaturación cianosis peribucal generalmente el neumólogo
es quien valora a este paciente y va hacer un estudio que es la espirometría y que nos muestra curvas del volumen
corriente, volumen de reserva respiratoria y va medir la capacidad vital y capacidad pulmonares, va ver que tanto
está la ventilación. La espirometría me va indicar cuadros alarmantes, si el paciente presenta disnea, sed de
oxígeno (oxígeno en la noche) si no se compensa con esto hay algunos que avanzan hasta permanente.

INFECCIÓN POR SARS COV 2

COVID-19: Enfermedad por el coronavirus 2019

●Enfermedad respiratoria nueva, identificada por primera vez en Wuhan, china

●Pertenece a la familia de los coronavirus, que causan enfermedades de leves a graves en humanos y
animales
● Recordemos que cuando hablamos de coronavirus debemos tomar en cuenta que este virus ya existía,
tenemos el Mers por ejemplo, que era otro tipo diferente de coronavirus que también produce problemas
respiratorios, este virus muto la parte de la proteína de la cápside
● Se cree que está asociado al consumo de la carne de murciélago en Wuhan China
● Después de casi 2 años se ha logrado controlar de manera parcial esta situación y gracias a las vacunas,
pero todavía hay muchos lugares en los que se sigue pensando que fue un virus diseñado, otros lo
descartan otros lo dicen que sí y que no. Pero qué sabemos de los nuevos que es lo que ha pasado hasta
el 2022.
VIDEO

En diciembre de 2019 el mundo comenzó a conocer el SARS COV 2, un coronavirus que se expandía rápidamente,
y que poco después llevó al mundo a pararse por completo, en ese momento empezó también una carrera
contrarreloj de los científicos de todo el mundo para entender y descifrar el virus, más de dos años después los
investigadores han logrado grandes avances que han permitido el desarrollo de vacunas y tratamientos para
combatir la COVID-19, sin embargo aún hay asuntos fundamentales que siguen siendo una incógnita.
EL ORIGEN
De donde viene el coronavirus cual fue el brote inicial, no se sabe con certeza, En febrero de 2021 un equipo de
la OMS encargado de investigar los orígenes de la covid , viajaron a china y concluyó que el virus probablemente
surgió de los MURCIÉLAGOS, pero que se necesitaba indagar más.
Una vez las conclusiones de la investigación fue que era extremadamente improbable que el virus hubiera llegado
a los humanos debido a un accidente en un laboratorio, sin embargo, luego se afirmó que esa conclusión era
prematura y en un editorial de una revista publicado en octubre se dijo que no se puede descartar un accidente de
laboratorio hasta que haya suficiente evidencia, además denunció que la investigación se vio afectada por la falta
de datos y por falta de datos y transparencia.

¿Qué cantidad de virus es necesaria para infectar a alguien?

¿Se refiere a la dosis infecciosa de virus, Cuánto virus tiene que entrar en nuestro cuerpo para que infecte?: en el
caso el sars cov2 no se conoce Qué cantidad de partículas deben ingresar un cuerpo para contagiarse
Las personas no vacunadas necesitan respirar menos cantidad del virus para infectarse que las que están vacunadas

TERCERA INCÓGNITA

El nivel necesario de anticuerpos para prevenir la infección, al día de hoy no sabemos qué cantidad de anticuerpos
debe tener una persona para considerar que está protegida contra el COVID 19, conocer la cantidad mínima a la
que los expertos llaman correlato de protección es un dato clave para la lucha contra la enfermedad una de las
razones es que de conocerse datos se podría acelerar la aprobación de nuevas vacunas según la cantidad de
inmunidad que ofrecen, sin tener que recurrir a extensos ensayos en miles de personas. También permitiría
gestionar la vacunación de forma más eficiente por ejemplo aplicando dosis de refuerzo en determinados
pacientes que no hayan generado la cantidad suficiente de anticuerpos, además de conocerse el correlato de
protección podría usarse como indicador para indicar que porcentaje de la población de un lugar está protegida.

Sin embargo, científicos como Floran Krammer del hospital mount Sinaí Nueva York en qué es poco probable
llegar a identificar un correlato de protección aplicable a todas las vacunas a todas las variantes y a todas las
poblaciones.
La aparición de nuevas variantes del virus puede hacer que tanto la dosis infecciosa como el correlato de
protección varían cada vez que el virus muta estás variables pueden verse alteradas por lo que lo más importante
es evitar la transmisión para ello mientras que los investigadores tratan de dar respuesta a estas y otras incógnitas
los expertos insisten en mantener las medidas que ya todos conocemos usar mascarillas, mantener la distancia y
vacunarse.

DOCTORA

TRANSMISIÓN

Ya hemos aprendido el nivel de transmisión, se transmite de persona a persona a través de gotas, la persona
infectada puede estornudar o toser y se producen la hidrolización del virus y puede tener dos caminos puede
ser en contacto directo con la otra persona con la mucosa de los ojos, nariz o boca o a las superficies de contacto
y nuevamente contagiarse. Si hablamos del primer punto de contacto directo de persona a persona, nosotros
vamos a ver que es importante el uso de la mascarilla, la aerosolización.
El mantener el distanciamiento de 2 metros y el adecuado lavado de manos es importante.

¿Cuánto tiempo vive el coronavirus en superficies?

FISIOPATOLOGÍA DEL VIRUS
Enfermedad del coronavirus del 2019
Los coronavirus son un grupo de virus similares, se sabe que algunos infectan al ser humano como el SARS-
Cov y el MERS-Cov.
El que causa la Covid-12 es el SARS-Cov-2, todos…

VIDEO:
Los coronavirus tienen sus nombres por las espigas/proteínas S que cubren su superficie. Dentro del virus el
material genético (ARN) está compuesto de genes, los genes llevan la información para hacer más copias de virus,
este puede infectar si ingresa a la boca, nariz o pulmones.
En el interior del organismo la proteína S se una a un receptor de la célula esto puede desencadenar que:
El virus se fusiona con la superficie de la célula y que luego libere sus genes en esta, o la célula puede arrastrar el
virus al interior y una vez dentro el virus libera sus genes.
A continuación, los genes utilizan los ribosomas para hacer más copias del virus, estos viajan a la superficie de la
célula para infectar más células.
Las proteínas virales S que quedan en la superficie de la célula puede hacer que se fusionen con las células sanas
cercanas formando una célula gigante.
Las personas pueden estar infectadas de 2 a 14 días antes de que aparezcan los síntomas.

Principales síntomas de la covid 19

 ● Fiebre
● Tos
● Dificultad para respirar

Otros síntomas
● Cansancio
● Dolores corporales
● Congestión nasal
● Dolor de garganta
● Diarrea y vómitos
● Pérdida del apetito
● Pérdida del olfato.
La mayoría de las personas tiene una forma leve de la enfermedad y puede recuperarse en casa. Algunas personas
que tienen el virus pueden no enfermarse en lo absoluto o pueden no mostrar ningún síntoma, pero si tiene algún
síntoma grave debe llamar a su médico.

Fases de la enfermedad

A pesar de las diferentes variantes tenemos que:

● Fase de contagio: 1-2 días
● Inicio de síntomas: puede ser del 2do o 3er día hasta el día 15 de duración, todo dependiendo de la
variable y de la inmunidad del paciente
● Fase inicial y fase aguda el paciente puede contagiar
El estadio puede ser de síntomas leves, moderados y severos, todo depende de la inmunidad del paciente de la
misma manera que los síntomas.

Sintomatología
Son variados
1.- A nivel respiratorio: tos, fiebre, sensación de secreción nasal, dolor de garganta, cierto tipo de
estornudo, congestión nasal, cansancio, fatiga y dificultad para respirar.

2.- Síntomas más atípicos:

● Dolor retrocular
● Conjuntivitis por Covid
● dolor muscular
● dolor en la espalda (parte lumbar y parte dorsal)
● fatiga, sueño, pérdida del olfato, pérdida del gusto
● dermatitis alérgica por Covid
Síntomas en niños

ALGUNOS SÍNTOMAS DE CORONAVIRUS EN NIÑOS

Estos son diversos, pueden ser enfocados en:
● Vías respiratorias
● Vía gastrointestinal:
➔ Náuseas
➔ Vomito
 ➔ Diarrea (es la más común)

• Es importante tener en cuenta que algunos pacientes incluso después de la vacunación no presentan
síntomas, sobre todo los pacientes de adultos jóvenes.
• Un ejemplo es lo que sucedió en el mes de diciembre donde la población que más se contagió fue la adulto
joven y adulta mediana y gracias a la vacunación la población que se contagió fue mucho menor.

¿QUIÉNES PUEDEN COMPLICARSE?

● Los pacientes que suelen complicarse son los pacientes mayores de 60 años que tienen comorbilidades
como:
○ Diabetes, cardiopatías.
○ Hipertensión, problemas pulmonares, problemas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
problemas persistentes.
○ También pacientes con problemas de peso.

● Es importante tener en cuenta las personas que se están complicando, en primer lugar, tenemos a pacientes
que no se vacunan, el hecho de tener 2 o 3 dosis de la vacuna no significa que la persona no se vaya a
contagiar, lo que sucede es que la expresión de los síntomas va a ser mucho menor.

CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS

Al inicio de la pandemia se tenía que el:
● 81% Leves.
● 14% Severos.
● 5% Críticos.

Hoy en día se ve que:

● 90% Leves.
● 8% son casos que van a hospitalización general.
● 1 a 2% pacientes vacunados que van a área crítica.

La mayoría de pacientes críticos fueron aquellos que no se vacunaron, y los críticos vacunados fueron los que
estaban puestos la vacuna sinovac, astrazeneca o pfizer, la razón aún no se sabe.

Cuando hablamos de infección activa por virus, hay diferentes pruebas que se tienen que pedir.

Pruebas:
● Antígenos
● PCR hisopado nasofaríngeo
● Prueba de anticuerpos

Prueba rápida de antígenos detecta infección activa, mediante la identificación de la proteína viral.
La prueba PCR detecta el material genético del virus, la más certera y fidedigna.
La prueba de anticuerpos detecta si genero anticuerpos para el virus.
Es importante tomar en cuenta cuanto tiempo se demora la obtención de resultados y cuales son más precisos.
• La más precisa es la prueba PCR, cuando uno tiene una infección activa se puede pedir la prueba de PCR
y ya se puede obtener un resultado confiable, esta prueba el inicio se demoraba bastante tiempo, ahora
hay dos tipos de hisopados uno de ellos es el expres que nos dan mucho más rápido en unas 12 horas, y
el no expres que se demora 72 horas.
• PRUEBA RÁPIDA DE ANTÍGENOS: Se pide cuando el paciente va del 4to a 5to día de la infección
viral, es decir de la aparición de síntomas como dolor de garganta, fiebre. Siempre puede salir un falso
negativo por eso no es tan segura
• PRUEBA DE ANTICUERPOS: Esta se pide para regresar al trabajo.
OCR O HISOPADO NASOFARINGEO: Es la que se debe realizar

En las pruebas tenemos IgM e IgG, cuando se va a regresar al trabajo después de una infección viral se pide
solo la prueba de anticuerpo y ver:
● Si solo se marca la IGG está ya en una fase de resolución de la infección
● IGG e IGM: Aun está activa la infección

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN PCT CON COVID

Si es un caso confirmado nosotros debemos cumplir con el aislamiento y hoy en día con la vacuna, hoy en día con
la vacunación ya es diferente nosotros podemos aislar no 5 días con si tenemos las dos a tres dosis de la vacuna
cinco días sin síntomas respiratorios y 10 días con síntomas respiratorios en pacientes no vacunado de historia y
hay que estar un poco más alerta de las posibles complicaciones
las mascarillas son el tipo de protección que nosotros vamos a usar

● higiénicas: solo sirven de manera estética no sirven para proteger

● quirúrgicas: mascarilla quirúrgica no evita que me contagie, pero sí que evite contagiar a otras personas
cuando si yo no me quiero contagiar debo usar las KN95 que son las FFP2 que no tienen válvula de exhalación y
● las más seguras son las FFP3 que son las N95 que incluso vienen con válvula para respirar

¿Para qué sirven las mascarillas higiénicas?

No sirve para proteger.

¿Qué complicaciones deja el Covid 19?

● A nivel respiratorio puede disminuir la capacidad pulmonar. Algunos pacientes quedan dependientes del
virus.
● Puede haber problemas cardiacos como vasculitis, e infartos de miocardio, pero son muy raros.
● Coágulos sanguíneos, sobre todo problemas de tromboembolia pulmonar
● Lesiones a nivel de la piel
● Dolor costal y alteraciones musculares
● Es muy diverso de cómo va la recuperación y el sistema inmunitario.
¿Cuánto tiempo de inmunidad tiene una persona que se contagió y superó el Covid?
La inmunidad dura aproximadamente de 60 a 90 días. Es un tiempo en que disminuimos la probabilidad de
contagiarse por una inmunidad natural. Si a esa inmunidad natural se suma la vacunación es mucho mejor.
¿Cuánto tiempo debe pasar si tuve covid para vacunarme?
Aproximadamente 10 días, entonces digamos que 1era y 2da dosis y me dio covid espero la etapa de resolución
de 10 a 15 días y ya puedo ponerme la 3ra dosis.

VACUNAS CORONAVIRUS

VIDEO: El sars cov-2 ha infectado a 15 millones de personas en el mundo y actualmente hay más de 100 vacunas
en desarrollo para combatir esta pandemia a través de un profundo estudio de genómica viral y biología estructural.

Para poder hacer una vacuna contra un virus tenemos que conocer su estructura, es decir, las proteínas que lo
conforman y el genoma que se encuentra dentro de ellas, el fin de la vacuna es atacar esa estructura que protege
al genoma y para eso hay 5 métodos llamados PLATAFORMAS y cada una tiene ciertas ventajas y desventajas
por ejemplo, algunas permiten un desarrollo rápido de una vacuna y otras toman más tiempo pero son más
escalables a la población mundial, y aquí es importante aclarar que aunque hay más de 100 vacunas en
investigación todas se basan en alguna de esas 5 plataformas y sus características difieren ligeramente en sus
componentes.

¿Cuál es la idea de una vacuna?

Cuando se crea una vacuna y es introducida al cuerpo nuestro sistema inmune aprende la estructura del virus y
sus características. La vacuna enseña al sistema inmune el comportamiento del virus antes de que este infecte a
la persona con el fin de estar preparado para el ataque; existen 5 formas de enseñarle al sistema inmune sobre el
virus

Formas de activar el sistema inmune contra el virus:

● ARN o ADN
● Proteínas
● Vectores no Replicativos
● Virus vivo atenuado
● Virus inactivado

Vacunas de ARN o ADN

Este proceso ocurre en el interior de células epiteliales

Método rápido
● Se administra parte del código genético del virus en forma de ARNm (mensajero).
● El ARNm es capturado por las células del cuerpo, para producir algunas proteínas de la estructura del
virus.
● Las proteínas producidas son reconocidas por las células del sistema inmune, las cuales aprenden y se
preparan para el virus.
Ejemplos:
● Moderna
● Pfizer

Ventajas
• Solo se componen por el código genético del virus, por lo que no infectan a la persona.
• Su producción puede ser rápida y escalable
• Estimulan una respuesta inmune innata y adaptativa.

Función
 • Al ARN del virus se adiciona una nanopartícula de lípido que permite que las células lo capturen y lean,
produciendo las proteínas virales.

Dato Globito: Las células no siempre capturan el virus modificado.

Vectores Virales no Replicativos

Soluciona el problema de las vacunas de ARN, intercambiado la nanopartícula de lípidos por un virus altamente
infeccioso por un virus altamente infeccioso, que pueda llegar a un gran número de células pero que no integre su
ADN adenoma del huésped y que sea genéticamente estable, es decir que infecte pero que no haga daño.

El mejor virus de este grupo es el Adenovirus, que cumple todas las características mencionadas y se modifica
genéticamente borrando el GEN E1 y el E3, para que no se repliquen dentro de la célula y no causen ninguna
enfermedad.
En el espacio que queda al borrarse el Gen E1 y E3 se insertan las secuencias de genes del SARS-CoV 2.

La célula lee esas secuencias y produce las proteínas virales que son reconocidas por el sistema inmune y al final
se comporta como un mensajero, llevando la información de forma rápida a todas las células.
El problema de las vacunas es que debido a que el adenovirus no se infecta con frecuencia, cada año nuestro
sistema inmune ya lo conoce y podría destruirlo instantáneamente al ser administrado por la vacuna.
Por esta razón la vacuna de OXFORD usa el ADENOVIRUS-63 de chimpancé y que hasta la fecha es una de las
vacunas más comprometedoras y con los estudios más adelantados.
En la mayoría de pacientes esta vacuna sólo produce como efecto adverso algo de fiebre en las primeras 24 horas
y enrojecimiento en el sitio de la infección.

La otra vacuna del instituto de tecnología de Beijing, que usa el ADENOVIRUS-5 humano; cuyos resultados
en FASE 1 en 195 pacientes fueron publicados demostrando alta seguridad y una excelente respuesta inmune.
Uno de los grandes problemas del SARS-CoV 2 es la alta variabilidad genética del virus, lo que hace que el
virus sea distinto país a país y es así como surgen nuevas alternativas

VACUNAS DE VIRUS INACTIVADO

Este tipo de vacunas solucionó el problema de la variación genética, pues se aíslan los virus más frecuentes virus
inactivado, este tipo de vacunas soluciona el problema de la variación genética o se aíslan los virus más frecuentes
directamente varios pacientes en distintos países del mundo luego el virus recién aislados cultiva unas células
especiales llamadas células, pero usualmente se usan unos 50 Litros de estas para su cultivo posteriormente se
espera algo de tiempo y cuando el virus se ha replicado se realiza el proceso de inactivación usando algún método
dependiendo de las características del virus una vez inactivado se prueba que el virus realmente no puede infectar
más células y sea seguro, luego el virus es purificado a través de varios métodos y para finalizar se revisa bajo
microscopía electrónica,

y bueno aquí está el coronavirus en su estado más débil en donde es incapaz de producir alguna enfermedad, pero
sí es altamente inmunogénico y tiene la capacidad de muchísima información nuestro sistema inmune, a la derecha
puedes ver el virus real donde se puede notar las diferencias.

La vacuna producida en China y probada por el Instituto Butantan en Brasil, es una vacuna de virus inactivado
con formaldehído y a la fecha ha mostrado excelentes resultados en 743 pacientes la desventaja de estas vacunas
es que al estar inactivadas la respuesta que producen es más débil y podrían requerirse varias dosis lo bueno es
que existen más alternativas virus vivo atenuado para solucionar el problema anterior producir una respuesta
inmune más fuerte se usa un SARS-CoV-2 vivo modificado el cual se le produce una mutación de la proteína E
o se le alteran los codones del material genético haciendo que no pueda completar su ciclo replicativo en su forma
atenuada la ventaja es que el virus causa infección de forma similar a lo natural por lo que se produce una respuesta
inmune fuerte y duradera sin causar enfermedad además este tipo de vacunas poseen una gran virtud

● El virus atenuado infectará a otras personas, inmunizarlas sin tener que vacunarlas produciendo lo que
se conoce inmunidad de rebaño
● Esto lleva a la teoría que el virus puede mutar y revertirse a su forma dañina, razón por la que solo se
utilizan este tipo de vacunas en personas sanas sin ningún tipo de enfermedad con el fin de lograr la
enfermedad en personas susceptibles.
Nosotros hablamos de los efectos secundarios de las vacunas Covid 19
❖ Depende de cual, generalmente la ASTRAZENECA es la que peores efectos da
❖ Fiebre, dolor de cabeza, mialgias, artralgias, odinofagia.
❖ En algunas personas solamente zona eritematosa en el brazo en el sitio de la punción.
 ● Es importante tomar en cuenta si ha tenido una reacción alérgica grave a la primera dosis de la vacuna
lamentablemente no puede ponerse otras o debe cambiarse el tipo de vacuna.
● Es importante que en una reacción alérgica se puede manifestar hasta después de 4 horas después de
haberse vacunado.
● Las personas que tienen alergias a múltiples fármacos deben tener mucho cuidado
● Deben tomar en cuenta que la mascarilla, el distanciamiento social se debe continuar y la debida vacuna
que hoy en día nos ha ayudado.

Pregunta: si presentamos síntomas en el momento que nos colocan la vacuna, tenemos que cambiar de vacuna,
¿eso ya no estaría registrado en el carnet?

RESPUESTA:
Pero síntomas de tipo alérgico, en edema de cara con síntomas generalizados que justifiquen que tú puedes
cambiarte de grupo de vacunas. Síntomas como mialgia, fiebre, dolores, síntomas propios de la vacuna. Entonces
síntomas relacionados con cuadros alérgicos, es importante recalcar eso y que quede claro. Ya que dentro de las
primeras 24 horas de reacciones ya sea con la primera, segunda dosis, tercera. Entonces hay que aprender a
diferenciar entre los síntomas que son propios de la vacuna y los síntomas por ALERGIA a la vacuna.

Pregunta: ¿Por qué no se recupera el gusto ni el olfato después de contagiarse?

RESPUESTA: Lo que pasa es que hay un daño en la percepción sensorial y los nervios que conectan.
Recuerden que, en la parte del olfato, en la parte de las fibrisas hay un aparte de la pituitaria amarilla que iba hasta
el centro, donde nosotros traducimos el olfato, entonces el nervio es como que se inflama y todo depende del
paciente. Por ejemplo, a la doc le duró 1 mes y medio recuperar el olfato y hasta el día de hoy no huele bien. Pero
el gusto se recupera un poco más rápido. Se necesita el apoyo de corticoides para ir recuperando el OLFATO por
ejemplo corticoides tópicos a nivel nasal, pueden ayudar a disminuir esa inflamación y recuperar más rápido el
olfato.
 MEDICINA INTERNA CLASE 16

GASTROPATÍA POR AINES Y EL DAÑO A LA MUCOSA GÁSTRICA DERIVADO A MAL USO O

TIEMPO PROLONGADO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES.

CASO CLÍNICO:

Paciente masculino de 39 años, que acude a emergencia de hospital por cuadro de dolor en epigastrio intenso
EVA 8/10, se acompaña cuadro clínico de eructos y melenas, como antecedente, refiere acudir al odontólogo para
cirugía de terceros molares, donde enviaron azitromicina de 500 mg cada día por 5 días e ibuprofeno 800 mg cada
6 horas por 5 días. Al examen físico: TA: 150/70; FC: 100; FR: 22; paciente consciente febril, pálido, abdomen
suave depresible doloroso a la palpación en epigastrio y mesogastrio.

● ¿Qué le sucedió al paciente?

● que causó la sintomatología?

Es importante que tomemos en cuenta, que la mala administración o el no ver la interacción de uno u otro
medicamento tal vez no es que la pauta de administración este mala de la azitromicina e ibuprofeno, cada 6 h, ya
que a veces al unir un medicamento con otro, suele causar algunos problemas y hay que tener mucho cuidado,
entonces:

● Cuando hablamos de gastritis y la úlcera péptica son manifestaciones de trastornos inflamatorios que
ocurren en la mucosa del estómago e intestino.
● Es importante tomar en cuenta que más del 14% de la población que sufre gastritis es a causa del uso de
medicamentos de manera indiscriminada o automedicación.

Odontología: importante tomar en cuenta que hay que ser conscientes que la población manejada en el país es
acostumbrada a administrarse muchos analgésicos antes de ir al odontólogo que al médico

○ Cuando tengan un paciente con un cuadro de dolor que venga con un tiempo haga de cuenta que el
paciente ya viene administrándose un sinnúmero de analgésicos de todo tipo y concentración
○ Va a empezar a tratar a un paciente con una patología odontológica, pero con una desventaja: paciente
con posible lesión gástrica producto de la prescripción de analgésicos.
 ○ La terapia a empezar debe incluir protección gástrica y terapia evitando que haya una gastropatía por
AINES, es más frecuente la visita al odontólogo que la visita al médico la auto prescripción de
analgésicos.

MECANISMO DE ACCION DE LOS AINES

Los mecanismos por los cuales se da los AINES y producen esta gastropatía

• Los AINES pueden actuar inhibiendo la fosfolipasa para que no se rompan los fosfolípidos de la
membrana celular, disminuyendo la frecuencia o cadena inflamatoria.
• Pueden actuar a nivel causal, cuando ya está instaurada la inflamación a nivel de la cascada del ácido
araquidónico, actúan a nivel de la ciclooxigenasa. Los AINES actúan a nivel de la COX-1 y COX-2.
• El problema de actuar en la COX-1, es que la COX-1 es constitutiva, es decir nosotros necesitamos
producir COX-1 para proteger y producir el moco en la mucosa gástrica, para el mantener el flujo
renal y para ayudar a la adhesión plaquetaria, ayudar a la formación de leucotrienos que ayudan a
la agregación plaquetaria y también a la migración de glóbulos blancos, es importante tomar en cuenta
que nosotros necesitamos producir ácido araquidónico sobre todo COX 1, cuando yo tomo AINES atacan
tanto a la ciclooxigenasa como a la lipooxigenasa entonces ese es el problema actúan tanto para la COX
1 Y 2 no solamente a la COX 2 que es netamente inflamatoria y eso produce todos los efectos adversos
• Es importante tomar en cuenta que los AINES van a inhibir a la COX 1 Y 2 y recordemos que la COX 2
es netamente inflamatoria y necesitamos fármacos que únicamente actúen sobre la COX 2 por que la
COX 1 es netamente fisiológica y produce:

A. Prostaglandina E: que permite el flujo adecuado del riñón

B. Prostaglandina I: ayuda a la producción de moco del endotelio de la mucosa
C. Tromboxanos que ayuda a la agregación plaquetaria

El problema de los AINES es que inactiva a la COX 1 Y 2 por ende bajan la inflamación, pero también van
llevando de por medio todas las acciones fisiológicas normales de nuestro cuerpo.

FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO INTESTINAL POR AINES

NORMAL

Vemos un corte que nos explica cómo es la mucosa estomacal:

• Cuando el estómago tiene una pelea entre las FUERZAS NOCIVAS y las FUERZAS DEFENSORAS

¿Cuáles son las FUERZAS DEFENSORAS de la mucosa gástrica? De afuera hacia adentro:
1. La capa de moco
2. Capa de MUCOSA que va a producir gran cantidad de bicarbonato y moco
3. Muscularis mucosae (Muscular de la mucosa)
4. Submucosa: Es en donde se encuentran los vasos sanguíneos y ayudan a un flujo sanguíneo
adecuado y transporte de sustancias adecuadas
En esta submucosa se elaboran las prostaglandinas:
Prostaglandina I (PGI) que ayuda a la protección de la mucosa gástrica

FUERZAS NOCIVAS PROPIAS

1. Acidez gástrica y más cuando tenemos períodos de alimentación no adecuada o mucho
tiempo sin comer y;
2. Enzimas pépticas

¿Qué es lo que pasa?

● Tanto fuerzas defensoras como fuerzas nocivas mantienen un equilibrio para que no haya una gastritis

Qué sucede cuando hay una lesión:

Aparte de las fuerzas nocivas normales

1. Infección por el helicobácter pylori (causa principal de gastritis)

2. Autoprescripción de medicamentos o mala prescripción de analgésicos

3. Autoprescripción de medicamentos: como ASPIRINA

4. Uso de cigarrillo

5. Uso de alcohol

6. Hiperacidez gástrica a causa del estrés + horas prolongadas sin alimentarse

• Hay que recordar que cada 4 horas producimos ácido clorhídrico, por lo cual se debe comer
preferiblemente cada 3 a 4 horas
• No en cantidades grandes, puede ser una manzana, yogurt o galletas

¿Qué es lo que sucede en la mayoría de adultos?

Hay problemas que derivan desde la universidad, porque aquí hay periodos de que no se come, o solo se hace
una comida en el día y el estrés es lo que produce el daño a la mucosa gástrica y aparte no hay fuerzas
defensoras buenas las fuerzas defensoras no son buenas por este tipo de factores que se menciona, se destruye la
capa mucosa, disminuye la capacidad de producción de bicarbonato y comienza a lacerarse la mucosa y ha esto
se lo conoce como “GASTRITIS”
● Si esto va progresando y no se detiene va producir una disminución de toda la capa y va llegar a una
isquemia, shock, una ruptura de la pared gástrica (se lo conoce como úlcera gástrica)
● En la úlcera gástrica ya no hay capa de moco, la mucosa y musculatura está rota, la capa de submucosa
está afectada y es por eso que el paciente comienza a sangrar y se ve las melenas.
● Recuerden que el sangrado digestivo alto se caracteriza por la presencia de melenas.
● Es importante tomar en cuenta y ser conscientes que nosotros podemos cambiar la historia de un paciente.
● La administracion de analgesicos despues de la infeccion por helicobacter pylori es la causa principal de
estas gastritis y cada vez se observa en pacientes más jóvenes (estres, mal uso de medicamentos, las horas
en las que no se come, la falta de sueño)

Son factores que juegan en nuestra contra, y es importante que nosotros seamos conscientes para evitar
lesiones futuras

GASTROPATÍA

Gastropatía: lesión gástrica

Causas:

★ Helicobacter pylori como la principal causa

★ Consumo de analgesicos, van a inhibir la cox 1, reducir la secreción de bicarbonato y de moco por ende
va a llevar a una lesión de la barrera gástrica que disminuye los fosfolípidos, la proliferación celular, la
 regeneración de tejido, afecta la microcirculación, porque cada vez va descendiendo más, también causa
problemas en la alimentación porque cuando se tiene gastritis duele el estómago y por eso algunas
personas no comen y esto agrava más el cuadro clínico

ÚLCERA

Primera foto: tejido normal, con todas las capas de la mucosa gástrica

Segunda foto: Una erosión como gastritis.

Tercera foto: Una úlcera.

● Es importante tomar en cuenta lo grave de esta situación ya que como se sabe esto puede llevar a un
síndrome de malabsorción.

Úlcera Péptica: Puede afectar tanto a la parte del estómago como a una parte del intestino y se debe tomar
mucho cuidado.

● Como se mencionó que la segunda causa después de la infección por Helicobacter Pylori es la
administración de medicamentos o la mala pauta terapéutica.

Cuando se habla de ÚLCERAS DUODENALES

Que también se afectan aquí es mucho más grave, ya que el estómago está caracterizado por su estructura
para soportar el ácido gástrico, en cambio el duodeno no, ya que su pared es mucho más delgada.

Tenemos 4 capas de afuera hacia adentro:

1. Capa Serosa
2. Muscular
3. Submucosa
4. Capa interna- Mucosa
Como se observa es mucho más delgada, úlcera duodenal en la primera parte del intestino delgado puede
lesionarse y llevar a un síndrome de malabsorción, tener cuidado.

Recordar que bajó el acápite de úlceras pépticas podemos tener úlceras gástricas y duodenales

A la úlcera duodenal se le conoce Cómo enteropatía o afectación del intestino afecta las capas intestinales va a
haber un daño intestinal, mitocondrial, no va a haber generación de energía y tampoco regeneración de tejidos,
va haber un daño en el flujo de electrolitos intercambio, absorción, Y va a llevar a un síndrome de malabsorción
debido a que la mucosa se debilita y recordar que en la segunda porción del duodeno es dónde se absorben todas
las sustancias.

¿Cómo se producen la úlcera gástrica?

• una ulcera péptica es una úlcera qué se desarrolla en la membrana de la parte inferior del esófago o
varias partes del estómago o intestino delgado
• se conoce como úlcera esofágica aquella úlcera péptica en su esófago y aquella que se encuentra en
el estómago se le conoce como úlcera gástrica.
• Cuando la úlcera afecta la primera parte

PARTE DEL VIDEO

 • La úlcera afecta la primera parte de su intestino delgado llamado duodeno, se le conoce como úlcera
duodenal, cuando come su estómago produce jugos digestivos altamente ácidos también conocidos
como ácido gástrico para ayudar a procesar los alimentos; luego el alimento pasa a su duodeno para más
digestión y la absorción siguiente en el torrente sanguíneo.
• Para ayudar a proteger sus órganos de los efectos corrosivos del ácido gástrico una capa mucosa cubre
la membrana de su estómago y duodeno, cuando la capa mucosa protectora se rompe el ácido gástrico
puede ingresar a la membrana de su estómago o duodeno y causar una úlcera.
• La mayoría de las úlceras pépticas son causadas por una bacteria helicobacter pylori también
conocida como H. Pylori los científicos creen que está bacteria puede ingresar a su organismo
mediante agua o alimento contaminado o mediante un contacto cercano con una persona infectada.

Una vez dentro de su organismo se asientan en la capa mucosa de su estómago o duodeno a medida que la
bacteria crece daña la capa mucosa lo que permite que el ácido gástrico llegue al estómago o membrana
duodenal, juntos, el ácido gástrico y la bacteria pueden causar una úlcera.

Algunas úlceras pépticas están asociadas al abundante uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides
incluso la aspirina y el ibuprofeno. Estos medicamentos reducen la capacidad del estómago y del duodeno de
protegerse de los efectos del ácido gástrico.
 • El médico puede recetar una serie de medicamentos para tratar la úlcera péptica. Si la H. pilory es la causa
de la úlcera se deberá tomar antibióticos. Si se debe al uso de AINE el médico le indicará que detenga o
limite el uso de dichos medicamentos.
• Para una úlcera gástrica se puede recibir una bomba de protones IBP, con el fin de disminuir la producción
de ácido en el estómago.
• Para una úlcera duodenal se puede recibir un antagonista de los receptores tipo 2 de histamina, bloqueador
H2 para úlcera duodenal para reducir el monto de ácido segregado en el estómago.

Medicamentos protectores durante la curación:

● Sucralfato
● Misoprostol
● Subsalicilato de bismuto (pepto bismol)

Puede requerir una cirugía para una úlcera que no se sana con medicación, o puede necesitar cirugía para una
úlcera que se disipa con el tratamiento cuando es recurrente.

Indicación de una cirugía

● Se requiere cirugía para una úlcera que sangra.

● Si la úlcera se rompe y perfora la pared del estómago o duodeno puede necesitar cirugía para reparar el
daño.
● Puede necesitar cirugía para una úlcera que impide que los alimentos se muevan en el estómago.

Si tiene una o más de estas complicaciones el médico puede recomendar 3 tipos de tratamientos quirúrgicos:

Tratamientos quirúrgicos

● vagotomía
● antrectomia
 ● piloroplastia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DAÑO POR AINES A NIVEL GI

El momento que la mucosa gástrica se lesiona es difícil de curar y pero si tuvo una úlcera y siempre debe estar
atento a la toma de medicación.

Al momento que realizamos una pauta terapéutica no correcta a nuestro paciente como el caso clínico ya no va
poder comer bien.

El ibuprofeno no es confiable, en lo personal no me gusta.

Un paciente de 30 años que se atragantó con un cuerpo extraño (hueso), le revisaron, le vieron que ya había
pasado, le mandaron ibuprofeno por 3 días; el señor se tomó por más tiempo (con la misma receta compro la
medicación) 10 días, fue al hospital Carlos Andrade Marín con un cuadro de melenas y estaba bien pálido.

Le hicieron una Endoscopia donde se vio una úlcera grande y el coágulo que estaba tapando se desplazó, el
paciente sangró de tal manera que hizo un shock hipovolémico y subió a terapia, una noche a pesar de estar con
todo el tratamiento; empezó la distensión abdominal y vómito con tanta presión que manchó el techo de la UCI
debido al acumulo de sangre en el estómago, entonces se:

● Vómito, se chocó, hizo paro cardiaco y se murió a los 30 años por el ibuprofeno

● Aquí tiene que ver bastante la otra medicación o la autoprescripción.

● Si el paciente administraba por 3 días este medicamento no hubiera pasado nada, pero como sucedió por
más tiempo pasó lo que pasó.
● El paciente no era fumador, no tomaba licor, no había causas adicionales.
● Por ello hay que tener mucho cuidado con la administración de la medicación que se da.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

(CX TRACTO GASTROINTESTINAL)

El paciente va a tener:
● Indigestión.
● Eructos.
● Dolor epigástrico.
● Distensión abdominal
● Náuseas.

Una característica es el dolor abdominal por la inervación nerviosa que sucede en el epigastrio, y que a veces
irradia a la región torácica y lumbar, y los pacientes suelen asociarlo con un dolor de columna y siguen tomando
analgésicos.
Hay que tener en cuenta que el dolor del epigastrio suele irradiar hacia la parte posterior, así que hay que tener
mucho cuidado con la identificación de síntomas.

ENTEROPATÍA

En caso de que la úlcera sea ya una úlcera duodenal, vamos a tener:

● Sangrado de origen oscuro.
● Anemia por deficiencia de hierro.
● Malabsorción intestinal.
Factores de riesgo para desarrollar un daño gastrointestinal por AINES

● Paciente mayor de 60 años: cuidado con naproxeno ibuprofeno, ketorolaco, diclofenaco, porque son
bastante gastrolesivos y si a eso se anexa un evento previo de úlcera o sangrado digestivo o si presenta
enfermedades concomitantes:
○ cardiovasculares
○ renales
○ reumáticas (es común por estas enfermedades se toma corticoides y analgésicos por largo
tiempo)
○ hepáticas
• Valorar factores del fármaco, si se va a dar por ejemplo ibuprofeno, manejar la menor dosis (200-400
mg).
• Hay que manejar siempre la de 400 mg, incluso hay tabletas de 200mg. Hay que manejar esto y
combinarlo con el paracetamol que es el analgésico más noble que puede haber. Podemos combinar

IBUPROFENO 200 mg + PARACETAMOL 1gramo y no pasa nada

Para dolores musculares toman el Naproxeno, el famoso apronax y hay que tener mucho cuidado porque
suele causar muchos problemas esta medicación.

FACTORES DEL FÁRMACO

Hay que tomar en cuenta
● Qué tipo de AINE vamos a utilizar
● Uso prolongado/dosis altas
● Combinación de 1 o más aines: esta combinación debe ser la adecuada. Si el paciente tiene mucho dolor
y tolera el Tramadol hay que utilizar Tramadol + paracetamol
● Uso de anticoagulantes, glucorticoides, antiagregantes plaquetarios: si el paciente usa esto hay que tener
mucho cuidado con el tipo de fármaco que vamos a utilizar y en antiagregantes plaquetarios aquí por
ejemplo la aspirina nos indica que el paciente puede sangrar con mayor facilidad.

Un paciente es diagnosticado con gastritis solo cuando se hace endoscopía (comienza video)

Una endoscopia del tracto gastrointestinal superior también denominada esofagogastroduodenoscopia o eje
de es un procedimiento que le permite al médico visualizar las paredes mucosas de la parte superior del
tracto gastrointestinal esto incluye

● el esófago
● estómago
● duodeno

La endoscopia superior se utiliza para evaluar los síntomas de un dolor abdominal superior persistente
 ● náuseas
● vómito
● sangrado
● dificultad en la deglución

puede detectar de forma precisa la inflamación la infección los tumores las úlceras y otros problemas que se
pueden presentar el procedimiento se realiza utilizando un endoscopio Qué es un tubo flexible delgado y
largo como una luz y una cámara de vídeo diminuta en el extremo la cámara transmite la imagen a un
monitor antes de someterse a la endoscopia

● Antes de someterse a la endoscopia se le colocará una vía intravenosa y se le ofrecerán medicamentos

para el dolor.
● Se controlará la presión sanguínea, el pulso y el nivel de oxígeno en la sangre durante el procedimiento.
● El médico aplicará anestesia en la garganta o le pedirá que haga gárgaras para adormecer la zona.
● Se le pedirá que recueste sobre el lado opuesto izquierdo.
● Se le colocara una boquilla de apoyo en la boca

En algunos casos se le proporciona oxígeno adicional mediante una cánula nasal.

- Las endoscopias superiores que no tienen complicaciones tardan entre 10 y 20 minutos.

- El médico inserta cuidadosamente el endoscopio por la boca, y luego lo moverá cuidadosamente hacia
el esófago hasta que llegue al estómago, y finalmente al duodeno.
- No debería sentir dolor mientras esto sucede.
- El médico puede introducir periódicamente una cantidad pequeña de aire para aplanar las paredes
mucosas y mejorar la visibilidad.
- Si el médico quiere tener muestra de tejido para analizarla después lo podrá hacer con el endoscopio.
Una biopsia ayudará a distinguir entre los tejidos cancerosos o benignos. También se utiliza para
detectar la helicobacter pylori la bacteria que puede ocasionar la aparición de úlceras. El médico
también puede usar el endoscopio para tratar un problema como por ejemplo una úlcera sangrante o
ensanchar el esófago o estómago.

Después del procedimiento:

- Control en la sala de recuperación hasta que desaparezcan los efectos del medicamento.
- Es posible el dolor de garganta e hinchazón.
- Un familiar lo acompañará.

FORMA ADECUADA DE USO DE AINES/ FÁRMACOS.

 • Les aconsejo valorar al tipo de paciente, no mandar lo mismo para todos, cuando uno va a ejercer
debe tener un stock de medicamentos en su mente que son los que generalmente se usan, y deben saber
interacciones, efectos adversos, dosis tóxica, estudios, etc.
• Entonces primero valoramos el tipo de paciente que tengo, que tipo de problema tiene, o si tiene una
enfermedad importante como gastrointestinal, cardiovascular, reumática o renal previa.

Depende también del objetivo que se busque:

● Controlar una inflamación instaurada.

● Prevenir una inflamación.

Criterios para elegir un analgésico:

1. Clasificar el tipo de paciente

● Niño
● Adulto Joven
● Adulto Mayor
2. Presencia de Comorbilidades Importantes
● Hipertensión
● Diabetes
● Gastropatía
● Insuficiencia Renal
3. Tipo de Tratamiento a Realizar
● Preventivo: Ciclo Corto (máximo 3 días)
○ Ej: En una extracción. hasta 72 horas después puede haber inflamación, se controla con
analgésicos para controlar inflamación.
● Causal: Tipo de patología
○ Ej: Inflamación por absceso, se envía analgésico por 5 días mínimo (3 días para
disminuir inflamación y otros 2 por síntomas). Esto aparte de los antibióticos,
entonces ahí el tratamiento que ustedes van a hacer es causal porque ya saben lo que
está pasando y tienen que atacar la causa.

Entonces, por ejemplo:

Mi paciente tiene una infección, tiene un absceso, entonces sé que el antibiótico va a empezar a actuar a
partir de las 48 horas, entonces tengo que mandarle analgésicos por lo menos 5 días porque son (3 días para
disminuir la inflamación y otros 2 días para los síntomas), entonces es diferente y tengo que ver qué es lo
que quiero hacer y dependiendo de eso evalúo.
 Y voy a evaluar:

● Si el paciente está con dolor (leve, moderado o severo) y dependiendo a eso elijo el analgésico que voy
a utilizar

Recuerden que ya existen en el mercado presentaciones combinadas y también…

Los famosos INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Y LOS COX 2, los COX 2 son medicamentos
que se utilizan para analgesia de largo tiempo; por ejemplo:

● El Etoricoxib
● Celecoxib, que son medicamentos que usted puede utilizar hasta 10 días y que actúan específicamente
sobre la COX 2 y que no causan daño a la mucosa gástrica, ni al flujo renal.

Usted puede utilizar este tipo de analgésicos, pero con mucho cuidado porque hay una población grande que son
alérgicos a la COX 2, por eso debe preguntar bien.

Si el paciente es alérgico a los COX2 usted puede utilizar una Unión de inhibidor de bomba de protones más
AINES el inhibidor de bomba de protones tenemos el omeprazol, lanzoprazol, el pantoprazol, el esomeprazol son
un montón qué es lo que hacen los inhibidores de bomba de protones simplemente llegan a la mucosa gástrica y
cambian intercambian un electrolito con el ácido clorhídrico cambian un hidrógeno por un potasio y entonces
rompen la acidez del estómago y disminuyen estas molestias

El inhibidor de bomba de protones siempre debe tomarse en horas de la mañana si es posible en ayunas a las 7:00
de la mañana yo le suelo mandar a mis pacientes por el tiempo que el paciente está tomando la terapia

Si el paciente va a andar con medicación analgésica y antibióticos 7 días entonces 7 días de inhibidor de bomba
de protones después de eso si ya no está tomando la medicación ya no debe tomar porque, tampoco es bueno que
tomen por largo tiempo porque como les digo el ácido gástrico es normal en nuestro estómago esta vez estamos
haciéndolo por esta situación de la medicación que vamos a administrar

Entonces los inhibidores de bomba de protones por ejemplo pueden mandar 7 de la mañana y luego los analgésicos
puede empezar con una pauta desde las 8:00 de la mañana………

● Los analgésicos pueden empezar una pauta desde las 8 de la mañana.

● Siempre se pregunta a qué hora se despierta el paciente, si les dice 6 de la mañana el OMEPRAZOL,
PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL, ESOMEPRAZOL (buen fármaco)
 ● Si el paciente tomó a las 6, 7 am, 1pm, 7 pm los analgésicos si es cada 8 horas, uds van jugando con la
medicación, obviamente con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas al uso de AINES

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE AINES

● Hemorragia digestiva
● Perforación
● Sangrado grave que puede inclusive llevar a la muerte del paciente

Es importante un síndrome de malabsorción en caso de una úlcera péptica a nivel del duodeno, tener mucho
cuidado con eso y evitar cualquier tipo de problema con los pacientes, recuerden que siempre si vienen con
dolor ya se debió haber administrado algunos analgésicos, siempre trabajen ya con inhibidor de bomba de
protones.

Pregunta: ¿una gran parte de la población puede tener alergia a los AINES selectivos de la COX 2, hay
alguna contraindicación por este fármaco?

Respuesta: NO, solo por la alergia. Ya inclusive en los estudios de más de 8 años ya quedaron claro que no
tienen nada que ver en pacientes con enfermedades cardiovasculares que decían que produce una
vasoconstricción y ayuda a la agregación plaquetaria, riesgo de infarto y demás. Se estudió el fármaco que
tenía ese riesgo el VALDECOXIB nunca llegó al Ecuador, entonces fue descartado.

Nosotros lo utilizamos mucho en la parte médica para las luxaciones, fracturas y demás donde el paciente
tiene que tomar analgésicos por 15 días, entonces ahí mandamos, por ejemplo:

● Para un esguince de tobillo

● Una luxación de hombro posterior a la reducción o
● El tratamiento posterior a la cirugía
● Inmovilización por fractura

Mandamos ese tipo de analgésicos y no pasa nada siempre y cuando el paciente NO SEA ALÉRGICO.

Experiencia de la Dra: No les vaya a pasar como a mí que me dio una lumbalgia y me tomé una ARCOXIA
y se me hinchó la cara porque he sido alérgica a los COX 2, entonces hay que tener mucho cuidado.

MEDICINA INTERNA CLASE 17

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA (PACIENTE CIRRÓTICO)

 FUNCIONES DEL HÍGADO

● depuración de elementos tóxicos

● elaboración de proteínas plasmáticas (como la albúmina)
● productor de factores de coagulación
● almacenamiento de glucógeno
● Produce urea (como elementos de desecho), por la transformación de elementos amoniacales.

Es importante tomar en cuenta que el hígado es uno de los órganos principales para nosotros.

¿Qué hace el hígado?

El hígado es un laboratorio de nuestro cuerpo, se ha identificado más de 500 funciones vitales, entre ellas las
funciones más conocidas y estudiadas son las que veremos aquí:

- 10 FUNCIONES BÁSICAS

● Producción de bilis
● Ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestión
● Producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo
● Producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas a través del cuerpo
● Conversión del exceso de glucosa a glucógeno de almacenamiento para después convertirlo en energía
● Regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos que son las unidades formadoras de proteínas
● Procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro ya que en el hígado se almacena
el hierro
● Conversión de aminoácidos tóxicos en urea
○ Urea es un producto final de metabolismo proteico y se excreta por la orina
● Depuración de la sangre de drogas y otras sustancias tóxicas

• Regulación de la coagulación sanguínea

 • Resistencia a las infecciones mediante la producción de factores de inmunidad y la eliminación de
bacterias del torrente sanguíneo

• Cuando termina el hígado de degradar sustancias nocivas, los subproductos se excretan hacia la bilis o a
la sangre.
• Si se excreta por la bilis termina en el intestino y su forma de eliminación del cuerpo es en forma de las
heces
• Si se elimina por la sangre, estos subproductos terminan siendo filtrados en los riñones y se eliminan del
cuerpo por medio de la orina
• Si existe algún tipo de patología que daña el hígado se puede observar en ocasiones variaciones en la
coloración de la orina y de las heces

Patologías del hígado hay muchas pero las más conocidas o comunes es la hepatitis A, B, C y Cirrosis.

En odontología, las disfunciones hepáticas pueden modificar el plan de tratamiento, por lo que el clínico pudiera
tener que tomar decisiones en aspectos como:

● Selección farmacológica.
● Modificación de posología.
● Capacidad hemostática de PCTS.

● Como hemos visto las funciones del hígado, es importante tomar en cuenta que una disfunción hepática o un
daño en el hígado puede modificar el tratamiento odontológico, porque se pierde el componente principal
de la eliminación de sustancias y del metabolismo de los fármacos.
● Debemos tomar en cuenta que, cuando tenemos un paciente con un cuadro de cirrosis hepática, debemos
elegir una posología adecuada, una selección farmacológica correcta, dependiendo de lo que vayamos a hacer,
administrar antibióticos, analgésicos o anestésicos. Y también, al realizar procedimientos invasivos, la
capacidad hemostática y el riesgo de sangrado del paciente es bastante importante.
 ● La enfermedad como tal llamada CIRROSIS HEPÁTICA es la sustitución del parénquima del órgano
normal por un parénquima fibroso afuncional.
● Recuerden que el hígado tiene como características tener células quiescentes que son aquellas que se
reproducen a medida que hay un estímulo de lesión o un estímulo de ataque, son células que se van
regenerando.
● Este hígado pierde ese estroma adecuado, ese componente principal, esas células quiescentes y sus
hepatocitos cambian a un estroma fibroso.

Cuáles son las causas importantes

● Principal: consumo de alcohol; el etilismo, el alcoholismo lleva a tener este tipo de enfermedades
● Fármacos hepatotóxicos; recuerden que somos una población que se automedica con mucha facilidad
● Obesidad; hígado graso, exceso de peso
● Hepatitis C
● Insuficiencia cardiaca congestiva; es un daño del corazón que también lleva a un daño hepático

PATOGENIA

Es importante tomar en cuenta que cuando hablamos de la patogenia de la cirrosis hepática como podemos ver
en la imagen al hepatocito normal

Y mirando la imagen se sustituye por un hepatocito afuncional, cicatrizado, con un estroma duro, fibrótico, que
pierde totalmente su función.

Si hablamos de cómo es la Fisiopatología de la sustitución, vamos a ver que las células de Kupffer y los
Hepatocitos que son las células primordiales del hígado, van a tener obviamente un daño, una inflamación
permanente y crónica que va a llevar a que la citosina las quimiocinas y sustancias más activadas dañen y cambien
y activen un sistema de fibrogenesis a estas células y las vuelvan a funcionar en su propio líquido.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lo primero que hay que entender es que el paciente con cirrosis hepática, su hígado se comienza hacer más
pequeño, se retrae, porque YA NO ES UN HÍGADO normal. También cambia su coloración y su función. Por
ende, el paciente dependiendo del grado de daño va a tener las manifestaciones clínicas:

● Primero, va a iniciar con manifestaciones de tipo hematológico y de coagulación como:

o Petequias
o Púrpuras
o Hematomas

● También existe edema y retención de líquidos

o A veces esta retención de líquidos inicia en los miembros inferiores y luego progresa tanto que puede
producirse la Ascitis

● Ascitis que es la retención de líquido en el abdomen

o Se puede llegar a retener de 2 a 2,5L en el abdomen
o Este líquido es como si estuviéramos embrazados y va a dañar los pulmones y los órganos y va a
producir una restricción para la respiración como si se estuviera con un embarazo en etapa del
3er trimestre
o Esto hay que drenar y en ocasiones es tabicado, por lo que se hace difícil sacar el líquido de aquí

MANIFESTACIONES ODONTOLÓGICAS

· Ictericia de las mucosas

• EL paciente como una característica fundamental que tiene es la ICTERICIA donde se pone amarillo
• Hay ictericia de escleras, ictericia de su piel y también se va a encontrar ictericia y presencia de
petequias en la cavidad bucal
Manifestaciones odontológicas

● Sangrado gingival
● Glositis
● Sialoadenosis o sialoadenitis
El tratamiento con diuréticos ocasiona una disminución en la cantidad de saliva, con el consiguiente riesgo
de aparición de caries, inflamación gingival y candidiasis

En cuanto al diagnóstico diferencial de neoplasias orales se debe incluir el carcinoma oral de células
escamosas COCE, el cual ha sido relacionado con cirrosis

● En un paciente con cirrosis hepática nosotros debemos explorar bien la cavidad oral, ya que debemos
intentar buscar si no hay cambios en la mucosa o células raras que nos hagan pensar en un carcinoma de
células escamosas, que es el que está muy relacionado con el cuadro de cirrosis hepática
● En el caso de pacientes en fases avanzadas de cirrosis, no solamente tiene un daño nivel del hígado
sueño también puede producir varices como la de las piernas pero éstas van a ser a nivel del esófago y
éstas ocasionan sangrados excesivos que pueden llevar inclusive a la muerte del paciente y obviamente
es una patología difícil de tratar

RIESGOS DE INFECCIONES EN EL PACIENTE CIRRÓTICO PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

● La probabilidad de aparición de infecciones es más alta en los pacientes cirróticos por su estado de
inmunosupresión.
● Las infecciones dentales contribuyen a un foco de infección local que puede ocasionar el paso de bacterias
y toxinas a la sangre, resultando en el aumento del estado de inflamación del paciente.

● En el contexto odontológico, lamentablemente cualquier foco de infección a nivel de la cavidad bucal

puede llevar a una complicación del cuadro de cirrosis hepática porque esa infección puede migrar por
vía sanguínea y puede llegar a complicar el cuadro clínico del paciente.
● Es por eso que cualquier posibilidad de aparición de infecciones en la cavidad bucal “debe ser tratada,
curada” y se debe hacer lo posible para que no se complique y no exista daño sistémico.

Cualquier presencia de problema como:

● Periodontitis apical
● Bolsas mayores a 6 mm
● Restos radiculares
● Pérdida de soporte óseo
 ● Se ha correlacionado con estadios más avanzados de cirrosis, con una mayor urgencia de trasplante
hepático

Estos problemas se deben tratar a tiempo antes que progresen y causen complicaciones a nivel sistémico y
también afecten al cuadro de cirrosis hepática que tiene el paciente.

IMPORTANTE:

En el paciente con cirrosis son convenientes las visitas regulares al odontólogo con el fin de mantener un buen
estado de higiene oral, previniendo así la aparición de infecciones orales y evitando la realización de
tratamientos cruentos.

● Y la importancia de que tenga citas al odontólogo frecuentes, mínimo debería tener 3 al año siempre y
cuando su cavidad bucal este bien
● Es importante también educarlo sobre la profilaxis y una buena higiene bucal, y evitar la aparición de
infecciones con un buen cepillado y uso del hilo dental

EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CIRRÓTICOS

Aquel que implique sangrado, requiere considerar previamente el estadio de la enfermedad y la necesidad
de profilaxis antibiótica con el fin de reducir las complicaciones derivadas de la diseminación bacteriana

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Nosotros sabemos que en cavidad bucal el antibiótico o el grupo de fármacos base es el derivado de la
penicilina, que son muy buenas
 ● Penicilinas-cefalosporinas: las penicilinas y derivados producen muy raras veces daño hepático y suele
ser asintomático
● Clindamicina: la clindamicina es el antibiótico de elección en la profilaxis antibiótica de pacientes
cirróticos alérgicos a la penicilina
● Quinolonas: requerir ajuste de dosis

● Macrólidos: Los macrólidos implicados como posibles productores de daño hepático, casos de
hepatotoxicidad con la eritromicina y azitromicina 2 semanas tras finalizar el tratamiento.

Pero qué pasa cuando el paciente es alérgico a la penicilina, generalmente en odontología lo primero que se nos
ocurre son el grupo de macrólidos y aquí con un paciente con cirrosis hepática no se puede utilizar macrólidos
debido a que producen daño hepático y hepatotoxicidad y no únicamente al momento de la administración sino
incluso hasta 2 semanas después de finalizar el tratamiento presenta complicaciones y es ingresado a nivel
intrahospitalario. Por eso se debe tener cuidado y NO UTILIZAR ESTE TIPO DE FÁRMACOS
(MACRÓLIDOS).

• En el caso de que el paciente sea alérgico podemos utilizar las LINCOSAMIDAS como la
CLINDAMICINA que es excelente para la profilaxis antibiótica y para el tratamiento de infecciones en
cavidad bucal cuando el paciente tiene alergia a la penicilina.
• Siempre acordarse que si se va a utilizar la CLINDAMICINA deben preguntar al paciente si no tiene
algún cuadro de diarreas a repetición. Preguntar al paciente si tiene cuadros de diarrea a repetición,
problemas digestivos que pueden producir problemas a nivel intestinal.
• Sí se ve un caso en donde no se pueda usar los derivados de las lincomicinas se pueden usar quinolonas
como la Ciprofloxacina, levoloxacina y se reajusta la dosis, se puede usar en estos pacientes incluso
cuando la infección es mayor y el antibiótico de base no ha hecho un efecto adecuado
• Es importante tomar en cuenta: evitar macrólidos y la clindamicina solamente si el paciente es alérgico
a la penicilina, si no es alérgico los antibióticos de elección: son los derivados de la penicilina.
• Cuando un paciente es alérgico a la penicilina no se puede usar cefalosporinas ya que son del mismo
grupo

TERAPIA ANTIBIÓTICA

¿Se pueden usar cefalosporinas porque hay menos reacciones alérgicas? NO, son del mismo grupo
entonces no, no lo pueden utilizar.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN

EL PACIENTE CIRRÓTICO
 • Otro punto importante que se toma en cuenta aparte de la profilaxis antibiótica de nuestro paciente y
del tratamiento de infecciones para evitar complicaciones es también es el riesgo del sangrado y el
manejo de la hemostasia en el paciente con cirrosis.
• Es importante entender que los niveles plasmáticos de proteínas transportadoras como por
ejemplo la albúmina y los factores de coagulación deficientes en el paciente llevan a un riesgo
de sangrado, es importante tomar en cuenta que están afectados los factores II, VII, IX y X.
Entonces por ende no hay una coagulación adecuada.
• El paciente que va a ser intervenido así sea mínimamente, es decir hablando de una extracción
de una pieza dental, antes del procedimiento aparte de solicitar la valoración y autorización médica
y la autorización médica si está manejado por el gastroenterólogo que es la persona que maneja a las
personas con cirrosis hepática, nosotros debemos enviar al paciente antes de que venga exámenes
de laboratorio como una biometría hemática completa, para verificar el número de plaquetas,
porque este tipo de pacientes suelen hacer plaquetopenia (una producción inadecuada de
plaquetas o plaquetas en mal estado). Entonces, la idea de pedir una biometría hemática es revisar
glóbulos rojos, glóbulos blancos y también el nivel de plaquetas.

También vamos a pedir factores de coagulación, porque al estar afectada la cadena de la coagulación, los
tiempos del TP y TTP se pueden prolongar incluso el INR, debemos revisar esos valores para realizar la
intervención.

Si la cirugía va a ser mediana o altamente complicada o invasiva se debe recomendar pedir el test de función
hepática y exámenes de laboratorio antes de que el paciente vaya al control con el gastroenterólogo o patólogo
para pedir la autorización médica.

Exámenes que se debe pedir en pacientes con cirrosis hepáticas en función de manejo de hígado

● Niveles de transaminasas: mide cómo está funcionando el hepatocito y las células de kupffer.
● Niveles de bilirrubina: mide la excreción de la bilis
● Niveles de albúmina: proteína que sirve para transportar oxígeno y fármacos.

Entonces antes que el paciente vaya a pedir autorización médica yo le debo perdi:

● Biometría hemática
● Tiempos de coagulación
● Química básica (glucosa urea creatinina)
● Tes de función hepática

Vuelvo a repetir transaminasa, bilirrubina y albúmina, con todos esos exámenes vaya a donde el gastroenterólogo,
el hepatólogo a que le revise; regresa con la autorización y también regresa con los exámenes que le mandé hacer
porque necesito documentar en la historia clínica.

¿Por qué pido esos exámenes, qué voy a examinar?

Número de plaquetas, tiempos de coagulación y el INR y también voy a ver cómo está la albúmina para saber
cómo me va ir con el manejo de fármacos que voy a administrar
Es importante tomar en cuenta que en este tipo de pacientes no solo me debo basar en el INR cuando voy hablar
de sangrado, sino también en las plaquetas; porque en las plaquetas es también súper importante también para
parar el sangrado, los dos trabajan en conjunto para el tapón hemostático, entonces es importante tomar en cuenta
las plaquetas y el INR

¿Ahora yo me pregunto qué tipo de valores espero yo de mi paciente o hasta donde puedo esperar o le puedo
intervenir o hasta donde le puedo esperar y le puedo intervenir y le puedo realizar un procedimiento?

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN EL

PACIENTE CIRRÓTICO

Cuando hablo de un procedimiento medianamente invasivo y altamente invasivo

Un procedimiento grande como, por ejemplo:

● Procedimientos de cirugía ósea

● Levantamiento del seno maxilar
● Colocación de múltiples implantes
● Exodoncias multiples

¿Ahí que debo necesitar?

➔ Necesito mínimo una plaqueta de 100.000

➔ Un INR máximo de 2.5

Para poder hacer estos procedimientos

Si voy hacer procedimientos mínimamente invasivos como:

● Remociones radiculares
● Exodoncia
● Procedimientos de menor riesgo

Aquí puedo ser más flexible y pedir:

➔ Un mínimo de plaquetas de 50.000 o 55.000

➔ Un INR de 2.5

De una u otra forma para el procedimiento grande o pequeño siempre hay que tener esta ampolla de ácido
tranexámico porque ya se ha visto que la vitamina K no funciona en este tipo de pacientes.

● El ácido tranexámico es un fármaco que ayuda a la coagulación.

● Viene en ampollas.
● Y ayuda a controlar cuando se dan sangrados muy importantes.
● Rompemos la ampolla que viene de 1g o 1000mg, que es lo mismo.
● Si el paciente está sangrando mucho colocamos este fármaco en un vasito y hacemos que el paciente se
haga enjuagues bucales, eso va a ayudar a que el sangrado pare.
● Es un anti fibrinolisis, entonces detiene la ruptura de la fibrina y evita que haya coágulos y por ende se
para el sangrado

Es importante que también tengan esas ampollas en el coche de atención en su consultorio.

FARMACOS DE USO ODONTOLOGICO EN EL PACIENTE CIRRÓTICO

Otro punto importante en el manejo de paciente con cirrosis hepática es el uso de fármacos como analgésicos y
anestésicos.

Cuando hablo de analgésicos en pacientes con cirrosis hepática la OMS

Siempre anota este escalón.

● Dolor débil: aines

● Dolor moderado: Opioides con combinaciones
● Dolor super fuerte: Intrahospitalario con analgésicos derivados de los opioides que necesitan
autorización

En pacientes con cirrosis hepática hay que entender:

1. Los AINES NO se deben utilizar, debido a que el paciente con cirrosis hepática tiene un riesgo de
sangrado y si toma AINES puede sangrar a nivel digestivo mucho más.
2. Se puede utilizar Paracetamol a pesar de que se dice que los pacientes con falla hepática no deberían
utilizar, si lo pueden usar en una dosis de hasta 3 gramos

3. yo generalmente recomiendo enviar 500 mg/ 8h

4. los OPIACEOS se pueden utilizar, utilizamos el TRAMADOL no utilizan los otros opioides porque ya
utilizan una receta especial

5. los OPIACEOS MENORES como el tramadol o presentaciones combinadas con paracetamol siempre
verifiquen bien la dosis pueden dar 50 mg /12h no se escalonan a una dosis muy grande como los
100mg para evitar complicaciones

FARMACOS DE USO ODONTOLOGICO EN EL PACIENTE CIRROTICO

● en el caso de los anestésicos deben administrarse con precaución

● se dice de la LIDOICAINA CON LA ZIMEPINEFRINA y también de la BUPIVACAINA que se
pueden utilizar y hay que tener cuidado debido a que las amidas son metabolizadas por el hígado y
dañar de una manera más notable el hígado.
 ¿Qué pasa si yo no manejo los anestésicos, analgésicos y antibióticos de manera adecuada?

Puedo llevar a una complicación del paciente como

● Fracaso hepático agudo que tenga que ingresar al hospital

● Encefalopatía hepática. El hígado ya no funciona y empieza a intoxicar el cuerpo y el exceso de
desechos llega al cerebro y causa trastornos de la conciencia
● Fracaso renal agudo
● Sangrado gastrointestinal

En conclusión, existe en los pacientes con cirrosis hepática un mayor riesgo de infecciones y
complicaciones, se debe mantener en buen estado la cavidad bucal para que no exista focos sépticos que
lleguen a una infección sistémica. También es importante tomar en cuenta que cuando vaya a hacer
procedimientos invasivos verificar el número de plaquetas. Cuando lo vayan a realizar procuren pedir una
valoración y autorización por el hepatólogo o gastroenterólogo con un tiempo máximo de una semana y el
paciente debe acudir con exámenes de biometría hemática, glucosa, urea, y creatinina y pruebas de función
hepática como son transaminasas, bilirrubina y también albúmina.

Procedimientos invasivos o mayores verificar número de plaquetas con mínimo de 100.000 y un IRN
máximo de 2.5

Procedimientos pequeños como una sola exodoncia pueden aceptar plaquetas hasta de 50.000 y un
IRN de 2.5

Recuerden utilizar los fármacos de manera adecuada NO AINES NO MACRÓLIDOS. mucho cuidado
para que no haya problemas de hepatotoxicidad o sangrado digestivo.

● Lidocaína se puede utilizar

● Articaina no se puede usar

En general si tiene aminas no se debe usar por fracaso hepático agudo.

CLASE 18 MEDICINA INTERNA

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RENAL

Es importante tomar en cuenta que cuando nosotros vamos a hablar de las patologías del sistema renal, siempre
debemos conocer la base de cómo está compuesto y sus funciones, cuando hablamos del sistema renal, es
importante conocer la anatomía del aparato urinario y tener en claro de que está compuesto.
Sabemos que va a estar compuesto de estructuras importantes como:
● RIÑONES: son los órganos formadores de la orina;
En su interior tiene las unidades estructurales básicas que son las nefronas, que son aquellas que van a dar la
formación y el sinnúmero de funciones de los cuales son los responsables del sistema renal, estos riñones, son
los que se van a conectar con unas estructuras de músculo liso, llamadas
● URÉTERES: Conductos excretores por donde fluye la orina formada. desde el riñón hasta la vejiga.
Que tienen un sinnúmero de curvaturas y tienen una musculatura lisa muy delicada que puede ser rota o
lacerada cuando hay cualquier tipo de partículas o sustancia que puede ser los cálculos.
Después del uréter se va a desembocar la:
● VEJIGA: Es un saco de musculatura lisa, totalmente estéril donde se almacena la orina que llega de
forma continua por los uréteres. Finalmente,
● URETRA: Conduce la orina desde la vejiga al exterior. Como ustedes saben, va a ser diferente en la
mujer y en el varón.

Es importante tomar en cuenta, que los riñones tienen diferentes partes:

1. Dos órganos con forma de semiluna.
2. Se distinguen varias partes:
● CÁPSULA: envoltura externa
● CORTEZA RENAL: parte más externa
● MÉDULA RENAL: parte interna.
● PELVIS RENAL: cavidad que recoge la orina y la conduce hasta los uréteres.
 CONFIGURACIÓN EXTERNA:
Si nosotros vamos a ver la cara externa:
● DOS CARAS: anterior y posterior
● DOS BORDES: lateral y medial
● DOS POLOS: superior e inferior
● HILIO RENAL.

Vamos a ver que tiene un borde convexo y un borde cóncavo, tiene dos polos, en el polo superior se va a
encontrar la glándula suprarrenal, y en la parte del borde cóncavo, vamos a encontrar la famosa salida
del HILIO RENAL.

PREGUNTA:
¿El hilio renal de qué está compuesto?
● vena renal
● arteria renal
● uréter

En esta parte encontramos en hilio renal que es muy importante porque es responsable de la circulación y el
riego sanguíneo del riñón y también de la excreción de la orina.
Si le hacemos un corte transversal al riñón vamos a ver que tiene una parte interna conformada por:
● Cápsula
● Corteza
● Médula renal
observamos el hilio renal que estaba compuesto, por la vena renal, arteria renal y el uréter.
Si hacemos un estudio para ver de qué está compuesto, hablaríamos de la unidad estructural básica que es la
NEFRONA.

Pregunta: ¿cuántas nefronas tenemos en nuestro organismo?

Respuesta: tenemos aproximadamente de 1 a 3 millones de nefronas en nuestro organismo

¿Cuál es la función de la nefrona?

Compañera:
● La nefrona tiene la función de la filtración.
● Existen algunas sustancias que van de la sangre hacia la nefrona, donde ésta filtra dichas sustancias.
● Tiene la función de secreción, porque cuando este líquido se encuentra filtrado se va a mover a través de
las nefronas, ganando algunos materiales adicionales como desechos o excesos.
● Cumple con la función de reabsorber, porque algunas de estas sustancias van a ser útiles y van a ser
devueltas a la sangre para que puedan ser reutilizadas.

Doc:
● La función principal de la nefrona es la FILTRACIÓN, SECRECIÓN Y REABSORCIÓN.
● La nefrona es el componente fundamental, el riñón funciona gracias a ésta.
● Cuando la nefrona se daña lamentablemente viene la famosa insuficiencia renal.
 ● Cuando la Nefrona se daña lamentablemente viene la famosa insuficiencia renal
● La nefrona siendo la unidad estructural básica está compuesta por:
❖ La arteriola aferente
❖ El glomérulo
❖ La arteriola eferente
❖ Cápsula de Bowman
❖ túbulo contorneado proximal
❖ Asa de Henle su porción gruesa y delgada
❖ Túbulo contorneado distal (es largo)
❖ Túbulo colector

● Pero si uds se dan cuenta la nefrona no solamente tiene la arteria renal, la arteriola eferente y aferente,
sino que está rodeada de vasos sanguíneos
● Para que cumpla las funciones los vasos sanguíneos tiene que abrazar a los componentes de la nefrona.
● Para que haya el proceso de reabsorción desde el túbulo a la circulación debe pasar de aquí acá esas
sustancias.
● Para que haya el proceso de secreción debe pasar del vaso sanguíneo al túbulo, deben estar abrazados
en constante contacto para que pueda haber ese flujo de sustancia
TIPOS DE NEFRONAS
Estos dependen de donde se encuentran:
● Las nefronas de la corteza son mucho más largas, tienen un túbulo colector mucho más largo
● Las nefronas de la médula son mucho más cortas
● Las dos cumplen con las mismas funciones
Si nosotros hablamos de este flujo sanguíneo decimos:
● El flujo sanguíneo renal está a cargo de la arteria renal y de la vena renal, pero como de la arteria renal a
la vena renal vienen esas capilares que abrazan a la nefrona…

6 Herrera 0:17:05 0:18:53

FUNCIONES DEL RIÑON

Balance Hídrico

● Se refiere al balance entre el ingreso y el egreso de líquidos

¿Cuánto ingresa y cuánto sale en 24h en una persona adulta?

● Respuesta del compañero: Ingresa 1500ml y sale 2400ml a 2500ml

Si ingresa en 1500 y sale 2400 que le va a pasar al paciente, R: se va a deshidratar

ENTONCES: 2400ml salen y 2400ml deben ingresar
- Si ingresan 2000ml, 2000ml salen
- No puede ingresar 2000 y salir 1000 porque en ese caso nos edematizaríamos
Ingresos y egresos en 24h
¿Cómo se contabiliza el balance?
 - Aproximadamente 1500 ml, se supone que debería ingresar por líquidos que se ingiere
- Por alimentos sólidos aproximadamente ingresan 700 ml
- Y el agua endógena que se encuentra a nivel intracelular que ocupa aprox 300 ml
Que en 24 horas da un conteo aproximadamente de 2400 a 2500ml
Para que hay un equilibrio y no haya deshidratación ni edema
- Debe salir también una cantidad más o menos igual
- Hay pérdidas que se pueden cuantificar y que no se pueden cuantificar
Pérdidas no medibles
- El agua perdida por sudor
- El agua perdida por respiración
● Cuando estamos en climas fríos, nosotros hacemos vapor de agua para no lesionar las vías respiratorias y
también se consume más líquidos. En climas calientes existe una deshidratación porque se respira más
rápido por el calor.
● Tanto la sudoración como la respiración son pérdidas no cuantificables.

Pérdidas cuantificables
● Por la deposición y en la orina

BALANCE HÍDRICO (24 HORAS)

● Bebida 1500 ml
● Alimentos 700
● Agua endógena 300 ml
● Sudoración 450-675 ml
● Respiración 150-225 ml
● Orina 1500 ml
● Heces 250 ml

● Esto más o menos va dar un conteo de dos mil cuatrocientos aproximadamente hasta quinientos o seiscientos en
sudoración, pero esto depende.
● Por ejemplo: Si un día se queda en la casa y se realizó pequeñas cosas, se perdió más o menos 450, pero al día
siguiente se realiza ejercicio se pierde más de lo antes mencionado, ya que al realizar ejercicio de se respira más
rápido.
● Cuando se realiza ejercicio se ingiere más líquidos y también se acelera el metabolismo (sistema de evaluación
mejora)
● Las personas que tienen problemas de estreñimiento, les recomienda comer fibra, avena y esto debe
complementarse con el consumo de líquidos y hacer ejercicio, de lo contrario haría un efecto adverso
● Y hace un efecto como que se tapona y hace que las heces sean más duras
● Si no se toma la cantidad adecuada de líquidos y tampoco se hace ejercicio, tampoco su sistema intestinal
va a trabajar bien, entonces tienen un efecto peor
● Cuando tienen este problema, el metabolismo siempre se incrementa y se maneja mejor cuando hacemos
ejercicio de cualquier tipo, inclusive nos ayuda a trabajar bien a nuestros riñones y que nuestro sistema
intestinal evacue de manera adecuada.
● Se debe tratar que los líquidos que ingerimos no sean azucarados, también si hacemos ejercicio podemos
requerir electrolitos porque el balance hídrico no solo es de agua sino también de electrolitos
● De esta manera debemos educar a nuestros pacientes

● Cuando se le explica al paciente y no se habla de un solo caso, se llama la atención al paciente.

● Y son cosas de estilo de vida saludable en los cuales se hace un cambio entre el sistema de vida
anterior sedentario y la mayoría quiere pasar al saludable.
● Son pacientes jóvenes que buscan en internet y no todo lo que se les dice lo creen entonces se
debe demostrar el conocimiento educando al paciente.
● Dando indicaciones del cuidado postratamiento.
Cuando hablamos del BALANCE HÍDRICO
No solamente se habla de la regulación del líquido sino también de los electrolitos, debe haber un
balance de lo que ingresa y lo que sale, sino va a ver un edema o deshidratación.

SIGUIENTE FUNCIÓN
● EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Aporte de una compañera: Aquí nos habla sobre el bicarbonato que está formado por agua y CO2 y
le da un pH a la sangre por ejemplo pH se sangre:7.35-7.45: Qué es un equilibrio entre hidrogeniones, por
ejemplo, si este pH se hace más ácido puede llevar a un coma al paciente, producir alteraciones neuronales.
● El bicarbonato está formado por componentes de carbono, oxígeno e hidrógeno y este debe ser eliminado en la
respiración y en la orina, es importante que se mantenga en niveles de bicarbonato adecuado para mantener el
pH y el pH sanguíneo es importante.

¿Cómo se elimina cuando hay un exceso de hidrogeniones?

● Se descompone el pH en CO2 y sale por la respiración y en agua que sale por la orina
● Se descomponen CO2 y en agua
● En la ecuación hay 1 carbono, 3 oxígenos y 2 hidrógenos y así es el equilibrio ácido básico Qué es muy
importante por eso es que los pacientes diabéticos cuando están descompensados hacen una patología que se
llama cetoacidosis diabética Qué es una descompensación sistémica de su diabetes qué puede ser foco
infeccioso tienen un problema en el pH y este pH se vuelve más ácido 7.20 esto no funciona y tienen una
respiración entrecortada respira muy rápido no orinan de manera adecuada

La respiración de cheyne-stokes (La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por un aumento y una

disminución graduales del esfuerzo para respirar y del flujo de aire, sacado de inter ) que se la llamada es una
respiración super rápida y no orina de manera adecuada; entonces el riñón y el sistema respiratorio se conecta
con una patología.
Entonces cuando el paciente está con cetoacidosis se debe regular rápido porque un exceso de ácido o un pH
muy ácido puede dañar los aparatos y sistemas y también el cerebro, entonces es importante esa conexión con el
riñón.

FUNCIONES DEL RIÑÓN

Secreción de hormonas

Está la secreción de la famosa eritropoyetina

Compañero: la eritropoyetina es una hormona que iba a estar producida por el riñón y está ahí va a tener una
función que era de la producción de los eritrocitos y estás células van a ser las encargadas de transportar el
oxígeno desde los pulmones hacia el resto del organismo.
La eritropoyetina se produce en el riñón y ayuda a la médula a la producción de eritrocitos.
¿Cuál es el estímulo que hace que se produzca la eritropoyetina?

El estímulo es la disminución del oxígeno.

¿Qué es lo que sucede?
Cuando nosotros tenemos la formación de la eritropoyetina, nuestro riñón es activado cuando hay una
disminución de oxígeno, hace pensar que no hay una cantidad suficiente de glóbulos rojos y hemoglobina para
transportar el oxígeno. Entonces cuando hay una baja de oxígeno automáticamente llega una información de
estímulo al sistema renal, en especial a las nefronas para que se produzca la eritropoyetina. Esta va a
estimular a la médula ósea para producir glóbulos rojos.
Es por eso que pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o pacientes fumadores tienen mayor
cantidad de glóbulos rojos porque tiene una baja de oxígeno por dicho problema y nuestro organismo lo hace
ver como que hay una baja de glóbulos rojos. La situación no se compone y el ciclo sigue dando la vuelta y el
paciente tiene una poliglobulia.
Lo mismo pasa en pacientes que viven en una presión atmosférica mayor, en lugares de mayor altura, es una
información errada porque el organismo hace ver como que el culpable somos nosotros, que no estamos
produciendo una cantidad adecuada de glóbulos rojos y que por eso nuestro organismo está con baja de oxígeno.

Gluconeogénesis
¿Cómo se produce la gluconeogénesis a partir del sistema renal?

INTERVENCIÓN EN CLASE: Se da cuando existen niveles bajos de glucosa, por ejemplo, cuando existe un
ayuno prolongado, entonces ahí el riñón va a descomponer proteínas y va a formar lo que es la glucosa y esto no
va a permitir que bajen los niveles de glucosa en nuestro cuerpo
Si baja los niveles de glucosa el paciente se llegaría a desmayar y por eso el riñón va a tener la capacidad de
formar la gluconeogénesis

RESPUESTA DE LA DOCTORA: La gluconeogénesis se forma a partir de las proteínas en un periodo de

ayuno prolongado, cuando las reservas de glucógeno, se encuentran alteradas o se encuentran disminuidas.
Como sabemos nosotros tenemos reservas de glucógeno en el hígado y también se guarda un poco de glucosa.
También se guarda un poco de glucosa en los músculos en musculatura esquelética cuando hay una baja y no
hay reservas se activa ciertos mecanismos

Primero cuando hay una baja de glucosa lo primero que hace el organismo es suprimir la insulina estimular al
glucagón para que libere glucógeno del hígado, si con eso no se compensa la glucosa y sigue bajando a valores
de 70 miligramos sobre decilitro, en cambio empieza a activarse el sistema simpático y parasimpático y por medio
de la médula suprarrenal esta va a activar este sistema simpático y parasimpático para que se estimule más el
glucagón y se disminuya de manera más prolongada la insulina

Si con eso no mejoramos y seguimos con baja de glucosa ya viene una hipoglucemia grave y ahí viene un sistema
de emergencias este sistema de emergencias hace que se active el cortisol que es la hormona del estrés y también
la hormona de crecimiento, este cortisol dice alerta algo está pasando se está bajando la glucosa y el paciente se
va a desmayar

Entonces ahí dice debemos formar glucosa de otro lado entonces, forma de las grasas y forma de las proteínas
entonces le dice tu riñón vas a formar glucosa a partir de las proteínas estas el encargado de formar entonces el
riñón capta las proteínas de nuestro músculo las sintetiza y cambia ciertos tipos de aminoácidos y compuestos y
produce glucosa

• También en nuestro en nuestro cortisol puede hacer que las grasas se descomponen de nuestro panículo
adiposo y formar glucosa eso es lo que se basa la dieta cetogénica que ahora está tan de moda la dieta
keto que baja los niveles de glucosa hace que el paciente baje sus niveles de glucosa límite entonces les
duele la cabeza se ponen mal se ponen pálidos hace que el paciente baje sus niveles de glucosa y es por
eso que le duele la cabeza, se ponen mal, pálidos y activa el sistema parasimpático, simpático, el
paciente se pone sudoroso, pálido, tiene una cefalea tremenda, no mejora porque le ponen en emergencia
su cuerpo, sigue bajando la glucosa entonces en ese momento empieza a descomponer glucosa a partir
del sistema de lípidos y de músculos
• Lo malo que, al nosotros hacer este tipo de cosas, no es normal para nuestro cuerpo y no solamente
pierde grasa sino también pierde componente muscular, pierde la grasa de todos lados

• Es por eso que estas dietas o los ayunos intermitentes no son recomendados por este tipo de problemas
porque estamos poniendo en alerta a nuestro organismo

• Al suspender la dieta keto el organismo se queda asustado y dice; reservemos más cantidad de glucosa,
más cantidad de lípidos; hace el efecto de hibernación ya que comen, comen, pero en la hibernación no
comen y descomponen, nuestro cuerpo hace ese efecto de rebote y quedamos más gorditos de lo que
éramos antes, es por eso que esas dietas no funcionan, es por este mecanismo que acabamos de aprender
 FUNCIÓN DE LA REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Pregunta: ¿Cómo funciona o en que interviene el riñón en la regulación de la presión arterial?

El riñón regula la presión arterial a mediano y largo plazo.

● A largo plazo: mediante la excreción de agua y sodio. El sodio siempre va a estar con el agua. Por
ejemplo, cuando comemos algo salado como una carne salada tomamos agua porque tenemos sed y es
por la presencia de bastante sodio
● A corto plazo: cuando se baja la presión por un sangrado, deshidratación masiva, por lo tanto, hay una
menor perfusión de sangre a los tejidos. Se secretan hormonas. El riñón tiene un sistema de emergencia
que se activa cuando disminuye la presión, que es el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

● Debe quedar claro es que en el momento que se de una baja de la presión arterial, este sistema se va a
activar porque nosotros en el glomérulo tenemos la arteriola eferente, la arteriola aferente, y la cápsula de
bowman.
● tenemos la mácula densa cerca del túbulo contorneado distal.
● Esta mácula densa tiene un sensor que mide la presión que se encuentra en las arteriolas aferentes y
eferentes, cuando ve que el flujo sanguíneo ha disminuído y la presión baja, se activa esta mácula densa
y automáticamente activa la renina.
● La renina activa a los demás componentes.
Esta mácula densa es la que va activar a la renina, que va activar a los otros componentes.

Cuando veíamos cardiovascular vimos que la renina se unía al angiotensinógeno producía la angiotensina tipo 1,
luego el pulmón produce la enzima convertidora de angiotensina y la angiotensina tipo 2 hacia muchas cosas.

¿En dónde está el censor?

En la mácula densa por eso está al lado de la arteriola aferente y eferente.

La última función del riñón es la síntesis de vitamina D

¿Qué importancia tiene el riñón en la síntesis de vitamina D?

Dice que la importancia de la vitamina D es la fijación del calcio en los huesos.
¿Cómo se descompone hasta llegar a ser el compuesto 1?
25 dihidroxi vitamina D?
La vitamina D la obtenemos del sol en forma de Dehidrocolesterol, después en la piel debido a la exposición de
la radiación UV se va a formar el colecalciferol, después participa el hígado que lo transforma en calciferol o
calcidiol este compuesto aún no sirve (no es activo), el riñón sintetiza el calcidiol y forma el 1.25 dihidroxi
vitamina D que es el calcitriol…
21 Rivadeneira 0:44:07 0:45:55

menos la reabsorción porque es menos la que se realiza

¿cómo funciona eso?
es importante saber que hay sustancias en las cuales nunca deben estar en la orina y otras que deben estar
presentes: urea, creatinina, H2O, electrolitos
Nunca deben estar presentes: glucosa, proteínas, eritrocitos

● glucosa y proteínas me hacen notar que la capsula de bowman que la filtración no es la adecuada
● por ejemplo, yo tengo un colador en la casa donde hay orificios específicos para que pase el agua y no
los componentes sólidos, pero si este está roto o huecos muy grandes va pasar lo sólido, por lo tanto
● cuando la capsula de bowman está dañada o el sistema de filtración pasa componentes grandes como las
proteínas, la glucosa cuando hay un exceso de ella
● la presencia de eritrocitos se da por la presencia de un cálculo del sistema renal externo donde estoy
hablando del ureter de la union ureter - vejiga en la mayoria de los casos o un trauma por problemas
netamente del riñon

Cuando nos referimos a la formación de la orina, nos referimos a que hay un equilibrio de las fuerzas
dependientes del agua que es la fuerza hidrostática y la fuerza dependiente de las proteínas que es las fuerzas
coloidosmóticas.
● En el glomérulo hay una fuerza hidrostática, una presión mayor en el vaso sanguíneo del glomérulo y
una menor en la cápsula de bowman por ende va a salir el líquido
● Luego hay un porcentaje de líquido que se va a reabsorber. Hay una mayor cantidad de presión
hidrostática en el túbulo contorneado y hay una menor en el capilar por ende hay el paso de la
reabsorción.
● La filtración es una mayor presión hidrostática en el vaso sanguínea y menor presión hidrostática en el
tubo contorneado
La tasa de filtración glomerular depende de cómo están funcionando estos tres pasos y las presiones
hidrostáticas y las presiones coloidosmóticas.
Para que se forme la orina el 20% del plasma se filtra, de ese 20%, el 19% del volumen del plasma filtrado es
reabsorbido y el 1% del plasma es excretado al exterior.
El 99% del plasma que entró a los riñones retorna a la circulación sistémica
MEMBRANA GLOMERULAR
Cuando nosotros hablamos de la formación de la orina vemos que el sistema renal debe estar íntegro, y tenemos
el primer paso que es la filtración glomerular que interviene en el glomérulo: viene la sangre por la arteriola
aferente, llega al glomérulo y por las fenestraciones se filtra el plasma que pasa del capilar sanguíneo hacia el
glomérulo, y para eso debe estar:
- Endotelio capilar: fenestraciones adecuadas.
- Membrana basal: debe estar íntegra con el colágeno y fibrillas
- Células epiteliales: con podocitos que son hendiduras en el epitelio para que pase desde el vaso
sanguíneo. Si estas hendiduras son demasiado van a pasar compuestos que no deben pasar como las
proteínas.

DETERMINANTES DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR

Pasa del capilar sanguíneo hacia la cápsula de Bowman el 19%-20% del plasma.
FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Es importante tomar en cuenta que para que haya una adecuada formación de orina el 22% del gasto cardiaco
está enfocado al sistema renal.
El riñón consume el doble de oxígeno que el cerebro porque trabaja todo el tiempo.
Es importante tomar en cuenta que este consumo de oxígeno está ligado al proceso de reabsorción.
Hay una baja de perfusión sanguínea o flujo sanguíneo por ende hay un sensor aquí que da la baja de la presión
arterial porque si baja este 22% no va a haber una producción de orina es por eso sensor que mide la perfusión
sanguínea y la presión sanguínea se encuentra en el túbulo contorneado proximal en la mácula densa cerca de la
arteriola aferente.

Reabsorción Tubular
Se da después del primer proceso de filtración glomerular.
La reabsorción tubular es un proceso selectivo:
Se reabsorbe: Estos no deben pasar a la orina
● Glucosa
● Aminoácidos
Se reabsorbe de manera parcial:
● Sodio
● Potasio
● Cloro
● Calcio
No se reabsorbe:
● Urea
● Creatinina

Proceso de Reabsorción
 Túbulos contorneados proximal, Asa de Henle y Túbulo distal
Se reabsorbe:

Túbulo contorneado proximal

Sodio (Na), Potasio (K) y Agua (H2O)

● 65% del Na y H2O
● Sitio especifico de reabsorción de: Aminoácidos, Glucosa y muchas Vitaminas
● Es muy importante, ya que este se daña en insuficiencia renal, perdiendo componentes importantes ee
la reabsorción.
● Posee un gran número de mitocondrias, por ende un gran metabolismo avanzado.
Primera porción: Cl, Aminoacidos, Glucosa y Na.
Segunda porción: Glucosa y Cl.

Asa de Henle

Posee 3 segmentos, y el principal componente de reabsorción es el agua.

Segmentos:
Decendente Delgado: H2O
Ascendente Delgado: Impermeable al agua.
Ascendene Grueso: Na, K y Cl (Gracias a bombas ATPasa Na-K)

Túbulo Contorneado Distal

Se reabsorbe gran cantidad de H2O y electrolitos en menor cantidad.
● Impermeable a gran cantidad de agua.
● Reabsorbe el Na, K y Cl.

El túbulo colector prácticamente no tiene mucho sistema de reabsorción, más es cantidad de H2O.
Pero el más importante para la reabsorción es el túbulo contorneado proximal.
Una vez que hemos visto el paso de la reabsorción tubular, vamos a ver el paso de la secreción tubular.

Aquí también salen componentes importantes, en el momento que deben salir para la formación de la orina.

Este es un paso directo, que no pasa por la cápsula de bowman; pasa directo desde la circulación a los
túbulos.

El proceso de secreción es sumamente importante, porque vamos a ver sobre todo que se excretan en el
TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL:
 ● Sales biliares
● Oxalato
● Urea

En el ASA DE HENLE:
● Hidrogeniones

Y en el TÚBULO COLECTOR:
● Gran cantidad de K
● Hidrogeniones, dependiendo de cómo esté la alimentación del paciente.

La secreción tubular sirve para mantener el componente del bicarbonato y el Ph de la sangre en valores
normales.

RECUERDEN:

Condiciones patológicas:
● Glucosuria: Salida de glucosa en la orina
● Albuminuria: Salida de proteínas (albúmina) en la orina
● Hematuria: Cuando hay proceso que puede ser de tipo obstructivo como cálculos renales, trauma o
golpes que haya producido sangrado en la orina o también ya si es un cuadro mayor a nivel renal, o
procesos neoplásicos que pueden producir sangrado en la orina.

Y así nosotros tenemos el componente fundamental que es nuestra NEFRONA, que nos sirve para todas
nuestras funciones renales.
 Medicina Interna Clase 07/03/2022- clase 19

INSUFICIENCIA RENAL

Que significa el daño del riñón, de manera temporal o permanente, donde se alteran todas las funciones que habíamos
visto en la fisiología.

Es importante tomar en cuenta, que cuando hablamos de la enfermedad renal, hablamos de que este (riñón) sirve como
filtro natural del cuerpo, en ellos se elimina una cantidad importante de productos de desecho.

● No solamente tiene la regulación del equilibrio electrolítico de nuestro cuerpo, sino que adicional a eso tiene
varias funciones que ayudan a la homeostasis o al equilibrio de nuestro cuerpo.

Es importante tomar en cuenta que una enfermedad renal nos va a llevar a un sinnúmero de alteraciones, las cuales,
como personal odontológico debemos tomar en cuenta para saber qué tipos de fármacos debemos dar al paciente y
cuando debemos recalcular dosis.

● La presencia de enfermedad renal puede provocar alteraciones significativas en el manejo odontológico del
paciente.

Cuando hablo de enfermedad renal, hablo de que mi riñón, que está en un tamaño normal, cuando cursa con una
insuficiencia renal aguda que es una patología o lesión renal máximo de 72 horas, que no pasa de ese tiempo las
características va a ser un riñón:

● grande
● edematizado
 ● hidronefrótico: es cuando el riñón está mucho más grande o inflamado.

como cualquier proceso de inflamación

Si el mecanismo de agresión pasa de las 72 horas:

● Nuestro riñón pasa a una insuficiencia renal crónica y esto es progresivo

A medida que va progresando la patología, el riñón

● pierde su tamaño
● se vuelve afuncional
● se van perdiendo muchos grupos de nefronas que

De manera total van a llevar que ya el riñón ya no funcione.

¿Por qué nosotros aprendemos insuficiencia renal?

Cómo personal odontológico debemos cuantificar generalmente, o calcular la dosis de ciertos fármacos en pacientes
adultos, es importante tomar en cuenta que todo paciente cuando pasa los 40 años empieza a envejecer todas las
células de su cuerpo incluidas las nefronas.

En el sexo femenino cuando ya pasa de los 60 años solo con esos dos factores:

● que sea mujer

● que pase de los 60 años

ya empieza su riñón a envejecer, por eso todo paciente tenga comorbilidades o no, pase de los 60 años y vayan a realizar
un tratamiento, pidan la CREATININA DEL PACIENTE para obtener la TASA DE FILTRACIÖN
GLOMERULAR que es la manera de cómo funciona el riñón, como está filtrando el riñón, como está produciendo y
eliminando desechos.

Normalmente una tasa de filtración glomerular debe

● ser mayor a 90 ml/min,

● si ya baja de eso estamos pensando que ya hay un daño renal dependiendo del estadío, ligero, moderado o
severo.

Cómo realizar el cálculo de lo referente a la filtración glomerular

Van a cualquier buscador, ponen calculadora de clearance renal o filtración glomerular

Aquí dice calculadora de la función renal, hacen clic, salen varias calculadoras, pero vamos a buscar la calculadora de
filtración glomerular

Nos va a salir estimación del filtrado glomerular. Vamos a poner a una paciente femenina que tiene una creatinina de
1, tiene 65 años, vamos hacer el cálculo

Esta paciente no tiene comorbilidades, tiene 65 años, tiene una creatinina de 1 que prácticamente para muchos
laboratorios es una creatinina normal y, sin embargo, tiene una tasa de filtración glomerular que le marca como un daño
renal ligero.
Entonces, es importante cuantificar la tasa de filtración glomerular, porque una paciente puede decir que no está enferma
y, si sólo se basa en la creatinina con valores normales, va a estar sana, pero resulta que no es así.

Por ejemplo, una paciente diabética de 45 años con una creatinina de 1.2: baja la tasa de filtración glomerular a 54.5

Y la diferencia cuando es varón: la tasa de filtración glomerular es de 72.6

Entonces, la tasa de filtración glomerular es totalmente diferente del varón que de la mujer.

Ejemplo con 1.2 de creatinina

Nos podemos dar cuanta que el valor de creatinina es totalmente diferente en el varón que en la mujer

Ejemplo con: 1 de Creatinina

 Automáticamente el valor nos sale bien (normal)

Tener claro:

· Paciente sin ningún antecedente patológico personal de enfermedades metabólicas o cardiovasculares se

pedirá creatinina desde los 60 años en adelante ***

· Pacientes con antecedentes patológicos personales de enfermedades metabólicas (diabetes) o

cardiovasculares se pedirá la creatinina a pacientes desde los 40 años
o En ambos casos se realiza el cálculo de la filtración glomerular.

· Como se mira, el escenario es totalmente diferente:

o En pacientes con comorbilidades se pedirá desde los 40 años, es decir, que nos baja 20 años.
o Y PEOR si es que es mujer
§ Entonces esto nos hace ver que hay que TENER MUCHO CUIDADO CON LOS FÁRMACOS
· De entrada, AINES NUNCA MÁS en pacientes así
· Tomar en cuenta que antibióticos se pueden usar y cuáles no.

· Para poder determinar y conocer es muy importante realizar el cálculo de la filtración glomerular para
evitar la nefrotoxicidad y el daño del riñón en nuestro paciente

· Recordar que nosotros tenemos el juramento de “NO CAUSAR MÁS DAÑO”

● Siempre tenemos que tratar a nuestros pacientes como si fueran nuestros papás
● Por ejemplo, si nosotros vemos que el paciente entra en un daño renal ligero o moderado, si no sabemos lo
mejor es remitir al médico internista, ese paciente no se va a perder y más bien va a regresar agradecido Es
muy importante esto porque casi nadie hace esto en la consulta
¿Por qué se daña el riñón?
Para que el riñón funcione de manera adecuada nosotros necesitamos lo que se llama integridad renal, la misma que
está compuesta de 3 puntos importantes:
1. Perfusión sanguínea

● La adecuada perfusión sanguínea

○ Que provienen de la arteria y vena
renales que permiten una perfusión
sanguínea tanto hacia la parte cortical
como la parte medular
○ Mientras haya perfusión sanguínea el
riñón se encuentra bien

● Mientras hay perfusión sanguínea el riñón va estar bien

2. Integridad del parénquima renal

● Es importante que tanto la corteza como la médula sea íntegra, que no exista quistes, abscesos,
cálculos, que se encuentren dañando el parénquima renal.
● Integridad de las nefronas tanto de la corteza como de médula (cálices, pelvis renal)

3. Permeabilidad de las vías excretoras

● Como sabemos la función principal del riñón es formar la orina y debe salir. Si algo se encuentra
obstruyendo la salida y no logra salir va regresar la orina y va producir un edema de inflamación en el
riñón.

Cuando se va dañando cada uno de estos 3 puntos, ahí se produce la insuficiencia renal aguda.

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

La sociedad de nefrología cataloga la enfermedad renal aguda por el daño de sus tres puntos que dan la integridad
renal.

1. Se llama INSUFICIENCIA PRERRENAL

INSUFICIENCIA PRERRENAL: toda alteración que hable de la perfusión sanguínea, estamos hablando de
prerrenal porque la alteración es fuera del riñón (antes del riñón)

ALTERACIONES PERRENALES

En estas vamos a tener todas las que disminuyen el flujo renal:

● sangrado excesivo
● fractura del macizo facial
● fractura de fémur
● hemorragia dentoalveolar en pacientes anticoagulados, que puede llevar a una insuficiencia aguda prerrenal

Recordemos que no solamente disminuye el flujo sanguíneo cuando hay una pérdida de sangre, sino también
cuando hay una deshidratación marcada, como, por ejemplo: múltiples vómitos y diarreas por una infección
gastrointestinal que puede llevar a una deshidratación

Entonces en la clasificación de la enfermedad renal aguda tenemos a:

ENFERMEDAD RENAL AGUDA PRERRENAL

● Es una de las más frecuentes
● Está causada por la alteración de la perfusión sanguínea de nuestro riñón, generalmente por una intensa
vasoconstricción compensadora de la arteriola aferente renal
● La filtración glomerular disminuye importantemente
● La estructura y función tubular se mantienen normales

Segundo tipo de enfermedad renal aguda:

ALTERACIÓN DEL PARÉNQUIMA RENAL

Es decir todo lo que altere al parénquima que se denomina:

ENFERMEDAD RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA O INTRARRENAL

Se produce por daño importante en el parénquima renal

Razones del daño al parénquima:

● Infecciones de vías urinarias, que pasan de una infección baja a una infección alta como: pielonefritis,
glomerulonefritis

Que las bacterias ascienden y llevan a un daño renal incluso a veces pueden llegar a formar abscesos a nivel de
riñón.

También tenemos la ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA del riñón, en la cual el riñón normal se llena de quistes y
estos sitios están llenos de agua y obviamente no hay nefronas causan un problema importante.
También todo proceso traumático que haya llegado, paciente que se cae o que es víctima de violencia civil y le
golpean en la espalda, paciente que es víctima de atropellamiento, hace lesión renal, hay diferentes grados pero
aquí se observan los más graves.

GRADO IV:

Aquí está roto una parte del riñón y se produce un hematoma importante en la cápsula.

GRADO V:

Es una lesión más grave en donde se rompe el hilio renal y prácticamente todo el riñón está perdido.

Entonces esto también produce una insuficiencia intrarenal por daño del parénquima. El SEGUNDO TIPO DE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

EL TERCER TIPO: ALTERACIÓN DE LAS VÍAS EXCRETORAS, DENOMINADA INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA POSRENAL (ya que está fuera del riñón).
 En estas tenemos algo muy común que es la presencia de de cálculos, debemos recordar que los cálculos a nivel
del riñón se forman por acúmulos de calcio entonces aquí puede haber cálculos en:

● La pelvis renal
● Uréter y a veces no son cálculos sino también estenosis que los uréteres están tapados son muy finitos y no
pasa por ahí nada o también…

O también problemas de neoplasia que aplasten los uréteres aplasten el riñón aplaste vejiga que no permiten el flujo de
la orina

Tenemos 3 diferentes tipos de insuficiencia renal aguda:

● prerrenal: la más común
● intrarenal
● postrenal
Es importante que en un tiempo de 72 horas compensemos a este paciente que está con insuficiencia renal porque sino
va a progresar de una fase aguda a Crónica donde ya empieza a ver injuria y necrosis de las nefronas.

La mayoría de casos va hacer que los pacientes no estén en atención odontológica necesitan un manejo emergente
estabilización inmediata se van a encontrar en el servicio de emergencias, por ejemplo: un trauma renal, un paciente
que está con deshidratación, con sangrado un cálculo renal, enfermedad de vías urinarias son situaciones que llevan al
paciente de una manera rápida a que requiera hospitalización
Nos vamos a tener pacientes en este estadio emergente
Normalmente nuestro riñón tiene nefronas y en un recordatorio está también, la arteriola aferente, glomérulo,
arteriola eferente, mácula densa, cápsula de Bowman, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo distal y
túbulo conector.

Normalmente los desechos viajan y se tratan de eliminar, cuando hay una obstrucción o no permite el paso, se va a
regresar los compuestos pero si nosotros no queremos que se regresen estos compuestos debe en un tiempo de 72
horas eliminarse lo que no está permitiendo el paso de estos productos de desechos y se elimina en un tiempo menor a
72 horas todos los desechos fluyen y la nefrona funciona de maravillas; si pasa la 72 horas empieza un daño renal
agudo y para eso vamos a ver qué le sucede al paciente en el vídeo.

INSUFICIENCIA RENAL
¿Qué es y cuáles son sus síntomas?

La insuficiencia renal crónica es un deterioro del funcionamiento del riñón de manera prolongada. Los riñones son
órganos muy importantes para el correcto funcionamiento de nuestro organismo, limpian la sangre, controlan los
líquidos del cuerpo, ayudan a regular algunas sustancias necesarias en la sangre, contribuyen a tener un buen control
de la tensión arterial.
Cuando se tiene insuficiencia renal el cuerpo empieza a retener agua y sal provocando hinchazón de cara y tobillos,
provocando un aumento de peso, el cuerpo empieza a sentirse cansado y débil, se empieza a orinar más
frecuentemente y a tener más sed de la habitual.

¿Cómo se trata?

El tratamiento se orienta en intentar frenar el avance de la enfermedad con un control estricto de la tensión arterial y la
hiperglucemia.

¿Cómo debo cuidarme?

Hacer ejercicio regularmente, no fumar y tomar la medicación como lo ha pautado su médico evitando la toma de
antiinflamatorios y medicamentos efervescentes.

Importante llevar un control de la alimentación reduciendo los alimentos ricos en potasio, las carnes más recomendadas
son las blancas y evitar consumo excesivo de líquidos.
Recordar controlar la tensión arterial y seguir las recomendaciones de su médico y enfermera.

ETIOLOGÍA

Sus dos causas principales son la diabetes 32,9 % y la hipertensión 11%...

Las patologías como diabetes o hipertensión van a llevar a una insuficiencia renal. Lamentablemente en estos
pacientes el daño renal es silente (callado) y uno no se da cuenta hasta que la situación está avanzada, por eso se debe
hacer la cuantificación de la filtración glomerular para ver el estadio del riñón.

Fisiopatología

La lesión crónica ocasiona una pérdida irreversible de las nefronas, por lo que menos nefronas cumplen una mayor
función, entonces los 10 estudiantes que quedaron tendrán que hacer el doble de esfuerzo para cargar la plancha de
zinc que fue diseñada para 20 personas, es lo mismo que pasa en la insuficiencia renal,

● Menos nefronas cumplen la función y las que quedan tienen un incremento de trabajo que se denomina
incremento en la presión de filtración glomerular lo que le lleva a un estadio.
 ● El estadio hiperfiltración compensadora que predispone a la fibrosis y la cicatrización en las células de las
nefronas y se vaya dañando progresivamente el riñón.
● Es un circuito que va dando las vueltas por eso se daña cada vez más nefronas y llega un momento donde el
paciente requiere tratamiento de diálisis.

REPITE

El momento que empieza la lesión van a irse perdiendo poco a poco las nefronas y las que quedan van a tener que
hacer un trabajo mayor lo que se denomina incremento de la presión de filtrado glomerular, tienen que filtrar el
doble y el triple dependiendo el grupo de nefronas haya desaparecido o estén dañadas, este incremento de la presión de
filtrado glomerular se denomina hiper filtración es un esfuerzo de estas nefronas para filtar.

Esta hiperfiltración compensadora predispone a que haya una lesión celular que produce fibrosis y cicatrización
haciendo que se dañe más el riñón por eso se hace más pequeño, pierde el tamaño, se vuelve fibrótico, acuérdense
como se volvía el hígado; se vuelve chiquito así mismo el riñón se vuelve más pequeño

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones gastrointestinales: vamos a tener una tendencia de:

➔ pérdida de peso
➔ esofagitis
➔ gastritis
➔ anorexia
➔ náuseas y vómitos
➔ pérdida de apetito; el cual hay que tomar en cuenta porque el paciente en fases iniciales empieza a bajar de
peso y luego en fases avanzadas sube de peso porque empieza a retener líquidos
Manifestaciones Hematológicas:

➔ Van haber cambios, no solamente la serie de los eritrocitos, glóbulos rojos van a verse alterados por la pérdida
de la eritropoyetina
➔ También que la capacidad de los linfocitos es una capacidad inmunológica reducida, son unos linfocito no
efectivos, no buenos lo que predisponen al paciente a cualquier tipo de infección
➔ Las plaquetas van a tener un deterioro plaquetario y una pérdida de los factores de coagulación lo que le va
llevar al paciente a una tendencia de petequias, hematomas y sangrados

Como se puede ver aquí se alteran las 3 líneas celulares:

➢ Glóbulos rojos
➢ Glóbulos blancos
➢ Plaquetas

Adicional vamos a ver que:

➔ La urea que es la sustancia que debe desecharse trata de salir por todos lados de nuestro cuerpo, como no
puede salir por el riñón va intentar salir por la boca y por la piel
Trastornos de la Piel

● La piel se reseca, empieza a resquebrajarse y produce mucho prurito en todo el cuerpo.

● El paciente renal crónico tiene picazón en todo el cuerpo y lamentablemente esta piel reseca va a eliminar una
especie de polvito blanco que se llama la escarcha urémica que es parte de la urea que trata de salir por la piel.
● También se va a encontrar una piel pálida porque el paciente está anémico.
● Tenemos un sinnúmero de equimosis y hematomas.
● En algunos lados va a haber hiperpigmentación, y si está en fases avanzadas se va a ver edema en miembros
superiores e inferiores.

Trastornos en la Boca

● El paciente va a presentar un olor y aliento urémico similar al amoníaco, porque la úrea trata de salir también
por la boca y las mucosas produciendo la estomatitis urémica, que es una mucosa enrojecida con una
pseudomembrana cubierta.
Manifestaciones Neurológicas

● Se va a tener una alteración en la regulación de electrolitos, los electrolitos Na, K y Ca.

 ● Entre los electrolitos tenemos Na, K, y Ca.
● Recuerden que el ión Na y el K sirven para la despolarización, del potencial de acción que es la carga que
permite el funcionamiento de la bomba Na y K.

Tenemos un potencial de acción que es dependiente de los electrolitos. El potencial de acción sirve para la
despolarización y repolarización que se traduce a nivel nervioso con el paso del potencial y de la corriente eléctrica
para estimular el músculo esquelético para que haya contracción y esto depende de un potencial de acción. Tenemos:

- Potencial de acción en el nervio

- Potencial de acción en el músculo cardíaco, liso y esquelético

El potencial de acción depende del sodio y potasio: Cuando ingresaba gran cantidad de sodio la membrana se vuelve
menos negativa y se produce la despolarización que se traduce en la parte nerviosa en el paso de corriente o estímulo
eléctrico en la parte muscular que se traduce en la contracción muscular tanto del músculo liso, cardiaco y esquelético

La fase de reposo depende del potasio, lo que nosotros llamamos repolarización y luego volvía a su estadio normal.

En el paciente con insuficiencia renal vamos a tener un problema en los electrolitos sobre todo en el incremento
del potasio, esto quiere decir que la repolarización va a aumentar, va a bajar mucho más el potencial de acción
haciendo que ni los músculos y el sistema eléctrico de nuestro sistema nervioso conduzca de una manera adecuada

Y eso nos llevamos y número de alteraciones,por ejemplo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NEUROLÓGICAS
 ● Alteraciones de la conducción eléctrica, irritabilidad neurológica
● Mucha movilidad se da hipermovilidad muscular o parálisis muscular por esta situación de los electrolitos
● El incremento de urea lleva a trastornos nervioso que afectan la conducta y conciencia llevando al paciente a
un estado de coma

SI SE VEN ESTOS SÍNTOMAS EL PACIENTE DEBE ENTRAR RÁPIDO EN DIÁLISIS sino lo hace puede
provocar

1) incremento de electrolitos y urea va a llevar a COMA al paciente

2) debido que hay mucho K+ hay lugares en donde se pierde esta contracción muscular a nivel del músculo
esquelético, músculo liso como estómago o intestino que se vuelve más vago el paciente se vuelve estreñido
porque no hay una adecuada contracción muscular y no hay un peristaltismo adecuado del intestino
3) INCREMENTO DE K+ y el corazón NO SE CONTRAE ya que pasa en una fase de reposo pasa en una
fase de repolarización, claro que el potencial del corazón es diferente, pero pasa en una fase de repolarización
y al existir esta repolarización quiere decir que pasa en diástole y eso puede llevarte a una arritmia cardiaco o
paro cardiaco.

Por eso es importante nuestro riñón, ya que no solo se encarga de la parte binaria, sino también del sistema
cardiovascular, digestivo, nervioso, hematológico, gastrointestinal. Todo se altera si yo retengo muchos
líquidos, el edema va a llegar al pulmón y causa problemas de insuficiencia respiratoria.

Los pacientes que se dializan, primero inician con una diálisis a los 15 días, luego 1 cada semana, luego 2 cada
semana porque esto es progresivo. Son graves porque todo se daña y así el paciente quiera cambiar su estilo de
vida ya no se puede, y es progresivo, no pueden comer, bajan de peso, se estriñen, tienen problemas de arritmias,
tienen calambres, tienen dolor, prurito todo el tiempo, cuadros de dolor terrible y hasta pérdida de sensibilidad.

MANIFESTACIONES ODONTOLÓGICAS
ESTOMATITIS URÉMICA

Uno de los más importantes y principales. Caracterizada por mucosa enrojecida, acompañada o cubierta por una
pseudomembrana blanquecina debido a que la urea trata de salir por la boca.

HIPERPLASIA GINGIVAL

Secundaria al tratamiento farmacológico que se utiliza.

OBLITERACIÓN DE LA PULPA.

El mecanismo del calcio y fósforo se encuentran alterados entonces habrá obliteraciones pulpares.

● Sangrado Gingival

○ Por capacidad hemostática alterada.

○ La complicación es mayor cuando el paciente usa anticoagulantes para mantener su terapia dialítica.
 ■ Se toman anticoagulantes y antiagregantes cuando un paciente se somete a diálisis, debido a
que se debe evitar la formación de microtrombos, para no taponar la máquina de diálisis.
○ Se da como resultado de la disfunción plaquetaria, trombocitopenia, así como los efectos de los
anticoagulantes en pacientes sometidos a hemodiálisis.
● Disgeneusia (Disgeusia)

○ Es la alteración del gusto, provocada por la alta concentración de úrea en la saliva, debido a bacterias
que la metabolizan y transforman en amoniaco.
○ Esto provoca en algunos pacientes la sensación de macroglosia. (lengua grande)
● Xerostomía

○ Disminución del flujo salival, deshidratación y respiración bucal, originada por alteraciones a nivel
de perfusión.
○ Presencia de ulceraciones y queilitis angular.
● Mucosas pálidas

○ Debido a la mala perfusión provoca mucosas orales pálidas y en mal estado.

○ Mal perfundidas debido a que el paciente tiene anemia.

Manejo Odontológico

1. No hacer más daño (evitar el uso de fármacos nefrotóxicos)

a. Hay más complicaciones en antibióticos y analgésicos que en anestésicos.
Cuando tengo un paciente con insuficiencia renal crónica tengo 2 estadíos:

● Un paciente que aún no se hace diálisis (sin terapia dialítica)

● Un paciente que ya se hace diálisis (con terapia dialítica)

Paciente sin terapia dialítica:

Es un paciente que aún está con medicación de diuréticos

Paciente con terapia dialítica:

Es un paciente mucho más grave.

Tando el PACIENTE CON TERAPIA DIALÍTICA COMO EL PACIENTE SIN TERAPIA DIALÍTICA, deben
ser atendidos intrahospitalariamente, no en consultorios.

El paciente con terapia dialítica y que ya está instaurado un tratamiento farmacológico y que esté diagnosticado
con insuficiencia renal debe ser atendido intrahospitalariamente y con:

● Autorización médica del nefrólogo, que es el médico que le trata esto (no trata el internista, no trata el médico
general)
● Todo paciente que venga a atención debe tener exámenes de laboratorio: Biometría hemática, química
sanguínea y tiempos de coagulación, máximos de 48 horas.
● También deber realizar una adecuada historia clínica, llenando el Listado de Medicamentos que ha usado el
paciente, si es que tiene alguna patología adicional (diabetes, hipertensión, etc.) antes de la insuficiencia renal.
● Es importante también tomar en cuenta que el mecanismo de gluconeogénesis (formación de glucosa) en estos
pacientes se va a ver alterada, por lo que deben enfatizar en el paciente que, para la atención odontológica
debe venir comiendo porque hacen hipoglicemias con facilidad y cuando lleguen a realizarse la atención es
importante que hagan un Glucotest para ver cómo está la glucosa de su paciente porque hace con mucha
facilidad hacen baches de hipoglicemia y se les puede desmayar no atender nunca en ayuno al paciente.
Si nosotros necesitamos realizar extracciones es importante realizar profilaxis antibiótica con derivados de penicilina
2 gr de amoxicilina previo a la atención y si el paciente es alérgico pueden utilizar azitromicina 500 miligramos o
clindamicina 600 miligramos eso en el paciente sin terapia dialítica.

En el paciente con terapia dialítica paciente mucho más delicado, este paciente tiene que venir con la autorización
médica máxima de 24 horas, deben ustedes tener laboratorios de ese paciente de 24 horas atrás obviamente debe ser
atendido en hospitalización es importante preguntarle al paciente la fecha de la última sesión de diálisis y realizar la
correcta historia clínica, no se debe suspender los anticoagulantes ni antiagregante no pueden suspender porque eso
causaría un problema y el paciente no se podría dializar, es preferible que ustedes hagan un adecuado control de sangrado
en el procedimiento de dónde están atendiendo, es importante tomar en cuenta que cuando vayan a tomar….

● Es importante tomar en cuenta cuando vayan a tomar los signos vitales y la presión arterial, verifiquen donde
está la fístula , donde se conecta el aparato de diálisis, en primera instancia las fístulas vienen en los brazos,
en los pliegues del codo.
● Si usted pone el tensiómetro en el brazo de la fístula y lo enchufa, esa fístula se rompe y el paciente se muere
ahí, va a sangrar tanto que usted no podrá controlar, verá que es un paciente anticoagulado, la fístula está en un
vaso grande, el paciente puede sangrar de tal manera que se puede descompensar
● Por eso es importante que sean atendidos en hospitalización y no en consulta externa.
● No atender en ayuno
● Tener cuidado con la suspensión de los tiempos de anticoagulantes
● Utilizar profilaxis antibiótica como el paciente sin terapia dialítica.

Preguntas: ¿en qué metodología decía una CKD y la otra MRD, en qué casos utilizamos cada una? No, solo deben
poner el RDM, lo que pasa es que eso sirve para medir la función renal, lo otro es con pacientes instaurados, es otro
tipo de calculadora.

Para la tasa de filtrado glomerular tienen que poner eso como habíamos visto aquí esta es la calculadora de filtración
glomerular el MDR o el CKD epi son clasificación de la filtración glomerular, es esta tabla de acá que clasifica los
estadíos donde está mi paciente
 Medicina Interna 08/03/2022- clase 20

FÁRMACOS NEFROTÓXICOS

Vamos a hablar de fármacos que pueden intensificar el daño renal, o fármacos que pueden establecer un daño
renal o lo complican.

Es importante tomar en cuenta, que cuando hablamos de nefrotoxicidad generalmente vamos a hablar de pacientes
adultos mayores, o adultos medianos con comorbilidades, en ese caso algunos de ellos habrán ya sido instaurada la
insuficiencia renal y los pacientes no lo conozcan y otros si.

DEFINICIONES

La insuficiencia renal crónica, es una enfermedad crónica producto de dos patologías muy importantes
(principales desencadenantes):

● hipertensión
● diabetes

Cuáles son sus desencadenantes principales, convirtiéndolo en un problema que a veces es de desconocimiento de
los pacientes y de los familiares por lo cual nosotros como personal odontológico estaríamos trabajando en
desventaja.

Tomar en cuenta

● La tasa de filtración glomerular - que es la función principal de las nefronas- va disminuyendo

aproximadamente de 0,75 a 1 ml/min anualmente a partir de los 40 años.
● A pesar de no tener comorbilidades, nosotros a partir de los 40 años nuestras nefronas empiezan a envejecer, si
nosotros tenemos aparte de eso diabetes e hipertensión o adicional a eso más patologías de tipo cardiovascular
o metabólico el cuadro se va a complicar mucho más.

Es importante en pacientes que pasen los 40 años y tengan diabetes o hipertensión, pedir la creatinina para
realizar la tasa de filtración glomerular, siempre pedir la creatinina para realizar la tasa de filtración
glomerular, en los que no que pasen de los 60 años igual pedir la creatinina para poder instaurar un tratamiento
farmacológico adecuado
Insuficiencia renal

La Organización Panamericana o Americana de Nefrología habla de la insuficiencia renal crónica como la

disminución de la tasa de filtración glomerular que es lo que complica más el cuadro clínico

Cuando tenemos una tasa de filtración glomerular por más de 3 meses que siga disminuyendo o se siga manteniendo
baja, estaríamos ya instaurando un cuadro de insuficiencia renal.

Nosotros como personal odontológico no podemos realizar un seguimiento, por lo cual levantamos una sospecha
diagnóstica al momento que vemos que la filtración glomerular del paciente está disminuida al momento que vemos que
la filtración glomerular del paciente está disminuida mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular.

Es importante que ustedes levanten la sospecha diagnóstica y refieran al paciente, para que a este paciente se le pueda
dar seguimiento, realizar los exámenes de imagen y de laboratorio, para poder ver si en verdad el paciente se encuentra
con una tasa de filtración glomerular alterada y eso se traduzca en un daño renal o una insuficiencia renal.

ACLARAMIENTO RENAL DE UN FÁRMACO Y BIOMARCADORES DE LA FUNCIÓN RENAL

Cuando se habla que se administra un fármaco, analgésicos, anestésicos o antibióticos e inclusive inhibidores de bomba
de protones, se refiere a que el fármaco tiene que tener un ciclo de farmacocinética y farmacodinamia.

En farmacología se menciona que el fármaco debe ser metabolizado por dos órganos, primero el hígado y luego
eliminado por el riñón.

● Los dos órganos responsables de la eliminación de los fármacos y sus metabolitos son el hígado y el riñón.
● La insuficiencia renal no sólo altera la excreción de los medicamentos, sino también puede llevar a alteraciones
en farmacocinética y farmacodinamia (absorción, distribución, transporte, biotransformación).
● Una tasa de filtración glomerular disminuida puede modificar el efecto de los fármacos en el organismo
haciéndolos ineficientes o acumulándolos a niveles tóxicos. Por ello, es necesario un ajuste en la dosis de
acuerdo con la función renal.

● Los dos órganos responsables de la eliminación de los fármacos y sus metabolitos son el hígado y el riñón
○ En farmacología se menciona que el fármaco debe ser metabolizado por dos órganos, primero el
hígado y luego eliminado por el riñón.
 ●La insuficiencia renal no sólo altera la excreción de los medicamentos también puede llevar a alteraciones en
farmacocinética y farmacodinamia (absorción, distribución, metabolismo y eliminación)
○ Se altera todo el circuito de absorción, distribución, metabolismo y eliminación
○ Sobre todo, se afecta la distribución debido a que si el riñón está dañado se empieza a excretar proteínas
○ Al perder proteínas por la orina se pierde estos componentes fundamentales que son los encargados del
transporte de los fármacos
○ Al momento que hay una disminución de las proteínas, la fracción libre o fracción sin unión del
fármaco va a ser mayor y eso significa que puede ir a cualquier lado y los efectos adversos van a ser
mayores
● Una tasa de filtración glomerular disminuida puede modificar el efecto de los fármacos en el organismo
haciéndolos ineficientes o acumulándolos a nivel tóxico por ello es necesario un ajuste en la dosis de acuerdo
con la función renal.
○ Si un paciente tiene una tasa de filtración disminuida o afectada, obviamente los fármacos no van a
poder ser excretados de manera adecuada haciendo que se acumulen y al acumularse van a ver efectos
tóxicos y no deseados
EJEMPLO:

Es muy común que sucede en pacientes que usan insulina, como ésta también se excreta a nivel renal aquí empieza
a acumular; por lo tanto empieza a llevar a picos o hacen baches de hipoglicemia, que llevan a desmayos y pérdida
de la conciencia

¿por qué?: debido a que cuando hay un problema renal se acumula el fármaco, no se puede eliminar de manera
adecuada aumentando así la toxicidad y por lo tanto disminución de la glucosa y así podemos seguir viendo
fármacos que pueden llevar a efectos adversos cuando la función renal o el filtrado glomerular no es la adecuado

EXCRECIÓN RENAL TOTAL

Es importante recalcar que cuando se habla de la excreción renal de un fármaco, es la combinación netamente de
tres procesos:

1. Filtración Glomerular

Es el principal mecanismo para la excreción de fármacos tanto no unido a proteínas.

●
Es el primer mecanismo por el cual va filtrarse desde la sangre hacia la cápsula de Bowman y
después hacia la nefrona los fármacos.
2. Reabsorción Tubular

Mediada por el pH y el gradiente de concentración urinario, es responsable de la eliminación de fármacos lipofílicos.

 ● En el cual se reabsorben muchos compuestos adecuados, pero en este punto si hablamos
farmacológicamente, es responsable la reabsorción tubular de la eliminación de fármacos lipofílicos.
● La mayoría de fármacos son lipofílicos y tienen que transformarse en el hígado a componentes
hidrosolubles, los que no se logran transformar son eliminados tanto por la vía de las heces fecales
como por la vía de la reabsorción tubular.

3. Secreción Tubular

Está mediado por proteínas que se encargan de la secreción de productos conjugados de fármacos que ya no tienen
una función en nuestro organismo

Es importante tomar en cuenta que la mayoría como personal de salud pensamos que el marcador más preciso de
la función renal y de la filtración glomerular es la creatinina, pero yo puedo tener varios factores:

● una creatinina en valores normales

● un paciente de edad avanzada
● mujer con una filtración glomerular alterada

Por lo cual no me debo basar solamente en la creatinina tomando en cuenta que este valor se puede elevar a las 24
horas o 48 horas del inicio del estadio de función renal alterada, por lo cual:

➔ siempre deben conjugar y realizar el cálculo de filtración glomerular con el tipo de paciente que tiene, y el
valor de creatinina, para saber cómo

Es el valor real de su filtración glomerular.

Si esto no se realiza de manera adecuada y la tasa de filtración glomerular está disminuida obviamente la secreción
de fármacos se va afectar y van a quedar metabolitos activos que lleven a reacciones tóxicas.

Es ahí la importancia de cuando nosotros vemos una tasa de filtración glomerular alterada, tal vez tengamos que
modificar dosis, frecuencia de administración de fármacos o cambiar de grupo farmacológico dependiendo el
tipo de paciente que tengamos.

PREGUNTA: ¿Qué es lo que pasa cuando nosotros administramos fármacos sobre todo AINES y uno que
otro antibiótico sobre todo derivados de la penicilina en pacientes sin calcular bien la función renal de nuestro
paciente?

Se producen patologías como la:

 NECROSIS TUBULAR AGUDA

Muerte del tejido de los túbulos de la nefrona

● Las células más afectadas por el efecto tóxico de algunos fármacos son las células que componen o la parte que
componen el túbulo proximal de la nefrona

● Algunos fármacos pueden intervenir en los procesos celulares del túbulo contorneado proximal y llevar a un
daño de mitocondrias, aumento de calcio y estrés oxidativo: al llevar a un estrés oxidativo acumula productos
de desecho del oxígeno, van a alterar y a activar alguno que otro lisosoma y vacuolas para que se destruya
el túbulo contorneado proximal y así se forma la necrosis tubular aguda.
● Acordarse que por el mecanismo de necrosis cuándo se alteran las mitocondrias, cuando se activan los
lisosomas, cuando hay problemas de membrana y de transporte de proteínas automáticamente se traduce en
daño celular y se conoce como necrosis de tejido de esta manera

Necrosis de tejido, de esta manera se necrosa el túbulo contorneado proximal y obviamente se daña totalmente la
nefrona. Esa es una de las patologías qué se producen por el uso inadecuado de fármacos.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

Otra de las patologías que también se va a encontrar es una inflamación de la nefrona sobretodo del intersticio
renal y del túbulo renal es lo que se conoce como nefritis tubulointersticial acuérdese que todo lo terminado itis
en inflamación.

La nefritis tubulointersticial puede causar problemas en los túbulos contorneado proximal, distal, colector y asa de
Henle, produciendo edema, fibrosis y sobre todo haciendo que se atrofien y haciendo que las nefronas se
 pierdan; esto generalmente se puede producir por determinados fármacos que al unirse a los componentes de la
membrana basal producen este tipo de alteraciones

Como personal de salud debemos conocer que existen drogas nefrotóxicas que dañan el riñón y complican la salud de
los pacientes, por eso es importante calcular la función y el filtrado renal.

DROGAS NEFROTOXICAS

Entre estos medicamentos tenemos los:

1. Antibióticos: Como los derivados de la penicilina y los aminoglucósidos que tienen un cierto grado de
nefrotoxicidad.
2. Medios de contraste que también producen problemas de nefrotoxicidad.
3. Antiinflamatorios no esteroidales por la inactivación de la COX-1. Los selectivos de la cox 2 prácticamente
no producen nada.
4. Antifúngicos para cuadros de micosis como la anfotericina B.
5. Antivirales como el aciclovir, ganciclovir, antirretrovirales que son unos de los más importantes que
utilizamos.

Analgésicos

Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden experimentar dolor como resultado de una enfermedad renal
primaria y enfermedades sistémicas de base como diabetes mellitus (neuropatia diabética), comorbilidades.

Las recomendaciones para la elección de un analgesico son ser basadas en:

1. La intensidad del dolor (EVA)

2. La posibilidad de no ajustar la dosis o el ajuste de la dosis de acuerdo con la severidad del daño renal
3. La tolerancia renal al fármaco

El control del debe ser adecuado en cualquier paciente (con o sin comorbilidad).

Las recomendaciones para elegir un analgésico en los pacientes que pasan los 40 años con comorbilidades o pacientes
que no tienen comorbilidades que pasan los 60 años debe ser basada en:

1.- la intensidad del dolor que tiene el paciente, la escala de EVA

2. la filtración glomerular y la posibilidad de que haya que ajustar de la dosis de determinado fármaco

3.- La tolerancia renal al fármaco, que tan tolerante es el paciente dependiendo de la capacidad glomerular.
De manera general saliendo de la nefrotoxicidad para seleccionar un AINE debe preguntar

¿Qué tipo de función o de tratamiento voy hacer?

● ¿Voy a controlar una inflamación o un dolor ya instaurado?

● ¿O voy a evitar que se produzca el dolor?

Y luego de hacerme estas dos preguntas, ya cuando vaya a elegir un AINE debe preguntar 3 cosas:

➔ El grado de gastrolesividad
➔ El grado de nefrotoxicidad
➔ El grado de cardiotoxicidad

Cuando hablo de:

➔ Gastrolesividad: estamos hablando de de la estadificación del tipo de paciente y si tiene comorbilidades o no,
la edad que tiene,si toma más fármacos, anticoagulantes, antiagregantes, si tiene problemas adicionales, si
tiene una enfermedad acidopeptica previa, si tiene sangrados del tubo digestivo, si tuvo infección por
helicobacter pylori o está tomando otros fármacos que pueden ocasionar lesión en la mucosa gástrica.
★ Si tengo positivo alguna de las mencionadas debo replantearme qué fármaco voy a usar, si puedo
cambiar porque tal vez es más perjudicial que beneficioso en mi paciente

Si hablo del contexto renal, se debe preguntar si el paciente realmente va a tolerar, si es diabético, hipertenso y como
está la tasa de filtración glomerular:
● Si la tasa de filtración glomerular es buena se puede usar AINEs en un ciclo muy corto, máximo de 3 días y
dosis bajas.
● Si la tasa de filtración glomerular se encuentra alterada, bajo los 90ml/minuto, se debe cambiar de analgésico
y están contraindicados los AINEs.
● Cuando se habla de gastrolesividad, se debe tomar en cuenta si el paciente tuvo:
○ Infartos de miocardio previos.
○ Si ha tenido cirugías de alto riesgo.
○ Si toma antiagregantes.
○ Anticoagulantes.

● Debido a lo anterior mencionado el riesgo de sangrado es mayor y puede establecerse un cuadro de

gastrolesividad.

Si alguna de las cosas mencionadas anteriormente está presente los AINES están CONTRAINDICADOS.

Es así que nosotros tenemos una escala de uso farmacológico, es un semáforo de uso de analgésicos, este lo
podemos utilizar en pacientes de 40 años en adelante porque la función renal empieza a disminuir desde esta edad.

Verde: Para dolores leves puedo utilizarse paracetamol, no tenemos ninguna contraindicación. Para dolores más
fuertes puedo utilizar presentaciones combinadas como paracetamol + tramadol siempre que el paciente presente
una adecuada tolerancia al tramal o si no puedo utilizar los selectivos de la COX-2.

Amarillo: Si tengo dolores ya severos y tengo que utilizar un opioide, puedo utilizar el tramadol con un
recalculo de dosis y un espaciamiento de dosis.

Rojo: Lo que se contraindica es el uso de AINES

 USO DE AINES

No puedo utilizar aines porque los pacientes y la población en general es susceptible a las dosis altas de AINES por un
tiempo prolongado. Están relacionados con:

● problemas gástricos
● también la coagulación por problemas en la inhibición del tromboxano.
● Insuficiencia renal por la disminución del flujo renal
● Efecto vasodilatador de las prostaglandinas, las alteran y de cierta manera alteran el flujo renal que pueden
producir la famosa NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA Que es una inflamación con edema y fibrosis en los
túbulos contorneados, debido a esto va a haber una alteración en el filtrado, retención de líquidos y
disminución en la producción de orina. Es más frecuente en mujeres y en la edad avanzada,

ACETAMINOFÉN/PARACETAMOL

● Es el analgésico de elección en el control del dolor para adultos mayores

● No requiere recálculo de dosis
● Puede utilizarse hasta 3 o 4 gramos diarios
USO DE OPIOIDES

● En el caso de dolores más intensos

● Tienen un buen control del dolor, alivio eficaz pero hay que tener cuidado porque si nosotros tenemos una tasa
de filtración glomerular alterada…

19. Parte: Rodríguez Salma 22:58 – 23:50

nosotros no podemos establecer o mandar la dosis normal de TRAMADOL o de cualquier opioide porque va a
tener una tendencia mayor a acumularse y tener efectos inadecuados o efectos adversos como conocemos en el uso
de opioides que son

● bradicardia
● vómito
● hipotensión
● depresión respiratoria (sobre todo en opioides de alta gama)

NOSOTROS NO USAMOS OPIODES MUY FUERTES como el fentanil, oxicodona o morfina que son de receta
especial pero si utilizan el TRAMADOL

● Es un analgesico adecuado que inhibe los receptores de serotonina y la recaudación de la adrenalina en los
receptores BU, CAPA Y DELTA se metaboliza a nivel hepático por eso se excreta a nivel renal
● pueden algunos pacientes tener una susceptibilidad
para el tramadol y otros no, generalmente en nuestra población un gran porcentaje tiene susceptibilidad al
tramadol.

● Es importante para evitar estos efectos adversos, recalcular la dosis cuando vean una afectación de la filtración
glomerular. ¿Qué es recalcular dosis?
● El tramadol viene en una presentación de 100 mg y se administra cada 8 horas, y también viene de 50 mg y se
administra cada 8 horas.
● Se puede recetar 50 mg (dosis más baja) por un tiempo prolongado es decir cada 12 horas. Incluso si ya se ve
que en el primer día el paciente ya baja el umbral del dolor se quita el tramadol y continúan con paracetamol o
presentaciones combinadas. Desencadenando el umbral de fármacos para el manejo del umbral del dolor.

ANTIBIÓTICOS

Bueno aquí es un poco más sencillo porque normalmente el antibiótico que está relacionado, grupo farmacológico
que está relacionado con efectos adversos a nefrotoxicidad son: los AMINOGLUCÓSIDOS que son fármacos
que suelen ocasionar problemas de nefrotoxicidad y disfunción generalmente del túbulo contorneado
proximal y lo importante aquí es que no producen disminución de la cantidad de orina excretada lo que se
conoce como oliguria o produce eso pero SI causa bastante problema en el túbulo contorneado proximal y como
siempre el factor de riesgo es la edad, terapia antibiótica prolongada, sexo femenino, también comorbilidad.

Estos fármacos es preferible NO UTILIZARLOS en el caso de pacientes adultos mayores.

Un ejemplo de estos aminoglucósidos es la: GENTAMICINA.

Penicilinas y Cefalosporinas

● Su uso en dosis y tiempo adecuado no provoca efectos adversos.

● Su uso prolongado en pacientes con su función renal alterada provoca efectos nefrotóxicos
● Hay una asociación del 10% de pacientes que usan dosis elevadas y por largos periodos de tiempo (14 a 20
días), de uso de penicilinas, cefalosporinas que si pueden llegar a hacer una necrosis tubulointersticial,
RECUERDEN que la necrosis es una pérdida permanente sobre todo del túbulo contorneado proximal.

Lamentablemente esta necrosis tubulointersticial por penicilinas, se confunde con otro tipo de patología, porque la
manifestación clínica de este tipo de pacientes es como un proceso alérgico, y este proceso alérgico se puede confundir
con una alergia a cualquier otro tipo de sustancias y no tomar en cuenta que es derivada de las penicilinas.

Entonces en ciclos prolongados tengas mucho cuidado, manejen bien antibióticos y después del cuarto día si ven que
no hay mejoría, vean si tienen que establecer unas penicilinas con derivados de betalactamasa, o escalonar la dosis, o
escalonar el grupo farmacológico, pero no se mantengan con la misma dosis por un tiempo prolongado.

● Finalmente, los inhibidores de bomba de protones en un porcentaje apenas del 3% se ha visto que presentan
reacciones adversas muy pocos y más está asociado a los pacientes que dicen que tienen gastritis y toman tiempo
súper prolongado los inhibidores de bomba de protones
● Para las personas que toman en el tiempo adecuado prescrito cómo se manda el tiempo están tomando fármacos
analgésicos en ellos realmente no pasa nada
● En la población del 3% que si se prolonga con el uso sobre todo de lo famoso omeprazol se han visto casos
descritos nefritis intersticial aguda no en todos pero sí se puede producir así que hay que tener mucho cuidado.

Preguntas: ¿Los fármacos se excretan en la reabsorción tubular, estos fármacos son cuando ya sufrieron los
procesos vía transformación en el hígado?
 Cuando ya no se pudieron eliminar por el hígado, cuando ya no se puede eliminar por las heces fecales es un %
pequeño, se va a tratar de eliminar por ese mecanismo.

Por la reabsorción tubular, entonces son los fármacos que no se pudieron hacer hidrosolubles.

Participación del compañero ¿Este Omeprazol que tenía efectos nefrotóxicos, no?

Respuesta: Cuando se utiliza en dosis prolongada por mucho tiempo y solamente en el 3% de la población, no es muy
frecuente pero se asociado más a las personas que toman 2 años, 3 años, todos los días el omeprazol y sin un
diagnóstico previo de una gastritis, ni una endoscopia ni nada, ellos asumen que tienen gastritis y toman durante un
tiempo prolongado.

Medicina Interna 14/03/2022- Clase 21

HIPOTIROIDISMO
Cuando hablamos de patologías metabólicas, voy a hablar de 3 PATOLOGÍAS IMPORTANTES que están dadas, por
daño o disminución en la producción de hormona en determinadas glándulas, una de ellas es el de la tiroides:

HIPOTIROIDISMO
ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN

GLÁNDULA TIROIDES: es una glándula que pesa aproximadamente de 15 a 20 gr, que se encuentra en la parte
anterior del cuello, tiene forma de mariposa, y tiene un istmo que es la parte medial y dos lóbulos.
En la parte posterior de éstos lóbulos. Dentro de las glándulas tiroides encontramos las glándulas paratiroides que son

Cuando hablamos de las glándulas paratiroides vamos hablar de una serie de circuitos que suelen dar cierto tipos de
hormonas para que se estimulen y se produzca la producción
● Todo inicia a partir de hipotálamo, es una serie de circuitos, esta es una serie de circuitos de
retroalimentación positiva (signo más)
● Cuando todo inicia a partir del hipotálamo
 ○ va a producir la hormona liberadora de tirotropina denominada TRH la cual
■ va a estimular la hipófisis específicamente la adenohipófisis (sitio donde se producen y
estimulan un sinnúmero de hormonas) .

La adenohipófisis va a formar la TSH o tirotropina que es la hormona que va a estimular a la tiroides. Esta hormona
al estimular la tiroides en las células foliculares de la glándula tiroides va a dar o va a producir dos hormonas la
triyodotironina T3 y tiroxina T4.

El momento que los valores de triyodotironina y tiroxina son normales o los establecidos que se deben producir por día,
se inicia el circuito de retroalimentación negativa que le da una información a la adenohipófisis y al hipotálamo para
que se deje de estimular y de producir hormona TRH y TSH

Para que esto funcione de manera adecuada, debe haber una integridad de la glándula tiroides. La glándula tiroides en
sus lóbulos se encuentra las células foliculares que en su interior tienen coloide, el coloide para formar la T3 y T4
va a necesitar de yodo

El yodo es necesario para la formación de Tiroxina (T4) que luego va a convertirse también en Triyodotironina (T3).
Aproximadamente, 1 mg de yodo en la semana, ó 50 mg al año que se adquiere de la sal yodada (sal común).

Destinos de los yoduros ingeridos

● Absorción en el tubo digestivo hasta la sangre.
● La mayor parte se excreta por vía renal.
 ● Antes la glándula tiroides retira una 5º parte de la sangre para la síntesis de hormonas.

DEFINICIÓN
Si todo funciona de manera adecuada vamos a tener una producción normal de hormona tiroxina y triyodotironina, pero
cuando hay un DÉFICIT de cualquier parte de este circuito, sea del hipotálamo, de la adenohipófisis o específicamente
de la glándula tiroides, se produce el famoso HIPOTIROIDISMO.
● Resulta de la disminución en el efecto de las hormonas tiroideas a nivel tisular.
● Se deriva de una reducida actividad de la glándula tiroides. Las hormonas tiroideas (T3 y T4), cuya síntesis está
regulada por la TSH secretada en la hipófisis.

Hipotiroidismo: es la reducción de la producción de las hormonas tiroideas T3 y T4 y, por ende, un sin número
de síntomas que están relacionados a lo mismo.

Epidemiología del hipotiroidismo

Afecta frecuentemente a mujeres adultas y con menor frecuencia a los hombres.
● Cuando hablamos del hipotiroidismo va a depender de donde está el daño o la lesión para que se produzcan los
síntomas
● Por ejemplo: De los 100 hipotiroidismos que se pueden producir,

El 80% son por daños en la glándula tiroides conocido como → hipotiroidismo primario → daño directo en la
glándula
El 20% se van a dividir en daño:
● En la adenohipófisis (hipofisiario)→ también llamado hipotiroidismo secundario
● Daño en el hipotálamo (hipotalámico) → hipotiroidismo terciario
● Tomando en cuenta que ambos secundario y terciario van a venir acompañados de un déficit de otras
glándulas también porque tanto la adenohipófisis como el hipotálamo también son centros de estimulación de
un sinnúmero de glándulas hormonas adicionales que se producen

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
 Es el más frecuente y es producido por un daño específicamente en los folículos de la glándula tiroides, que pueden
deberse a defectos o daños en las embriogénesis (formación del individuo) o problemas que se fueron dando en el
transcurso de la vida del paciente.

● En este cuadro vamos a encontrar que el hipotálamo va estimular de maner adecuada a la glándula de la
adenohipófisis y va producir hormona TSH de manera normal.
● La adenohipófisis va producir hormona TSH incrementada porque recuerden que para que disminuya la
estimulación de adenohipófisis debe haber cantidades suficientes de T3 y T4.
● Al existir una estimulación adecuada de la adenohipófisis, pero al no haber resultados de formación de T3 y T4,
la adenohipófisis va pensar que no está estimulando de manera suficiente y va producir mayor cantidad de TSH.

Es por eso que en hipotiroidismo primario se va encontrar cantidades disminuidas de T3

● cantidad disminuida de T4
● cantidad incrementada de TSH, debido a que el daño se encuentra en la glándula tiroides

¿Qué puede producir este daño?

 a) Puede producir trastornos en la embriogénesis como:
● Aplasia e hipoplasia tiroidea o no formación de la glándula tiroides.
● Hipotiroidismo congénito: que quiere decir daño en las células foliculares que no produzcan la hormona T3 y
T4
O a su vez daños o problemas que se producen cuando el individuo ya está formado como:
b) Deficiencia de la biosíntesis hormonal:
● Por problemas heredofamiliares, o por la cantidad de yodo producido o la cantidad de yodo que ingerimos en la
alimentación diaria.
● Por la extirpación de la glándula tiroides que lleva al individuo a ausencia de la glándula tiroides y por ende una
baja de la producción de la T3 y T4.
● Enfermedades autoinmunes como la Tiroiditis de Hashimoto que se produce más en las pacientes femeninas y
produce un daño

Y produce daño en la glándula tiroides que no produce t3 y t4 respectivamente.

Después del hipotiroidismo primario que es el 80% de los casos más frecuentes en mujeres.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: Tiroides sana que por enfermedades destructivas de la adenohipófisis se ve

privada del estímulo de la tirotrofina y secundariamente se atrofia y deja de secretar T3 y T4
 • Se da el Hipotiroidismo secundario que es menos frecuente, se da aproximadamente en el 13% de los
pacientes que presentan hipotiroidismo

• La tiroides está muy bien pero el daño está en la adenohipófisis y al haber un daño ahí no solamente la TSH
va a estar disminuida sino también un sinnúmero de hormonas que se producen en la adeno y neurohipófisis.
• Vamos a encontrar una baja cantidad de TSH, y de T3 y T4.

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
El daño es mucho mayor porque es en el hipotálamo por neoplasias cerebrales o problemas importantes a nivel del
hipotálamo que produce que todo el circuito se encuentre inactivo y no solamente de estas hormonas sino de otros tipos
que provoquen síntomas neurológicos, metabólicos y cardiovasculares que pueden ser bastante extensos y pueden
provocar la muerte del paciente.
Aquí vamos a tener una disminución de TRH, TSH, T3 y T4.

Video hipotiroidismo
Es una enfermedad crónica que afecta a la tiroides. La función de la tiroides es endocrina y produce hormonas con el fin
de regular las funciones del cuerpo.

● La tiroides permite la regulación del metabolismo

 ● Participa en la producción de dos hormonas (T3 Y T4) las cuales regulan el metabolismo basal y afecta el
crecimiento y nivel de funcionalidad de otros sistemas del organismo.
● La tiroides está controlada por el hipotálamo y la pituitaria (ambos situados en el cráneo)

● Las hormonas que producen estas glandulas se encargan de regular el metabolismo basal y afecta el
crecimiento y nivel de funcionalidad de otros sistemas de nuestro organismo, en el caso del
HIPOTIROIDISMO lo que sucede es que la tiroides está hipoactiva, es decir se tiene disminuida la
produccion de las homonas T3 y T4

● No se producen suficiente cantidad para el funcionamiento adecuado del organismo, como consecuencia se
altera la funcion de los tejidos que necesitan estas hormonas

● Esta enfermedad se da sobre todo en las mujeres, especialmente en mayores de 60 años.

● Una de las causas más comunes por la que se presenta es por:

○ Las enfermedades autoinmunes, donde el propio sistema inmune del paciente ataca la tiroides por
error, y la va disminuyendo, Esto se va desarrollando lentamente con el paso de los años

○ Otra de las causas del hipotiroidismo es el sometimiento a cirugías en las que se elimina parte de la
glándula, esta operación es común para tratar el bocio, cáncer de la tiroides, o hipertiroidismo

○ También se puede presentar la enfermedad en personas que han sido tratadas con radioactivos como el
radioyodo con el fin de tratar el hipotiroidismo o cáncer de tiroides, o bien puede tener causa:

● congénita: ya nacer con esta condición

● tener déficit de yodo: sustancia que utiliza la tiroides para producir las hormonas
● tomar medicamentos que afectan a la glándula: como consecuencia de un funcionamiento disminuido de la
tiroides y de la producción de hormonas que regulan el metabolismo, este se comienza hacer cada vez más lento
Síntomas:
● inespecíficos
● variados
● confundibles con otras enfermedades
A medida que evoluciona y el metabolismo se enlentece los síntomas que se pueden presentar son:
● fatiga
● ronquera
● estreñimiento
● piel seca
● sensibilidad al frío
● Aumento de peso.
● Poco apetito.
● Hinchazón del rostro.
● Debilidad muscular.
● Aumento del colesterol.
● Dolor y rigidez muscular y en las articulaciones.
● Disminución de los reflejos.
● Menstruación alterada e irregular.
● Debilitamiento y caída del cabello.
● Depresión.
Suele ser frecuente que cuando se presenta algún aumento de peso, se suele pensar que se tiene problema de tiroides, sin
embargo lo que no se sabe es que menos del 3% de las personas que tiene obesidad y sobrepeso es por hipotiroidismo,
esto dice claramente que todas las personas con obesidad no tienen hipotiroidismo.

• Si bien el aumento de peso es un síntoma, el diagnóstico de la enfermedad debe hacerse en conjunto con los
demás síntomas y exámenes de laboratorio.

• El tratamiento de esta enfermedad se hace a través de la reposición, la producción de una hormona que es
precisamente la que el organismo deja de producir cuando se padece de esa enfermedad y debe tomarse de por
vida.

• Hacer ejercicio con regularidad y mantener una alimentación balanceada y en cantidades apropiadas son
recomendaciones que se hacen para protegernos del hipotiroidismo.

Manifestaciones Clínicas
● Se habla de pacientes que tienen un hipotiroidismo primario.
● Las primeras manifestaciones clínicas son en la piel y sus anexos, va a ser delgada fría con tendencia a la baja
de temperatura.
● Los rasgos faciales van a tener tendencia (no en todos) a ser edematosos, de las fascias que vimos con edema en
la cara, labios, párpados edematizados
en algunos casos vamos a ver macroglossia también vamos a ver las uñas y el cabello que se vuelven quebradizas y el
deficit de crecimiento

SISTEMA CARDIOVASCULAR
También vamos a encontrar manifestaciones clínicas a nivel de sistema cardiovascular como disminución del gasto
cardíaco y disminución de la frecuencia cardíaca en el paciente tiene más frío y mañana vamos a ver qué hay una
tendencia a elevación de colesterol y triglicéridos y Por ende también un problema de los vasos sanguíneos y
predisposicion de tener hipertension arterial

En algunos pacientes vamos a ver también cuadro de arritmias cardíacas y problemas en la fibra cardíaca son muy
escasos Pero puede haber
SISTEMA RESPIRATORIO

puede encontrar en el paciente con hipotiroidismo primario más bien están mediados por la causa si la causa es un bocio
o una masa que está produciendo una obstrucción amas en el cuello y el momento que yo me acuesto a dormir esa masa
produce obstrucción de la vía aérea, el paciente puede tener apnea o ronquidos.
De no ser esa la causa y no haber una masa en el cuello no hay patologías a nivel del sistema respiratorio del paciente.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Encontramos disfagias, esofagitis. intestino lento, un metabolismo más retardado, tendencia a acumular triglicéridos
(forman cálculos a nivel de vesícula ocasionando problemas a nivel de vías biliares)

MANEJO CLÍNICO
Lo hace de acuerdo a sus síntomas, el sustitutivo que generalmente se maneja es la LEVOTIROXINA, único tratamiento,
la dosis variada que depende de los síntomas porque el médico que va tamizando va viendo el control de síntomas y de
exámenes de laboratorio y con eso establece la dosis del paciente, entonces no hay una dosis en sí establecida o dosis
de inicio.

MANIFESTACIONES ORALES EN MI PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO

- Agrandamiento de las glándulas salivales.
 - Macroglosia
- Glositis
- Erupción dental retardada.
- Hipodonsia

Pero todo esto también está mediado de la causa que está produciendo el hipotiroidismo y del tiempo en el que el paciente
esté sin control o sin recibir el tratamiento.

MANEJO ODONTOLÓGICO
- No tenemos contraindicación para uso de anestésicos, antibióticos o analgésicos, sino que siempre es adecuado
que verifiquemos que el paciente esté llevando un control por eso debemos pedir la autorización médica del
endocrinólogo o del internista que maneja este caso.
- Ver que el paciente esté tomando la levotiroxina el día de la atención debe venir tomando su medicación.

● Últimos valores de T3, T4 y TSH.

○ En pacientes ya medicados se encontrarán valores normales de T3, T4 y TSH.
● Estadificar tipo de hipotiroidismo (primario, secundario y terciario).
○ Es importante preguntar que tipo de hipotiroidismo tiene y si presenta alguna otra falla en otra glándula.
● Catalor el procedimiento a realizarse
○ No requieren antibióticos profilácticos.
○ No hay contraindicaciones en farmacos ni medicación en estos pacientes.

Preguntas
¿En hiper o hipotiroidismo en que fase aparece el bocio nodular y multinodular?
Especificamente en la glándula, por lo que sería primeria en hiportiroidismo. Hipotiroidismo primario.
El bocio con nódulos se da en hipertiroidismo, pero se extirpa la glándula con terapia de yodo radioactivo y eso hace
que una parte de la tiroides ya no funcione o que el tratamiento sea la tiroidectomía y el paciente pasa de tener un bocio
multinodular tóxico a la extirpación de la glándula y de un hipertiroidismo pasa a un hipotiroidismo.

Video
● La Tiroides es una pequeña glándula con forma de mariposa que se encuentra en el cuello por delante de la
tráquea y debajo de la laringe.
● Produce 2 hormonas: TRIYODOTIRONINA (T3) , TIROXINA (T4) las cuales viajan a través de la sangre a
todos los tejidos del cuerpo
● Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo y funcionamiento de casi todas las células y órganos
● También están implicadas en la producción de calor
HIPOTIROIDISMO
● Se produce por una secreción insuficiente de las hormonas tiroideas
● Se presenta más en mujeres que hombres
● Enlentece el metabolismo, múltiples procesos mentales y físicos
● El cuerpo consume menos oxígeno
● Se produce menos temperatura corporal
Algunos síntomas del hipotiroidismo sin tratamiento son:
-Fatiga
-Enlentecimiento
-Aumento leve de peso
-La piel está seca y gruesa
-Disminución de la lívido
-Constipación

Tratamiento del Hipotiroidismo

Se realiza con levotiroxina (hormona síntética, parecida a la hormona tiroxina humana, producida por la
tiroides). La mayoría de las personas, requieren de tratamiento de reemplazo de la hormona tiroides de por vida

HIPERTIROIDISMO
Es la condución resultante de un exceso de hormonas tiroideas en el cuerpo. Este trastorno ocurre en el 1% de
las mujeres y es menos frecuente en los hombres.

Como el resultado de exceso de hormonas, el metabolismo aumenta con la consiguiente:

-pérdida de peso
-aumento de la temperatura corporal
-Funcionamiento anormal de distintos órganos

síntomas del hipertiroidismo sin tratamiento

● ansiedad
● irritabilidad
● dificultad para dormir
● debilidad principalmente en brazos y muslos transpiración excesiva
● dificultad para tolerar el calor
● latidos cardíacos rápidos fuertes o irregulares entre otros
trastornos estructurales de la tiroides
● Bocio la palabra bocio se refiere a una tiroides de tamaño mayor al normal las causas del bocio son múltiples y
se pueden acompañar o no de un trastorno funcional de la tiroides y puede o no asociarse a la presencia de 1 o
más nódulos.
 ● nódulos tiroideos los nódulos en la tiroides son tejido tiroideo o quistes llenos de líquido que forman un bulto
la mayoría de las veces los nódulos no producen trastornos funcionales.

…transtornos funcionales .
- Los nódulos se detectan al exámen físico del cuello y con el uso de la ecografía cervical
- Hata el 50% de la poblacion tiene un nodulo pequeño en lo largo de su vida
- La mayoria son benignos, solo el 4% puede desarrollar cancer de tiroides

CÁNCER DE TIROIDES
- Crecimiento anormal y no controlado de las células tiroideas
- Se presenta en todas als edades
- Más frecuente en mujeres
- Tienen un buen pronóstico cuando se diagnostica en forma temprana

CLASE DE MEDICINA INTERNA 15/03/2022

CLASE 22
MANEJO HIPERTIROIDISMO ODONTOLOGICO
Cuando hablamos de hipertiroidismo se habla nuevamente del circuito hipotálamo hipofisiario que maneja o trabaja
con la tiroides.
Recuerden tenemos el hipotálamo que le da la información a la adenohipófisis produciendo la hormona liberadora de
tirotropina llamada TRH, la TSH va a estimular para que se produzca tironina y tirosina.
En el hipotiroidismo lo que vamos a encontrar es un incremento de la producción de las glándulas tiroideas T3 y T4

Cuando hablamos del hipertiroidismo debemos diferenciar de un término muy común que es la tirotoxicosis
Tirotoxicosis: es una situación clínica en la cual por un exceso de hormona tiroidea a nivel de los tejidos se va a ver una
hiperestimulación y vamos a ver ciertos signos y síntomas
Hipertiroidismo: es el aumento de la secreción de la hormona en la glándula.
Porque les hago el comparativo, porque en el uno y en el otro vamos a encontrar TSH elevada, T3 y T4 elevada.
Entonces la Tirotoxicosis es un resultado de este exceso o esta hiperestimulación de las hormonas. En cambio, el
Hipertiroidismo es el aumento de la síntesis.
Etiología del Hipertiroidismo
La etiología del hipertiroidismo también tendrá un cuadro primario y secundario.
• EL cuadro primario siempre va a estar asociado a la morfología de la glándula y daños presentes en la
glándula tiroidea
• El hipertiroidismo secundario va a estar asociado a la adenohipófisis y siempre va a estar acompañado
de un sin número de trastornos en otros sistemas hormonales porque la adenohipófisis es un sitio de
estimulación de la producción de muchas hormonas
Hipertiroidismo primario:
• Autoinmunitaria
o La enfermedad autoinmunitaria es la primera causante del hipertiroidismo
o Se la conoce como ENFERMEDAD DE GRAVES
Luego en segunda instancia tenemos la hiperplasia tiroidea → donde aquí tenemos el famoso bocio tóxico
multinodular
• Que es el crecimiento anómalo de la glándula tiroides y va a generar que se desencadene una mayor cantidad
de hormonas T3 Y T4
Luego tenemos las neoplasias → donde veíamos que el carcinoma tiroideo también produce una hiperestimulación y
mayor producción de hormonas tiroideas
• Y finalmente con menor frecuencia los trastornos genéticos que son las mutaciones en los receptores de TSH,
que pueden llevar a la glándula tiroides a producir mayor cantidad.
• En el hipotiroidismo secundario aquí se habla netamente de la adenohipófisis y tenemos al adenoma
hipofisiario y trastornos gestacionales que pueden producir la Tirotoxicosis Gestacional.
Las más frecuentes son la etiología de tipo primario por lo cual las 3 más importantes son y

Que tienen más relevancia y que tienen una presencia mayor son: la enfermedad de graves, el bocio nodular toxico y
el adenoma toxico
En las 3 nosotros vamos a encontrar una baja de hormona TSH y un incremento de T3 y T4
¿Porque voy a ver una baja de la hormona TSH?
Puesto que el problema no está en la adenohipófisis, la adenohipófisis va a producir cantidad adecuada de hormona
TSH, pero el resultado en vez de ser la cantidad adecuada de T3 y T4 va a ser un doble o una triple producción de
estas hormonas tiroideas.
Para entender que son estas 3 patologías se debe saber:

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

• Es una enfermedad que se produce en el 85% de los casos de los pacientes de hipertiroidismo de 100 pacientes
se puede encontrar que un 85% esta es la causa desencadenante.
Generalmente lo que se produce es una enfermedad inmunológica que crea anticuerpos dirigidos contra la....

Que crean anticuerpos dirigidos contra la tiroides contra la tsh que provoca un incremento de la producción hormonal
hiperestimulación de la tiroides
Manifestaciones morfológicas clínicas
Exoftalmos, bocio y crecimiento de la glándula tiroides
Tratamiento de la enfermedad de graves
Va encaminado en dos puntos importantes primera etapa del tratamiento es terapia con yodo radiactivo consiste en
administrar al paciente unas tabletas con yodo esas tabletas van a pegarse

Va encaminada a dos puntos importantes

1. La primera etapa del tratamiento: es la terapia con yodo radioactivo, consiste en administrar al paciente
unas tabletas con yodo, estas tabletas se van a unir a los folículos tiroideos que están produciendo mayor
cantidad de hormona tiroide, esta terapia con yodo radioactivo es monitorizada por ecografía y vamos a ver
que los folículos tiroides más grandes van a destruirse por esta terapia de yodo radioactivo.
Hay muchas guías que dicen que la terapia de yodo radiactiva puede llegar a producir radiación por lo cual se recomienda
a los pacientes que estén en esta terapia no estén cerca de mujeres embarazadas y ni tampoco cerca de niños.
Si la terapia con yodo radiactivo no funciona de manera adecuada. El siguiente paso es la tiroidectomía parcial (un
lóbulo) o una total, en esta ultima el paciente pasa de ser un paciente hipertiroideo a hipotiroideo por la privación de la
tiroides.
Bocio multinodular tóxico

MBN tóxico también llamado enfermedad de Plummer contiene múltiples nódulos que actúan de manera autónoma, lo
que provoca hipertiroidismo (por estimulación de hormona T3 y T4).
Estos nódulos actúan de manera independiente de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y casi siempre son
benignos. Sin embargo, los nódulos tiroideos inactivos en el mismo bocio pueden ser malignos.

• Estos nódulos suelen ser de origen benigno en muy pocos casos son de tipo maligno.

El tratamiento es igual vamos hacer una terapia con yodo radioactivo y el yodo se va a pegar a estos nódulos y los
va a tratar de eliminar, si esto no funciona dependiendo donde este el nódulo se hará una tiroidectomía total o
parcial.
Otra patología que también tenemos es el ADENOMA TÓXICO
Estos nódulos de origen benigno, en muy pocos casos se ven que son de tipo maligno
Tratamiento:
• Yodo Radioactivo: donde el yodo se pega a los nódulos y los va tratar de destruir, si no funciona dependiendo
de donde este el nódulo se hará una Tiroidectomía total o una Tiroidectomía parcial

Adenoma Toxico
• Constituye del 10 al 13% de los casos
• Se trata de un crecimiento anómalo de un adenoma
• Células foliculares en una parte de los lóbulos de la glándula tiroides.
• En esta también se produce generalmente, se da muy poca terapia con iodoradiactivo.
• Se hace una tiroidectomía parcial donde se saca el lóbulo que tiene el adenoma tóxico, se lo retira y se ve cómo
está la producción de hormonas.
• Si esta producción de hormonas es baja se pasará al paciente a paciente de ser un paciente con adenoma toxico
con hipertiroidismo a un paciente con hipotiroidismo posterior a una tiroidectomía parcial.

Manifestaciones clínicas de pacientes con hipertiroidismo

 1. Alteraciones del sistema nervioso
2. Alteraciones del sistema cardiovascular
3. Alteraciones cutáneas

En los pacientes con hipotiroidismo vamos a ver un exceso de catecolaminas es decir una hiperestimulación. Debido a
como se les menciono la glándula tiroides trabaja con muchos sistemas y produce muchas hormonas
Exceso de catecolaminas
1) que puede llevar a una taquicardia y una tendencia a arritmias
2) Temblor en el paciente y transtornos del sueño
3) Transtornos cutaneos como sudoracion excesiva
En base a estas manifestaciones clínicos debo trabajar.

El trabajo es interdisciplinaria con el medico

La parte odontológica va a tratar de ver la causa que produce el hipotiroidismo y tratar de controlar, mediante la
terapia de iodo radiactivo o tiroidectomia. Generalmente el odontólogo ve al paciente luego que ha pasado su fase de
hipertiroidismo o están en tratamiento con los ciclos de yodo radiactivo.
Ustedes deben tomar en cuenta que todo paciente hipertiroideo tiene una tendencia a tener arritmias y tener
hipertensión por eso les dije del exceso de catecolaminas por eso mucho cuidado con uso de anestésicos locales sobre
todo con vasoconstrictor y también tener cuidado con el sangrado y la cicatrización porque alguno de estos puede estar
manejado con anticoagulantes y antiagregantes.

MANIFESTACIONES ODONTOLÓGICAS
En sí no van a tener, sino solo por la terapia de yodo radioactivo como son:
- Hiposalivación
• Xerostomía
• Presencia de problemas cariosos
• Disfagia
• Dolor de garganta
• Alteraciones del gusto
• Dolor en la región parotídea
Se deben tener en cuenta estas alteraciones para optimizar el tratamiento.
Tomando en cuenta el volumen de saliva y la capacidad de flujo o el pH de la saliva cambia es más fácil que el
paciente desarrolle mecanismos de bacterias que produzcan caries.
Es importante sabes que estas caries están acompañadas de desmineralización de las piezas dentales, por lo cual es más
fácil que los microorganismos cariogénicos se reproduzcan y hagan una profundidad mayor de esas alteraciones
dentales.

Como personal de salud de manera global yo lo que debo hacer siempre en una paciente con hipertiroidismo para la
consulta....
 ❑ La autorización médica, generalmente los hipertiroideos son manejados por el endocrinólogo antes que, por
el internista, entonces necesitan una autorización médica del médico que está manejando el caso
❑ Toma de signos vitales al inicio de cada consulta, tomar en cuenta que dependiendo del tratamiento que vaya
a utilizar, NO utiliza vasoconstrictores

❑ Tener mucho cuidado con el uso de medicamentos como el uso de salicilatos y AINES que producen un
aumento de T4.
❑ No se puede usar epinefrina en los anestésicos porque corre un riesgo de producir arritmias
❑ Los antiestaminicos y antidepresivos pueden aumentar los efectos adversos del tratamiento de hipertroidismo

Pregunta ¿Tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo se presenta el bocio?

Si, porque el bocio puede ser por un crecimiento anómalo de la glándula por esta hiperestimulación que puede dar
un aumento de las hormonas tiroideas como es el bocio multinodular tóxico o podemos tener el bocio por deficiencia de
yodo que es en el hipotiroidismo que es diferente entonces podemos tener cualquiera de los dos.

CLASE MEDICINA INTERNA 21/03/2022 - Clase 23

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE DIABÉTICO

Debemos entender como funciona de manera normal nuestro páncreas y cómo se produce la insulina. en el páncreas
hay los acinos pancreático y los islotes de langerhans y tienen diferentes tipos de células; como las:
Alfa: 25% son las que secretan glucagón son las que no permiten que tengamos hipoglucemia.
Beta: 60% están en los acinos y secretan insulina que es la hormona que regula la cantidad de glucosa del torrente
circulatorio sea la correcta

Delta 10%: Secretan somatostatina

Células PP: secreta el polipéptido pancreático
Las más importantes células alfa y beta, las cuales trabajan en conjunto.

El momento que llega el alimento a nuestro organismo

● las moléculas de glucosa se elevan en la sangre

○ nuestras células utilizan las moléculas de glucosa necesarias
○ el excedente, dependiendo del tipo de alimentación que tengamos va a estimular a las células Beta de los
islotes de langerhans para que se produzcan insulina
■ Cuando se estimula las células beta automáticamente se inhiben las células alfa que son las encargadas de
producir el glucagón. si se activa la una la otra se bloquea
● La insulina va a coger las moléculas de glucosa y las va a llevar a reservas en el hígado para formar
glucógeno, que es una sustancia que va a estar almacena hasta momentos en los que haya baja de glucosa en la
sangre denominada hipoglucemia
● Cuando hay una baja de glucosa las células beta se bloquean y se estimula a la células alfa, ya que ellas
van a producir glucagón que va a ser la hormona que va a liberar del hígado y músculos las moléculas de
glucosa para evitar que haya una hipoglucemia con todos los signos que se presentan

● Es importante tomar en cuenta que la insulina no está sólo encargada de almacenar las moléculas de glucosa,
sino también la insulina es una hormona que favorece a la conversión del exceso de glucosa en ácidos
grasos
● Cuando hay un exceso de glucosa en la sangre y ya las reservas hepáticas y musculares se encuentran
repletas de glucógeno ya no hay donde mas almacenar la glucosa, la insulina tiene la ventaja de convertir
este exceso de glucosa en ácidos grasos y de esa manera se depositan en el panículo adiposo y hace el efecto
como tiene el oso polar cuando hibernan, que guardan gran cantidad de moléculas de glucosa en sus reservas
y también en la piel como tipo grasa y las van liberando en el estado de ayuno.

Cuando la cantidad de glucosa excede a lo que se puede guardar se transforma en ácidos grasos y se deposita
en forma de triglicéridos
… es por eso que todo paciente que tiene diabetes también tiene un trastorno en el metabolismo de la glucosa, las
grasas y las proteínas, por eso es una enfermedad tan importante
Después de entender lo que hace la insulina y como es el circuito de regulación de la glucosa en nuestro organismo

DEFINICIÓN DE DIABETES
Las guías ADA de la Asociación Americana de Diabetología nos habla que la diabetes es un desorden metabólico que
tiene múltiples etiologías:
Etiología en la etapa juvenil: con una destrucción de las células del páncreas.
Etiología progresiva como es en la etapa adulta: que está caracterizado por una hiperglucemia, un exceso de glucosa
crónica que se caracteriza por una disminución de la secreción de insulina que lleva un trastorno en el metabolismo
de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos
La ADA o Asociación Americana de Diabetología nos da criterios para decir si un paciente este diabético, estos criterios
se relacionan mucho a los 3 exámenes que nosotros solicitamos cuando en el paciente tenemos una sospecha de diabetes:

● La glucosa en ayuno
● La glucosa posprandial o glucosa plasmática después de 2 horas del alimento
● La hemoglobina glucosilada que es una prueba que tamiza los valores de glucosa del último mes y ver si están
elevados o no

Los valores normales: la glucosa en ayuno es hasta 100, la glucosa posprandial es hasta 140, hemoglobina
glucosilada es hasta 5.4.
Cuando nosotros tenemos una glucosa en ayuno más de 126 o una glucosa posterior haber comido o a cualquier
hora del día más de 200 o tenemos una hemoglobina glicosilada más de 6.5, CUALQUIERA DE ESTOS
RESULTADOS, no necesariamente tienen que ser los tres, me puede hacer pensar que mi paciente es DIABÉTICO.

¿Qué sucede con el rango? De la glucosa preprandial entre 100 y 125, que es el valor normal hasta donde yo digo
que es diabético; ó de la glucosa plasmática que es de 140 a 199; ó de la hemoglobina glicosilada que va de 5.6 hasta
6.4. ¿Qué sucede? Eso es lo que se llama PREDIABETES o ahora en las guías del 2021 de la ADA dice una
SOSPECHA DE DIABETES, desapareciendo el término prediabetes.
Y dice que, cuando se sospecha que el paciente está en riesgo de contraer diabetes, yo puedo tener unos criterios
como, CUALQUIERA de estos, no necesariamente los tres:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PREDIABETES ADA 2020
Glucosa en ayuno 100 a 125

Glucosa plasmática a las 2 horas de 140 a 199 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a
 la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en
agua.

Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.

Esto nos indica que el paciente ya está en riesgo de contraer diabetes.
Entonces, es cierto que no se le da una terapia farmacológica, pero el paciente debe entrar rápidamente a un control
de peso, un índice de masa corporal se realiza exámenes de laboratorio para ver cómo están los triglicéridos y el
colesterol y, se mantiene un estilo de vida con cambios en la dieta para que no progrese a un diagnóstico de cifras de
cifras ya marcadas que pueden decirnos que ya es un paciente diabético.
Entonces:
· Esta es una patología que en fases iniciales si llegamos a ver un paciente con parámetros de prediabetes
podemos prevenir con cambios en el estilo de vida
· Pero, si ya tiene parámetros como:
o Glucosa en ayunas más de 126
o Una glucosa plasmática en cualquier hora del día o 2 horas después del desayuno más de 200
o O una hemoglobina glicosilada más de 6,5%
§ Ya es un paciente con diagnóstico de diabetes y que ya necesita tratamiento
§ Antes de esto, como se dijo, en una fase inicial el único tratamiento es el cambio del estilo de vida.

FACTORES DE RIESGO
Es importante recalcar que se habla mucho de los factores de riesgo que nos llevan a la diabetes u que están muy ligados
a como nos alimentamos y a la actividad física que realizamos, entre los factores están:
· Familiares diabéticos:
o La mayoría de la población de Latinoamérica tiene un contexto genético que los predispone a tener un cuadro
de diabetes debido a mamá, abuelos, tíos que tienen un riesgo o que ya tienen diabetes
o La población de Latinoamérica es una de las poblaciones donde la diabetes es uno de los problemas más
relevantes después de las enfermedades cardiovasculares
o Se ha visto que la mayoría de las personas presentamos este componente genético
Pero ¿Por qué en unos se expresa la enfermedad y en otros no?
· Porque aparte del componente genético nosotros le anexamos:
o Exceso de peso
o Sedentarismo
o Mala alimentación que nos lleva a completar este problema o riesgo de la enfermedad y de expresarla
Aparte de eso hay que entender que TODO PACIENTE CON DIABETES TARDE O TEMPRANO VA A
DESEMBOCAR CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES si que no se cuida, esto porque produce un
EXCESO DE TRIGLICÉRIDOS (más de 250mg) y este exceso lleva a un riesgo de hipertensión y problemas
cardiovasculares
Recordemos que tarde o temprano las enfermedades metabólicas dan paso a que se desarrollen enfermedades
cardiovasculares
● Hay antecedentes y problemas fuera de lo común como por ejemplo
 El riesgo de embarazo en una paciente que puede presentar una diabetes gestacional
● Generalmente esto se presenta en el 5 a 10% de pacientes que presenta una diabetes gestacional y se
pueden quedar con una diabetespero esto depende también de los antecedentes genéticos y circunstancias
alimentarias que haya tenido la paciente previamente
CLASIFICACIÓN

Es así que la asociación americana de la diabetes la clasifica En tipo uno y tipo 2

● Diabetes tipo I: habla de una diabetes juvenil, que se presentan generalmente en pacientes que están en
etapa de pubertad o adolescencia, misma que es mucho más drástica porque ésta se caracteriza por una
destrucción total de las células beta de los islotes de Langerhans y por lo tanto un déficit absoluto de
insulina
○ Por ello estos pacientes automáticamente van a ir a tratamiento con insulina
● Fisiopatología

● Hay una destrucción por la activación de los linfocitos CD4 que ven a las células beta de los islotes de
Langerhans como enemigas y las destruyen
● produciendo así un sin número de signos y síntomas

VIDEO
DIABETES TIPO 1

● Es una condición en la cual el páncreas no produce insulina, una hormona que el cuerpo necesita para mantener
los niveles apropiados de azúcar en la sangre, después de consumir alimentos que contienen hidratos de carbono,
los productos químicos en el intestino delgado, los descomponen en moleculas de azucar simple llamada
glucosa.
● Luego las células que recubren el intestino delgado, absorben la glucosa la cual pasa al torrente sanguíneo.
● Cuando la sangre llega al páncreas, las células beta del páncreas detectan el incremento de los niveles de glucosa.
Las células beta liberan insulina en el torrente sanguíneo para reducir los niveles de glucosa y para mantener la
glucosa sanguínea en un nivel saludable.
● La mayoría de células del cuerpo tienen ciertos receptores en su superficie que se unen a la insulina circulante.
● La insulina actúa como la llave de una cerradura para abrir la célula, de tal manera que la glucosa circulante
puede ingresar a dicha célula, ahora las células pueden utilizar la glucosa para producir la energía que necesitan
para funcionar correctamente.
 ● Si una persona sufre de diabetes tipo 1 las células beta del páncreas pierden la capacidad de producir insulina,
dando como resultado altos niveles de glucosa en la sangre y otras complicaciones.
● En la diabetes tipo 1 el sistema inmunológico específicamente los glóbulos blancos consideran a las celulas beta
pancreaticas como si fueran cuerpos extraños.

Como si fueran cuerpos extraños, en una respuesta autoinmune sus glóbulos blancos secretan anticuerpos que
destruyen a sus propias células beta, como resultado el páncreas produce poca o ninguna insulina
Sin la insulina la glucosa no puede ingresar a las células, dichas células están desnutridas por la falta de las
calorías que deberían recibir de la glucosa, además el nivel de glucosa se acumula en el torrente sanguíneo dando
lugar a una condición llamada “hiperglucemia”
Síntomas comunes de la hiperglucemia en la diabetes tipo I:

● hambre excesiva
● sed excesiva
● micción frecuente
● pérdida de peso inexplicable
● fatiga
● debilidad
● irritabilidad
● visión borrosa

Si la hiperglucemia no se trata se puede enfermar gravemente debido a que no tiene suficiente insulina en la sangre, las
células no pueden utilizar la glucosa para obtener energía como resultado su cuerpo descompone las reservas de grasa
y de proteínas como fuente alternativa de energía, a medida que la descomposición de la grasa continua ciertos
subproductos conocidos como “cuerpos cetónicos” se acumulan en la sangre dando lugar a una condición llamada
“cetosis”, cuando los cuerpos cetónicos se acumulan a niveles peligrosamente altos se produce una condición llamada
“cetoacidosis diabética” que puede poner en peligro la vida
Si sus niveles de glucosa en sangre siguen siendo altos en el tiempo, se pueden producir problemas de salud a largo
plazo tales como:

● Aterosclerosis
● Ceguera
● Daño a los nervios
● Enfermedad Renal

Si se sufre de diabetes tipo I, su meta es mantener su glucosa en sangre dentro de los niveles normales, esto se realiza a
través de una combinación adecuada de:

● Reemplazo de la insulina
● Monitoreo de la glucosa en sangre
● Seguir una dieta saludable
● Hacer ejercicios de forma regular

Debido a que su páncreas deja de producir insulina se deberá administrar insulina para reemplazar la que el cuerpo
debería producir.
Un profesional médico autorizado debe entrenarlo para que el paciente se inyecte la insulina de manera subcutánea.
Se deberá administrar varias inyecciones al día, rotando el punto de aplicación para evitar daños en los tejidos y
problemas de adsorción.
Otra forma de administrar la insulina es a través de una bomba.
Es importante tomar en cuenta que al igual que hemos visto la fisiopatología de la diabetes tipo I ahora vamos a ver la
de la diabetes tipo II.
 DIABETES TIPO II

Aquí debemos recalcar 2 cosas importantes:

● Que en su clasificación se encuentra la diabetes gestacional y que la fisiopatología es igual.

● Y la diabetes por causas desconocidas como: fibrosis quística, pancreatitis, daño al páncreas o inducida por
medicamentos.

Es importante recalcar que cuando hablamos de la diabetes tipo II….

Diabetes tipo II:

● se habla de diabetes en la cual el paciente es difícil de tratar es desorganizado no le gusta anexarse al tratamiento
el 80% de pacientes no se adapta al tratamiento es indisciplinado estos son los pacientes que no sea ejercicio
que no come adecuados son sedentarios no hacen lo que les mandé eso les llevó a la diabetes
 ● Cuándo tenemos una diabetes tipo 2 es que es progresivo lo que pasa es que el exceso de glucosa va a dañar el
páncreas esto viene de la mala alimentación es una cadena de cosas que dañan la mala alimentación hace que
cada vez haya menos cantidad de insulina y no se puede almacenar la glucosa
● Cierto es que se va a almacenar en forma de grasa pero después va a haber un sin número de moléculas de
glucosa que van a seguir circulando Y dañando el páncreas de tal manera que cada vez por dos caminos cantidad
de insulina estos pacientes no se adaptan a la dieta ni ejercicios importante que paciente con diabetes tipo 2 hay
que tener cuidado con la terapéutica que se va hacer porque es un paciente de difícil tratamiento porque no es
disciplinado porque está patología se produce por una mala alimentación y mal estilo de vida parte del
componente genético

Fisiopatología
Diabetes tipo 2 es una afección en la cual el nivel de azúcar en la sangre es muy elevado
Video
En la sangre es muy elevado después de que usted come alimentos que contienen carbohidratos, los productos
químicos en el intestino delgado los descomponen en moléculas de azúcar simple llamadas glucosa luego las células
que recubren el intestino delgado absorbe la glucosa la cual pasa al torrente sanguíneo cuando la sangre llega al
páncreas las células Beta del páncreas detectan el incremento de los niveles de glucosa las células Beta liberan
insulina en el torrente sanguíneo para reducir los niveles de glucosa a medida que la sangre circula a través
del cuerpo.
La insulina y la glucosa salen del torrente sanguíneo hacia los tejidos para alcanzar las células del cuerpo, la mayoría
de las células del cuerpo tienen ciertos receptores en su superficie que se unen a la insulina circulante, la insulina
actúa como la llave de una cerradura para abrir la célula de tal manera que la glucosa circulante puede ingresar a
dicha célula, ahora las células pueden aprovechar la glucosa y producir la energía que necesitan para funcionar
correctamente.
Si usted sufre de diabetes tipo 2 entonces el páncreas no produce suficiente insulina, las células del cuerpo
resisten sus efectos u ocurren ambas cosas.
Si tiene resistencia a la insulina, su insulina no puede abrir las células para dejar ingresar a la glucosa porque las
cerraduras llamados receptores son anormales o están ausentes, como consecuencia la glucosa queda sin acceso a
las células y por consiguiente la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo durante una afección llamada
hiperglucemia.

Continuación video…para compensar la hiperglucemia el páncreas produce más insulina, las células beta trabajan
en exceso y van perdiendo la capacidad de producir suficiente insulina.
Debido a la hiperglucemia y falta de insulina se puede experimentar los siguientes síntomas:

● Apetito y sed excesivos.

● Aumento del volumen de orina.
● Pérdida de peso inexplicable.

Síntomas de la diabetes tipo II a largo plazo:

● Cansancio
● Infecciones recurrentes
● Picazón
● Cambios en la visión.
● Sensación de hormigueo.

Las complicaciones de la diabetes tipo II que ponen en peligro la vida

● Cetoacidosis diabética
● Hipoglucemia.
Si no se recibe tratamiento para la hiperglucemia se puede producir una cetoacidosis diabética debido a que ya no se
tiene insulina suficiente circulando en la sangre, las células no reciben la glucosa que necesitan para producir energía.
Como consecuencia el cuerpo recurre a las grasas y proteínas como fuente de energía alternativa. Durante su
descomposición de las grasas ciertos productos conocidos como cuerpos cetónicos se acumulan en la sangre dando lugar
a una afección denominada cetosis. Si los cuerpos cetónicos se acumulan a niveles peligrosamente altos en el torrente
sanguíneo se puede desarrollar. Cetoacidosis diabética que puede derivar a un coma y la muerte

Fisiopatología diabetes II
Es similar a la que se produce a la diabetes gestacional (se presenta a partir de la semana 24-28, segundo trimestre del
embarazo), se caracteriza por valores de glucosa elevados.
La paciente con diabetes gestacional no presenta diabetes en el primer trimestre del embarazo, pero si lo presentara ya
es una diabética tipo II.
Los valores de glucosa se normalizan después del parto, y se demora hasta 1 mes en normalizarse. Del 8 al 10% se
pueden quedar con la patología.

En contexto de esto:
LA DIABETES GESTACIONAL PASA DESAPERCIBIDA PORQUE TIENE SINTOMAS SIMILARES A LAS
DEL EMBARAZO:
Más ganas de orinar
Más sueño
Más sed, boca seca
Otros no notan nada.
Se le diagnostica en el control del segundo trimestre es por eso la importancia de que se realicen los chequeos de
manera habitual.

● Diabético tipo I – diabético adolescente : Va a desembocar de un paciente normal a uno que requiere insulina
porque no produce absolutamente nada.
● Diabético tipo II: Es de tipo progresivo de un valor normal de glucosa a una insulina elevada. Luego utiliza
medicación vía oral para el control de su diabetes y finalmente si no se controla requiere medicación de tipo
sustitutiva como la insulina.

Cuando nosotros hablamos de la medicación vía oral hablamos de medicación secretora de mayor cantidad de insulina
en el páncreas
Los más comunes son:

● Del Grupo de biguamidas la metformina o glucofage en presentación de 500mg, 850mg, 1 g

● Del grupo de Sulfonilureas como la glibencamida en presentación de 5 mg

Cuando el paciente ya toma insulina es importante conocer que tipos de insulina existen:
1. Insulina de hospitalización – Ultra Rápida, también llamada lispro

● Tiempo de inicio de la administración: 5 – 15min

● Un pico de duración de 1- 1,5 hrs

● Pico: de duración de 1 hasta 1.5 horas

● Duración efectiva: hasta 4 horas
● Se utiliza solo en la hospitalización, no utilizan los pacientes regularmente en su casa

¿Cuáles son las que utilizan regularmente en el domicilio?

Insulina de acción rápida o también llamada regular la cual tiene una característica de ser transparente y tiene:
 ● Tiempo de inicio: 30 a 60 min después de haberse administrado
● Pico: 2 horas
● Duración efectiva: 6 a 8 horas
● Se combina con la insulina lenta o también llamada intermedia o NPH que es de color blanca

Insulina lenta o también llamada intermedia o NPH

● Tiempo de inicio: 2 a 4 horas

● Pico: 6 a 7 horas
● Duración efectiva: 10 a 20 horas
● Es por eso que el paciente que utiliza insulina, utiliza en conjunto la regular con la NPH, se va tamizando y se
utilizan las 2 en conjunto para mantener los niveles de glucosa

Glargine

● Tiempo de inicio: 1.5 horas

● Aquí no tiene un pico sino una meseta que todo el tiempo se está liberando
● Duración efectiva: 24 horas
● Funciona como que las NPH y la regular estén unidas

COMPLICACIONES
Nosotros sabemos que el paciente diabetico no fallece o no se complica por la diabetes en sí, sino por las
complicaciones que estas generan:

● complicaciones a nivel cardiovasculares

● exceso de triglicéridos
● presencia de presión alta
● un riesgo bastante alto de eventos trombóticos e isquémicos
● insuficiencia renal crónica
● retinopatía diabética
● ceguera del diabetico que puede llegar a un daño del nervio óptico

● Neuropatía diabética que daña el recubrimiento de la mielina que está en el axón y que ayuda a la conducción
de impulsos, lo que lleva es que el paciente disminuya su sensibilidad, sobre todo en miembros inferiores, podría
pisar un clavo y no se da cuenta hasta llegar a su hogar para darse cuenta.

Manifestaciones Odontológicas
A nivel de cavidad bucal vamos a tener un sinnúmero de complicaciones como:

● Xerostomía que puede provocar úlceras aftosas con predisposición a infecciones.

● Aumento de los niveles de glucosa en la saliva serosa de la glándula parótida.
● Cambios dentales como:
○ Producción de caries con localizaciones atípicas.
○ Celulitis después de extracciones dentales.
● Alteraciones periodontales.
● Alteraciones de la mucosa.
● Infecciones oportunistas, como la candidiasis bucal.
● Aliento cetónico.

Tenemos:

● Candidiasis.
● Fisura lingual.
● Aftas.
● Glositis romboidal.
● Periodontitis.

Cuando un paciente diabético es diagnosticado debería acudir a control con un odontólogo, para poder curar cualquier
riesgo que tenga el paciente por caries o infecciones, para mantener la cavidad bucal sana. Ya que cualquier foco
infeccioso puede descompensar al paciente diabético, haciendo que sus niveles de glucosa se eleven a tal punto de que
pueda llegar a hospitalización.
Es importante el tratamiento y valoración del odontólogo para evitar estas complicaciones.

Entre las patologías que vamos a ver en el paciente con problema de diabetes y una de las más prevalentes es la caries
dental.
Sobre todo en cuellos dentarios de incisivos y premolares.
Esta caries avanza de manera rápida y cuando se extrae la pieza dental hay riesgo de alveolitis posterior a extracción
por riesgo de no cicatrizar de manera adecuada.

Otra de las patologías es la xerostomía que produce irritación en las mucosas por ausencia de lubricante.

Aquí vamos a encontrar una predisposición de lengua fisurada o queilitis angular y sobre todo úlceras orales que no
cicatrizan en el tiempo normal (7-8 días) en un diabetico puede durar desde 2 semanas hasta 3.
Hay una lenta cicatrización y un riesgo de infección por respuesta inmune alterada.

Otra de las patologías que voy a encontrar en este tipo de pacientes y justifica muchas cosas es la Suceptibilidad a las
infecciones.
Pregunta de examen: ¿Por qué el paciente diabetico es más susceptible a infecciones en cavidad bucal?
 1. Disminución de la actividad fagocitaria, los leucocitos tardan demasiado en llegar al sitio de infección hay
reducción en la diapedesis y reducción en diapedesis y quimiotaxis que es movimiento y rodamiento
leucocitario al sitio de lesiones

1) disminución de actividad fagocitaria y reducción del movimiento de glóbulos blancos al sitio de la lesión
2) cambios vasculares reducción importante del flujo sanguíneo lo que hace que sea difícil haya cambios y haya
una barrera protectora en el paciente diabético
3) alteración en la producción de colágeno y factores de cicatrización de tejidos lo que lleva al paciente que tenga
un problema y una susceptibilidad a infecciones y un riesgo de que se complique el proceso de cicatrización por
lo que es paciente diabético puede ser más susceptible a infecciones

● Es importante tener en cuenta que como estos procesos están alterados también susceptibilidad a infecciones
● Aquí los hongos son los oportunistas independiente de fármacos y enfermedad colonizan la boca y producen
este tipo de cuadro clínico que requiere tratamiento antifúngico con HISTATINA en enjuagues bucales y
GLUCONAZOL para el tratamiento vía oral

● Con una candidiasis oral no se puede atender al paciente pero es importante tomar en cuenta que los diabéticos
son susceptibles a este tipo de infecciones.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
 ● Es una de las patologías más lesivas en paciente diabético que puede llevar a abscesos, ensanchamiento de pieza
dental que puede llevar a la pérdida de la misma.
● La enfermedad periodontal en un paciente diabético con mala higiene bucal es muy común.
● Ustedes deben enfocarse en todas esas patologías, y deben conversar con el médico que está a cargo del centro
de salud y decirle que cuando lleven un tratamiento de paciente diabético deben ser valorados por el odontólogo
para un tratamiento preventivo y evitar complicaciones porque una infección oral descompensa el tratamiento
médico.

PATOLOGÍAS MENOS PREVALENTES EN PACIENTE DIABÉTICO

GLOSITIS
Es una patología que vamos a encontrar una sensación de boca ardiente, engrosamiento de papilas en parte medial
de la lengua

esta patología no es muy común en el paciente diabético pero cuando se produce si causa bastante problema en el
momento de la alimentación; aparte de su resequedad, xerostomía, fisuramiento, todavía tiene este abultamiento de las
papilas filiformes que dan sensación de boca ardiente y no puede alimentarse.

Liquen plano y leucoplasia.

Menos frecuentes. Es un estado precanceroso vinculado frecuentemente con la diabetes que no se puede controlar de
manera adecuada porque el paciente no se educa al tratamiento. El 70% depende del paciente (hacer ejercicio, dieta
adecuada, etc) y el 30% del tratamiento que mandemos nosotros. Si no hay cuidado del paciente, si no hay disciplina,
no hay buen pronóstico.
Aliento cetónico
Generalmente aparece en cuadro de complicación como una cetoacidosis diabética.
Es un olor semejante a una fruta (manzana) en descomposición debido a un subproducto conocido como ácido
acetoacético que sale a nivel de la cavidad bucal. Es un aliento un poco dulce.
Manejo del paciente diabético
Se presentan 2 escenarios o posibles pacientes con glucosa dentro de la sospecha de diabetes:

1. Paciente con diagnóstico de diabetes (con antecedentes)

Procedimiento:

● Autorización médica del diabetólogo, endocrinólogo o médico internista.

● Debe ir a la atención odontológica tomando su medicación y desayunando
● Se toman los signos vitales, además de un glucotest para comprobar valores de glucosa.
○ Al ser un paciente que ya desayuno, el valor que se esperaría es uno superior a 140 mg/dL

VIDEO DE COMO REALIZAR EL HEMOGLUCOTEST (CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR

Lancetero

Glucómetro

Cintas de glicemia

● Lo primero que se debe tener es el equipo, generalmente el glucómetro se encuentra dentro de un estuche en
donde se tiene el equipo, el lancetero (es con el cual pinchamos el dedo) y las cintas de glicemia.

Es importante que antes de hacer la medición, el niño o el adolecente tenga las manos limpias con agua y jabón (NO
LIMPIAR CON ALCOHOL GEL, NI TOALLAS HÚMEDAS) porque estos dejan una sustancia en la superficie de la
piel, y cuando sale la gota de sangre al entrar en contacto con la cinta reactiva puede alterar el resultado de la muestra.
En casos donde no hay accesos de agua para el aseo de las manos, eliminamos la primera gota de sangre y de la
segunda gota tomamos la muestra
 ● Luego tomaremos una cinta de glicemia del frasco e inmediatamente cerramos el frasco para evitar que quede
expuesto a la temperatura y a la humedad

Esta cinta tiene unas flechas o una parte que es bien parecida a un chip por un extremo y al otro extremo tiene una
zona amarilla o que puede ser de otro color, dependiendo del equipo que se va a utilizar, esta zona de color es la que
va a recibir la muestra de sangre.

● Se encenderá el equipo inmediatamente con el solo hecho de insertar la cinta, posterior a ello….

23. Parte: Gualsaqui Brisa 44:14-46:06

(...) aparece un número que corresponde al código del frasco, ese código es universal, por lo tanto, da lo mismo el
numerito que les aparezca, para que no se asusten, si uds se fijan aparece la cinta y una gota a lado eso significa que el
equipo está listo para recibir la muestra de sangre.

● Si por cualquier motivo la cinta no me quedó bien puesta o se me soltó, va aparecer solamente en pantalla la
cinta.
● Por más que yo coloque la gotita de sangre el equipo no me va a marcar ningún resultado.
● Una vez que esté lista la cinta y la gota, el equipo está listo para recibir la muestra

● Tengo que preocuparme siempre de elegir los bordes laterales de los dedos para realizar la punción.
● Ojalá nunca las yemas, porque las yemas duelen más y además corro más riesgo de perder sensibilidad y que
se formen más callosidades.
● Ideal también estos dedos pinzas tratemos de dejarlos fuera de la punción, porque uno los utiliza más para
hacer un montón de actividades , por lo tanto hay que rotar en estos tres dedos.
 ● Lo primero que tengo que hacer es masajear la zona del dedo que voy a pinchar, por lo que al hacer un masaje
favorezco el llene capilar, es decir favorezco que se llene de sangre la punta del dedo lo que va a facilitar que
la salida de la gota sea mas rapida.
● El puntito del lancetero lo coloco justo donde quiero puncionar para poder sacar la gota, apreto y ordeño la
gota.

● La gota después tiene que ser succionada directamente por el equipo, espero en el equipo el resultado de la
muestra de glicemia.

● Un valor normal vendría a ser una glicemia en ayuno que va de los 70 a los 126 y hasta 140 a las 2 horas post
comida.

● Finalmente, con un algodón seco, presiono la zona del dedo en donde está saliendo la gotita de sangre.
● Puedo esperar a que el equipo automáticamente se apague solo o bien con el botón lateral lo apago, luego de
eso me preocupo de guardar todo el equipo en el estuche.
● Es muy importante que el glucómetro y el lancetero sean de uso individual para el paciente, cualquier familiar
o amigo del paciente que se quiera medir la glicemia, su valor va a quedar grabado en el equipo y eso puede
ser perjudicial al minuto en que el médico quiera hacer ajustes de la terapia.
● Luego de esto lo cierran y lo guardan en su bolsito junto con sus lápices de insulina y todos los insumos que
necesitan para el día a día.

Como hemos visto y tenemos ya claro cómo se realiza el examen de GLUCOTEST

Nosotros ahí ya podemos tamizar el tipo de paciente que tenemos entonces si revisamos a nuestro paciente con
antecedentes y vemos el Glucotest que tiene un valor menos de 140mg/dL podemos realizar el tratamiento.
Depende del tratamiento que vayan a realizar es importante que hagan citas cortas y programadas. Si van a realizar
extracciones realizan una profilaxis antibiótica, una hora previo al procedimiento. IMPORTANTE con derivados de
penicilina, 2g de amoxicilina, una hora previo a la atención.
O a su vez si el paciente es alérgico pueden utilizar MACRÓLIDOS
Es importante que posterior al proceso que realicen la atención eduquen a su paciente sobre una adecuada higiene oral
y si es que realizan procedimientos invasivos, lo ideal es que hagan el control en 48 horas. para ver el proceso de
cicatrización y cómo va evolucionando el paciente eso en el aspecto del paciente con antecedentes que ya tiene un
diagnóstico.

En el paciente sin antecedentes que por varias razones hice glucotest generalmente ustedes se dan cuenta o levantan la
sospecha después de un procedimiento o van a hacer un procedimiento quirúrgico y envían los los exámenes pre
quirúrgicos y ahí ustedes ven un valor glucosa elevada entonces siempre que vean un valor de glucosa elevado en un
examen de laboratorio debe confirmar mediante un examen de glucotest, si está mayor a 200 en el gucotest ya es
diabético si está en un rango elevado es que el paciente desde 140 hasta 199 que está en riesgo de tener diabetes, aquí
debo determinar el tipo de atención si es un tipo de atención de control hago la Inter consulta de Medicina interna y
envió un pedido de exámenes de glucosa en ayunas glucosa postprandial y hemoglobina glicosilada y le explico al
paciente que no puede acudir a la revisión del médico si no lleva los exámenes porque lo que va a hacer el médico es
verlo y volverle a mandar los exámenes es preferible que ya vaya para optimizar tiempo con los 3 exámenes, si el motivo
de atención es urgente como ustedes saben resuelvo la fiebre dolor sangrado que tenga el paciente y una vez resuelto
envió la interconsulta junto con el pedido de exámenes de laboratorio nuevamente recalcando al paciente que debe
realizarse los estudios antes de acudir al facultativo.

Es importante tomar en cuenta que nosotros como personal de salud no debemos evitar a los pacientes diabéticos más
bien deberíamos educarnos y tratarlos antes de que se compliquen y tampoco podemos a pesar de que el paciente tenga
valores de glucosa elevados negarnos a una atención emergente.

¿En la diabetes tipo 1 y dibetes tipo 2 llegan a una cetoacidosis diabética por no tener un tratamiento, en que caso es
más facil hacer el tratamiento?
La cetoacidosis diabética es provocada por un proceso infeccioso, lesivo que lleva al paciente a una descompensación.
Entonces debemos ver el foco principal que esta causando el daño
La cetoacidosis diabética es un criterio de Hospitalización incluso un criterio de ingreso a terapia intensiva. ¿Cual
evoluciona mejor? de acuerdo a lo que este desencadenando nuestra base. POr ejemplo una infección abdominal grave,
urinaria + un paciente mal controlado obviamente el procnóstico va a ser incierto así el paciente sea diabético tipo 1 o
tipo 2
 Medicina Interna 22/03/2022- clase 24 última clase

MANEJO DEL CUADRO ALÉRGICO

Es importante, que un cuadro de reacciones alérgicas puede dar sintomatología, leve, moderada o catastrófica. Entonces
este tipo de pacientes que presentan cuadros alérgicos o compuestos deben tener en cuenta que son pacientes de riesgo
que pueden llegar a un shock anafiláctico que comprometen la vida.

DEFINICIÓN:

● Definimos alergia como aquella situación en la que se ve alterada la capacidad reactiva del organismo, el cual
responde de una forma exagerada frente a una sustancia a la que normalmente los demás individuos no
reaccionan.
● Esta respuesta, para el paciente es perjudicial debido a las alteraciones inflamatorias que origina, siendo
particularmente destacables la piel y las mucosas.

Normalmente, la mayoría de alergias puede establecerse a nivel de la piel, problemas respiratorios, tipo rinitis alérgica,
pero más no problemas tan grandes como problemas de edema de glotis, u obstrucción de la vía aérea o caída de la
presión arterial en el cuadro de shock anafiláctico, saber qué tipo de alergias va a tener el paciente es imposible, por lo
cual hay que prevenir los pacientes que ya tienen antecedentes.

2. Parte: Cazco Alison 01:30-03:00

... si aún más a esto se va a unir un paciente con alergia a un grupo farmacológico es un paciente que debe tener más
cuidado. No por el hecho que el paciente tenga eso no lo voy a atender, voy a tener que atenderlo pero voy a tener
todo el equipo listo pensando que tal vez pueda complicarse el cuadro y llegar a un escenario tan catastrófico como un
choque anafiláctico.
Yo no puedo trabajar solo, mi trabajo debe ser en equipo, las personas que trabajan en equipo deben ser
capacitados para que en el caso que sucedan algo, todo el mundo reaccione de manera rápida, sepan dónde están las
cosas y cada uno tenga dividido o tenga asignado el rol que va a hacer al momento que nosotros tengamos una
emergencia.

La etiología de los cuadros alérgicos

● Los medicamentos y los medios de diagnóstico como el yodo para tomografías de contraste son los
primeros que están relacionados con cuadro de alergia
● La ingesta de alimentos
● La picadura de insectos, pero la picadura de insectos está relacionada más con choques anafilácticos que
con cuadros alérgicos.
● Los factores físicos como cambio de clima, polvo, polen, etc.
Cuando vamos a iniciar el cuadro alérgico debemos diferenciar entre 2 estadios, pero aquí antes de mencionar que son
estos 2 estadios, nunca se puede establecer si este estadio que no compromete la vida no vaya a progresar a comprometer
la vida.

No hay algo que nos diga ‘‘Sólo es una reacción alérgica y no va a pasar nada más’’, como puede ser que sea una
reacción alérgica y no pase nada más, ó puede ser un inicio de un Shock Anafiláctico.

Entonces, debemos ver los signos y síntomas, signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de
oxígeno), ya que es super importante para saber en qué estadío estoy, cuál es el manejo y poder reaccionar más rápido
y más ordenado.

Cuando hablamos de reacciones alérgicas o reacciones de urticaria, vamos a hablar de 3:

1. Reacción Anafiláctica
2. Reacción Anafilactoide
3. Reacción de Degranulación

Que en la mayoría de los casos no compromete la vida, es decir, no tienen influencia ni en el sistema respiratorio,
llevando a un edema de tejidos a nivel de la glotis y una obstrucción de la vía aérea, ni van a edematizar los
bronquios produciendo un broncoespasmo, ni tampoco que a nivel de vasos sanguíneos van a producir vasodilatación
de tal manera que caiga la presión arterial, (Sistema respiratorio y cardiovascular no están comprometidos).

· SHOCK ANAFILÁCTICO
o Su característica es el ANGIOEDEMA, pero muchos pacientes han iniciado con una reacción
anafiláctica y han progresado a un angioedema y a un shock anafiláctico
• Entonces, veremos cómo vamos a actuar.

REACCIONES ALÉRGICAS

· Para entender las reacciones alérgicas hay que primero conocer

la fisiopatología de las mismas

· Las reacciones alérgicas son de 3 tipos:

o Reacción anafiláctica
o Reacción anafilactoidea
o Reacción de degranulación

REACCIÓN ANAFILÁCTICA

Es una reacción de hipersensibilidad inmediata producida por la estimulación de IgE, cuyo resultado es un
síndrome clínico con afección sistémica de gravedad variable producida al segundo contacto.

Causado principalmente por Antibióticos

● La reacción anafiláctica tiene un protagonista principal que es la IgE (Inmunoglobulina E), este es el
protagonista de la reacción anafiláctica.

¿Cómo funciona esto?

 ● Funciona como un SISTEMA DE MEMORIA
● Ingresa la sustancia por primera vez se pone en contacto con e individuo
● La IgE activa lo Linfocitos T y Linfocitos B y crea una MEMORIA
● Esto para que la siguiente vez que el paciente se ponga en contacto con la sustancia desencadene una activación
de los mastocitos, degranulación de los mismos y por ende reacciones por medio de signos y síntomas
● Esta está muy ligada a la REACCIÓN ALÉRGICA POR ANTIBIÓTICOS
○ Muchos pacientes dicen “yo me tome una pastilla y no me hizo nada”
○ Pero A LA SEGUNDA VEZ se da la reacción alérgica
● Cuando hay un SEGUNDO CONTACTO con la expresión de síntomas, ahí es una reacción anafiláctica

REACCIÓN ANAFILACTOIDEA

Reacción que se produce al primer contacto con la sustancia, esta produce la respuesta exagerada de la liberación
de gránulos de mastocitos

Liberación de mediadores inmunes de las células cebadas y basófilos no asociada a la IgE, sin exposición previa
al alérgeno.

Causado principalmente por AINES y opioides

● Si tengo un paciente que tiene un primer contacto y de una inicia los signos y síntomas ya no es una reacción
anafiláctica, sino una reacción anafilactoidea
● El protagonista principal son los mastocitos
● Los mastocitos al ponerse en contacto con la sustancia explotan y liberan todas las sustancias que tienen en el
interior que son gránulos de histamina que producen todos los signos y síntomas

Esta reacción anafilactoidea PRODUCEN SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PRIMER CONTACTO

- Causa: está muy ligado a fármacos como los aines y opioides

- Por ejemplo: se toman una tableta de ibuprofeno y automáticamente empieza la reacción de signos y
síntomas

Por eso hay que diferenciar muy bien de una reacción anafiláctica donde la protagonista es la IgE donde al
SEGUNDO CONTACTO hay expresión de signos

Reacción anafilactoidea PRIMER CONTACTO signos, aquí el protagonista principal mastocitos, células cebadas
y absolutamente no tiene que ver nada aquí la IgE

REACCIÓN DE DEGRANULACIÓN

Es una reacción no específica que se producen situaciones extrañas o poco comunes como por ejemplo cambios
bruscos de temperatura

- EJ: Ir de un clima muy frío a uno caliente

Generalmente las reacciones que se producen son: prurito, reacciones en la piel, Idiopáticas, reacciones de granulación
causada por el ejercicio aeróbico en pacientes que no están acostumbrados hacer ejercicio

¿Cómo funciona?
 REACCIÓN DE DEGRANULACIÓN

● Degranulación no específica de mastocitos y basófilos en respuesta a cambios de temperatura, ejercicio y

reacciones idiopáticas.
● Los basófilos y mastocitos van a explotar (rompen su membrana) y liberan las partículas que tienen en el interior
y son las responsables de la respuesta alérgica.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas a manera general de los tres tipos de reacciones alérgicas los más comunes son:

● Sensación de malestar
● Calor generalizado
● Edema de tejidos
● Presencia de placa de color eritematoso a nivel de la piel (manera irregular)

Son placas de manera irregular, de color eritematoso que causan mucho prurito
 ● Hormigueo o prurito

¿Cuándo las cosas comienzan a complicarse?

Cuando el paciente a parte de los signos y síntomas mencionados tienen:

● Disfonía (disminución del tono de la voz)

● Disfagia o sensación cuerpo extraño y no puede tragar
● Estribor

● estridor: inspira y expira y suena como cuando el gato ronronea

● difonia
● disfagia
● estridor y sibilancia: aqui la vía respiratoria se estará comprometiendo
● edema de cara marcado o edema de lengua (debemos tener mucho cuidado)

1. Entonces ahí empezamos viendo si es o no una reacción alérgica

2. Reconocer si puede llegar a un shock anafiláctico

3. Saber si debo dar un tratamiento super rapido para cualquier tipo de síntoma, lo importante es que manejen la
medicación parenteral (líneas intramusculares e intravenosas), no la vía oral puesto que esta es cuando el paciente
se encuentra con nosotros, en este caso estaremos con el paciente, por eso nuestro tratamiento debe ser enfocado
en líneas parenterales de acción rápida.

TRATAMIENTO

Con corticoides y Antihistamínicos

LOS CORTICOIDES:
Van a disminuir la inflamación.

Tenemos 3 tipos de corticoides.

● Acción rápida: HIDROCORTISONA

● Acción Intermedia: PREDNISONA, METILPREDNISOLONA, PREDNISOLONA
● Acción Prolongada o larga : BETAMETASONA, DEXAMETASONA.

LOS ANTIHISTAMÍNICOS:

Van a disminuir la reacción o lo que se está produciendo por la liberación de histamina.

Tenemos de presentación parenteral:

● Difenhidramina: se puede poner intravenosa

● Clemastina: intravenoso, intramuscular.
● La cetirizina y loratadina: son de vía oral.

Entonces es importante tomar en cuenta que esto es lo que nosotros deberiamos hacer.

Cuando hablo del algoritmo del trabajo del paciente, es decir un cuadro de anafilaxia y urticaria o de alergia.

Se debe tomar en cuenta que:

1. Primero se deben monitorear los signos vitales.

Si mi paciente tiene signos vitales que ha llegado con una presión de 120/80 mmHG y ahora tiene 90/60 mmHg
entonces cayó la presión arterial

● Porque cayó la presión arterial hay disminución

● Si veo que hay una saturación baja o frecuencia respiratoria incrementada es porque el paciente no está
respirando bien
 ● El monitoreo de los signos vitales y los signos y síntomas como disfagia disponía estridor y sibilancia me
hacen pensar de que el paciente tal vez no tiene solo anafilaxis sino un shock anafiláctico
Si no se presenta lo que se ha mencionado lo que se hace Es que si el paciente no tiene disfonía,estridor, sibilancias,
signos vitales normales, no tiene edema de lengua me tranquilizó y se hace:
algoritmo de anafilaxia
Fase inicial
Combinación de un corticoide y un antihistamínico
-Podemos colocar intravenoso 300 mg de hidrocortisona viene de 100 y de 500 mg esa es su presentación lo que se
hace es poner tres frascos de hidrocortisona diluir los y pasarlos intravenoso

y pasarlos intravenoso o a su vez se puede colocar el de 500 mg también no pasa nada en el PACIENTE
ADULTO, solo se habla aquí de adultos, no niños.

La hidrocortisona se puede administrar desde 300 mg hasta 500 mg intravenoso combinado con uno de los
antihistamínicos que están viendo que puede ser:

- La clemastina de 2 mg vía intravenosa o intramuscular

- El tavegil era súper bueno pero ahora ya no se trae a Ecuador, ya que ayudaba mucho.
- Puede también ser combinado con la ranitidina de 50 mg vía intravenosa o intramuscular, que a parte de
ser un protector gástrico, también trabaja en los H1, es un histamínico muy bueno para alergias de tipo
alimentario.
- Y también está la difenhidramina de 50 mg que también se puede poner intravenoso o IM.
 Si no se tiene la hidrocortisona, se puede aplicar la metilprednisolona de 125 mg diluido o lo que generalmente
siempre hay utilizar en los centros de salud es la dexametasona 8mg que es para la maduración pulmonar de los
niños, para cuadros alérgicos, para cuadros inflamatorios.

Se aplica la dexametasona en una ampolla de 8 mg intramuscular al paciente, si puede colocar en la vía sería
mucho mejor para que sea intravenoso, lo único que tiene que decir al paciente es que le va a dar prurito = picor
o hormigueo, se debe pasar lento la dexametasona con un corticoides.

Generalmente lo que siempre hay en el centro de salud es la dexametasona y ranitidina y observamos al paciente por
unos 30 min para que disminuya los signos.

Una vez que ha mejorado se le va a enviar con medicación intraoral, la prednisona, una tableta diaria solo por 3 DÍAS
no MÁS, recuerden que los corticoides de largo tiempo suele causar problemas. Esto combinado con antihistamínico de
vía oral que puede ser loratadina o cetirizina de 10 mg, 1 tableta al día, la loratadina se puede extender hasta 5 días pero
la prednisona solo 3.

Caso: En la facultad hubo un paciente al cual le hicieron las impresiones dentales…

Caso clínico

El material de impresión generó edema del labio inferior y le picaba, ese es un cuadro alérgico.

Síntomas de alergia

● Manchas
● Prurito en la piel
● Le pica la cara y se pone rojo
● Cara hinchada
● Picazón de los ojos

Síntomas graves

● Disfagia
● Disfonía
● Sibilancias
● Estribor

Esto indica que se está complicando el paciente y está entrando a shock anafiláctico

Shock anafiláctico

Debemos mantener la calma …

 Debemos mantener la calma y luego actuar de manera rapida

Para actuar en un shock anafiláctico en un un momento de emergencia de todos los algoritmos tengo que saber que
hacer:

1. que voy utilizar: la ciencia, se que debo saber en el caso que pase algo
2. tener los instrumentos para poner eso: tanque de O2, dispositivos medicación tanto yo como mi personal
3. capacitar a mi personal: indicar donde estan la medicación, los dispositivos, el tanque, tiene que decirle este es
el salbutamol que tienes que pasarme con esto.

usted tiene que capacitar a su personal porque solos no podemos hacer las cosas, cuando usted ha practicado conoce
donde están las cosas, conoce lo que tiene que hacer y su personal está capacitado, obviamente va mantener la calma

Pero si usted no tiene idea que hacer, se pone nervioso, tiene la mitad de la medicación y la otra mitad nunca compró y
otra está caducada, no tiene tanque de oxígeno, no sabe qué hacer, entonce obviamente va entrar en pánico

Entonces en el shock anafiláctico:

● Lo primero que va hacer es mantener la calma

● Como segundo llamar al 911

El shock anafiláctico es una reacción sistémica grave que pone en compromiso la vida del paciente si usted no actúa
rápido el paciente se muere

Es importante tomar en cuenta que se puede morir por:

● Una obstrucción en la vía aérea por un edema de glotis

● Un problema respiratorio por unas sibilancias marcadas y broncoconstricción
 ● También porque la presión arterial cae y el paciente tiene una hipoperfusión cerebral y se desmaya

Entonces usted debe actúan en base al problema que estamos viendo

Fisiopatología

¿Qué es lo que sucede?

En la fisiopatología del shock anafiláctico todas las sustancias se activan:

● Inmunoglobulina E
● Linfocitos
● Mastocitos
● Macrofagos
● Células cebadas

16. Parte: Quinatoa Danny 22:00-23:30

Adicional a eso vienen acompañadas la cascada de Ácido Araquidónico (AA), con la activación de Prostaglandinas y
Leucotrienos.

Prostaglandinas:

La PGD2 (Prostaglandina D2) es un metabolito del Ácido Araquidónico que ocasiona:

● Broncoespasmo.
● Vasodilatación.
Para que caiga la presión arterial.

Leucotrienos:

El Leucotrieno C4 produce:
● Hipotensión.
● Broncoespasmo.
● Producción de moco durante la anafilaxia, haciendo que el paciente tenga más dificultad para respirar.
● Quimioatrayente para eosinófilos y neutrófilos, para que degranulen y la reacción sea más intensa.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Su inicio es agudo, en minutos y puede afectar a:

● La piel.
● Las mucosas.
● Con edema de cara, de labios, de lengua.
● Puede llevar a problemas de disfagia, disfonía, estridor, sibilancias.
● Vamos a ver dificultad para respirar y una baja de la saturación de oxígeno si no se actúa rápido.
● Descenso de la presión arterial por un proceso de vasodilatación.

Esta aparición rápida requiere de una actuación rápida.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA REACCIÓN

Los criterios diagnósticos principales son:

1. Comienzo brusco y rápido de progresión de los síntomas.

2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C).
3. Desorientación o inquietud o gran malestar o mareo (D).
4. Concomitancia con signos en la piel o las mucosas (E), como eritema, prurito, edema, máculas.
1. OXIGENACIÓN

1. A: el paciente empieza con cuadro de problemas respiratorios y lo primero que voy hacer es sentarlo para
aperturar la vía aérea, si hay secreciones en la boca voy a aspirar de manera suave con el aspirador rígido. NO
manipular lengua ni estructuras blandas porque se va a producir más edema.
2. B: Ventilación, colocación de oxígeno por mascarilla (más de 5 litros) la saturación va a llegar a 100%, poner
de 5-6 litros al paciente.
3. C: circulación, se debe mejorar la presión arterial y se puede colocar:
a. Una línea intravenosa y administrar suero (solución salina o isotónica) que no le quita líquidos a la
célula ni le da es neutra, estas soluciones vienen de 1000-500ml, se va a colocar el de 1000ml con un
catéter grande de N°18 para que pase los fluidos, es preferible que para más facilidad coloquen la
línea a nivel del pliegue del codo que se ve mucho mejor que a nivel de la mano.
 - En cuanto a líquidos vamos a pasar de 1000 a 2000 ml, generalmente no llega a pasar de 1000 hasta que
llegue la ambulancia, pero nosotoros colocamos la solución para aumentar el fluido del contenedor porque hay
que recordar que los vasos sanguíneos estan dilatados y la sangre no alcanza a llegar a nuestro cerebro. Al
poner medicación intravenosa de solución salina o fluidos, nosotros incrementamos la parte plasmática de la
sangre y logramos que haya una mejor perfusión.
- A parte de esto para tratar el shock anafiláctico necesitamos adrenalina, podemos colocarlo de 2 maneras
- Ampolla de 1 ml, cogemos una jeringuilla de 10 ml y cojo 9 ml de la solución que vamos a
administrar (suero) y luego cargo el 1 ml de (adrenalina). Es decir, hicimos una disolución de 1 en
mil. De esto debemos pasar 3ml intravenoso por la mano (foto)

9ml de suero + 1ml de adrenalina

esa solución de 1 en 1000 debo pasar 3ml intravenoso, porque por aquí hay mas vías para conectar otro
medicamento

NO MANDAR TODA EL MEDICAMENTO OSEA JERINGA

NO ADRENALINA SIN DILUIR (TRTAMIENTO PARO CARDIACO/PACIENTE CON ARRITMIA -

TAQUICARDIA)
Viene la dosis exacta

VIDEO cómo usar un autoinyector de epinefrina

Puede tener una alergia grave a las picaduras de abejas, maní, mariscos, ciertos medicamentos.

Los signos de la reacción incluyen picazón repentina, urticaria, dificultad para respirar, y sensación de que se
cierra la garganta.

Un autoinyector le da una dosis de medicamento llamado epinefrina que puede detener el ataque. Hay varias
marcas de autoinyectores de epinefrina, aunque pueden tener un aspecto diferente, todos funcionan de la misma
forma.

Si necesita utilizar el autoinyector destape la caja y deslice hacia afuera, y verá una punta que generalmente es
naranja o amarilla……

1. Destape la caja y deslice el inyector hacia afuera y verá una punta que por lo general es naranja o amarilla.
2. Cuando use el inyector la aguja saldrá por esa punta. Nunca tocar la punta con color para evitar pincharse.
3. Quitar la tapa de seguridad (azul o gris).
4. Puede entrenar a las personas de su alrededor para que lo puedan ayudar si lo llegara a necesitar.
 5. Tome con el puño su inyector, con la punta naranja hacia abajo ahí retire la tapa de seguridad azul y lleve el
brazo hacia abajo y firmemente para que la punta naranja haga contacto firme con la parte del muslo y
escuchará un clic cuando se inyecte el medicamento.
6. Contar lentamente hasta el 10 para asegurarse de haberse colocado el medicamento.
7. El inyector funciona a través de la ropa para que pueda aplicar el medicamento rápidamente.

● Si los síntomas persisten se repite todo el proceso con el segundo autoinyector.

● Los autoinyectores se descartan en un tarro guardian (para objetos filosos) inmediatamente tras usarse, para no
confundirse con uno nuevo.
● Revisar los síntomas tras la colocación de epinefrina, y si los problemas siguen se debe llamar al 911.
● Al sentirse mejor, se debe acudir al medico para que recete nuevos autoinyectores, estos se guardan a
temperatura ambiente, no en refrigeradores ni lugares calientes. Se deben conservar en su envase aprueba de
luz, para que no se altere.

Las alergias graves pueden representar un peligro para la vida, pero hay una manera fácil y rápida de tratarlas y es
el autoinyector de epinefrina, el cual debemos guardar en un lugar cerca y seguro.

ACOTACIÓN DE LA DOC: Esta es una manera rápida y sencilla, que incluso podemos aplicar sobre la ropa, es
mucho más amigable y menos complicada.

Adicional a eso mientras colocan la adrenalina esperan los 3 minutos de los 3 ml que pusieron de la adrenalina, y
como tratamiento adicional pueden colocar Corticoides o Antihistamínicos:

● Metilprednisolona 125 mg, por vía intravenosa

● Hidrocortisona 200 mg a 300 mg por vía intravenosa con diluído lento
● Clemastina 2 mg, por vía intravenosa o la difenhidramina.

Posterior a ello van a esperar la respuesta neurológica, tomando en cuenta que el paciente no pierda la conciencia, que
el paciente no se complique más hasta que llegue la ayuda del 911, que es quien va a trasladar al paciente a una casa de
salud.
Nosotros como Manejo Odontológico de nuestro paciente debemos tomar en cuenta que lo único que nos puede dar
una idea de que algo se puede complicar, es:

● La correcta historia clínica

● Los antecedentes de reacciones de urticaria anteriores, es decir, en pacientes que han tenido reacciones
alérgicas deberían tener mucho cuidado
● Y verificar la medicación o anestésicos que van a utilizar, revisar la fecha de caducidad y tener todo el equipo
listo en el caso de que el paciente se complique es lo único que a ustedes les puede ayudar.
Realmente una reacción anafiláctica ustedes lo que van a tratar de hacer es acostar al paciente está acostado lo sienta y
estabilizar la vía aérea administrar oxígeno aseguraron acceso intravenoso reponer fluidos y colocar la adrenalina y
esperar que venga la ayuda urgente la pre hospitalaria.

preguntas

usted mencionaba que si el paciente no tenía disnea los signos vitales se encontraba bien y vamos a proceder con
el protocolo que nos enseñó en el que se iba a colocar los corticoides y los antihistamínicos en pacientes por
ejemplo adultos mayores que tengan una insuficiencia renal moderada o severa que consideraciones deberíamos
tomar en cuenta al momento de dar este tipo de fármacos, o no hay ninguna consideración

no hay, no hay ninguna consideración porque nosotros manejamos en el área de emergencia lo que es riesgo beneficio
entonces por ejemplo como cuando decíamos de adamo ser ese país se rompe las costillas eso es lo menos grave en
relación a lo que está pasando, si hubiera algún problema de nefrotoxicidad a nivel renal, ese problema menor porque el
paciente puede complicarse y puede fallecer en el caso de que tenga un shock anafiláctico y no administramos estas
medidas igual …….

● Igual si es un cuadro alérgico estamos dando antihistamínicos y corticoides por corto tiempo, entonces no va
haber un contexto renal , se va a demorar más tiempo en eliminar el fármaco y no va haber una toxicidad
como tal.

Si nosotros observamos que el paciente tiene el edema de la lengua, las sibilancias, ¿ahí todavía no está en shock
anafiláctico?

● Cuando ves a un paciente con edema en lengua, empiezas a pensar que toda la estructura de la boca se puede
hinchar, ya que le tratas como un shock anafiláctico.

¿Y en ese momento ya debería seguir el protocolo?

● Llamas al 911
● Coges lo sientas al paciente, le colocas el oxígeno, pones la línea intravenosa, colocas la adrenalina
intramuscular si tienes el autoinyector, colocas el corticoides y antihistamínicos, todo porque mal no le va
hacer pero si no lo haces el paciente puede fallecer.

Solo da indicaciones del examen, que va a ser solo casos clínicos y que va a estar mezclado todo, con todos. Entonces
que vengamos leyendo bien, valores de exámenes de laboratorio, repasando bien DOSIS de analgésicos y antibióticos,
Historia clínica, NUNCA SE OLVIDEN del motivo de consulta para valorar si es de URGENTE o de CONTROL, qué
tipo de exámenes pedimos y para qué sirven, la fisiopatología de cada una de las enfermedades.

Tampoco olvidarse que NUNCA SE SUSPENDE el ANTICOAGULANTE

No confundirse entre ANTICOAGULANTES y ANTIAGREGANTES es super importante.

TODO VA A SER CASOS CLÍNICOS, entonces tienen que saber bien.