COPIA NO CONTROLADA

Código HSEQ-FR-06
INSPECCIÓN DE USO Y ESTADO DE EPPS
Versión 1
NIT. 900.732.786-6 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Emisión 5/24/2021

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN FECHA

LUGAR DE INSPECCIÓN
FIRMA
RESPONSABLE
CARGO

Señale las casillas indicando el uso y el estado de los EPPS; Marque en la casilla Utiliza - No utiliza el EPP a inspeccionar guiado por el cuadro de convenciones según corresponda; si el elemento de encuentra en mal estado
marque con una X, si se encuentra en buen estado marque con un visto bueno.

EPPS A INSPECCIONAR MOTIVO DEL NO USO MEDIDA CORRECTIVA

N° NOMBRE DEL COLABORADOR CARGO USO FIRMA TRABAJADOR
A B C D E F G H I J K L M N 1 2 3 4 5 A B C
Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
1
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
2
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
3
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
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4
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
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5
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
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6
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7
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8
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9
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10
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11
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
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12
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
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Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
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Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
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19
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN
Utiliza U U U U U U U U U U U U U U
20
No Utiliza UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN UN

TABLA DE CONVENCIONES MOTIVO OBSERVACIONES

MEDIDA CORRECTIVA
A Casco de seguridad H Protector audiivo inseción DE NO USO
B Barbuquejo I Protector auditivo copa 0 Otro
A Reposición
C Gafas lente oscuro-neutro J Chaleco con reflectivo 1 No tiene
D Mascarilla media cara - desechable K Guantes vaqueta - nitrilo 2 Esta en mal estado Capacitación sobre uso, resosición y
B
E Uniforme L Eslinga en y o de restricción 3 Olvido mantenimiento de epps
F Botas seguridad M Eslinga de posicionamiento 4 Se reusa
C Sensibilización sobre uso de EPPS
G Capuchón - montera N Arnes 5 No sabe utilzarlo

Elaboró: Lider HSEQ Revisó: Director HSEQ Aprobó: Gerente

 COPIA NO CONTROLADA
INSPECCCION DEL ESTADO DE ELMENTOS DE PROTECCION Código HSEQ-FR-06
PERSONAL Y DOTACION Versión 0.1
NIT. 900.732.786-6 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Emision 5/24/2021

Control de cambios

Versión Proceso/Líder Responsable Revisó Aprobó Decripción del cambio

1 Lider de HSEQ Director HSEQ Gerente 24/05/2021: Creación del Documento

Elaboro: Lider HSEQ Reviso: Director HSEQ Aprobo: Gerente