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DIRECTRICES IDSA

La gestión de los bienes adquiridos en la comunidad

Neumonía en bebés y niños mayores de
3 meses de edad: Pautas de práctica clínica de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América

John S. Bradley,1,a Carrie L. Byington,2,a Samir S. Shah,3,a Brian Alverson,4 Edward R. Carter,5 Christopher Harrison,6
Sheldon L. Kaplan,7 Sharon E. Mace,8 George H. McCracken Jr,9 Matthew R. Moore,10 Shawn D. St Peter,11 Jana A.
Stockwell,12 y Jack T. Swanson13
1
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego y Hospital Infantil Rady de San Diego, San Diego, California;
2
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah; 3 Departamentos de Pediatría y Bioestadística y Epidemiología,
Escuela de Medicina de la Universidad de Pensilvania y División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania;
4
Departamento de Pediatría, Hospital de Rhode Island, Providence, Rhode Island; 5 División Pulmonar, Hospital de Niños de Seattle, Seattle Washington;
6 Departamento de Pediatría, Children's Mercy Hospital, Kansas City, Missouri; 7 Departamento de Pediatría, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
8
Departamento de Medicina de Emergencia, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio; 9 Departamento de Pediatría, Universidad de Texas Southwestern, Dallas, Texas;
10Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia; 11Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri–Kansas City,
Kansas City, Misuri; 12Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia; y 13Departamento de Pediatría, McFarland
Clínica, Ames, Iowa

Un panel de expertos compuesto por médicos e investigadores que representan a la pediatría comunitaria, la salud pública y las
especialidades pediátricas de cuidados intensivos, medicina de emergencia, medicina hospitalaria, enfermedades infecciosas
preparó pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de bebés y niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
enfermedades, neumología y cirugía. Estas pautas están destinadas a los proveedores de atención primaria y de subespecialidades
responsables del manejo de bebés y niños con NAC por lo demás sanos, tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados. Se
analizan el manejo en el sitio de atención, el diagnóstico, la terapia quirúrgica complementaria y antimicrobiana y la prevención.
También se destacan las áreas que justifican futuras investigaciones.

RESUMEN EJECUTIVO de un niño con NAC. No representan el único enfoque de

Se ha demostrado que las pautas para el manejo de la
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos reducen
las tasas de morbilidad y mortalidad [1, 2]. Estas pautas se
crearon para ayudar al médico en el cuidado
diagnóstico y terapia; existe una variación considerable entre
los niños en el curso clínico de la NAC pediátrica, incluso con
infección causada por el mismo patógeno. El objetivo de estas
guías es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por
NAC en niños mediante la presentación de recomendaciones
para el manejo clínico que se pueden aplicar en casos
individuales si el médico tratante lo considera apropiado.

Recibido el 1 de julio de 2011; aceptado el 8 de julio de 2011.

a Este documento está diseñado para brindar orientación en
JSB, CLB y SSS contribuyeron igualmente a este trabajo.
Correspondencia: John S. Bradley, MD, Rady Children's Hospital San Diego/UCSD, el cuidado de bebés y niños por lo demás sanos y aborda
3020 Children's Way, MC 5041, San Diego, CA 92123 (jbradley@rchsd.org).
cuestiones prácticas de diagnóstico y manejo de NAC
Enfermedades Infecciosas Clínicas 2011;53(7):e25–e76
El autor 2011. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad de
evaluados en pacientes ambulatorios (consultorios, clínicas de
Enfermedades Infecciosas de América. Reservados todos los derechos. Para obtener atención urgente, departamentos de emergencia) o pacientes
permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com.
1058-4838/2011/537-0024$14.00 DOI: 10.1093/cid/cir531
hospitalizados en los Estados Unidos. Manejo de recién nacidos
y lactantes pequeños durante los primeros 3 meses, inmunocomprometidos

Directrices sobre neumonía pediátrica en la comunidad d CID 2011:53 (1 de octubre) d e25

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los niños, los niños que reciben ventilación mecánica domiciliaria y los niños
con afecciones crónicas o enfermedades pulmonares subyacentes, como la
fibrosis quística, están fuera del alcance de estas pautas y no se tratan.
A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en el nuevo
Directrices CAP pediátricas de 2011. El panel siguió un proceso utilizado en el
desarrollo de otras guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA), que incluía una ponderación sistemática de la calidad de la
evidencia y el grado de la recomendación [3] (Tabla 1). Se puede encontrar
una descripción detallada de los métodos, los antecedentes y los resúmenes
de evidencia que respaldan cada una de las recomendaciones en el texto
completo de las pautas.
DECISIONES DE ADMINISTRACIÓN DEL SITIO DE ATENCIÓN
I. ¿Cuándo requiere hospitalización un niño o bebé con NAC?
Recomendaciones
1. Los niños y lactantes con NAC de moderada a grave, definida por varios
factores, como dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación sostenida de
oxígeno periférico [SpO2], < 90 % al nivel del mar) (Tabla 3) deben ser
hospitalizados para su tratamiento. incluida la atención de enfermería pediátrica
especializada. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
2. Es probable que los bebés menores de 3 a 6 meses de edad con sospecha
de NAC bacteriana se beneficien de la hospitalización. (recomendación fuerte;
evidencia de baja calidad)
3. Los niños y los bebés con NAC sospechada o documentada causada por
un patógeno con mayor virulencia, como Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA), deben ser hospitalizados.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
4. Niños y bebés por quienes existe preocupación por
observación cuidadosa en el hogar o que no puedan cumplir con la terapia o
no puedan ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
II. ¿Cuándo se debe ingresar a un niño con NAC en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o en una Unidad con Monitoreo
Cardiorrespiratorio Continuo?
Recomendaciones
5. Un niño debe ingresar en una UCI si requiere ventilación invasiva a través
de una vía aérea artificial no permanente (p. ej., tubo endotraqueal).
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño requiere
de forma aguda el uso de ventilación con presión positiva no invasiva (p. ej.,
presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva binivel en
las vías respiratorias). (recomendación fuerte; evidencia de muy baja calidad)
e26 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
7. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene
insuficiencia respiratoria inminente. (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene
taquicardia sostenida, presión arterial inadecuada o necesidad de apoyo
farmacológico de presión arterial o perfusión. (recomendación fuerte; evidencia
de calidad moderada)
9. Un niño debe ingresar en una UCI si la medición de la oximetría de pulso
es <92% con oxígeno inspirado de $0,50. (recomendación fuerte; evidencia de
baja calidad)
10. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene
alteración del estado mental, ya sea por hipercapnia o hipoxemia como
consecuencia de una neumonía. (recomendación fuerte; evidencia de baja
calidad)
11. Los puntajes de gravedad de la enfermedad no deben usarse como el
único criterio para la admisión en la UCI, sino que deben usarse en el contexto de
otros hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. (recomendación fuerte;
evidencia de baja calidad)
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA CAP PEDIÁTRICO
tercero ¿Qué pruebas diagnósticas de laboratorio y de imagen deben
usarse en un niño con sospecha de NAC en un entorno ambulatorio o
hospitalario?
Recomendaciones
Pruebas microbiológicas
Hemocultivos: ambulatorio
12. Los hemocultivos no deben realizarse de forma rutinaria en niños no
tóxicos y totalmente inmunizados con NAC tratados en un entorno ambulatorio.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
13. Se deben obtener hemocultivos en niños que no logran
demuestran una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos
o deterioro clínico después del inicio de la terapia con antibióticos
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
Hemocultivos: Paciente hospitalizado
14. Deben obtenerse cultivos de sangre en niños que requieren hospitalización
por presunta NAC bacteriana de moderada a grave, en particular aquellos con
neumonía complicada. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
15. Para mejorar los pacientes que cumplen los criterios para el alta, un
hemocultivo positivo con resultados de identificación o susceptibilidad
pendientes no debe impedir de forma rutinaria el alta de ese paciente con la
terapia antimicrobiana oral o intravenosa adecuada. El paciente puede ser
dado de alta si se asegura un seguimiento estrecho. (recomendación débil;
evidencia de baja calidad)
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Tabla 1. Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación y calidad
de la evidencia
Fuerte recomendación
Evidencia de alta calidad
Evidencia de calidad moderada
Evidencia de baja calidad
Evidencia de muy baja calidad (rara
vez aplicable)
Recomendación débil
Evidencia de alta calidad
Evidencia de calidad moderada
Evidencia de baja calidad
Evidencia de muy baja calidad
a
ECA, ensayos controlados aleatorios.
Claridad del equilibrio entre efectos
deseables e indeseables
Los efectos deseables superan
claramente a los efectos indeseables, o
viceversa
Los efectos deseables superan
claramente a los efectos indeseables, o
viceversa
Los efectos deseables superan
claramente a los efectos indeseables, o
viceversa
Los efectos deseables superan
claramente a los efectos indeseables, o
viceversa
Efectos deseables de cerca
equilibrado con efectos indeseables
Efectos deseables de cerca
equilibrado con efectos indeseables
Incertidumbre en las estimaciones de
efectos deseables, daños y carga; los
efectos deseables, los daños y la carga
pueden estar estrechamente equilibrados
Gran incertidumbre en las estimaciones
de los efectos deseables, los daños y
la carga; los efectos deseables pueden
o no estar equilibrados con los efectos
indeseables pueden estar estrechamente
equilibrados
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e27
Calidad metodológica de la evidencia de apoyo
(ejemplos)
Evidencia consistente de pozo
ECA realizadosa o pruebas excepcionalmente
sólidas de estudios observacionales imparciales
Evidencia de ECA con limitaciones importantes
(resultados inconsistentes, fallas metodológicas,
indirectas o imprecisas) o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales imparciales
Evidencia de un resultado crítico de $1
de estudios observacionales, ECA con fallas
graves o evidencia indirecta
Evidencia de $1 resultado crítico a partir de
observaciones clínicas no sistemáticas o
evidencia muy indirecta
Evidencia consistente de pozo
ECA realizados o pruebas excepcionalmente
sólidas de estudios observacionales imparciales
Evidencia de ECA con limitaciones importantes
(resultados inconsistentes, fallas metodológicas,
indirectas o imprecisas) o evidencia
excepcionalmente sólida de estudios
observacionales imparciales
Evidencia de un resultado crítico de $1
de estudios observacionales, de
ECA con fallas graves o pruebas indirectas
Evidencia de $1 resultado crítico de observaciones
clínicas no sistemáticas o 2 evidencia muy indirecta
Trascendencia
La recomendación puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes en la mayoría
de las circunstancias; Es poco probable
que más investigaciones cambien nuestra
confianza en la estimación del efecto.
La recomendación puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes en la mayoría
de las circunstancias; Es probable que
más investigación (si se realiza) tenga
un impacto importante en nuestra
confianza en la estimación del efecto y
puede cambiar la estimación.
La recomendación puede cambiar cuando
se disponga de evidencia de mayor
calidad; Es probable que más
investigación (si se realiza) tenga un
impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y es probable
que cambie la estimación.
La recomendación puede cambiar cuando
se disponga de evidencia de mayor
calidad; cualquier estimación del efecto
para un resultado crítico de $1 es muy
incierta.
La mejor acción puede diferir
según las circunstancias, los pacientes
o los valores sociales; Es poco probable
que más investigaciones cambien
nuestra confianza en la estimación del
efecto.
Es probable que los enfoques alternativos
sean mejores para algunos pacientes en
algunas circunstancias; Es probable que
más investigación (si se realiza) tenga un
impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y puede
cambiar la estimación.
Otras alternativas pueden ser igualmente
razonables; Es muy probable que la
investigación adicional tenga un impacto
importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y es probable que
cambie la estimación.
Otras alternativas pueden ser igualmente
razonables; cualquier estimación del efecto,
para un resultado crítico de $1, es muy
incierta.
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Tabla 2. Complicaciones asociadas con la neumonía adquirida en la Pruebas de detección de antígenos urinarios
comunidad
19. Las pruebas de detección de antígenos urinarios no se recomiendan

Pulmonar para el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; Las pruebas

Derrame pleural o empiema falsas positivas son comunes. (recomendación fuerte; evidencia de alta
Neumotórax calidad)
Absceso pulmonar
Pruebas de patógenos virales
Fístula broncopleural
neumonía necrosante 20. En la evaluación de niños con NAC se deben utilizar pruebas
Insuficiencia respiratoria aguda sensibles y específicas para el diagnóstico rápido del virus de la influenza
metastásico y otros virus respiratorios. Una prueba de influenza positiva puede disminuir
Meningitis tanto la necesidad de estudios de diagnóstico adicionales como el uso de
Absceso del sistema nervioso central
antibióticos, al mismo tiempo que guía el uso apropiado de agentes
pericarditis
antivirales tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Endocarditis
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
Osteomielitis
21. La terapia antibacteriana no es necesaria para los niños, ya sean
Artritis septica
pacientes ambulatorios o hospitalizados, con una prueba positiva para el
sistémico
virus de la influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
Síndrome urémico hemolítico radiográficos que sugieran coinfección bacteriana. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad).
22. Las pruebas de detección de virus respiratorios que no sean el virus
Hemocultivos de seguimiento
de la influenza pueden modificar la toma de decisiones clínicas en niños
16. Los hemocultivos repetidos en niños con clara mejoría clínica no son con sospecha de neumonía, ya que estos niños no necesitarán una terapia
necesarios para documentar la resolución de la bacteriemia neumocócica. antibacteriana de rutina en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio
(recomendación débil; evidencia de baja calidad) o radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana. (recomendación
débil; evidencia de baja calidad)
17. Se deben obtener hemocultivos repetidos para documentar la Pruebas de bacterias atípicas
resolución de la bacteriemia en niños con bacteriemia.
23. Los niños con signos y síntomas sospechosos de Mycoplasma
causada por S. aureus, independientemente del estado clínico.
pneumoniae deben someterse a pruebas para ayudar a guiar la selección
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
de antibióticos. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
Tinción de Gram y cultivo de esputo
24. No se recomiendan las pruebas de diagnóstico para Chlamydophila
18. Deben obtenerse muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram
pneumoniae, ya que actualmente no existen pruebas de diagnóstico
en niños hospitalizados que pueden producir esputo. (recomendación
confiables y fácilmente disponibles. (recomendación fuerte; evidencia de
débil; evidencia de baja calidad)
alta calidad)

Tabla 3. Criterios de dificultad respiratoria en niños con neumonía Pruebas de diagnóstico auxiliares
Recuento completo de células sanguíneas

25. La medición de rutina del conteo completo de células sanguíneas no

Signos de dificultad respiratoria
es necesaria en todos los niños con sospecha de NAC manejados en el
1. Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones/mina
ámbito ambulatorio, pero en aquellos con una enfermedad más grave
0 a 2 meses de edad: 0,60 2
puede brindar información útil para el manejo clínico en el contexto del
a 12 meses de edad: 0,50 1 a
5 años de edad: 0,40 0,5 años
examen clínico y otros exámenes de laboratorio. y estudios de imagen.

de edad: 0,20 2. Disnea 3. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)

Retracciones (suprasternal, 26. Se debe obtener un hemograma completo para pacientes con
intercostales o subcostales) neumonía grave, para interpretarlo en el contexto del examen clínico y
4. Gruñidos 5. otros estudios de laboratorio y de imagen. (recomendación débil; evidencia
Aleteo nasal 6. de baja calidad)
Apnea
Reactivos de fase aguda
7. Estado mental alterado

8. Medición de oximetría de pulso, 90% en aire ambiente.

27. Reactivos de fase aguda, como la velocidad de sedimentación de
a
Adaptado de los criterios de la Organización Mundial de la Salud. eritrocitos (ESR), la concentración de proteína C reactiva (CRP) o suero

e28 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

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concentración de procalcitonina, no se puede utilizar como el único determinante
para distinguir entre causas virales y bacterianas de NAC. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
28. No es necesario medir de forma rutinaria los reactivos de fase aguda en
niños con NAC totalmente inmunizados que son tratados como pacientes
ambulatorios, aunque para enfermedades más graves, los reactivos de fase aguda
pueden proporcionar información útil para el tratamiento clínico. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
29. En pacientes con enfermedades más graves, como los que requieren
hospitalización o aquellos con complicaciones asociadas a la neumonía, los
reactivos de fase aguda pueden usarse junto con los hallazgos clínicos para
evaluar la respuesta a la terapia. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Oximetría de pulso
30. La oximetría de pulso debe realizarse en todos los niños con neumonía y
sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia debe guiar las decisiones
sobre el lugar de atención y las pruebas diagnósticas adicionales. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada)
Radiografía de tórax
Radiografías de tórax iniciales: ambulatorio
31. Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para confirmar la
sospecha de NAC en pacientes lo suficientemente bien como para recibir
tratamiento ambulatorio (después de la evaluación en el consultorio, la clínica o el
departamento de emergencias). (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
32. Se deben obtener radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, en pacientes
con hipoxemia sospechada o documentada o dificultad respiratoria significativa
(Tabla 3) y en aquellos con terapia antibiótica inicial fallida para verificar la
presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, incluidos derrames
paraneumónicos. neumonía necrosante y neumotórax. (recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada)
Radiografías de tórax iniciales: Paciente hospitalizado
33. Se deben obtener radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) en todos
los pacientes hospitalizados para el tratamiento de la NAC para documentar la
presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados parenquimatosos e identificar
las complicaciones de la neumonía que pueden conducir a intervenciones más
allá de los agentes antimicrobianos y la terapia médica de apoyo. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada)
Radiografía de tórax de seguimiento
34. Las radiografías de tórax repetidas no se requieren de forma rutinaria en
niños que se recuperan sin incidentes de un episodio de NAC. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada)
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e29
Tabla 4. Criterios para la CAP Gravedad de la enfermedad en niños con
neumonía adquirida en la comunidad
Criterios
Criterios principales
Ventilación mecánica invasiva
Choque refractario fluido
Necesidad aguda de VPPNI
Hipoxemia que requiere FiO2 mayor que la concentración o el flujo inspirado factible
en el área de cuidados generales
Criterios menores
Frecuencia respiratoria superior a la clasificación de la OMS para la edad
Apnea
Aumento del trabajo respiratorio (p. ej., retracciones, disnea, aleteo nasal,
gruñidos)
Relación PaO2/FiO2 ,250
Infiltrados multilobulares
Puntaje PEWS .6
Estado mental alterado
Hipotensión
Presencia de derrame
Condiciones comórbidas (p. ej., HgbSS, inmunosupresión,
inmunodeficiencia)
Acidosis metabólica inexplicable
Modificado de las pautas de consenso de la Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society sobre el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos [27, tabla 4]. El médico debe considerar el cuidado en una unidad de cuidados
intensivos o una unidad con monitoreo cardiorrespiratorio continuo para el niño que tiene
un criterio mayor de $1 o un criterio menor de $2.
Abreviaturas: FiO2, fracción de oxígeno inspirado; HgbSS, enfermedad de la
hemoglobina SS; VNIPP, ventilación con presión positiva no invasiva; PaO2, presión
arterial de oxígeno; PEWS, puntuación de alerta temprana pediátrica [70].
35. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas en niños que no demuestran
una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o deterioro
clínico dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia.
terapia antibiótica (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
36. No se recomienda la radiografía de tórax diaria de rutina en niños con
neumonía complicada con derrame paraneumónico después de la colocación de
un tubo torácico o después de una cirugía toracoscópica asistida por video (VATS),
si permanecen clínicamente estables. (recomendación fuerte; evidencia de baja
calidad)
37. Se deben obtener radiografías de tórax de seguimiento en pacientes con
neumonía complicada con empeoramiento de la dificultad respiratoria o inestabilidad
clínica, o en aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia durante
48 a 72 horas. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
38. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas de 4 a 6 semanas después
del diagnóstico de NAC en pacientes con neumonía recurrente que afecta el
mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial
con sospecha de anomalía anatómica, masa torácica o
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aspiración de cuerpo extraño. (recomendación fuerte; evidencia de calidad
moderada)
IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales se deben utilizar en un
niño con NAC grave o potencialmente mortal?
Recomendaciones
39. El médico debe obtener aspirados traqueales para tinción de Gram y
cultivo, así como pruebas guiadas clínica y epidemiológicamente para
patógenos virales, incluido el virus de la influenza, en el momento de la
colocación inicial del tubo endotraqueal en niños que requieren ventilación
mecánica. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
40. El muestreo con cepillado de muestras protegidas a ciegas o
broncoscópicas, el lavado broncoalveolar (BAL), la aspiración pulmonar
percutánea o la biopsia pulmonar abierta deben reservarse para el niño
inmunocompetente con NAC grave si las pruebas diagnósticas iniciales no
son positivas. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO
V. ¿Qué terapia antiinfecciosa se debe proporcionar a un niño con
sospecha de NAC tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados?
Recomendaciones
Pacientes ambulatorios
41. La terapia antimicrobiana no se requiere rutinariamente para niños en
edad preescolar con NAC, porque los patógenos virales son responsables
de la gran mayoría de la enfermedad clínica. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
42. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera línea en
lactantes y niños en edad preescolar previamente sanos y debidamente
inmunizados con NAC de leve a moderada que se sospeche sea de origen
bacteriano. La amoxicilina brinda una cobertura adecuada para Streptococcus
pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más destacado. La Tabla 5
enumera los agentes preferidos y los agentes alternativos para niños
alérgicos a la amoxicilina (recomendación fuerte; evidencia de calidad
moderada)
43. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera línea en
niños y adolescentes en edad escolar previamente sanos y adecuadamente
inmunizados con NAC de leve a moderada para
S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más destacado. Los
patógenos bacterianos atípicos (p. ej., M. pneumoniae) y los patógenos
bacterianos menos comunes del tracto respiratorio inferior, como se analiza
en el Resumen de la evidencia, también deben considerarse en las decisiones
de manejo. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
44. Se deben prescribir antibióticos macrólidos para el tratamiento de niños
(principalmente niños en edad escolar y adolescentes) evaluados en un
entorno ambulatorio con hallazgos compatibles con NAC causada por
patógenos atípicos. Pruebas de laboratorio para
e30 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
M. pneumoniae debe realizarse si está disponible en un marco de tiempo
clínicamente relevante. La Tabla 5 enumera los agentes preferidos y
alternativos para patógenos atípicos. (recomendación débil; evidencia de
calidad moderada)
45. La terapia antiviral contra la influenza (Tabla 6) debe administrarse lo
antes posible a los niños con NAC de moderada a grave compatible con la
infección por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada
de los virus de la influenza, particularmente para aquellos con empeoramiento
clínico de la enfermedad documentado en el momento de una consulta
ambulatoria. visita. Debido a que se ha demostrado que el tratamiento
antiviral temprano brinda el máximo beneficio, el tratamiento no debe
retrasarse hasta la confirmación de resultados positivos en la prueba de influenza.
Los resultados negativos de las pruebas de diagnóstico de influenza, especialmente las
pruebas rápidas de antígenos, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de influenza.
El tratamiento después de 48 horas de la infección sintomática aún puede
brindar un beneficio clínico a las personas con una enfermedad más grave.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
Pacientes hospitalizados
46. Se debe administrar ampicilina o penicilina G a los lactantes o niños en
edad escolar totalmente inmunizados que ingresan en una sala de hospital
con NAC cuando los datos epidemiológicos locales documentan la ausencia
de un alto nivel sustancial de resistencia a la penicilina para S. pneumoniae
invasiva. Otros agentes antimicrobianos para la terapia empírica se
proporcionan en la Tabla 7. (recomendación fuerte; evidencia de calidad
moderada)
47. Se debe prescribir una terapia empírica con una cefalosporina parenteral
de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) para lactantes y niños
hospitalizados que no estén completamente inmunizados, en regiones donde
la epidemiología local de cepas neumocócicas invasivas documente un alto
nivel de resistencia a la penicilina, o para lactantes y niños con infección
potencialmente mortal, incluidos aquellos con empiema (Tabla 7). No se ha
demostrado que los agentes no betalactámicos, como la vancomicina, sean
más efectivos que las cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento
de la neumonía neumocócica por el grado de resistencia observado
actualmente en América del Norte. (recomendación débil; evidencia de
calidad moderada)
48. Se debe prescribir una terapia combinada empírica con un macrólido
(oral o parenteral), además de un antibiótico b-lactámico, para el niño
hospitalizado para quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones
significativas; se deben realizar pruebas de diagnóstico si están disponibles
en un marco de tiempo clínicamente relevante (Tabla 7). (recomendación
débil; evidencia de calidad moderada)
49. Se debe administrar vancomicina o clindamicina (según los datos de
susceptibilidad local) además de la terapia con betalactámicos si las
características clínicas, de laboratorio o de imagen son consistentes con una
infección causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendación fuerte; evidencia
de baja calidad)
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Tabla 5. Selección de terapia antimicrobiana para patógenos específicos
Patógeno
Streptococcus pneumoniae con MIC
para penicilina #2.0 lg/mL
S. pneumoniae resistente a la
penicilina, con CIM de $4,0
lg/mL
Estreptococo del grupo A
Stapyhylococcus aureus,
sensible a la meticilina
(terapia combinada no bien
estudiada)
S. aureus, resistente a la meticilina,
sensible a la clindamicina (terapia
de combinación no bien estudiada)
S. aureus, resistente a la meticilina,
resistente a la clindamicina
(terapia de combinación no bien
estudiada)
terapia parenteral
Preferido: ampicilina (150–200 mg/kg/día cada
6 h) o penicilina (200 000-250 000 U/kg/día cada 4-6 h);
Alternativas: ceftriaxona
(50 a 100 mg/kg/día cada 12 a 24 horas) (preferido para
terapia parenteral ambulatoria) o cefotaxima (150 mg/kg/
día cada 8 horas); también pueden ser efectivos:
clindamicina (40 mg/kg/día cada 6-8 horas) o vancomicina
(40-60 mg/kg/día cada 6-8 horas)
Preferido: ceftriaxona (100 mg/kg/día cada 12–24
horas);
Alternativas: ampicilina
(300–400 mg/kg/día cada 6 horas), levofloxacina (16–20
mg/kg/día cada 12 horas para niños de 6 meses a 5 años
y 8–10 mg/kg/día una vez al día para niños de 5– 16
años; dosis máxima diaria, 750 mg), o linezolid (30 mg/kg/
día cada 8 horas para niños menores de 12 años y 20 mg/
kg/día cada 12 horas para niños menores de 12 años);
también pueden ser efectivos: clindamicina (40 mg/kg/día
cada 6-8 horas) o vancomicina (40-60 mg/kg/día cada 6-8
horas)
Preferido: penicilina intravenosa (100 000–250 000
U/kg/día cada 4-6 horas) o ampicilina (200
mg/kg/día cada 6 horas);
Alternativas: ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada
12-24 horas) o cefotaxima (150 mg/kg/día cada 8 horas);
también pueden ser efectivos: clindamicina, si es susceptible
(40 mg/kg/día cada 6-8 horas) o vancomicinab (40-60 mg/
kg/día cada 6-8 horas)
Preferido: cefazolina (150 mg/kg/día cada 8 horas) o
penicilina semisintética, por ejemplo,
oxacilina (150 a 200 mg/kg/día cada 6 a 8 horas);
Alternativas: clindamicina (40 mg/kg/día cada 6-8 horas)
o >vancomicina (40-60 mg/kg/día cada 6-8 horas)
Preferido: vancomicina (40–60 mg/kg/día cada
6 a 8 horas o dosificación para lograr una relación AUC/MIC
de .400) o clindamicina (40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas);
Alternativas: linezolid (30 mg/kg/día cada 8 horas
para niños, 12 años y 20 mg/kg/día cada 12 horas para
niños $12 años)
Preferido: vancomicina (40–60 mg/kg/día cada
6-8 horas o dosificación para lograr una relación AUC/MIC
de 0,400);
Alternativas: linezolid (30 mg/kg/día cada 8 horas
para niños menores de 12 años y 20 mg/kg/día cada 12 horas
para niños de $12 años)
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e31
Terapia oral (terapia reductora o
infección leve)
Preferido: amoxicilina (90 mg/kg/día en 2
dosis o 45 mg/kg/día en 3 dosis);
Alternativas: segunda o tercera generación
cefalosporina (cefpodoxima, cefuroxima,
cefprozil); levofloxacina oral, si es susceptible
(16–20 mg/kg/día en 2 dosis para niños de 6
meses a 5 años y 8–10 mg/kg/día una vez al día para
niños de 5 a 16 años; dosis diaria máxima, 750 mg )
o linezolid oral (30 mg/kg/día en 3 dosis para niños
menores de 12 años y 20 mg/kg/día en 2 dosis para
niños de $12 años)
Preferido: levofloxacino oral (16–20 mg/kg/día en 2
dosis para niños de 6 meses a 5 años y 8–10 mg/
kg/día una vez al día para niños de 5–16 años,
dosis diaria máxima, 750 mg), si linezolid susceptible
u oral (30 mg/kg/día en 3 dosis para niños menores
de 12 años y 20 mg/kg/día en 2 dosis para niños
menores de 12 años);
Alternativa: clindamicina oral
(30-40 mg/kg/día en 3 dosis)
Preferido: amoxicilina (50–75 mg/kg/día en
2 dosis), o penicilina V (50-75 mg/kg/día en 3 o 4
dosis);
Alternativa: clindamicina oral (40
mg/kg/día en 3 tomas)
Preferido: cefalexina oral (75-100 mg/kg/día en 3 o 4
dosis);
Alternativa: clindamicina oral
(30-40 mg/kg/día en 3 o 4 dosis)
Preferido: clindamicina oral (30-40 mg/kg/día en 3 o
4 dosis);
Alternativas: linezolid oral
(30 mg/kg/día en 3 dosis para niños menores
de 12 años y 20 mg/kg/día en 2 dosis para
niños de $12 años)
Preferido: linezolid oral (30 mg/kg/día en 3
dosis para niños menores de 12 años y 20
mg/kg/día en 2 dosis para niños mayores de
12 años);
Alternativas: ninguna; puede ser necesario un curso de
tratamiento completo con terapia parenteral
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Tabla 5. (Continuación)
Terapia oral (terapia reductora o
Patógeno terapia parenteral infección leve)

Haemophilus influenza, tipificable
(AF) o no tipificable
Preferido: ampicilina intravenosa (150-200 mg/kg/día cada 6
horas) si b-lactamasa negativa, ceftriaxona (50-100 mg/kg/día
cada 12-24 horas) si produce b-lactamasa o cefotaxima (150 mg /
kg/día cada 8 horas);
Preferido: amoxicilina (75-100 mg/kg/día en 3 dosis)
si b-lactamasa negativa) o amoxicilina clavulanato
(componente de amoxicilina, 45 mg/kg/día en 3
dosis o 90 mg/kg/día en 2 dosis) si productor de
b-lactamasa;

Alternativas: ciprofloxacino intravenoso (30 mg/kg/día cada 12

horas) o levofloxacino intravenoso (16-20 mg/kg/día cada 12 Alternativas: cefdinir, cefixima,
horas para niños de 6 meses a 5 años y 8-10 mg/kg/día una cefpodoxima o ceftibuten
vez al día para niños de 5 a 16 años; dosis máxima diaria, 750
mg)

micoplasma pneumoniae Preferido: azitromicina intravenosa Preferido: azitromicina (10 mg/kg el día 1, seguido de
(10 mg/kg en los días 1 y 2 de terapia; 5 mg/kg/día una vez al día los días 2 a 5);
transición a terapia oral si es posible);

Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenoso (20 mg/kg/ Alternativas: claritromicina (15

día cada 6 horas) o levofloxacino (16-20 mg/kg/día cada 12
horas; dosis máxima diaria, 750 mg)
mg/kg/día en 2 dosis) o eritromicina oral
(40 mg/kg/día en 4 dosis); para niños mayores de
7 años, doxiciclina (2–4 mg/kg/día en 2 dosis;
para adolescentes con madurez esquelética,
levofloxacina (500 mg una vez al día) o moxifloxacina
(400 mg una vez al día)

Chlamydia trachomatis o Preferido: azitromicina intravenosa Preferido: azitromicina (10 mg/kg el día 1, seguido de
Chlamydophila pneumoniae (10 mg/kg en los días 1 y 2 de terapia; 5 mg/kg/día una vez al día los días 2 a 5);
transición a terapia oral si es posible);

Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenoso (20 mg/kg/ Alternativas: claritromicina (15

día cada 6 horas) o levofloxacino (16-20 mg/kg/día en 2
dosis para niños de 6 meses a 5 años y 8-10 mg/kg/día una
vez al día para niños de 5 a 16 años; dosis máxima diaria, 750
mg)
mg/kg/día en 2 dosis) o eritromicina oral
(40 mg/kg/día en 4 dosis); para niños 0,7 años,
doxiciclina (2-4 mg/kg/día en 2 dosis); para
adolescentes con madurez esquelética, levofloxacina
(500 mg una vez al día) o moxifloxacina (400 mg una
vez al día)

Las dosis para la terapia oral no deben exceder las dosis para adultos.

Abreviaturas: AUC, área bajo la curva de tiempo frente a concentración sérica; MIC, concentración inhibitoria mínima.
a
La resistencia a la clindamicina parece estar aumentando en ciertas áreas geográficas entre las infecciones por S. pneumoniae y S. aureus.
B
Para niños alérgicos a los b-lactámicos.

VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?
Recomendaciones
50. La exposición a los antibióticos selecciona la resistencia a los
antibióticos; por lo tanto, se prefiere limitar la exposición a cualquier
antibiótico, siempre que sea posible. (recomendación fuerte; evidencia
de calidad moderada)
51. Es preferible limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos
al específicamente requerido para tratar el patógeno identificado.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
52. Usar la dosis adecuada de antimicrobiano para poder lograr una
concentración mínima efectiva en el sitio de la infección
es importante para disminuir el desarrollo de resistencias. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
53. El tratamiento por la duración efectiva más corta será
minimizar la exposición tanto de los patógenos como de la microbiota
normal a los antimicrobianos y minimizar la selección por resistencia.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
VIII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la
NAC?
Recomendaciones
54. Los ciclos de tratamiento de 10 días han sido los mejor estudiados,
aunque los ciclos más cortos pueden ser igual de efectivos, particularmente
para enfermedades más leves manejadas de forma ambulatoria.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA
MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas
por S. pneumoniae. (recomendación fuerte; evidencia de calidad
moderada)
VIII. ¿Cómo debe el médico seguir al niño con NAC para el
¿Respuesta esperada a la terapia?
Recomendación
56. Los niños que reciben la terapia adecuada deben mostrar signos
clínicos y de laboratorio de mejoría dentro de las 48 a 72 horas. Para

e32 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

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Tabla 6. Terapia antiviral contra la influenza

Recomendaciones de dosificación

Tratamiento Profilaxisa

droga [186187] Formulación Niños Adultos Niños Adultos

Oseltamivir cápsula de 75 mg; $24 meses de edad: 150 mg/día en 2 #15 kg: 30 mg/día; 0,15 a 23 kg: 45 75 mg/día
(Tamiflú) 60 mg/5 ml 4 mg/kg/día en 2 tomas durante mg/día; .23 a 40 kg: 60 mg/día; una vez al día
Suspensión tomas, para un 5 días 0,40 kg: 75 mg/día (una vez al día
tratamiento de 5 días en cada grupo)
curso

#15 kg: 60 mg/día; 0,15

a 23 kg: 90 mg/día; .23 a 40 kg:
120 mg/día; 0,40 kg: 150 mg/día
(divididos en 2 tomas para cada
grupo)

9-23 meses: 7 mg/kg/ 9–23 meses de edad: 3,5 mg/kg una

día en 2 tomas; 0-8 vez al día; 3–8 meses de edad: 3
meses: 6 mg/kg/día en 2 mg/kg una vez al día; no se
tomas; prematuros: 2 mg/ recomienda de forma rutinaria para
kg/día en 2 tomas bebés menores de 3 meses debido
a datos limitados en este grupo de
edad $5 años: 2 inhalaciones (10
Zanamivir 5 mg por inhalación, $7 años: 2 inhalaciones (10 mg en 2 inhalaciones mg en total por dosis), una vez al día 2 inhalaciones
(Relenza) utilizando un Diskhaler total por dosis), dos veces al (10 mg en total por durante 10 días (10 mg en total
día durante 5 días dosis), dos veces al por dosis), una
día durante 5 días vez al día
durante 10 días
amantadina tableta de 100 mg; 1 a 9 años: 5 a 8 mg/kg/día como 200 mg/día, como 1–9 años: Igual que la
(Simetrel)b Suspensión de dosis única diaria o en 2 dosis, sin dosis única diaria o igual que dosis de
50 mg/5 ml exceder los 150 mg/día; 9-12 años: en 2 tomas dosis de tratamiento; tratamiento
200 mg/día en 2 dosis (no estudiado 9–12 años:
como dosis única diaria) igual que
dosis de tratamiento
rimantadina tableta de 100 mg; No está aprobado por la 200 mg/día, ya sea Aprobado por la FDA 200 mg/día,
(flumadina)b Suspensión de FDA para el tratamiento en niños, como dosis única para la profilaxis hasta los como dosis
50 mg/5 ml pero existen datos publicados sobre diaria o dividida en 2 12 meses de edad. 1 a 9 única diaria
seguridad y eficacia en niños; dosis años: 5 mg/kg/día una o en 2 tomas
suspensión: 1-9 años: 6,6 mg/kg/día vez al día, sin exceder los
(máximo 150 mg/kg/día) en 2 tomas; 150 mg; $10 años: 200 mg/día
$10 años: 200 mg/día, como dosis como dosis única diaria o en 2
única diaria o en 2 tomas dosis

NOTA. Visite el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (http://www.flu.gov/) para los datos actuales de susceptibilidad.
a
En los niños para quienes está indicada la profilaxis, los medicamentos antivirales deben continuarse durante la duración de la actividad gripal conocida en la comunidad debido a la
potencial para exposiciones repetidas y desconocidas o hasta que se pueda lograr la inmunidad después de la inmunización.
B
La amantadina y la rimantadina deben usarse para el tratamiento y la profilaxis solo en las estaciones de invierno, durante las cuales la mayoría de las cepas del virus de la influenza A aisladas son
susceptibles a la adamantina; los adamantanos no deben usarse como terapia primaria debido a la rápida aparición de resistencia. Sin embargo, para los pacientes que requieren terapia con adamantano,
se sugiere un curso de tratamiento de 7 días o hasta 24 a 48 horas después de la desaparición de los signos y síntomas.

niños cuya condición se deteriora después de la admisión y pero debe utilizarse una radiografía de tórax para confirmar la presencia
inicio de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de de líquido pleural. Si la radiografía de tórax no es concluyente, se
las 48 a 72 horas, se debe realizar una investigación adicional. recomiendan más imágenes con ultrasonido de tórax o tomografía
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada) computarizada (TC). (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

QUIRÚRGICOS Y NO COMPLEMENTARIOS
TERAPIA ANTIINFECCIOSA PARA CAP PEDIÁTRICO X. ¿Qué factores son importantes para determinar si se requiere drenaje
del derrame paraneumónico?
IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico? Recomendaciones
Recomendación
58. El tamaño del derrame es un factor importante que determina el
57. La historia clínica y el examen físico pueden sugerir derrame manejo (Tabla 8, Figura 1). (recomendación fuerte; evidencia de calidad
paraneumónico en niños con sospecha de NAC. moderada)

Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e33

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Tabla 7. Terapia empírica para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) pediátrica

terapia empírica

Presunta neumonía Presunta neumonía Presunta influenza

sitio de cuidado bacteriana atípica neumoníaa

Paciente
ambulatorio, 5 años (preescolar) Amoxicilina, oral (90 mg/kg/día en 2 Azitromicina oral (10 mg/kg en Oseltamivir
dosisb ) el día 1, seguido de 5 mg/kg/día una
vez al día los días 2 a 5);
Alternativa:
clavulanato de amoxicilina oral Alternativas: claritromicina oral (15
(componente de amoxicilina, mg/kg/día en 2 dosis durante 7-14
90 mg/kg/día en 2 dosisb ) días) o eritromicina oral (40 mg/kg/
día en 4 dosis)

$5 años Amoxicilina oral (90 mg/kg/día en 2 Azitromicina oral (10 mg/kg en Oseltamivir o zanamivir (para
dosisb hasta un máximo de 4 g/ el día 1, seguido de 5 mg/kg/día una niños de 7 años y
díac ); para niños con presunta vez al día los días 2 a 5 hasta un mayores); alternativas:
bacteria máximo de 500 mg el día 1, seguido peramivir, oseltamivir y
NAC que no tienen evidencia de 250 mg los días 2 a 5); alternativas: zanamivir (todos
clínica, de laboratorio o radiográfica claritromicina oral (15 mg/kg/día en 2 intravenosos) están bajo
que distinga la NAC bacteriana de tomas hasta un máximo de 1 g/día); investigación clínica en
la NAC atípica, se puede agregar eritromicina, doxiciclina para niños de niños; zanamivir intravenoso
un macrólido a un antibiótico 0,7 años disponible para uso
betalactámico para la terapia compasivo
empírica; alternativa: clavulanato
de amoxicilina oral (componente de
amoxicilina, 90 mg/kg/día en 2
dosisb hasta una dosis máxima de
4000 mg/día, p. ej., una tableta de
2000 mg dos veces al díab )

Paciente hospitalizado (todas las edades)d

Completamente inmunizado ampicilina o penicilina G; Azitromicina (además de b- Oseltamivir o zanamivir

con vacunas conjugadas para
Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus pneumoniae;
la resistencia local a la
penicilina en cepas invasivas
de neumococo es mínima
alternativas: ceftriaxona o lactámicos, si el diagnóstico (para niños $7 años;
cefotaxima; adición de de neumonía atípica está en alternativas: peramivir,
vancomicina o clindamicina por duda); alternativas: oseltamivir y zanamivir (todos
sospecha de CA-MRSA claritromicina o eritromicina; intravenosos) están bajo
doxiciclina para niños de 0,7 investigación clínica en niños;
años; levofloxacina para niños zanamivir intravenoso
que han alcanzado la madurez disponible para uso compasivo
de crecimiento o que no
pueden tolerar los macrólidos

No completamente inmunizado ceftriaxona o cefotaxima; adición de Azitromicina (además de b- Como anteriormente

contra H. influenzae tipo b y S. vancomicina o clindamicina por sospecha lactámicos, si el diagnóstico

pneumoniae; la resistencia
local a la penicilina en cepas
invasivas de neumococo es
significativa
de CA-MRSA; alternativa: levofloxacina; es dudoso); alternativas:
adición de vancomicina o clindamicina por claritromicina o eritromicina;
sospecha doxiciclina para niños de 0,7 años;
CA-MRSA levofloxacina para niños que han
alcanzado la madurez de crecimiento o
que no toleran los macrólidos

Para niños con alergia a medicamentos a la terapia recomendada, consulte el Resumen de evidencia de la Sección V. Terapia antiinfecciosa. Para los niños con antecedentes de posibles reacciones
alérgicas no graves a la amoxicilina, el tratamiento no está bien definido y debe individualizarse. Las opciones incluyen una prueba de amoxicilina bajo observación médica; una prueba de una cefalosporina
oral que tenga actividad sustancial contra S. pneumoniae, como cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, proporcionada bajo supervisión médica; tratamiento con levofloxacino; tratamiento con linezolid;
tratamiento con clindamicina (si es susceptible); o tratamiento con un macrólido (si es susceptible).
Para los niños con neumonía neumocócica bacteriémica, se debe tener especial precaución al seleccionar alternativas a la amoxicilina, dado el potencial de sitios secundarios de infección, incluida la
meningitis.

Abreviatura: CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad.

a
Ver la Tabla 6 para las dosis.
B
Consulte el texto para conocer las recomendaciones de dosificación basadas en los datos de susceptibilidad local. La dosificación de amoxicilina o clavulanato de amoxicilina dos veces al día puede ser
eficaz para los neumococos sensibles a la penicilina.
C
No evaluado prospectivamente para la seguridad.
D
Ver la Tabla 5 para las dosis.

e34 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

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Tabla 8. Factores asociados con los resultados e indicación del drenaje de derrames paraneumónicos

Riesgo de mal Tubo de drenaje con o sin

Tamaño del derrame Bacteriología resultado fibrinólisis o VATSa

Pequeño: < 10 mm en radiografía Cultivo bacteriano y resultados de Bajo No; el muestreo de líquido pleural no es
en decúbito lateral u opacifica tinción de Gram desconocidos o rutinariamente requerido
menos de un cuarto del hemitórax negativos

Moderado: borde de 0,10 mm
líquido pero opacifica menos de la
mitad del hemitórax
Cultivo bacteriano y/o tinción de Gram
resultados negativos o positivos
(empiema)
Bajo a moderado No, si el paciente no tiene compromiso
respiratorio y el líquido pleural no es
compatible con empiema (la toma de
muestras de líquido pleural mediante
toracocentesis simple puede ayudar a
determinar la presencia o ausencia de empiema
y la necesidad de un procedimiento de drenaje, y
la toma de muestras con un catéter de drenaje
puede proporcionar ambos beneficio diagnóstico
y terapéutico);

Sí, si el paciente tiene compromiso respiratorio

o si el líquido pleural es compatible con
empiema

Grande: opacifica más de la mitad Cultivo bacteriano y/o tinción de Gram Alto Sí en la mayoría de los casos
del hemitórax positivos (empiema)

a
VATS, cirugía videotoracoscópica asistida.

59. El grado de compromiso respiratorio del niño es un factor importante
que determina el manejo de los derrames paraneumónicos (Tabla 8, Figura
1) (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el líquido pleural?
Recomendación
60. La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural deben
realizarse siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural.
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
61. Las pruebas de antígenos o la amplificación de ácidos nucleicos a
través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aumentan la
detección de patógenos en el líquido pleural y pueden ser útiles para el
manejo. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
62. El análisis de los parámetros del líquido pleural, como el pH y los
niveles de glucosa, proteínas y lactato deshidrogenasa, rara vez modifican
el manejo del paciente y no se recomiendan. (recomendación débil; evidencia
de calidad muy baja)
65. Deben drenarse los derrames paraneumónicos moderados asociados
con dificultad respiratoria, los derrames paraneumónicos grandes o los
derrames purulentos documentados. (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
66. Se ha demostrado que tanto el drenaje torácico con tubo de
toracostomía con la adición de agentes fibrinolíticos como la VATS son
métodos de tratamiento eficaces. La elección del procedimiento de drenaje
depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con una menor
morbilidad en comparación con el drenaje torácico por tubo solo. Sin
embargo, en pacientes con derrames de moderados a grandes que fluyen
libremente (sin loculaciones), la colocación de un tubo torácico sin agentes
fibrinolíticos es una primera opción razonable. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
XIII. ¿Cuándo se debe considerar la VATS o la decorticación abierta en
pacientes que han tenido drenaje torácico, con o sin terapia fibrinolítica?
Recomendación
67. La VATS debe realizarse cuando persisten derrames moderados-

63. El análisis del recuento de glóbulos blancos (WBC) en el líquido pleural, grandes y compromiso respiratorio continuo a pesar de 2-3 días de manejo

con análisis diferencial de células, se recomienda principalmente para ayudar con un tubo torácico y finalización de la terapia fibrinolítica. El desbridamiento

a diferenciar las etiologías bacterianas de las micobacterianas y de las torácico abierto con decorticación representa otra opción para el manejo de

neoplasias malignas. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada) estos niños, pero se asocia con tasas de morbilidad más altas. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)

XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para derrames paraneumónicos?

Recomendaciones XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico después de un drenaje
primario o VATS?
64. Los derrames paraneumónicos pequeños y sin complicaciones no
deben drenarse de forma rutinaria y pueden tratarse solo con terapia con 68. Se puede retirar un tubo torácico en ausencia de un

antibióticos. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada) fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje de líquido pleural es

Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e35

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Figura 1. Manejo de neumonía con derrame paraneumónico; abx, antibióticos; TC, tomografía computarizada; dx, diagnóstico; IV, intravenoso; US,
ultrasonido; VATS, cirugía videotoracoscópica asistida.
,1 mL/kg/24 h, generalmente calculado en las últimas 12 horas.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad muy baja)
XV. ¿Qué terapia antibiótica y duración está indicada para el
tratamiento del derrame paraneumónico/empiema?
Recomendaciones
69. Cuando el cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural identifica
un aislamiento patógeno, se debe usar la susceptibilidad a los antibióticos
para determinar el régimen antibiótico. (recomendación fuerte; evidencia
de alta calidad)
70. En el caso de derrames paraneumónicos con cultivo negativo, la
elección del antibiótico debe basarse en el tratamiento
recomendaciones para pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen
de evidencia para las recomendaciones 46–49). (recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada)
71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la adecuación
del drenaje y de la respuesta clínica demostrada para cada paciente. En
la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos durante 2 a 4
semanas es adecuado. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
e36 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
MANEJO DEL NIÑO NO
RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO
XVI. ¿Cuál es el manejo adecuado de un niño que no responde al
tratamiento de la NAC?
Recomendación
72. Los niños que no responden a la terapia inicial después de 48 a 72
horas deben ser manejados por uno o más de los siguientes:
una. Evaluación clínica y de laboratorio de la gravedad actual de la
enfermedad y la progresión anticipada para determinar si se
requieren niveles más altos de atención o apoyo. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad) b. Evaluación por imágenes para
valorar la extensión y progresión del proceso neumónico o
paraneumónico. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
c. Investigación adicional para identificar si el patógeno original
persiste, si el patógeno original ha desarrollado resistencia al
agente utilizado o si hay un nuevo agente infeccioso secundario.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
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73. Debe obtenerse una muestra de LBA para tinción de Gram y cultivo
para el niño ventilado mecánicamente. (recomendación fuerte; evidencia
de calidad moderada)
74. Debe obtenerse un aspirado pulmonar percutáneo para tinción de
Gram y cultivo en el niño persistente y gravemente enfermo para quien
las investigaciones previas no han arrojado un diagnóstico microbiológico.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
75. Se debe obtener una biopsia pulmonar abierta para tinción de Gram
y cultivo en el niño ventilado mecánicamente y persistentemente enfermo
en quien las investigaciones previas no han arrojado un diagnóstico
microbiológico. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
XVII. ¿Cómo deben manejarse los pacientes con absceso pulmonar o
neumonía necrosante que no responden?
Recomendación
76. Un absceso pulmonar o una neumonía necrosante identificada en
un paciente que no responde puede tratarse inicialmente con antibióticos
intravenosos. Los abscesos periféricos bien definidos sin conexión con
el árbol bronquial pueden drenarse mediante procedimientos guiados por
imágenes ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje que
permanece en su lugar, pero la mayoría de los abscesos drenan a través
del árbol bronquial y sanan sin intervención quirúrgica o invasiva.
(recomendación débil; evidencia de calidad muy baja)
CRITERIOS DE ALTA
XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta de forma segura a un niño
hospitalizado con NAC?
Recomendaciones
77. Los pacientes son elegibles para el alta cuando hayan documentado
una mejoría clínica general, incluido el nivel de actividad, el apetito y la
disminución de la fiebre durante al menos 12 a 24 horas. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad muy baja)
78. Los pacientes son elegibles para el alta cuando demuestran
mediciones consistentes de oximetría de pulso 0,90 % en aire ambiente
durante al menos 12 a 24 horas. (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
79. Los pacientes son elegibles para el alta solo si demuestran un
estado mental estable y/o de referencia. (recomendación fuerte; evidencia
de calidad muy baja)
80. Los pacientes no son elegibles para el alta si tienen un trabajo
respiratorio sustancialmente aumentado o taquipnea o taquicardia
sostenida (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
81. Los pacientes deben tener documentación que demuestre que
pueden tolerar su régimen antiinfeccioso domiciliario, ya sea oral o
intravenoso, y el régimen de oxígeno domiciliario, si corresponde, antes
del alta hospitalaria. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
82. Para los bebés o niños pequeños que requieren terapia antibiótica
oral ambulatoria, los médicos deben demostrar que los padres
Directrices sobre neumonía pediátrica en la comunidad d CID 2011:53 (1 de octubre) d e37
pueden administrar y los niños pueden cumplir adecuadamente con la
toma de esos antibióticos antes del alta. (recomendación débil; evidencia
de calidad muy baja)
83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplen con los
requisitos enumerados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada
después de que se haya retirado el tubo torácico durante 12 a 24 horas,
ya sea si no hay evidencia clínica de deterioro desde la extracción o
si una radiografía de tórax, obtenida por motivos clínicos, no muestra
una reacumulación significativa de derrame paraneumónico o neumotórax.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad muy baja)
84. En los bebés y niños con barreras para la atención, incluida la
preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la incapacidad
para cumplir con la terapia o la falta de disponibilidad para el seguimiento,
estos problemas deben identificarse y abordarse antes del alta.
(recomendación débil; evidencia de calidad muy baja)
XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia ambulatoria parenteral, en
contraste con la terapia reductora oral?
Recomendaciones
85. La terapia antibiótica parenteral ambulatoria debe ofrecerse a las
familias de niños que ya no requieren atención de enfermería
especializada en un centro de cuidados agudos pero con una necesidad
demostrada de terapia parenteral continua. (recomendación débil;
evidencia de calidad moderada)
86. La terapia antibiótica parenteral para pacientes ambulatorios debe
ofrecerse a través de un programa de enfermería domiciliaria pediátrica
especializada o mediante inyecciones intramusculares diarias en un
centro ambulatorio pediátrico apropiado. (recomendación débil; evidencia
de baja calidad)
87. Cuando sea posible, se prefiere la conversión a terapia oral
ambulatoria reductora a la terapia parenteral ambulatoria. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
PREVENCIÓN
XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?
Recomendaciones
88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas contra bacterias
patógenos, incluidos S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y tos
ferina para prevenir la NAC. (recomendación fuerte; evidencia de alta
calidad)
89. Todos los lactantes de $6 meses de edad y todos los niños y
adolescentes deben ser inmunizados anualmente con vacunas contra el
virus de la influenza para prevenir la NAC. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
90. Los padres y cuidadores de bebés menores de 6 meses de edad,
incluidas las adolescentes embarazadas, deben vacunarse contra el
virus de la influenza y la tos ferina para proteger a los bebés de la
exposición. (recomendación fuerte; evidencia de calidad débil)
Machine Translated by Google
91. La NAC neumocócica después de la infección por el virus de la influenza es
disminuido por la inmunización contra el virus de la influenza.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad débil)
92. Los lactantes de alto riesgo deben recibir profilaxis inmunitaria con
anticuerpos monoclonales específicos del virus sincitial respiratorio (RSV)
para disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización causada por
el RSV. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
INTRODUCCIÓN
Carga de la enfermedad
La neumonía es la principal causa individual de muerte en niños en todo
el mundo [4]. Cada año, 0,2 millones de niños menores de 5 años mueren
de neumonía, lo que representa el 20 % de todas las muertes en niños
dentro de este grupo de edad [5]. Aunque es difícil de cuantificar, se cree
que se producen hasta 155 millones de casos de neumonía en niños cada
año en todo el mundo [5].
En el mundo desarrollado, la incidencia anual de neumonía es de 3 a
4 casos por cada 100 niños menores de 5 años [6, 7]. En los Estados
Unidos, las tasas de visitas de pacientes ambulatorios por NAC entre
1994–1995 y 2002–2003 se definieron utilizando los códigos de diagnóstico
de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión,
Modificación Clínica (ICD-9-CM) y se informaron en la Encuesta Nacional
de Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional de Atención
Médica Ambulatoria del Hospital e identificó tasas que van desde 74 a 92
por 1000 niños menores de 2 años a 35 a 52 por 1000 niños de 3 a 6 años
[8]. En 2006, la tasa de hospitalización por NAC en niños menores de 18
años, utilizando datos de la Base de datos de pacientes hospitalizados
para niños del Proyecto de utilización de costos de atención médica,
también basada en los códigos de diagnóstico de alta ICD-9-CM, fue de 201,1 por 100bacterias.
estas 000 [9]. Las vacunas más nuevas que protegen contra una mayor
Los bebés menores de 1 año tuvieron la tasa más alta de hospitalización
(912,9 por 100 000) mientras que los niños de 13 a 18 años tuvieron la
tasa más baja (62,8 por 100 000) [9]. Los datos de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) documentan que en
2006, 525 bebés y niños menores de 15 años murieron en los Estados
Unidos como resultado de neumonía y otras infecciones del tracto
respiratorio inferior [10]. La incidencia informada de neumonía en niños,
tanto específica por patógeno como como diagnóstico general, varía entre
los estudios publicados según las definiciones utilizadas, las pruebas
realizadas y los objetivos de los investigadores. La NAC en niños en los
Estados Unidos, el enfoque de estas guías, se define simplemente como
la presencia de signos y síntomas de neumonía en un niño previamente
sano causado por una infección adquirida fuera del hospital [11, 12]. Sin
embargo, las definiciones de neumonía también se pueden diseñar para
que sean muy sensibles a las consideraciones epidemiológicas (p. ej.,
fiebre y tos) o muy específicas, según lo definen las agencias reguladoras
gubernamentales para la aprobación de antimicrobianos para tratar la
neumonía (p. ej., síntomas y signos clínicos en combinación con
documentación radiológica o confirmación microbiológica) [13]. Neumonía,
definida ampliamente como
e38 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
una infección del tracto respiratorio inferior (IVRI), también puede definirse
de una manera clínicamente orientada, para ayudar a los médicos con el
diagnóstico y el tratamiento.
Etiología
Muchos patógenos son responsables de la NAC en niños, principalmente
virus y bacterias [6, 7, 14-18]. Los investigadores han utilizado una
variedad de pruebas de laboratorio para establecer una etiología
microbiana de la NAC. Por ejemplo, el diagnóstico de neumonía
neumocócica se ha basado en cultivos positivos de sangre, respuestas
de anticuerpos, detección de antígenos y detección de ácidos nucleicos.
Cada prueba tiene una sensibilidad, especificidad y valores predictivos
positivos y negativos diferentes que dependen de la prevalencia del
patógeno en el momento de la prueba. Por lo tanto, comparar las etiologías
de la neumonía entre los estudios publicados es un desafío. Investigaciones
más recientes han utilizado una variedad de técnicas moleculares
sensibles, incluida la detección de ácidos nucleicos, en particular para la
identificación viral. En muchos niños con IVRI, las pruebas de diagnóstico
pueden identificar 2 o 3 patógenos, incluidas combinaciones de virus y
bacterias, lo que dificulta determinar la importancia de un solo patógeno
[19-21].
Además, exclusivo de la pediatría, el desarrollo del sistema inmunitario y
las exposiciones relacionadas con la edad provocan infecciones causadas
por diferentes patógenos bacterianos y virales, lo que requiere que la
incidencia de NAC y los patógenos potenciales se definan por separado
para cada grupo de edad [7].
El advenimiento de las vacunas conjugadas de polisacáridos y
proteínas para H. influenzae tipo b y 7 serotipos de S. pneumoniae
(vacuna conjugada neumocócica 7-valente [PCV7]) disminuyó
drásticamente la incidencia de infección, incluida la NAC, causada por
cantidad de serotipos neumocócicos se encuentran en varias etapas de
desarrollo clínico, con una vacuna conjugada neumocócica 13-valente
(PCV13) recién autorizada disponible en los Estados Unidos. Los informes
de investigaciones epidemiológicas sobre la etiología de la NAC antes del
uso generalizado de estas vacunas citaron a S. pneumoniae como el
patógeno bacteriano documentado más común, que se presenta en el
4%–44% de todos los niños investigados [14–16, 18].
En algunos estudios, se han documentado etiologías virales de NAC
en hasta el 80% de los niños menores de 2 años; por el contrario, las
investigaciones de niños mayores, de 10 a 16 años, que tenían evidencia
tanto clínica como radiográfica de neumonía, documentaron un porcentaje
mucho más bajo de patógenos virales [15, 16, 18, 20].
De los patógenos virales, el RSV es consistentemente el detectado con
mayor frecuencia, representando hasta el 40% de los patógenos
identificados en niños menores de 2 años, pero rara vez se identifica en
niños mayores con NAC. Con menor frecuencia se detectan adenovirus,
bocavirus, metapneumovirus humano, virus influenza A y B, virus
parainfluenza, coronavirus y rinovirus [14, 16, 18, 22, 23].
Investigaciones epidemiológicas de niños hospitalizados con NAC
Machine Translated by Google

documentan que entre el 2% y el 33% están infectados simultáneamente por 2 o XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el líquido pleural?
más virus [19, 20].

Los estudios epidemiológicos que evaluaron los patógenos virales y XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para efu paraneumónico?

bacterianos informaron patógenos bacterianos aislados en 2% a 50% de los niños siones?

con NAC; los estudios de pacientes hospitalizados que reclutan a niños más XIII. ¿Cuándo se debe considerar la decorticación quirúrgica abierta o VATS

gravemente enfermos a menudo documentan tasas más altas de infección en pacientes que han tenido drenaje torácico con o sin terapia fibrinolítica?
bacteriana en comparación con los estudios de pacientes ambulatorios [16, 17, 20, 21].

Los patógenos responsables de la «neumonía atípica» se han identificado en XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico después del drenaje primario o

el 3-23% de los niños estudiados, siendo M. pneumoniae identificado con mayor VATS?
frecuencia en niños mayores y C. pneumoniae en lactantes [14-18]. La neumonía XV. ¿Qué tratamiento antibiótico y duración está indicado para el tratamiento

atípica causada por Mycoplasma es característicamente de progresión lenta, con del derrame/empiema paraneumónico? (ver también la sección sobre Tratamiento

malestar general, dolor de garganta, febrícula y tos que se desarrolla durante 3 a Antiinfeccioso)

5 días. A diferencia de los adultos con neumonía, Legionella sp. rara vez se ha Manejo en el niño que no responde al tratamiento

identificado en niños [24]. XVI. ¿Cuál es el manejo apropiado de un niño que está

no responde al tratamiento para la NAC?

Aunque la NAC causada por Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias XVII. ¿Cómo se debe tratar a la persona que no responde con un absceso

no tuberculosas ha sido bien documentada, la incidencia de estas infecciones pulmonar o una neumonía necrosante?
graves en los Estados Unidos Criterios de alta
es mucho menor que el de la NAC viral o bacteriana y a menudo está relacionado XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta con seguridad a un niño hospitalizado con

a exposiciones de alto riesgo [25]. Asimismo, la neumonía fúngica en huéspedes NAC?

normales causada por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces y Cryptococcus XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia ambulatoria parenteral, en contraste con

es poco común y en la mayoría de los estudios epidemiológicos no se identifican la terapia reductora oral?

niños con neumonía fúngica. Prevención

Las neumonías micobacterianas y fúngicas no se abordan en estas pautas. XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?

Hay muchos aspectos en el manejo clínico de la NAC y sus complicaciones

(Tabla 2). Las recomendaciones de práctica clínica con respecto al manejo diario

Preguntas clínicas abordadas por el panel de expertos de niños hospitalizados con NAC, incluido el manejo de fluidos intravenosos, las

Decisiones de administración del sitio de atención I. técnicas para administrar y monitorear la oxigenación y el manejo de las

¿Cuándo requiere hospitalización un niño o bebé con NAC? secreciones del tracto respiratorio, así como importantes cuestiones económicas y
II. ¿Cuándo se debe ingresar a un niño con NAC en un centro intensivo? sociales, quedaron fuera del alcance de esta primera edición del directrices CAP

unidad de cuidados intensivos (UCI) o una unidad con monitorización pediátricas y no fueron abordados por el panel.

cardiorrespiratoria continua?

Pruebas de diagnóstico para NAC pediátrica

METODOLOGÍA
tercero ¿Qué pruebas diagnósticas de laboratorio y de imagen se deben usar
en un niño con sospecha de NAC en una clínica o sala de hospital?
Pautas de práctica

Las guías de práctica son "enunciados desarrollados sistemáticamente para

IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales se deben utilizar en un niño con
ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica
NAC grave o potencialmente mortal?
adecuada para circunstancias clínicas específicas" [26].
Tratamiento Antiinfeccioso
Los atributos de las buenas guías incluyen validez, confiabilidad, reproducibilidad,
V. ¿Qué terapia antiinfecciosa se debe proporcionar a un niño con sospecha
aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, proceso multidisciplinario, revisión
de NAC tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalizado?
de evidencia y documentación [26].
VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?

VIII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la NAC?

Composición del panel

VIII. ¿Cómo debe el clínico hacer el seguimiento del niño con NAC? La Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS) y el Comité de

para la respuesta esperada a la terapia? Pautas de Práctica y Estándares de IDSA (SPGC) convocaron a expertos en NAC

Tratamiento quirúrgico complementario y no antiinfeccioso para NAC pediátrica pediátricos de los campos de pediatría comunitaria, salud pública y las
subespecialidades pediátricas de medicina de cuidados críticos, medicina de

IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico? emergencia, hospital. medicina, enfermedades infecciosas, neumología y cirugía.

X. ¿Qué factores son importantes para determinar si Los participantes del panel incluyeron representantes de las siguientes

¿Se requiere drenaje del derrame paraneumónico? organizaciones colaboradoras:

Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e39

Machine Translated by Google
Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), Colegio Estadounidense
de Médicos de Emergencia, Sociedad Torácica Estadounidense–Sección
Pediátrica, Sociedad de Medicina Hospitalaria, Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y Asociación Quirúrgica Pediátrica Estadounidense.
Además, se pidió a consultores expertos en microbiología de diagnóstico,
incluida virología y radiología intervencionista, que revisaran y
proporcionaran comentarios sobre el borrador de las directrices.
Vista general del proceso
Al igual que con otras guías de práctica clínica desarrolladas por IDSA,
se demostró la necesidad de guías para la NAC pediátrica y los objetivos
de las guías fueron similares a los de la NAC en adultos [27]. Las
preguntas clínicas fueron desarrolladas por el grupo de redacción y
aprobadas por IDSA SPGC. Se realizaron búsquedas bibliográficas
computarizadas en la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional
de Medicina para identificar los datos publicados hasta mayo de 2010,
aunque se han incluido artículos más recientes con especial relevancia
para estas guías. También se identificaron, recopilaron y revisaron
resúmenes relevantes de reuniones profesionales recientes y guías
existentes sobre NAC pediátrica.
Al igual que con todas las guías de práctica clínica de IDSA iniciadas
después del 1 de octubre de 2008, el panel de expertos empleó el
método GRADE (Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y
evaluación) para asignar la fuerza de la recomendación y la calidad de
la evidencia a cada recomendación (consulte la Tabla 2 ). )
[3]. Tal como se aplica a estas pautas, el grupo de redacción cree que
en circunstancias en las que la calidad de la evidencia es baja o muy
baja, es probable que haya situaciones en las que incluso las
recomendaciones sólidas no se apliquen a subgrupos específicos dentro
de una población destinada a ese fin. recomendación. Para muchas
condiciones que carecen de evidencia de calidad moderada o alta, el
juicio clínico aún juega un papel importante en el manejo.
Desafortunadamente, para muchas situaciones, no se dispuso de
evidencia actual, recopilada prospectivamente y de alta calidad, lo que
destaca la necesidad crítica de una mayor investigación para establecer
una base sólida para futuras recomendaciones.
Desarrollo de consenso basado en evidencia El
panel de expertos se reunió inicialmente en 3 ocasiones por
teleconferencia para completar el trabajo organizativo de la guía, y en
persona en la Reunión Anual de 2009 de la IDSA. Dentro del panel se
formaron subgrupos para cada pregunta clínica.
Cada subgrupo revisó la literatura relevante a esa pregunta clínica y fue
responsable de redactar las recomendaciones y resúmenes de evidencia
para su sección asignada. Los borradores se distribuyeron dentro del
panel para comentarios y se discutieron en conferencias telefónicas
adicionales y durante una reunión presencial celebrada junto con la
reunión de las Sociedades Académicas de Pediatría de 2010. El
refinamiento adicional de las recomendaciones y los resúmenes de
evidencia ocurrió en
4 llamadas de teleconferencia posteriores.
e40 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
Todos los miembros del panel participaron en la preparación y revisión
del borrador de las directrices. Se solicitó la retroalimentación de
revisores pares externos y de las organizaciones representadas en el
panel de expertos. Estas pautas han sido respaldadas por la AAP, el
Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, la Sociedad
Estadounidense de Microbiología, la Sociedad Torácica Estadounidense,
la Sociedad de Medicina Hospitalaria y la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos. Las pautas fueron revisadas y aprobadas por el
Comité de Asuntos Clínicos de PIDS, IDSA SPGC, el Consejo de PIDS y
la Junta Directiva de IDSA antes de su difusión.
Lineamientos y Conflicto de Intereses
Todos los miembros del panel de expertos cumplieron con la política de
IDSA sobre conflictos de intereses que requiere la divulgación de
cualquier interés financiero o de otro tipo que pueda interpretarse como
un conflicto real, potencial o aparente. Se les entregó la declaración de
divulgación de conflictos de intereses de IDSA y se les pidió que
identificaran los vínculos con las empresas que desarrollan productos
que podrían verse afectados por la promulgación de las pautas. Se
solicitó información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones,
honorarios, financiamiento de investigación, testimonio de expertos y
membresía en comités asesores de la empresa. El panel tomó decisiones
caso por caso sobre si el papel de un individuo debe ser limitado como
resultado de un conflicto. Los posibles conflictos se enumeran en
la sección de Agradecimientos.
RECOMENDACIONES DE LA DIRECTRIZ PARA
MANEJO DE NACIMIENTO EN LACTANTES Y
NIÑOS
Decisiones de administración del sitio de
atención I. ¿Cuándo requiere hospitalización un niño o bebé con NAC?
Recomendaciones
1. Niños y bebés que tienen NAC de moderada a grave como
definido por varios factores, que incluyen dificultad respiratoria e
hipoxemia (SpO2 sostenida, < 90 % a nivel del mar) (Tabla 3) debe ser
hospitalizado para su manejo, incluida la atención de enfermería
pediátrica especializada. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
2. Es probable que los lactantes de 3 a 6 meses de edad con sospecha
de NAC bacteriana se beneficien de la hospitalización. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
3. Los niños y bebés con sospecha o documentación de NAC causada
por un patógeno con mayor virulencia, como CA-MRSA, deben ser
hospitalizados. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
4. Niños y bebés por quienes existe preocupación por
observación cuidadosa en el hogar o que no pueden cumplir con
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terapia o no puede ser objeto de seguimiento debe ser hospitalizado.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
Resumen de la evidencia
Estas pautas están diseñadas principalmente para abordar a los bebés y niños
que viven en los Estados Unidos, con un acceso razonable a la atención
médica. La historia, la presentación y el examen del niño son los principales
determinantes de la gravedad de la enfermedad y el nivel apropiado de
atención con respecto al tratamiento ambulatorio o en el manejo del paciente.
La evaluación general del estado del niño por parte del médico, en el momento
del examen y el curso clínico anticipado deben determinar el lugar de atención.
Sin embargo, el grupo de redacción de las directrices reconoce que los datos
de la radiografía de tórax, la oximetría de pulso o los estudios de laboratorio
son utilizados de manera variable por los médicos para respaldar la toma de
decisiones médicas. Para estas pautas, definimos la "neumonía simple" como
bronconeumonía (compromiso primario de las vías respiratorias y el intersticio
circundante) o neumonía lobular que afecta a un solo lóbulo.
La «neumonía complicada» se define como una infección del parénquima
pulmonar complicada con derrames paraneumónicos, enfermedad multilobular,
abscesos o cavidades, neumonía necrosante, empiema, neumotórax o fístula
broncopleural; o neumonía que es una complicación de una enfermedad
bacteriémica que incluye otros sitios de infección.
Para las regiones del mundo con pocos recursos, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) define la neumonía principalmente como tos o dificultad
para respirar y taquipnea ajustada por edad: (edad 2–11 meses, $50/min; 1–5
años, $40/min; $5 años, 0,20 respiraciones/min)
[5]. Además, la neumonía grave se define como "tos o dificultad para respirar
más uno de los siguientes: tirantez en la parte inferior del tórax, aleteo nasal o
gruñidos". La neumonía muy grave se define como "tos o dificultad para
respirar más uno de los siguientes : cianosis, dificultad respiratoria severa,
incapacidad para beber o vomitar todo, o letargo/pérdida del conocimiento/
convulsiones”. Estas definiciones de varios niveles de gravedad y los estudios
para validar las intervenciones para cada nivel de gravedad no están bien
caracterizados para los niños que viven en recursos -Áreas ricas en
el mundo.
En el extremo más grave del espectro de presentación clínica, la mayoría
de los expertos y sociedades profesionales recomiendan que cualquier niño o
lactante con dificultad respiratoria (Tabla 3) debe ser hospitalizado para su
tratamiento [28–31]. No se han publicado estudios comparativos del mundo
desarrollado que evalúen los resultados de los niños con varios grados de
dificultad respiratoria que son tratados como pacientes ambulatorios en
comparación con los tratados como pacientes hospitalizados. Un «aspecto
tóxico», que no está bien definido pero está representado por los componentes
proporcionados en la Tabla 3, se acepta universalmente como indicación de
ingreso hospitalario [28, 29].
En las últimas décadas, se han propuesto muchas pautas de consenso y
reglas de decisión clínica para adultos con NAC [27, 32-38]. Existen múltiples
estudios en adultos que describen
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e41
sistemas de puntuación que han demostrado ser útiles para predecir qué
adultos deben ser hospitalizados y qué adultos requieren cuidados intensivos
[27, 32–38]. Desafortunadamente, estos sistemas de puntuación no han sido
validados en niños y no consideran las condiciones pediátricas comórbidas, la
etapa de desarrollo o los factores psicosociales que influyen en la decisión del
médico tratante sobre el sitio de tratamiento para pacientes pediátricos con
NAC [39].
No existen sistemas de puntuación validados para predecir qué niños con
neumonía deben ser hospitalizados. Los puntajes para predecir la mortalidad
en niños críticamente enfermos hospitalizados en UCI pediátricas existen
desde hace 2 décadas [40]. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad
basadas en múltiples modelos de regresión logística, como la puntuación de
riesgo de mortalidad pediátrica y el índice de mortalidad pediátrica, predicen
el riesgo de muerte de los niños en entornos de UCI. Estos pueden facilitar la
predicción de resultados en la UCI, pero no ayudan de manera confiable al
médico a discriminar la gravedad de la enfermedad en el niño con una
enfermedad menos aguda, lo que limita la utilidad en la toma de decisiones
sobre el nivel de atención [41-44].
Más directamente relevante para evaluar la gravedad de la enfermedad en
NAC es la simple medición de la oxigenación por oximetría de pulso.
La hipoxemia está bien establecida como un factor de riesgo de mala evolución
en niños y lactantes con cualquier tipo de enfermedad, especialmente
enfermedades respiratorias. El uso de la oximetría de pulso para detectar la
hipoxemia ha confirmado esta relación, de modo que las guías y las reglas de
decisión clínica suelen recomendar la oximetría de pulso en cualquier paciente
con neumonía. En el mundo en desarrollo, para pacientes pediátricos con
neumonía no grave (según la definición de la OMS), se ha documentado que
una medición de SpO2 pulsioximétrica < 90% en la visita inicial predice el
fracaso del tratamiento ambulatorio con amoxicilina oral [45]. En adultos, la
hipoxemia es un indicador de insuficiencia respiratoria que requiere ingreso
en la UCI en pacientes con neumonía [46, 47] y también se ha asociado de
forma independiente con la mortalidad a corto plazo [32, 48]. Existe un acuerdo
generalizado de que el ingreso está indicado en un niño previamente sano con
NAC y una saturación de oxígeno en el aire ambiente (a nivel del mar) <90%,
aunque algunos hospitalizarían a niños que tienen saturaciones de oxígeno de
hasta el 93% [49]. En altitudes más altas, las saturaciones de oxígeno más
bajas pueden ser más apropiadas para definir la insuficiencia respiratoria,
como se demostró en Bolivia [50].
Existen sustitutos clínicos para la oxigenación adecuada o, por el contrario,
para la hipoxemia y la neumonía grave. La evaluación general general del niño
o del lactante y su capacidad para ser consolado suelen indicar una
oxigenación normal [51]. «Una alteración moderada o grave del estado
general» fue un factor de riesgo independiente de muerte en niños
hospitalizados en países en vías de desarrollo con una IVRI aguda [52].
Aunque la cianosis a veces puede ser difícil de detectar, su presencia denota
hipoxemia grave [52]. Una revisión sistemática de estudios publicados,
principalmente en el mundo en desarrollo, encontró que la cianosis central
tenía una mayor especificidad para predecir la hipoxemia en niños que otros
signos [53].
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La taquipnea es un signo clínico inespecífico, pero puede representar un
marcador de dificultad respiratoria y/o hipoxemia. La «respiración rápida
percibida por la madre» se asoció estadísticamente con la hipoxemia en un
estudio de niños con neumonía [50]. Un aumento en la frecuencia respiratoria
específica de la edad o taquipnea se ha relacionado con el fracaso del
tratamiento en niños con neumonía grave en el mundo en desarrollo [54].
Aunque la taquipnea en lactantes con neumonía puede correlacionarse con
la presencia de hipoxemia, la taquipnea también puede ser causada por
fiebre, deshidratación o acidosis metabólica concurrente [55]. En un estudio
de un departamento de emergencias pediátricas en Boston de niños menores
de 5 años que se sometieron a una radiografía de tórax por posible neumonía,
las tasas respiratorias de aquellos con neumonía documentada no difirieron
significativamente de las de los niños sin neumonía.
Sin embargo, de los niños con taquipnea definida por la OMS, el 20 % tenía
neumonía confirmada, en comparación con el 12 % sin taquipnea [56].
También se ha descubierto que las retracciones y los gruñidos son
indicadores de una mayor gravedad de las IVRI en niños hospitalizados en
Argentina [57]. Las retracciones, ya sean intercostales, supraesternales o
subcostales, indican una mayor gravedad de la neumonía [29]. El aleteo nasal
y el «movimiento de la cabeza» también se han asociado estadísticamente
con la hipoxemia [50].
La deshidratación, los vómitos o la incapacidad para tomar medicamentos
orales son consideraciones adicionales para la hospitalización. Los niños en
los que se ha intentado sin éxito la terapia antimicrobiana oral ambulatoria y
que muestran dificultad respiratoria nueva y progresiva (Tabla 3) requerirán
con mayor frecuencia hospitalización. Además, las personas con problemas
psicosociales, como el incumplimiento del tratamiento o la falta de un
seguimiento fiable por cualquier motivo, pueden justificar el ingreso [28, 29,
31]. Los estudios de los Estados Unidos [58] y Canadá [59] encontraron que
los niños y los lactantes con neumonía tenían más probabilidades de ser
hospitalizados si tenían un nivel socioeconómico más bajo. Esto puede
atribuirse, en parte, a problemas no médicos, incluida la inaccesibilidad a
servicios ambulatorios adecuados.
Los niños con neumonía causada por CA-MRSA, como se describe en
series de casos, tienen una alta incidencia de neumonía necrotizante y con
frecuencia requieren ingreso en la UCI [60, 61]. En un estudio retrospectivo
de adultos y niños con NAC por S. aureus leucocidina positiva de Panton-
Valentine, el 78% requirió ventilación mecánica [43]. Si existe una alta
sospecha o documentación de CA-MRSA como organismo causante, el
médico debe hospitalizar al niño para recibir tratamiento antimicrobiano
parenteral y observación estrecha, incluso si los síntomas respiratorios no
son graves en el momento de la evaluación inicial.
La presencia de condiciones comórbidas significativas también es un factor
de riesgo para el desarrollo de neumonía; la presencia de neumonía a menudo
resulta en un empeoramiento de la condición subyacente. En Dallas, Texas,
el 20 % de los niños admitidos con NAC tenían condiciones comórbidas,
incluida la enfermedad reactiva de las vías respiratorias,
e42 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
síndromes genéticos y trastornos neurocognitivos [17]. Tan y sus colegas de
8 centros pediátricos de atención terciaria encontraron que el 36% de los
niños hospitalizados por neumonía neumocócica tenían comorbilidades
subyacentes que también incluían trastornos inmunológicos y enfermedades
hematológicas, cardíacas y pulmonares crónicas [62]. Los niños con una
afección comórbida y la infección por influenza tienen más probabilidades de
requerir hospitalización que los niños sanos [23, 63, 64]. Si bien los niños que
tienen afecciones crónicas pueden correr un mayor riesgo de neumonía, estas
afecciones son extremadamente diversas, por lo que en estos artículos no se
abordarán los problemas específicos de manejo de las afecciones comórbidas.
directrices [65, 66].
La edad joven es un factor de riesgo adicional para la gravedad de la
neumonía y la necesidad de hospitalización. La incidencia de neumonía y el
riesgo de neumonía grave son mayores en lactantes y niños pequeños. Las
tasas de ataque son de 35 a 40 por 1000 lactantes (edad < 12 meses), 30 a
35 por 1000 niños en edad preescolar (2 a 5 años), 15 por 1000 niños en
edad escolar (5 a 9 años) y 6 –12 por 1000 niños 0,9 años [67]. Además, los
bebés y los niños pequeños tienden a tener una neumonía más grave con
una mayor necesidad de hospitalización y un mayor riesgo de insuficiencia
respiratoria. Un factor de riesgo independiente de muerte en niños
hospitalizados por infecciones respiratorias agudas en la República
Centroafricana fue la edad entre 2 y 11 meses [52].
Sin embargo, la desnutrición también puede contribuir a la gravedad de la
enfermedad en el mundo en desarrollo, atenuando las conclusiones sobre la
mortalidad en este grupo de edad solo por enfermedad del tracto respiratorio [68].
Una herramienta clínica diseñada para predecir qué niño con neumonía grave
fracasaría con la terapia antimicrobiana oral en el mundo en desarrollo
encontró que la edad del niño era uno de los predictores clínicos más
importantes (altamente significativo para los menores de 6 meses de edad)
[54 ]. En el mundo desarrollado, no se han publicado datos recopilados de
forma prospectiva que documenten una edad límite por debajo de la cual es
necesaria la hospitalización para obtener mejores resultados. En los Estados
Unidos, los bebés muy pequeños (hasta los 3 meses de edad) con NAC
generalmente ingresan en el hospital para el tratamiento inicial. Dado el mayor
riesgo de morbilidad, también es prudente el ingreso de lactantes de hasta 6
meses de edad con sospecha de NAC bacteriana [29, 69].
II. ¿Cuándo se debe ingresar a un niño con NAC en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o en una Unidad con Monitoreo
Cardiorrespiratorio Continuo?
Recomendaciones
5. Un niño debe ingresar en una UCI si requiere ventilación invasiva a través
de una vía aérea artificial no permanente (p. ej., tubo endotraqueal).
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño requiere de
manera aguda el uso de presión positiva no invasiva
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ventilación (p. ej., presión positiva continua en las vías respiratorias o presión
positiva binivel en las vías respiratorias). (recomendación fuerte; evidencia de
muy baja calidad)
7. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene insuficiencia
respiratoria inminente. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño tiene taquicardia
sostenida, presión arterial inadecuada o necesidad de apoyo farmacológico de
presión arterial o perfusión. (recomendación fuerte; evidencia de calidad
moderada)
9. Un niño debe ingresar en una UCI si la medición de la oximetría de pulso es
#92% con oxígeno inspirado de $0,50. (recomendación fuerte; evidencia de baja
calidad)
10. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño presenta
alteración del estado mental, ya sea por hipercarbia o por hipoxemia como
consecuencia de una neumonía. (recomendación fuerte; evidencia de baja
calidad)
11. Las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad no deben utilizarse
como único criterio para el ingreso en la UCI, sino que deben utilizarse en el contexto
de otros hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. (recomendación fuerte;
evidencia de baja calidad)
Resumen de la evidencia
Cuando un niño requiere hospitalización por NAC, el médico debe considerar las
capacidades del centro o unidad que lo acepta.
Las variaciones en el nivel de monitoreo y en las habilidades de los proveedores
de cabecera (enfermera, terapeuta respiratorio y médico) influirán en la decisión
sobre dónde monitorear y tratar de manera efectiva al niño enfermo. La ubicación
adecuada del niño enfermo con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea o
hipoxemia optimiza el uso de los recursos de la UCI y del área de cuidados
generales. Se recomienda consultar con un especialista en medicina de cuidados
intensivos pediátricos si existe alguna inquietud con respecto a la ubicación
adecuada del paciente en función de la gravedad de la enfermedad (Tabla 4).
Por lo general, no se requiere atención a nivel de UCI para niños con NAC. Sin
embargo, en un estudio de Dallas, Texas, el 6,5 % de los niños hospitalizados
con NAC requirieron ventilación mecánica [17], y el 1,3 % de los niños con NAC
fallecieron, aunque casi un tercio tenía condiciones comórbidas.
Una mayor proporción de aquellos con infecciones mixtas bacterianas y virales
requirieron ventilación mecánica (8,3%); la mortalidad fue del 5,6% en este
subgrupo de niños hospitalizados con NAC [17].
La hipoxemia está presente en muchos niños con NAC y, en muchos casos,
el oxígeno suplementario de bajo flujo proporcionado por una cánula nasal o una
máscara facial será suficiente para restaurar la saturación de oxigenación para
el manejo en una sala de hospital. Los niños que requieren una fracción de
oxígeno inspirado (FiO2) de $0,50 para mantener la saturación en 0,92% deben
ser atendidos en una unidad con capacidad de monitorización cardiorrespiratoria
continua y respuesta rápida en caso de que la situación clínica empeore. Otros
signos de dificultad respiratoria
Pautas para la neumonía en la comunidad pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e43
y la posible insuficiencia respiratoria incluye aumento del trabajo respiratorio
(evidenciado por retracciones [suprasternal, subcostal o intercostal]), aleteo nasal
y uso de músculos accesorios), apnea recurrente o gruñidos. Los gruñidos,
cuando están presentes, son un signo de enfermedad grave e insuficiencia
respiratoria inminente [71]. La saturación de oxígeno mediante pulsioximetría
suele controlarse de forma continua en un niño con un aumento del trabajo
respiratorio o una angustia significativa, en particular si tiene un nivel reducido de
actividad o agitación [51].
La apariencia clínica general y el comportamiento del niño pueden predecir la
gravedad de la enfermedad tanto como cualquier puntaje disponible. El uso
exclusivo de las puntuaciones de la gravedad de la enfermedad en el momento
del ingreso hospitalario no proporciona de forma fiable al médico datos suficientes
para determinar la necesidad de atención a nivel de UCI.
La relación PaO2/FiO2 de la presión arterial de oxígeno proporciona una
indicación del grado de insuficiencia respiratoria y de la alteración de la difusión
de oxígeno y, junto con el examen clínico, mejorará la determinación de la
gravedad de la enfermedad.
Esta prueba requiere una determinación de gases en sangre arterial de PaO2,
por lo que su uso está justificado solo en la evaluación de NAC grave con
interpretación de la relación PaO2/FiO2 por un médico con experiencia en el
tratamiento de niños con insuficiencia respiratoria.
La gravedad de la neumonía y la necesidad de ingreso en la UCI pueden
definirse en parte por la etiología. En una revisión retrospectiva de niños
ingresados en un centro pediátrico de atención terciaria con infección neumocócica
invasiva, aquellos con estudios virales positivos al mismo tiempo (influenza,
rinovirus, adenovirus, RSV), ingresaron en la UCI pediátrica con mayor frecuencia
y se encontró que tenían estadías más prolongadas en la UCI pediátrica . 72]. En
2 series de casos retrospectivos de pacientes pediátricos, se ha demostrado que
la neumonía por CA-MRSA tiene una alta incidencia de neumonía necrosante,
una necesidad de atención en la UCI y una alta mortalidad asociada [60, 61].
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA CAP PEDIÁTRICO
tercero ¿Qué pruebas diagnósticas de laboratorio y de imagen deben
usarse en un niño con sospecha de NAC en un entorno ambulatorio
o hospitalario?
Recomendaciones
Pruebas microbiológicas
Hemocultivos: ambulatorio
12. Los hemocultivos no deben realizarse de forma rutinaria en niños no tóxicos
y totalmente inmunizados con NAC tratados en un entorno ambulatorio.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
13. Se deben obtener hemocultivos en niños que no logran
demuestran una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o
deterioro clínico después del inicio de la terapia con antibióticos (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada).
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Hemocultivos: Paciente hospitalizado
14. Deben obtenerse cultivos de sangre en niños que requieren hospitalización
por presunta NAC bacteriana de moderada a grave, en particular aquellos con
neumonía complicada. (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
15. Para mejorar los pacientes que cumplen los criterios para el alta, un
hemocultivo positivo con resultados de identificación o susceptibilidad
pendientes no debe impedir de forma rutinaria el alta de ese paciente con la
terapia antimicrobiana oral o intravenosa adecuada. El paciente puede ser
dado de alta si se asegura un seguimiento estrecho. (recomendación débil;
evidencia de baja calidad)
Hemocultivos de seguimiento
16. No es necesario repetir los hemocultivos en niños con clara mejoría
clínica para documentar la resolución de la bacteriemia neumocócica.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
17. Se deben realizar hemocultivos repetidos para documentar la resolución
de la bacteriemia en niños con bacteriemia causada por S. aureus,
independientemente del estado clínico. (recomendación fuerte; evidencia de
baja calidad)
Tinción de Gram y cultivo de esputo
18. Deben obtenerse muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram en
niños hospitalizados que pueden producir esputo. (recomendación débil;
evidencia de baja calidad)
Pruebas de detección de antígenos urinarios
19. Las pruebas de detección de antígenos urinarios no se recomiendan para
el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; los resultados falsos
positivos son comunes. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
Pruebas de patógenos virales
20. En la evaluación de niños con NAC se deben utilizar pruebas sensibles y
específicas para el diagnóstico rápido del virus de la influenza y otros virus
respiratorios. Un resultado positivo de la prueba de influenza puede disminuir la
necesidad de estudios de diagnóstico adicionales y disminuir el uso de
antibióticos, al mismo tiempo que guía el uso apropiado de agentes antivirales
en entornos ambulatorios y hospitalarios. (recomendación fuerte; evidencia de
alta calidad)
21. La terapia antibacteriana no es necesaria para los niños, ya sean
pacientes ambulatorios o hospitalizados, con un resultado positivo en la prueba
del virus de la influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o
radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
22. Las pruebas de detección de virus respiratorios que no sean el virus de la
influenza pueden modificar la toma de decisiones clínicas en niños con
sospecha de neumonía, ya que estos niños no requerirán una terapia
antibacteriana de rutina en ausencia de pruebas clínicas, de laboratorio,
e44 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
o hallazgos radiográficos que sugieran coinfección bacteriana. (recomendación
débil; evidencia de baja calidad)
Pruebas de bacterias atípicas
23. Los niños con signos y síntomas sospechosos de M. pneumoniae deben
someterse a pruebas para ayudar a guiar la selección de antibióticos.
(recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
24. Las pruebas de diagnóstico para C. pneumoniaei no se recomiendan
como confiables y actualmente no existen pruebas de diagnóstico fácilmente
disponibles. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
Pruebas de diagnóstico auxiliares
Recuento completo de células sanguíneas
25. La medición de rutina del conteo completo de células sanguíneas no es
necesaria en todos los niños con sospecha de NAC manejados en el ámbito
ambulatorio, pero para aquellos con una enfermedad más grave puede brindar
información útil para el manejo clínico en el contexto del examen clínico y otros
análisis de laboratorio. y estudios de imagen. (recomendación débil; evidencia
de baja calidad)
26. Se debe obtener un hemograma completo para pacientes con neumonía
grave, para interpretarlo en el contexto del examen clínico y otros estudios de
laboratorio y de imagen. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Reactivos de fase aguda
27. Los reactivos de fase aguda, como la VSG, la PCR o la procalcitonina
sérica, no pueden utilizarse como el único determinante para distinguir entre
las causas víricas y bacterianas de la NAC. (recomendación fuerte; evidencia
de alta calidad)
28. No es necesario medir de forma rutinaria los reactivos de fase aguda en
niños con NAC totalmente inmunizados que son tratados como pacientes
ambulatorios, aunque para enfermedades más graves, pueden proporcionar
información útil para el tratamiento clínico. (recomendación fuerte; evidencia de
baja calidad)
29. En pacientes con enfermedades más graves, como los que requieren
hospitalización o aquellos con complicaciones asociadas a la neumonía, los
reactivos de fase aguda pueden usarse junto con los hallazgos clínicos para
evaluar la respuesta a la terapia. (recomendación débil; evidencia de baja
calidad)
Oximetría de pulso
30. La oximetría de pulso debe realizarse en todos los niños con neumonía y
sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxia debe guiar las decisiones
sobre el lugar de atención y las pruebas diagnósticas adicionales.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
Radiografía de tórax
Radiografías de tórax iniciales: ambulatorio
31. Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para confirmar la
sospecha de NAC en pacientes lo suficientemente bien como para ser
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tratados en el ámbito ambulatorio (después de la evaluación en el consultorio, la
clínica o el departamento de emergencias). (recomendación fuerte; evidencia de
alta calidad)
32. Se deben realizar radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, en pacientes
con hipoxemia sospechada o documentada o dificultad respiratoria significativa
(Tabla 3) y en pacientes con terapia antibiótica inicial fallida para verificar la
presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, incluidos derrames
paraneumónicos. neumonía necrosante y neumotórax. (recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada)
Radiografías de tórax iniciales: Paciente hospitalizado
33. Se deben obtener radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) en todos
los pacientes hospitalizados para el tratamiento de la NAC para documentar la
presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados parenquimatosos e identificar
las complicaciones de la neumonía que pueden conducir a intervenciones más allá
de los agentes antimicrobianos y la terapia médica de apoyo. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada)
Radiografías de tórax de seguimiento
34. No se requieren rutinariamente radiografías de tórax repetidas en niños que
se recuperan sin incidentes de un episodio de NAC. (recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada)
35. Se debe obtener una radiografía de tórax repetida en niños que no
demuestran mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o
deterioro clínico dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio del antibiótico.
terapia. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
36. No se recomienda la radiografía de tórax diaria de rutina en niños con
neumonía complicada con derrame paraneumónico después de la colocación de
un tubo torácico o después de VATS, si permanecen clínicamente estables.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
37. Se deben obtener radiografías de tórax de seguimiento en pacientes con
neumonía complicada con empeoramiento de la dificultad respiratoria o inestabilidad
clínica o en aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia durante
48 a 72 horas. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
38. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas de 4 a 6 semanas después
del diagnóstico de NAC en pacientes con neumonía recurrente que afecta el
mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial
con sospecha de anomalía anatómica, masa torácica o aspiración de cuerpo
extraño . (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
Resumen de evidencia
Un diagnóstico preciso y rápido del patógeno responsable de
CAP proporciona una toma de decisiones informada, lo que resulta en una mejor
atención con terapia antimicrobiana enfocada, menos pruebas y procedimientos
innecesarios y, para aquellos que están
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e45
hospitalizados, estancias hospitalarias potencialmente más cortas.
Desafortunadamente, en el diagnóstico de la NAC, en particular de la NAC
bacteriana, no existen pruebas diagnósticas únicas que puedan considerarse el
estándar de referencia [73].
Pruebas microbiológicas Las
pruebas microbiológicas, cuando se recomiendan, tienen por objeto identificar un
patógeno para que se pueda iniciar una terapia antimicrobiana de espectro
reducido dirigida a una bacteria o virus específico. El tratamiento más limitado
posible se considera ideal, porque en la mayoría de los casos conducirá a una
menor presión antimicrobiana para la selección de resistencia, menos reacciones
adversas a los medicamentos y costos reducidos.
Hemocultivos: Los hemocultivos
ambulatorios, cuando son positivos, proporcionan documentación del agente
causal y datos epidemiológicos importantes; sin embargo, la mayoría de los
hemocultivos obtenidos de niños completamente inmunizados con neumonía no
grave son estériles. Además, los cultivos de sangre no detectan muchas causas
importantes de NAC infantil, incluidos M. pneumoniae y todos los patógenos virales.
Por lo tanto, los cultivos de sangre ayudan a definir la etiología en solo una
pequeña proporción de niños con NAC que son tratados como pacientes
ambulatorios.
La mayoría de los estudios actuales de hemocultivos en la evaluación
ambulatoria de niños con NAC se realizaron después de obtener la licencia
de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b y antes de obtener la licencia
de PCV7. En estos estudios, los cultivos de sangre fueron positivos para bacterias
patógenas en <2% de los pacientes con neumonía que estaban lo suficientemente
bien como para ser tratados en el ámbito ambulatorio [74-78]. En un ensayo
aleatorizado de PCV7, los cultivos de sangre fueron positivos en menos del 1%
de los receptores de la vacuna que desarrollaron neumonía [79]. La tasa de
detección de casos de bacteriemia "verdaderos positivos" en niños con NAC
tratados en el ámbito ambulatorio es menor que la tasa de hemocultivos "falsos
positivos" notificados en estudios de NAC infantil (1,0%-8,2). %) [74, 77, 80] y en
estudios que evalúan el papel de los hemocultivos en la evaluación del servicio de
urgencias de niños pequeños con fiebre (1,2 %–2,8 %) [81–84]. No se sabe hasta
qué punto esta relación es atribuible al efecto de los antibióticos de precultivo, a
una técnica de hemocultivo inadecuada, a un volumen de sangre insuficiente para
el cultivo oa alguna combinación de estos factores [85–87]. Los volúmenes de
sangre muestreados para cultivos bacterianos en bebés y niños son menores que
los de los adultos. La mayoría de las series publicadas utilizaron pruebas
diagnósticas de hemocultivo pediátrico aprobadas por la FDA, optimizadas para
2-3 ml de sangre, pero los niños se incluyeron en los análisis de datos si los
volúmenes de sangre eran tan bajos como 0,5 ml [75, 80-82].
Hemocultivos: pacientes
hospitalizados En contraste con la evaluación para pacientes ambulatorios, los
hemocultivos son más frecuentemente positivos para bacterias patógenas en niños
que requieren hospitalización por NAC, con tasas informadas que van del 1,4 % al
3,4 % en la mayoría de los estudios [74, 78, 80, 88]. Sin embargo, investigadores
en Utah, utilizando criterios estrictos para NAC bacteriana, informaron que el 11,4
% de los hemocultivos fueron positivos en pacientes que requirieron hospitalización
por NAC [89] con la mitad de los
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organismos identificados como S. pneumoniae, serotipo 1, un serotipo no
incluido en PCV7 pero presente en la formulación 13-valente (PVC13). Los
hemocultivos no se realizaron de forma rutinaria en todos los niños hospitalizados
con NAC en estudios previos [74, 78, 88, 89]. Es probable que los hemocultivos
se hayan realizado de manera desproporcionada en niños con mayor gravedad
de la enfermedad; por lo tanto, estos estudios previos pueden sobrestimar la
verdadera tasa de bacteriemia en niños hospitalizados con NAC no complicada.
Entre los pacientes con neumonía complicada por derrame paraneumónico, las
tasas de bacteriemia también varían, del 13,0% al 26,5% [80, 89-93].
La prevalencia de bacteriemia fue del 7,8 % (intervalo de confianza del 95 %,
2,2 %–18,9 %) entre los niños con cualquier complicación asociada a la
neumonía, incluida la sepsis y la disfunción orgánica [80].
A pesar del bajo rendimiento general de los hemocultivos en pacientes que
requieren hospitalización, el conocimiento del organismo causal proporciona
información que permite al médico tratante dirigir la terapia antibiótica al agente
causal. La selección antimicrobiana dirigida por cultivo puede estar asociada
con mejores resultados clínicos en solo una minoría de casos pediátricos, como
se ha demostrado en estudios de adultos con NAC [94-96]. En contraste con
los adultos con NAC, en quienes los hemocultivos positivos rara vez afectan el
manejo clínico [97], los hemocultivos positivos dieron como resultado una
reducción o ampliación de la terapia en 5 de 6 pacientes con cultivos positivos,
entre 291 niños de quienes se obtuvieron hemocultivos [ 80]. Sin embargo, el
impacto general de los hemocultivos en el manejo clínico puede ser pequeño
debido a la baja prevalencia de bacteriemia. Además, vale la pena señalar que
los datos epidemiológicos derivados de los resultados de hemocultivos han sido
esenciales para crear una política de vacunación neumocócica basada en
evidencia en los Estados Unidos [98, 99].
Cuando los hemocultivos son positivos debido a bacterias contaminantes no
patógenas (es decir, cultivos falsos positivos), los resultados pueden conducir a
una ampliación innecesaria de la terapia con antibióticos. Puede ser difícil
determinar si una terapia más amplia contribuyó a la mejoría clínica de un
paciente o condujo a un curso de tratamiento prolongado e inadecuado. Se
desconoce la rentabilidad de la obtención de hemocultivos en todos los niños
hospitalizados con NAC.
Tinción de Gram y cultivo de esputo Se
recomienda la tinción de Gram y el cultivo de esputo expectorado en
adultos hospitalizados con NAC [27]. Estas pruebas se realizan con poca
frecuencia en niños con NAC, porque los niños no siempre pueden proporcionar
muestras adecuadas para la prueba. Se debe intentar la tinción de Gram y el
cultivo del esputo expectorado en niños mayores y adolescentes con enfermedad
más grave, incluso en pacientes, o en aquellos en quienes la terapia ambulatoria
ha fallado. Se necesitan mejores pruebas de diagnóstico, particularmente para
los niños con neumonía no grave, en quienes los beneficios de los
procedimientos de diagnóstico agresivos e invasivos pueden no compensar el
riesgo para el niño.
Pruebas de detección de antígenos
urinarios Las pruebas de antígenos urinarios para la detección de S.
pneumoniae se correlacionan bien con el cultivo de esputo para S. pneumoniae [100, Esposito
101]
e46 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
en adultos y, por lo tanto, la detección de antígenos se utiliza de forma rutinaria
para diagnosticar la neumonía neumocócica en adultos [27]. En niños, las
pruebas de antígenos en orina fueron positivas en 47 de 62 (76%) con neumonía
lobar [102]; sin embargo, debido a que no se pudo confirmar la etiología de la
neumonía, la relevancia de este hallazgo no está clara.
Aún más preocupante, se produjeron resultados positivos en el 15% de los
niños febriles sin evidencia de enfermedad neumocócica invasiva; no estaba
claro si estos eran resultados falsos positivos atribuibles a la colonización
nasofaríngea neumocócica o resultados positivos verdaderos en el contexto de
una enfermedad pulmonar temprana que no produjo hallazgos radiográficos
característicos o si estaban asociados con una infección neumocócica resuelta
espontáneamente [102]. Dowell et al no encontraron diferencias significativas
en la proporción de resultados positivos del antígeno urinario neumocócico (35
%) en niños con neumonía en comparación con niños con dermatitis o diarrea;
sin embargo, un resultado positivo estuvo fuertemente asociado con la
colonización neumocócica [103]. Otros estudios también sugieren que los
resultados positivos pueden atribuirse a la colonización nasofaríngea con S.
pneumoniae en 0,15 % de los niños [104, 105]. Los resultados positivos de las
pruebas de antígeno urinario neumocócico no distinguen de manera confiable a
los niños con neumonía neumocócica de aquellos que simplemente están
colonizados. En ausencia de un verdadero estándar de referencia, no hay
suficiente información sobre el valor predictivo negativo de esta prueba para
recomendar su uso para excluir la enfermedad neumocócica.
Pruebas de patógenos virales Existe
evidencia sustancial de que el riesgo de infecciones bacterianas graves
la infección es baja en niños con infección viral confirmada por laboratorio
[106–112]. Sin embargo, la inflamación difusa del tracto respiratorio inferior
inducida por infecciones virales del tracto respiratorio predispone a la
sobreinfección bacteriana, lo que dificulta excluir con certeza la neumonía
bacteriana concurrente en niños con infecciones virales confirmadas por
laboratorio. Se detectaron coinfecciones virales y bacterianas en el 23% de los
niños con neumonía evaluados en un hospital pediátrico de atención terciaria
[17].
Los ensayos clínicos aleatorizados [106, 107] y los estudios prospectivos
[108–110] de pruebas rápidas de influenza demuestran reducciones significativas
en las pruebas auxiliares y el uso de antibióticos entre los niños evaluados en
el departamento de emergencias durante la temporada de influenza.
Bonner et al reclutaron a 391 pacientes (de 2 meses a 21 años de edad) con
fiebre y enfermedad similar a la influenza [106]. Se realizaron pruebas rápidas
de influenza en muestras nasofaríngeas para todos los pacientes, con un 52%
positivo para influenza. Luego, los pacientes se asignaron al azar para que el
médico tratante recibiera o no los resultados de las pruebas de influenza. Se
prescribieron antibióticos al 7,3 % de los pacientes de los que el médico estaba
al tanto de un resultado positivo de la prueba de influenza, en comparación con
el 24,5 % de los pacientes de los que el médico no estaba al tanto de los
resultados.
Se observaron reducciones similares en el rendimiento de la radiografía de
tórax y otras pruebas auxiliares. Ningún paciente tuvo neumonía lobular [106].
et al [107] asignaron al azar a 957 niños
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que acudieron a su clínica con una enfermedad similar a la influenza para la
prueba rápida de influenza o ninguna prueba, con 43 (8,9 %) niños que dieron
positivo. Se prescribieron antibióticos al 32,6 % de los pacientes con influenza
positiva en comparación con el 64,8 % de los pacientes con influenza negativa;
de los que fueron aleatorizados a no someterse a ninguna prueba, al 61,8 %
se les administraron antibióticos. No se observaron diferencias significativas
en el rendimiento de las radiografías de tórax entre los grupos. En un estudio
de cohorte retrospectivo de adultos hospitalizados con infección por influenza
confirmada por laboratorio, un resultado positivo de una prueba rápida de
influenza se asoció con una probabilidad 6 veces mayor de interrumpir o
suspender la terapia con antibióticos en comparación con los pacientes con
influenza positiva cuyo diagnóstico se retrasó porque los resultados positivos
de la PCR fueron no fácilmente disponible [112].
Doan et al realizaron un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta en
el que niños de 3 a 36 meses de edad fueron asignados al azar para recibir
una prueba de diagnóstico rápido multiviral mediante ensayo de
inmunofluorescencia directa (IFA) (n = 90) o atención de rutina (n = 110)
[111]. Se detectó al menos un virus en el 66% de los pacientes asignados al
azar a las pruebas virales. Las diferencias en la prescripción de antibióticos o
en el rendimiento de la radiografía de tórax u otras pruebas auxiliares entre
los pacientes con virus positivo y negativo o sin la prueba no fueron
estadísticamente significativas. Sin embargo, los pacientes que se sometieron
a pruebas virales tenían menos probabilidades de recibir antibióticos cuando
posteriormente consultaron a su médico de atención primaria por la misma
enfermedad dentro de la semana posterior al alta del departamento de
emergencias. En una revisión retrospectiva, Byington y sus colegas
documentaron una disminución significativa en la prescripción de antibióticos,
con respecto a la terapia intravenosa de pacientes hospitalizados y la terapia
antibiótica oral al alta, para niños hospitalizados que dieron positivo para RSV,
parainfluenza 1, 2, 3 o adenovirus, en comparación con aquellos que dieron
negativo [113].
Aunque las pruebas positivas para patógenos virales son útiles, la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas virales rápidas no son del 100
%, y se producen pruebas falsas positivas y negativas. Para la influenza, la
sensibilidad de cada tipo de prueba varía según el método y la técnica de
muestreo, y para las pruebas rápidas, también puede variar según las cepas
de influenza que circulan en un año determinado. Por ejemplo, la sensibilidad
de las pruebas rápidas de influenza durante la pandemia H1N1 de 2009 fue
baja en comparación con el desempeño de las pruebas para la influenza
estacional [114]. Para los niños con enfermedades similares a la influenza en
una comunidad con circulación documentada del virus de la influenza, una
prueba rápida negativa para el virus de la influenza en un niño con NAC y
síntomas compatibles con la influenza puede reflejar imprecisiones en la
prueba, en lugar de excluir de manera confiable el virus de la influenza como
patógeno. Para los niños con influenza, particularmente aquellos que requieren
ventilación mecánica, los resultados iniciales de las pruebas nasofaríngeas
para influenza pueden ser negativos, incluso con técnicas de PCR con
transcriptasa inversa, debido a muchos factores, que incluyen muestras de
mala calidad, muestreo de las vías respiratorias superiores en lugar de las
inferiores. y la duración prolongada desde el inicio de la enfermedad hasta la
recolección de la muestra. Es posible que se requieran múltiples muestras en varios días
Directrices sobre neumonía pediátrica en la comunidad d CID 2011:53 (1 de octubre) d e47
para el diagnóstico Debido a que la terapia antiviral temprana contra la
influenza brinda el mayor beneficio para el niño, un médico no debe esperar
para comenzar la terapia antiviral empírica hasta después de obtener muestras
del tracto respiratorio para el diagnóstico [115, 116].
Algunos niños con LRTI viral también pueden tener una LRTI bacteriana
asociada. En un estudio de 23 lactantes ventilados gravemente enfermos con
NAC documentada por RSV, Levin et al. encontraron que el 39 % tenía
muestras que sugerían una infección bacteriana concomitante según los
cultivos de aspirado traqueal. Concluyeron a partir de sus pacientes y una
revisión de la literatura que la evidencia de neumonía bacteriana en lactantes
de bajo riesgo con RSV que presentan insuficiencia respiratoria está presente
en $ 20%, y el uso de antibióticos empíricos durante 24 a 48 horas en espera
de los resultados de los cultivos puede ser justificada hasta que se descarte
una infección bacteriana concomitante [117]. Sin embargo, para los bebés que
no tienen insuficiencia respiratoria o cualquier otro hallazgo que sugiera una
coinfección bacteriana, los modelos de procesos de atención tienen el potencial
de disminuir el uso inadecuado de antibióticos cuando desaconsejan dicho
uso en niños que tienen una prueba rápida documentada positiva para un
virus respiratorio. .
Pruebas para bacterias atípicas El
papel preciso de las pruebas y el tratamiento de M. pneumoniae LRTI en niños
no está bien definido, porque no se dispone de datos de alta calidad sobre la
evolución natural de la enfermedad y el impacto del tratamiento. Para los niños
más pequeños en particular, las decisiones con respecto a las pruebas se
hacen más difíciles por la incertidumbre con respecto a la medida en que el
tratamiento de las infecciones confirmadas por M. pneumoniae mejora los
resultados clínicos en esta población (consulte el Resumen de evidencia para
la recomendación 44). Para el tratamiento de NAC en niños, es importante
minimizar la prescripción innecesaria de terapia con macrólidos, que puede
ser inadecuada para el tratamiento de S. pneumoniae, mientras se ofrece la
mejor atención a los niños con NAC causada por M. pneumoniae. La prueba
de M. pneumoniae puede ser más útil cuando la probabilidad previa a la prueba
de infección por M. pneumoniae es intermedia o alta. La edad a la que se debe
empezar a considerar firmemente a M. pneumoniae como causante de NAC
no está bien definida. M. pneumoniae se diagnostica cada vez más mediante
serología como causa de IVRI en niños pequeños [15, 17, 18, 118–122]. La
prueba puede no ser necesaria en niños con una baja probabilidad de infección
por M. pneumoniae (p. ej., niños más pequeños con síntomas más compatibles
con una infección viral primaria del tracto respiratorio superior), en quienes el
valor predictivo positivo de una prueba positiva puede ser solo modesto ( es
decir, se producirán resultados falsos positivos). Las pruebas pueden ser más
útiles para guiar las decisiones con respecto a la terapia antibiótica empírica
en niños y adolescentes en edad escolar que tienen hallazgos consistentes
pero no clásicos para la infección por M. pneumoniae. En estas situaciones,
un resultado positivo de la prueba para M. pneumoniae puede justificar el
tratamiento, mientras que un resultado negativo hace que el diagnóstico de
neumonía por M. pneumoniae sea poco probable. Los aspectos epidemiológicos
de la infección por M. pneumoniae y las pruebas comúnmente disponibles se
resumen a continuación.
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Existe una variedad de pruebas para la detección de infecciones por M.
pneumoniae, que incluyen cultivo, anticuerpos aglutinantes en frío, serología
y métodos moleculares como los ensayos de PCR, cada uno con diferentes
características de rendimiento (sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivos y negativos). ). Los complejos requisitos nutricionales y el lento
crecimiento de M. pneumoniae en los medios de cultivo hacen que su
identificación sea poco práctica para la mayoría de los laboratorios; además,
los resultados del cultivo para M. pneumoniae no están disponibles en un
marco de tiempo clínicamente relevante. Es bien conocida la presencia de
anticuerpos de reacción en frío contra los glóbulos rojos en el suero de pacientes
con neumonía atípica primaria [123].
Los títulos de crioaglutinina 0,1:64 están presentes en el momento de la
enfermedad aguda en el 75% de los adultos con neumonía por M. pneumoniae.
Debido a que la prueba está menos estudiada en niños, se desconoce su
precisión para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae. La
especificidad de un título <1:64 es baja porque una variedad de otros patógenos
del tracto respiratorio provocan aumentos modestos en las crioaglutininas. La
realización de la prueba de crioaglutinina al lado de la cama carece de los
estándares rigurosos de alta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad que
actualmente se esperan de los diagnósticos médicos y no se recomienda en
ningún entorno.
Los métodos serológicos incluyen la fijación del complemento, los ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) y las tarjetas rápidas de
inmunoensayo enzimático. Los ensayos enzimáticos consumen menos tiempo
y, por lo tanto, han reemplazado en gran medida a las pruebas de fijación del
complemento en el entorno de laboratorio para la detección de inmunoglobulina (Ig) M.
único enfoque respaldado [133]. Durante la infección primaria, el anticuerpo
Las pruebas serológicas rápidas suelen tener resultados disponibles en 10
minutos. La prueba ImmunoCard rapid IgM (Meridian Bioscience) ha sido
comparada con otras pruebas serológicas pero no con PCR.
Alexander et al estudiaron 896 muestras enviadas a laboratorios clínicos para
pruebas serológicas de M. pneumoniae. Cuando se comparó con 2 ensayos
específicos de IgM para M. pneumoniae (IFA y ELISA) y un procedimiento
estándar de fijación del complemento, la ImmunoCard tuvo sensibilidades que
oscilaron entre el 74 % (en comparación con ELISA) y el 96 % (en comparación
con la fijación del complemento), con resultados inconsistentes resuelto
utilizando IFA como estándar de referencia [124]. Las especificidades de
ImmunoCard oscilaron entre el 85 % (en comparación con ELISA específico
para IgM) y el 98 % (en comparación con IFA específico para IgM), y las
inconsistencias se resolvieron mediante la revisión de registros médicos [124].
Los resultados fueron similares en un estudio posterior de 145 niños remitidos
para la prueba de M. pneumoniae [125].
Sin embargo, la especificidad de la detección de IgM descrita durante un brote
de neumonía por M. pneumoniae fue solo del 43 % para los niños de 10 a 18
años y del 82 % para los de 19 años, en comparación con un estándar de
referencia de definición de casos para el diagnóstico [126]. . Un ensayo
combinado de IgG-IgM (Remel; Thermo Fisher Scientific) evaluado durante
este brote tuvo una mayor especificidad en niños de 10 a 18 años (74 %) pero
una menor sensibilidad (52 %) en comparación con la detección de IgM (89 %).
[126]. Un ensayo de IgM (captura de Platelia IgM; Sanofi Diagnostics) parece
ser tan sensible como la PCR para la detección de M. pneumoniae en CAP en
e48 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
niños [127]. La comparación directa de los estudios que usan PCR es difícil
porque las muestras se obtuvieron de diferentes sitios (p. ej., lavado nasal,
frotis nasofaríngeo, garganta, esputo) usando diferentes conjuntos de cebadores
y técnicas de amplificación [128–132], pero las pruebas basadas en PCR no
son fácilmente disponibles ni prácticos en la oficina, el departamento de
emergencias o los hospitales comunitarios utilizando los sistemas de prueba
disponibles actualmente. En resumen, creemos que la prueba de infección por
Mycoplasma es importante para optimizar el uso de macrólidos en niños. Sin
embargo, ninguna prueba disponible en la actualidad ofrece la sensibilidad y
especificidad deseadas en un marco de tiempo clínicamente relevante. Por lo
tanto, el médico debe conocer las características de rendimiento de las pruebas
que ofrecen los laboratorios locales.
Ninguno de los muchos ensayos de diagnóstico utilizados en todo el mundo
para identificar C. pneumoniae ha recibido la aprobación de la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para uso clínico. En 2001, los CDC y los
Centros de laboratorio canadienses para el control de enfermedades (LCDC)
publicaron recomendaciones para enfoques estandarizados de cultivo, pruebas
de PCR, serología e inmunohistoquímica.
[133]. La serología ha sido el principal medio de prueba de diagnóstico clínico
para C. pneumoniae debido a su amplia disponibilidad y relativa simplicidad.
Sin embargo, muchos de los ensayos disponibles, incluidos la fijación del
complemento, la fluorescencia de inclusión completa y varios inmunoensayos
enzimáticos, tienen un desempeño deficiente o no han sido validados
adecuadamente; las pruebas de microinmunofluorescencia siguen siendo el
IgM aparece de 2 a 3 semanas después del inicio de la enfermedad. Es posible
que los anticuerpos IgG no alcancen un título diagnóstico alto hasta 6 a 8
semanas después del inicio de la enfermedad.
Por lo tanto, la confirmación de la infección aguda primaria requiere la
documentación de un título de IgM de 1:16 o mayor o un aumento de 4 veces
en el título de IgG entre muestras de suero agudas y convalecientes. En caso
de reinfección, es posible que no aparezcan anticuerpos IgM, y el nivel de título
de anticuerpos IgG puede aumentar rápidamente dentro de 1 a 2 semanas de
la infección [133]. Los títulos de IgG de 1:16 o más son consistentes con la
exposición previa y se observan en aproximadamente la mitad de los adultos.
Por lo tanto, un solo título elevado de IgG no confirma el diagnóstico de
infección por C. pneumoniae. El organismo o su ADN pueden identificarse
directamente mediante cultivo o pruebas PCR en muestras de frotis
nasofaríngeos o faríngeos, esputo, sangre o tejido. Pocos ensayos de PCR
publicados cumplieron con los criterios de validación propuestos por los CDC y
LCDC [133]. En resumen, no existe una prueba oportuna y ampliamente
disponible para el diagnóstico de la infección por C. pneumoniae.
Pruebas de diagnóstico auxiliares
Recuento completo de células sanguíneas
Los resultados de un conteo completo de células sanguíneas con leucocitos
pueden influir en la terapia en niños enfermos. Además de la evaluación de los
glóbulos blancos, la presencia de anemia o trombocitopenia puede guiar las
intervenciones terapéuticas posteriores y generar preocupación por el síndrome
urémico hemolítico, una complicación rara de
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neumonía neumocócica [134-137]. La especificidad del recuento de glóbulos
blancos para hacer el diagnóstico de neumonía bacteriana es pobre.
Aunque el recuento de glóbulos blancos está elevado en muchos niños con
neumonía bacteriana, el grado de elevación no distingue de forma fiable la
infección bacteriana de la viral [138]. Se ha detectado un infiltrado
radiográfico en algunos niños que se presentan para atención médica solo
con fiebre y leucocitosis en ausencia de signos clínicos de IVRI; la
relevancia de este hallazgo de neumonía «oculta» no está clara [139-141].
La neumonía oculta se aborda en el Resumen de evidencia de la
Recomendación 31.
Reactivos de fase aguda
Los reactivos de fase aguda, incluido el recuento de glóbulos blancos
periféricos con análisis diferencial, ESR, CRP y procalcitonina, no distinguen
de manera confiable las infecciones bacterianas de las virales cuando se
usan como única prueba de diagnóstico. Korppi et al encontraron que el
recuento de leucocitos, la PCR y la VSG eran significativamente más altos
en niños con neumonía neumocócica que en aquellos con neumonía viral
o atípica [138]. Sin embargo, el número de pacientes con enfermedad
neumocócica, diagnosticada con mayor frecuencia por serología, fue
relativamente pequeño (n = 29), hubo una superposición considerable en
los valores entre los 2 grupos, y la sensibilidad y el valor predictivo positivo
para sus criterios de recuento de WBC especificados para neumonía fueron
bajos. Las sensibilidades para PCR ÿ 6,0 mg/dL o VSG ÿ 35 mm/h fueron
del 26 % y 25 %, respectivamente, pero aumentaron cuando se combinaron
los 2 resultados. El valor predictivo positivo para una PCR de 0,6 mg/dl o
una VSG de 0,35 mm/h fue del 43 % y el 38 %, respectivamente [138].
Otros investigadores finlandeses encontraron una amplia variación en el
recuento de leucocitos, PCR y valores de VSG entre niños con NAC
atribuible a bacterias.
y virus; los valores no difirieron significativamente entre los 2 grupos [142].
La procalcitonina, aunque prometedora como marcador sensible de
infección bacteriana grave, tiene un valor limitado para distinguir la
neumonía bacteriana no grave de la viral en los niños porque los valores
están ampliamente distribuidos. Las concentraciones elevadas de
procalcitonina en niños con infecciones virales documentadas plantean la
posibilidad de que algunos niños identificados como portadores de neumonía
viral en realidad tengan una coinfección viral-bacteriana [143–148]. Sin
embargo, los valores bajos pueden ser útiles para distinguir la neumonía
viral de la neumonía bacteriana asociada con bacteriemia [149]. Los
reactivos de fase aguda también se pueden medir al inicio del estudio para
pacientes que requieren hospitalización. Los valores decrecientes de CRP
o procalcitonina pueden correlacionarse con la mejora de los síntomas
clínicos y, por lo tanto, tienen el potencial de servir como medidas objetivas
de la enfermedad.
resolución.
Pulsioximetría La
hipoxemia está bien establecida como un factor de riesgo de malos
resultados en niños y bebés con enfermedades sistémicas, especialmente
enfermedades respiratorias. Los criterios asociados con la hipoxemia
incluyen los proporcionados en la Tabla 3. Las mediciones de saturación
de oxígeno brindan una estimación simple, confiable y no invasiva de la presión arterial.
respiratoria.
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e49
oxigenación La evidencia que respalda el uso rutinario de las mediciones
de oximetría de pulso se analiza en el Resumen de evidencia para la
recomendación 1.
Radiografía de tórax
Radiografías de tórax iniciales
Las radiografías de tórax no pueden distinguir de forma fiable la NAC
viral de la bacteriana y no distinguen de forma fiable entre los diversos
patógenos bacterianos posibles. Por lo tanto, las radiografías de tórax no
tienen un impacto sustancial en los resultados clínicos [150-152]. Además,
puede ser poco práctico obtener radiografías de tórax, especialmente en el
entorno de la oficina. Los estudios han documentado que las radiografías
de tórax realizadas en niños con sospecha de IVRI aguda dieron lugar a
cambios en el diagnóstico o al uso de antibióticos en el 25 % de los niños
evaluados en una clínica o en un servicio de urgencias, pero rara vez
afectaron las decisiones relacionadas con la hospitalización [153, 154]. Las
radiografías de tórax en estos estudios fueron menos útiles cuando la
información de la anamnesis y el examen clínico coincidían con el
diagnóstico de neumonía, lo que sugiere que las radiografías de tórax no
son necesarias en pacientes ambulatorios en quienes se sospecha
fuertemente el diagnóstico de NAC sobre la base de los hallazgos clínicos.
En un estudio sobre la utilidad de las radiografías de tórax, Alario y sus
colegas estudiaron a 102 niños entre 1 mes y 18 años de edad con fiebre o
síntomas respiratorios a quienes un residente ordenó una radiografía de
tórax en un entorno ambulatorio [153]. Antes de obtener la radiografía de
tórax, se realizaron evaluaciones clínicas y un médico tratante experimentado
registró los planes de tratamiento. Para el médico experimentado, las
radiografías de tórax respaldaron el diagnóstico de neumonía en 11 de 12
pacientes (92 %) con un diagnóstico de neumonía previo a la radiografía
[153]. El diagnóstico de neumonía vírica o bacteriana se realizó en otros 6
de 40 pacientes (15 %) con un diagnóstico previo a la radiografía de «sin
IVRI» [153]. Los datos de un país en desarrollo también sugieren que los
cambios en el tratamiento resultantes de las radiografías de tórax en el
entorno ambulatorio no suelen estar asociados con mejores resultados
clínicos [151, 155].
Se han informado infiltrados radiográficos en 5% a 19% de los niños con
fiebre en ausencia de taquipnea, hipoxemia, dificultad respiratoria o signos
de LRTI; este fenómeno se ha denominado neumonía «oculta» [139-141].
La proporción de niños menores de 5 años con neumonía oculta disminuyó
del 15% antes al 9% después de la recomendación para universal
vacunación con PCV7 [141]. Las características clínicas asociadas con una
mayor probabilidad de neumonía oculta incluyeron la presencia de tos,
fiebre durante 0,5 días, fiebre 0,39 C y leucocitosis (recuento de leucocitos
0,20 000/l) [140]. Los datos de resultado en ausencia de terapia antibiótica
no están disponibles para estos pacientes, lo que hace que la relevancia
del diagnóstico de neumonía oculta sea incierta. La radiografía de tórax,
aunque no se requiere de forma rutinaria, debe realizarse en pacientes con
fiebre y tos prolongadas, incluso en ausencia de taquipnea o dificultad
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La tasa de neumonía confirmada por radiografía entre los niños con
sibilancias es baja (4,9 % en general), especialmente en ausencia de fiebre
(2 %) [156]. Entre los niños con fiebre en el contexto de sibilancias, se
detectaron infiltrados radiográficos en el 6,9 % de los que no presentaban
hipoxemia y en el 20,6 % de los que presentaban hipoxemia (definida como
saturación de oxígeno percutánea <92 %).
[156]. Por lo tanto, la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía
no se recomienda de forma rutinaria en pacientes con sibilancias en ausencia
de fiebre o hipoxemia.
En ocasiones, el dolor abdominal es el síntoma de presentación
predominante en los niños con NAC, especialmente en los menores de 5
años. Aunque las radiografías de tórax de rutina no son necesarias en niños
con dolor abdominal, deben considerarse en aquellos con dolor abdominal
inexplicable, especialmente en el contexto de taquipnea, tos o fiebre [156,
157].
La evaluación de las radiografías de tórax es subjetiva. Como
consecuencia, existe variación incluso entre los expertos con respecto a la
presencia o ausencia de características radiográficas utilizadas para el
diagnóstico de NAC [158-163]. Existe un mayor consenso con respecto a la
presencia de consolidación alveolar en comparación con otras características
radiográficas de la neumonía [159, 164, 165]. El Grupo de Trabajo de
Radiología de Investigadores de Ensayos de Vacunas de la OMS ha propuesto
estándares para la interpretación de radiografías de tórax pediátricas para el
diagnóstico de neumonía [166]. Estos estándares incluyen informes sobre la
calidad de la película, la clasificación de hallazgos específicos y declaraciones
explícitas sobre la interpretación de las radiografías. Se logró un acuerdo alto
en la identificación de neumonía confirmada radiográficamente mediante el
uso de definiciones y entrenamiento estandarizados; el índice kappa fue de
0,0,6 para 19 de 20 radiólogos y médicos en una revisión de 92 radiografías
de tórax [166]. La identificación de un infiltrado en la radiografía de tórax por
parte de los médicos asistentes en comparación con los radiólogos no
conduce de manera consistente a diferencias significativas en el manejo
clínico o los resultados [167]. La adopción generalizada de definiciones
estándar puede facilitar la comparación de estudios futuros sobre neumonía
infantil.
Radiografías de tórax de
seguimiento Las radiografías de tórax de seguimiento de rutina no están
justificadas en niños que se recuperan sin incidentes de un episodio de NAC.
Se sabe que las anomalías radiológicas se retrasan con respecto a la
resolución clínica. Las radiografías de tórax de seguimiento obtenidas de 3 a
6 semanas después de la imagen inicial revelan anomalías persistentes o
residuales en el 10% al 30% de los niños con NAC confirmada
radiográficamente [168-172]. Las anomalías persistentes son más probables
en pacientes con signos o síntomas de neumonía en el momento de la
radiografía de seguimiento (hasta el 50 % en un estudio) [168]; sin embargo,
estas anormalidades raramente alteran el manejo clínico. Pocos estudios han
seguido sistemáticamente a niños con anomalías radiográficas durante
períodos prolongados. Las radiografías realizadas de 3 a 7 semanas después
de un episodio de NAC confirmado radiográficamente revelaron cambios
residuales o nuevos en 59 (30 %) de 196 niños; persistencia de infiltrados
intersticiales y el desarrollo del intervalo
e50 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
de atelectasia fueron los hallazgos más comúnmente observados [169].
El seguimiento a largo plazo de 8 a 10 años después no reveló ninguna
enfermedad atribuible al episodio inicial de NAC [169]. En un estudio
prospectivo de adultos hospitalizados con NAC grave, se repitieron las
radiografías de tórax 7 y 28 días después del ingreso [173]. En el día 7 y el
día 28, el 75 % y el 47 % de los pacientes, respectivamente, todavía tenían
hallazgos anormales. La resolución tardía de las anomalías radiográficas se
asoció con enfermedad multilobar, matidez a la percusión en el examen,
niveles más altos de PCR e infección neumocócica documentada. Sin
embargo, la resolución tardía de las anomalías radiográficas no presagiaba
el fracaso de la terapia antimicrobiana ni un peor resultado clínico. En
resumen, las radiografías de tórax de seguimiento de rutina no brindan valor
clínico adicional, pero representan una exposición innecesaria a la radiación
para bebés y niños.
Un subconjunto de pacientes, como aquellos con colapso lobar o neumonía
recurrente que afecta el mismo lóbulo, pueden beneficiarse de repetir la
radiografía de tórax. La patología que afecta a una sola región puede estar
relacionada con la obstrucción de la luz de las vías respiratorias en esa
región, con la compresión extrínseca de las vías respiratorias, con el
estrechamiento intrínseco de las vías respiratorias o con una anomalía del
parénquima afectado, como una masa torácica, que puede aparecer para
representar la neumonía en las imágenes [174]. Una discusión detallada de
la neumonía recurrente está más allá del alcance de este documento.
IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales se deben utilizar en un
niño con NAC grave o potencialmente mortal?
Recomendaciones
39. El médico debe obtener aspirados traqueales para tinción de Gram y
cultivo, así como pruebas guiadas clínica y epidemiológicamente para
patógenos virales, incluido el virus de la influenza, en el momento de la
colocación inicial del tubo endotraqueal en niños que requieren ventilación
mecánica. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
40. El muestreo con cepillado de muestras con protección ciega o
broncoscópica, el BAL, la aspiración pulmonar percutánea o la biopsia
pulmonar abierta deben reservarse para el niño inmunocompetente con NAC
grave si los resultados de las pruebas diagnósticas iniciales no son positivos.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Resumen de la evidencia
Las etiologías infecciosas de la NAC son diversas. Múltiples patógenos
comunes se presentan con un espectro de enfermedad clínica desde leve
hasta potencialmente mortal. El médico, cuando se enfrenta a un niño con
manifestaciones graves de NAC, debe sopesar el beneficio de las modalidades
diagnósticas dirigidas a identificar patógenos específicos con impacto en las
decisiones de manejo. El objetivo de realizar pruebas de diagnóstico es
obtener evidencia del patógeno causante para evitar el uso innecesario de
antibióticos y brindar al niño una atención óptima dirigida al patógeno.
Los aspirados traqueales se obtienen comúnmente en la UCI pediátrica
succionando una muestra del tubo endotraqueal utilizando
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un catéter de succión estándar y una trampa para muestras. Es posible que los
aspirados traqueales ciegos no identifiquen adecuadamente el patógeno de
interés, porque el catéter puede recolectar organismos de fuentes distintas al
pulmón infectado durante el proceso de obtención, reflejando simplemente los
organismos que colonizan el tubo endotraqueal o la tráquea. Para los niños
con el virus de la influenza como etiología sospechosa de la NAC, la prueba
rápida de PCR de las secreciones pulmonares obtenidas a través de un tubo
endotraqueal puede arrojar resultados positivos cuando los resultados de la
prueba nasofaríngea son negativos [175].
El BAL puede proporcionar datos cuantitativos, pero en la población
pediátrica el procedimiento es más complejo debido a las vías respiratorias
pequeñas de los pacientes, especialmente en los recién nacidos. Se pueden
usar broncoscopios flexibles con la capacidad de obtener muestras a través de
la vaina y se retira [182].
un puerto de succión para el niño sin intubación o el niño con una enfermedad preexistente.
tubo endotraqueal , particularmente con broncoscopios ultrafinos más
nuevos. En general, la broncoscopia de fibra óptica flexible y el BAL, que se
dirige a un área de interés, se toleran bien en niños con ventilación mecánica;
el procedimiento BAL no da como resultado reducciones significativas en las
relaciones PaO2/FiO2, ni un aumento de los efectos adversos sobre el pH
sanguíneo o la presión arterial de dióxido de carbono PaCO2 [176]. En la serie
de Bar-Zohar y Sivan, 25 niños ventilados tuvieron aspirados traqueales ciegos
y posterior LBA.
La recuperación de organismos por aspirado traqueal ciego y BAL no fueron
concordantes. Los aspirados traqueales ciegos antes del BAL fueron positivos
en 22 de 25 casos (88 %), con hallazgos de BAL negativos en 11 de estos 22
casos con aspirado positivo (50 %). En solo 4 pacientes (36%) los organismos
aislados fueron idénticos con ambas técnicas [176].
Estos investigadores encontraron que al 50% de los niños se les cambió el
tratamiento antimicrobiano como consecuencia de los resultados del cultivo de
la broncoscopia. En un estudio de LBA en niños con una variedad de
diagnósticos respiratorios, Tang y Chen encontraron que un cultivo positivo o
negativo resultó en un cambio de tratamiento en el 23,4% de sus pacientes
[177].
En un estudio prospectivo de 88 adultos hospitalizados con NAC, el cultivo
de esputo de rutina seguido de broncoscopia con una técnica de cepillado de
muestras protegidas y luego por BAL dentro de las primeras 8 horas después
de la admisión reveló que el BAL era el más importante.
sensitivo; El 37,5 % tuvo un cultivo de esputo convencional positivo, el 64,7 %
tuvo un cultivo de esputo protegido positivo y el 73,8 % tuvo un cultivo de LBA
positivo [178]. La ventaja de utilizar técnicas invasivas (cepillo broncoscópico
para muestras protegidas y LBA, con estudios microbiológicos cuantitativos)
fue documentada por Fagon et al. en un estudio prospectivo y aleatorizado que
incluyó a 413 adultos ventilados. Demostraron una disminución en el uso de
antibióticos y menores tasas de mortalidad a medida que los datos de cultivo
mejorados de técnicas invasivas permitieron una terapia más específica para
patógenos [179]. Las técnicas invasivas pueden disminuir el número de casos
tratados incorrectamente debido a la colonización traqueal, lo que permite un
uso más juicioso de los antimicrobianos.
La técnica estándar de cepillado de muestras protegidas a través de un
broncoscopio no se usa de forma rutinaria en niños ventilados
Pautas para la neumonía en la comunidad pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e51
porque requiere un broncoscopio más grande y, por lo tanto, un tubo
endotraqueal más grande [180]. Sin embargo, el BAL con protección ciega
puede proporcionar cultivos cualitativos y cuantitativos en los niños. Gauvin et
al informaron que esta técnica en niños ventilados era reproducible y fácil de
realizar al lado de la cama, aunque las complicaciones eran frecuentes. La
mayoría de las complicaciones fueron menores y transitorias, aunque se
informaron 2 eventos adversos significativos (neumotórax que requirió un tubo
torácico y aumento de la presión intracraneal) [181]. Una técnica similar, que
se utiliza en bebés de tan solo 7 días, implica la inserción a ciegas de un cepillo
para muestras protegido con doble vaina, hasta un punto justo más allá de la
punta del tubo endotraqueal.
Luego, el catéter interno se extiende 1 cm más y se expulsa el tapón protector,
lo que permite que el cepillo avance otros 1-2 cm, y luego se retrae dentro de
Otras técnicas para obtener cultivos definitivos incluyen la aspiración
percutánea con aguja del área pulmonar afectada. Vuori Holopainen en un
estudio de niños finlandeses con NAC usó aspiración no guiada por TC al lado
de la cama de 34 pacientes. El análisis de las muestras aspiradas proporcionó
un diagnóstico definitivo en 20 (59%) de 34 pacientes, con un total de 21
bacterias y 2 virus identificados. En los 26 pacientes de los que se obtuvo
retorno de líquido (muestra adecuada), se detectó algún patógeno en el 69%.
El dieciocho por ciento de los niños tenía evidencia de neumotórax en la
radiografía posterior al procedimiento, aunque ninguno requirió la colocación de
un tubo torácico y todos mostraron resolución en 3 días [183]. La aspiración
con aguja percutánea guiada por imágenes (TC o ecografía) presenta otra
opción para el cultivo directo del tejido pulmonar infectado [184].
Finalmente, para los niños con NAC potencialmente mortal de etiología
desconocida, una biopsia pulmonar abierta o toracoscópica puede ser un
procedimiento diagnóstico útil, aunque de alto riesgo. Una revisión retrospectiva
de 31 niños sometidos a biopsia pulmonar abierta demostró que en el 76% la
biopsia pulmonar abierta supuso un cambio pertinente en el manejo clínico y
en el 80% de los casos la biopsia pulmonar abierta proporcionó un diagnóstico
infeccioso, cuando un LBA anterior fue inadecuado. Cabe destacar que la
biopsia pulmonar abierta se asoció con una tasa de complicaciones del 45 %,
lo que limita su uso a situaciones críticas [185].
TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO
V. ¿Qué terapia antiinfecciosa se debe proporcionar a un niño con
sospecha de NAC tanto en entornos ambulatorios como hospitalizados?
Recomendaciones
Pacientes ambulatorios
41. La terapia antimicrobiana no se requiere rutinariamente para niños en
edad preescolar con NAC, porque los patógenos virales son responsables de
la gran mayoría de la enfermedad clínica. (recomendación fuerte; evidencia de
alta calidad)
42. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera línea en
lactantes y niños en edad preescolar previamente sanos y debidamente
inmunizados con NAC de leve a moderada que se sospeche sea de origen
bacteriano. La amoxicilina proporciona
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cobertura adecuada para S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más
destacado. La Tabla 5 enumera los agentes preferidos y los agentes alternativos
para niños alérgicos a la amoxicilina (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
43. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera línea en niños
y adolescentes en edad escolar previamente sanos y debidamente inmunizados
con NAC de leve a moderada para
S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más destacado.
Los patógenos bacterianos atípicos (p. ej., M. pneumoniae) y los patógenos
bacterianos menos comunes del tracto respiratorio inferior, como se analiza en
el Resumen de la evidencia, también deben considerarse en las decisiones de
manejo. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
44. Se deben prescribir antibióticos macrólidos para el tratamiento de niños
(principalmente niños en edad escolar y adolescentes) evaluados en un entorno
ambulatorio con hallazgos compatibles con NAC causada por patógenos
atípicos. Se deben realizar pruebas de laboratorio para M. pneumoniae si están
disponibles en un marco de tiempo clínicamente relevante. La Tabla 5 enumera
los agentes preferidos y alternativos para patógenos atípicos. (recomendación
débil; evidencia de calidad moderada)
45. La terapia antiviral contra la influenza (Tabla 6) debe administrarse lo
antes posible a los niños con NAC de moderada a grave compatible con la
infección por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada
de los virus de la influenza, en particular para aquellos con empeoramiento
clínico de la enfermedad documentado en el momento de una consulta
ambulatoria. visita. Debido a que se ha demostrado que el tratamiento antiviral
temprano brinda el máximo beneficio, el tratamiento no debe retrasarse para
confirmar los resultados positivos de la prueba de influenza.
Las pruebas de diagnóstico de influenza negativas, especialmente las pruebas
rápidas de antígenos, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de
influenza. El tratamiento después de 48 horas de la infección sintomática aún
puede brindar un beneficio clínico a las personas con una enfermedad más
grave. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
Pacientes hospitalizados
46. Se debe administrar ampicilina o penicilina G a los lactantes o niños en
edad escolar totalmente inmunizados que ingresan en una sala de hospital con
NAC cuando los datos epidemiológicos locales documentan la falta de un alto
nivel sustancial de resistencia a la penicilina para S. pneumoniae invasiva.
Otros agentes antimicrobianos para la terapia empírica se proporcionan en la
Tabla 7. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
47. Se debe prescribir una terapia empírica con una cefalosporina parenteral
de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) para lactantes y niños
hospitalizados que no estén completamente inmunizados, en regiones donde
la epidemiología local de cepas neumocócicas invasivas documente un alto
nivel de resistencia a la penicilina, o para lactantes y niños con infección
potencialmente mortal, incluyendo empiema (Tabla 7). No se ha demostrado
que los agentes no betalactámicos como la vancomicina
e52 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
ser más eficaz que las cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento
de la neumonía neumocócica por el grado de resistencia observado actualmente
en América del Norte. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
48. Se debe prescribir una terapia combinada empírica con un macrólido (oral
o parenteral), además de un antibiótico b-lactámico, para el niño hospitalizado
para quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones significativas;
se deben realizar pruebas de diagnóstico si están disponibles en un marco de
tiempo clínicamente relevante (Tabla 7). (recomendación débil; evidencia de
calidad moderada)
49. Se debe administrar vancomicina o clindamicina (según los datos de
susceptibilidad local) además de la terapia con betalactámicos si las
características clínicas, de laboratorio o de imagen son consistentes con una
infección causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendación fuerte; evidencia de
baja calidad)
Resumen de evidencia
La mayoría de los niños en edad preescolar con NAC pediátrica, cuando se
analizan con técnicas de PCR sensibles para virus respiratorios (como rinovirus,
RSV, metapneumovirus humano, virus de parainfluenza, virus de influenza A y
B, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano), y Las bacterias (incluidas S.
pneumoniae, H. influenzae y M. pneumoniae) dan positivo para los virus
respiratorios con más frecuencia que para las bacterias [20], aunque la
sensibilidad de las pruebas moleculares para diagnosticar patógenos virales
supera actualmente la de los métodos microbiológicos convencionales. Pruebas
para patógenos bacterianos. En niños pequeños con características clínicas
compatibles con infección viral del tracto respiratorio superior e inferior, los
antibióticos no son útiles, pueden causar toxicidad por fármacos y facilitarán el
desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Los niños con sospecha de NAC bacteriana que es lo suficientemente grave
como para justificar la hospitalización deben ser tratados de forma rutinaria con
antibióticos parenterales para proporcionar concentraciones confiables en
sangre y tejidos (Tabla 7). Si el patógeno se ha identificado a partir de un
hemocultivo o un cultivo de una muestra del tracto respiratorio recolectada
adecuadamente, se puede elegir una terapia de espectro reducido, segura y
eficaz. Antes del uso generalizado de las vacunas antineumocócicas conjugadas,
se documentó que el 1% de los niños con bacteriemia neumocócica también
tenían meningitis bacteriana. El médico debe saber que las dosis de la mayoría
de los antimicrobianos, incluidos todos los betalactámicos, son mayores para
el niño con meningitis que para el niño con neumonía.
Patógenos bacterianos en la NAC
La terapia antimicrobiana oral empírica para pacientes ambulatorios está
diseñada para proporcionar un tratamiento eficaz para los patógenos bacterianos
con mayor probabilidad de causar IVRI, con énfasis particular en S. pneumoniae,
que es el patógeno bacteriano más común y uno que, cuando no se trata o se
trata inadecuadamente, puede dar lugar a graves secuelas [188]. Los patógenos
del tracto respiratorio inferior mucho menos comunes, como las cepas no
tipificables de H. influenzae, no
Machine Translated by Google
requiere rutinariamente terapia empírica. Más preocupantes son las LRTI
causadas por S. aureus (incluido CA-MRSA), para las cuales el tratamiento
hospitalario y la terapia parenteral inicial pueden minimizar las tasas de
morbilidad y mortalidad.
Las coinfecciones bacterianas y virales han sido bien documentadas para
ocurren con el virus de la influenza y S. pneumoniae, S. aureus (tanto las
cepas sensibles como las resistentes a la meticilina) y el estreptococo del
grupo A. Para algunos niños, la terapia empírica puede requerir agentes
antimicrobianos y antivirales.
Streptococcus pneumoniae
Para el tratamiento de las infecciones neumocócicas, la penicilina G
representa el agente antimicrobiano eficaz de espectro más reducido.
La interpretación de las pruebas in vitro de susceptibilidad a la penicilina ha
sido revisada recientemente, con el conocimiento de que dosis más altas de
penicilina administrada por vía parenteral pueden lograr concentraciones
tisulares que serán efectivas contra organismos con concentraciones
inhibitorias mínimas (MIC) de hasta 2 lg/mL. , pueden ser efectivos para cepas
con MIC de 4 lg/mL, y probablemente no lo sean para aquellas con MIC de $8
lg/mL [189]. Sin embargo, con las claras limitaciones en la capacidad de
absorber la penicilina administrada por vía oral y sus sales del tracto
gastrointestinal, no ha habido cambios en la interpretación de los valores de
CIM para los neumococos tratados con terapia oral: las cepas sensibles a la
penicilina siguen definidas como portadoras de CIM. 0,06 lg/mL, cepas
medianamente susceptibles con CIM entre 0,12 y 1,0 lg/mL, y cepas resistentes
con CIM de $2,0 lg/mL. En comparación con la penicilina, la amoxicilina
muestra una farmacocinética y tolerabilidad más favorables con respecto a la
terapia oral. Las dosis de antimicrobianos recomendadas para un tratamiento
eficaz son di
directamente relacionado con la susceptibilidad de las cepas de S. pneumoniae
en tratamiento.
En el momento de los ensayos iniciales de registro pediátrico de
amoxicilina a principios de la década de 1970, la gran mayoría de los
aislamientos eran altamente susceptibles y la terapia de dosificación
"estándar" (40–45 mg/kg/día divididos en 3 dosis iguales) parecía tener un éxito uniforme.
Con el desarrollo de la resistencia generalizada de los neumococos a la
penicilina en la década de 1990, se estudió la amoxicilina en dosis altas (90
mg/kg/día) en un intento de superar la resistencia en el neumococo y se
encontró que era exitosa para la otitis media aguda cuando se administraba
dos veces al día [190 ]. Se documentó que la vida media de la amoxicilina en
el líquido del oído medio es de 4 a 6 horas, en comparación con 1 hora en el
suero, lo que brinda evidencia de apoyo para la dosificación dos veces al día
para la otitis media aguda. No se han recopilado datos comparativos
prospectivos similares que apoyen una recomendación de dosificación dos
veces al día para la neumonía neumocócica documentada en niños [191].
Para lograr la exposición adecuada a la amoxicilina en el pulmón infectado por
neumococos relativamente resistentes (MIC de 2,0 ÿg/mL), se predice que
una dosis diaria total alta (90 mg/kg/día) en 3 porciones igualmente divididas
logrará una curación clínica y microbiológica en alrededor del 90% de los
niños tratados, en comparación con solo el 65% de los niños tratados
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e53
con la misma dosis diaria total dividida en 2 dosis iguales [192].
Sin embargo, para cepas completamente susceptibles, una dosis de 90 mg/kg/
día en 2 porciones divididas, como se indica para la otitis media, es probable
que tenga éxito [193]. Con el éxito de la vacuna neumocócica heptavalente en
la disminución de la infección neumocócica invasiva, se ha documentado una
disminución en el grado de resistencia a la penicilina en las cepas circulantes
[194], lo que sugiere que la dosis adecuada de amoxicilina puede disminuir a
la recomendada en la prevacunación. era. Sin embargo, con la aparición de
cepas de neumococo del serotipo 19A resistentes a los antibióticos, la mayoría
de los expertos cree que, cuando se sospecha neumonía neumocócica y la
terapia oral es apropiada, todavía se prefiere la amoxicilina en dosis altas.
Aunque el serotipo 19A está incluido en la vacuna antineumocócica 13-valente
más nueva, es demasiado pronto para evaluar el impacto de esta intervención
en la enfermedad invasiva o en la aparición de resistencia a los antibióticos
para los serotipos que no son PCV13.
Aunque la amoxicilina tiene un espectro de actividad más amplio que la
penicilina, se recomienda para la terapia oral de la neumonía causada por S.
pneumoniae debido a una mejor absorción en el tracto gastrointestinal que
produce concentraciones séricas más altas (con la capacidad de tratar
organismos menos susceptibles), un tiempo sérico más prolongado. vida
media que permite una dosificación menos frecuente y un mejor sabor y
tolerabilidad para los niños pequeños.
Ninguna cefalosporina oral en dosis estudiadas en niños proporciona
actividad en el sitio de infección que iguale la amoxicilina en dosis altas.
La mayoría de las cefalosporinas orales de segunda o tercera generación
brindan una actividad adecuada contra solo 60% a 70% de las cepas de
neumococo actualmente aisladas. La clindamicina brinda actividad in vitro
contra 60 a 85 % de los neumococos en ciertas regiones geográficas, mientras
que la levofloxacina oral o la linezolida brindan actividad contra 0,95 % de las
cepas. Las inyecciones intramusculares diarias de cef triaxone se pueden usar
para la terapia ambulatoria, con una actividad in vitro documentada contra
0,95 % de los neumococos [195], con una reducción de la terapia oral después
de que el niño haya demostrado una respuesta clínica a la terapia parenteral.
Existe una resistencia importante a los macrólidos en las cepas actualmente
aisladas de S. pneumoniae; por lo tanto, los macrólidos actualmente
disponibles (eritromicina, azitromicina, claritromicina) no se recomiendan
como terapia empírica cuando se sospecha NAC neumocócica.
Además, la azitromicina, con una vida media de eliminación sérica prolongada
y una exposición prolongada a organismos en la mucosa del tracto respiratorio,
se ha asociado con la selección de organismos resistentes en las superficies
mucosas de los pacientes tratados y puede representar una fuente de
organismos resistentes a otros en el comunidad [196].
Para aquellos niños con antecedentes de reacciones alérgicas no graves
a la amoxicilina, el tratamiento no está bien definido y debe individualizarse.
Las opciones incluyen una prueba de amoxicilina bajo observación médica
para la primera dosis o una prueba de un tratamiento oral
cefalosporina que tiene actividad sustancial contra S. pneumoniae, como
cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima [197], también bajo supervisión médica.
Para alergias más serias, incluyendo
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antecedentes de anafilaxia, las opciones de tratamiento incluyen un tratamiento respiratorio Con respecto a la decisión con respecto a la selección de terapia empírica

fluoroquinolona, como levofloxacino, linezolid, un macrólido parenteral versus oral de NAC, pocos datos prospectivos

(reconociendo que hasta el 40% de los aislamientos comunitarios de S. pneumoniae existen para abordar específicamente este problema. Antes del uso generalizado de

pueden ser resistentes a esta clase de antibiótico), o clindamicina (si es susceptible). la vacuna antineumocócica conjugada, una revisión retrospectiva de

Para aquellos niños con bacteriemia niños con bacteriemia neumocócica documentaron que entre

neumonía neumocócica, se debe tener especial precaución al seleccionar alternativas 61 niños con neumonía, los que recibieron tratamiento parenteral inicial

a la amoxicilina, dado el potencial tratamiento antibiótico en el servicio de urgencias antes del alta

para sitios secundarios de infección, incluida la meningitis. tenían más probabilidades de tener una mejoría clínica, incluida una menor

Para la terapia parenteral de pacientes hospitalizados, dosis más altas de magnitud de la fiebre, y es menos probable que requieran una hospitalización

Los betalactámicos también se utilizan en el tratamiento de pacientes no susceptibles. posterior que los que reciben solo terapia con antibióticos orales [200].

cepas de neumococo que las utilizadas para el tratamiento de La relevancia de este hallazgo para la gestión actual no está clara,

cepas susceptibles. Para regiones en las que la penicilina de alto nivel particularmente con el uso generalizado de neumococo conjugado

la resistencia (MIC .8 lg/mL) entre las cepas invasoras es sustancial (.25%), dosis vacunas, pero el hallazgo sugiere que la terapia parenteral puede ser

más altas de penicilina G (hasta 300 000 U/ asociado con una respuesta más rápida.

kg/día administrado cada 4 horas) o ampicilina (hasta 400 mg/kg/día Haemophilus influenzae

administrado cada 6 horas), similares a las dosis demostradas como seguras para el Recomendación universal del conjugado de H. influenzae tipo b

tratamiento de la meningitis. Lo requerido Durante los últimos 25 años, la vacuna prácticamente ha eliminado este patógeno

el intervalo de dosificación para la penicilina G es más frecuente que para la en los niños. Por lo tanto, no se considera una rutina.

ampicilina u otros agentes b-lactámicos debido a una vida media sérica en patógeno en la PAC. La H. influenzae no tipificable no suele ser
bebés tan cortos como 30–40 min. considerado un patógeno en la neumonía pediátrica excepto en la crónica

Alternativamente, la terapia se puede proporcionar con ceftriaxona o enfermedad pulmonar o si se desarrolla una obstrucción crónica. Cuando se aísla y

cefotaxima en dosis estándar, sin meningitis, como se ha se piensa que es un verdadero patógeno en NAC pediátrica,

documentado para ser eficaz en adultos con NAC causada por cepas amoxicilina debe ser una terapia eficaz para leve a moderado

previamente considerado resistente a la ceftriaxona [198]. ceftriaxona Infecciones causadas por cepas b-lactamasas negativas. Para organismos

y cefotaxima son sustancialmente más activos in vitro contra productores de b-lactamasa que causan IVRI, amoxicilina clavulánico o de segunda

cepas resistentes a la penicilina que la penicilina G. Microbiológico generación (cefuroxima), o de tercera generación

No se han informado fallas de ceftriaxona en niños por (cefdinir, cefixima, cefpodoxima o ceftibuten) las cefalosporinas orales deberían ser

neumonía neumocócica por organismos que demuestran una CIM de cef triaxona un tratamiento eficaz. Las fluoroquinolonas son

<4,0 lg/mL; los datos publicados en adultos apoyan la por lo general no es necesario para el tratamiento de la infección por H. influenzae en

uso de ceftriaxona para organismos con CIM para ceftriaxona de hasta niños, excepto en aquellos que son severamente alérgicos a todos los orales

a 4 lg/mL [198]. Se debe tener precaución al tratar agentes b-lactámicos. Para la terapia de pacientes hospitalizados, la ampicilina es activa

neumococos resistentes con otras cefalosporinas parenterales, como contra prácticamente todas las cepas negativas de b-lactamasa en North

existen pocos datos recopilados prospectivamente para documentar la eficacia. América, mientras que las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) o

Aunque no hay evaluaciones prospectivas de ampicilina intravenosa o tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) son activas

amoxicilina en comparación con ceftriaxona se han llevado a cabo en frente a cepas positivas y negativas de b-lactamasa.

niños, los datos limitados en adultos sugieren que la amoxicilina intravenosa, como Estreptococo del grupo A
amoxicilina clavulanato (no disponible en los Estados Unidos Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) sigue siendo un

Unidos), es tan eficaz como la ceftriaxona para las cepas que demuestran una causa infrecuente de NAC pediátrica, pero puede causar neumonía necrosante

amoxicilina MIC de hasta 2 lg/mL [199]. grave. La resistencia a penicilinas o cefalosporinas no ha

Los costos de la penicilina y la ampicilina son menores que los de otros agentes sido descrito en este patógeno. La resistencia a la clindamicina es rara

antimicrobianos, pero la utilización de los recursos hospitalarios y los costos generales y en la mayoría de las áreas geográficas es del ,2%. Para pacientes hospitalizados, penicilina

para la administración de agentes administrados cada 4 a 6 horas puede ser mayor G puede usarse para tratar enfermedades en una dosis de 100 000–200 000 U/

que los de los agentes administrados una o dos veces al día. Los menores costos de kg/día en 4-6 dosis divididas, aunque dosis tan altas como

Sin embargo, la atención hospitalaria debe equilibrarse con el aumento 200 000–250 000 U/kg/día son bien tolerados y pueden usarse

posibilidad de alteración del microbioma normal y la aparición de resistencias que para una enfermedad más grave. Los macrólidos no se consideran anti

pueden ocurrir con cualquier agente que tenga mayor microbianos de elección para el tratamiento de infecciones estreptocócicas,

actividad de amplio espectro que la penicilina G. Para los niños inicialmente porque en comparación con los betalactámicos, la resistencia a los antibióticos para todos

tratados con antimicrobianos de amplio espectro pero en quienes macrólidos es mayor, y para la eritromicina, las concentraciones tisulares y la
los cultivos no se obtienen o se obtienen después de la aplicación de antimicrobianos. tolerabilidad son menores. Para niños con manifestaciones de enfermedades

el tratamiento ha comenzado y no documentan un patógeno, transición mediadas por toxinas (síndrome similar al shock tóxico),

a la terapia oral con amoxicilina sigue siendo apropiada. algunos expertos recomiendan la terapia combinada con un betalactámico

e54 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

Machine Translated by Google
y clindamicina para disminuir la gravedad de los síntomas que se cree que son
causados por las toxinas estreptocócicas [201].
Staphylococcus aureus La
neumonía que se sospecha que es causada por S. aureus se trata con mayor
frecuencia inicialmente en el entorno hospitalario. Múltiples cepas o clones de
S. aureus con diferentes patrones de susceptibilidad circulan actualmente en los
Estados Unidos. Para pacientes hospitalizados con infección causada por S.
aureus sensible a la meticilina (MSSA), la terapia intravenosa con un solo
fármaco con una penicilina estable a lactamasa b (oxacilina o nafcilina) o una
cefalosporina de primera generación (cefazolina) debe ser adecuada. La terapia
combinada con un aminoglucósido (gentamicina) no está bien estudiada, aunque
para infecciones más graves, algunos expertos usan la combinación,
particularmente durante los primeros días de terapia hasta que se logra una
respuesta clínica. De manera similar, la terapia combinada con un betalactámico
y rifampicina, apoyada en parte por datos in vitro para muchas cepas, pero no
todas [202], puede usarse para infecciones más graves.
Sin embargo, al igual que con los aminoglucósidos, no existen datos clínicos
bien controlados recopilados prospectivamente para la terapia de combinación
con rifampicina.
CA-MRSA es un problema creciente en muchas áreas de los Estados Unidos
y comprende entre el 50% y el 70% de los aislamientos clínicos en algunas
regiones [203, 204]. Prácticamente todas las cepas de CA-MRSA aisladas de
niños son susceptibles a la vancomicina, un agente bactericida, que se considera
el fármaco de elección para las infecciones graves. La clindamicina intravenosa
es un agente alternativo para MSSA y MRSA para cepas susceptibles.
El conocimiento de las tasas de resistencia local y la documentación de
laboratorio de la susceptibilidad deben guiar el tratamiento de las infecciones
graves. La resistencia inducible a la clindamicina puede estar presente en los
estafilococos (es decir, pueden ser positivos en la prueba D); para estas cepas,
la clindamicina no debe usarse en infecciones de alto inóculo como el empiema,
para las cuales el riesgo de presencia de organismos que constitutivamente
producen metilasa es alto.
Algunos expertos usan clindamicina u otros medicamentos dirigidos al ribosoma
antibióticos cuando las manifestaciones de infección mediada por toxinas
están presentes, pero hasta la fecha no se han recopilado datos de estudios
prospectivos controlados [201]. Algunos expertos usan gentamicina, clindamicina
o rifampicina en combinación con vancomicina para el tratamiento de infecciones
potencialmente mortales causadas por CA-MRSA, aunque no existen datos
recopilados prospectivamente para respaldar esta práctica. Prácticamente todas
las cepas de CA-MRSA también son susceptibles a la linezolida, un agente
bacteriostático que actualmente se considera una terapia de segunda línea.
Linezolid puede ser ventajoso si el paciente tiene disfunción renal preexistente
o está recibiendo otros agentes nefrotóxicos. La daptomicina es inactivada por
el surfactante pulmonar y no está indicada para el tratamiento de la neumonía
estafilocócica, a pesar de un informe de laboratorio que puede documentar la
susceptibilidad.
Los niños con hipersensibilidad tipo 1 grave a los betalactámicos que no
toleran la vancomicina o la clindamicina pueden recibir tratamiento
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e55
con linezolid, aunque este antibiótico tiene un perfil de efectos adversos
relativamente alto. La supresión de plaquetas y neutrófilos y la lesión de los
nervios periféricos ocurren con más frecuencia que lo documentado para los
antibióticos betalactámicos, aunque la mayoría de los efectos adversos no
ocurren hasta el final de la segunda semana de tratamiento.
Neumonía atípica
Mycoplasma pneumoniae La
LRTI sintomática se ha asociado con este patógeno, descrita mejor en niños
en edad escolar y adultos. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos
prospectivos, aleatorizados, ciegos y controlados con placebo específicamente
para Mycoplasma LRTI en niños. La mayoría de los estudios de NAC en niños
que recogieron información
sobre Mycoplasma fueron retrospectivos o prospectivos pero inscribieron un
número insuficiente de niños con infección docu
mencionado ser causado por Mycoplasma para permitir conclusiones
estadísticamente válidas con respecto al beneficio de los antibióticos [205]. La
reciente aparición de M. pneumoniae resistente a los macrólidos en Japón
brindó la oportunidad de comparar los resultados clínicos en niños tratados con
macrólidos que se observó, retrospectivamente, que estaban infectados con
cepas sensibles a los macrólidos (MS) (n = 47; edad media , 7,5 años) o cepas
resistentes a macrólidos (MR) (n = 22; edad media 7,7 años) basadas en
organismos que se cultivaron y se evaluó la resistencia mediante técnicas de
microdilución e identificación por PCR de mutaciones previamente vinculadas a
la resistencia a macrólidos. En este análisis retrospectivo, al comparar niños
infectados con cepas de EM frente a MR, los días de fiebre (1,5 frente a 4,0
días) y tos (7,0 frente a 11,4 días) se redujeron significativamente en los
infectados con cepas de EM (p < 0,01) [206 ].
Los datos extrapolados de estudios en adultos sugieren un modesto
beneficio de la terapia con tetraciclinas y macrólidos para enfermedades de
gravedad leve a moderada [207, 208]. Es probable que los niños con enfermedad
de moderada a grave se beneficien del tratamiento con
macrólidos o tetraciclinas (para niños de 0,7 años). La terapia con fluoroquinolonas
respiratorias ha demostrado tratar
resultados terapéuticos para adultos que no son inferiores a los macrólidos y
tetraciclinas [27, 209]. Es de destacar que para los niños en edad preescolar
con Mycoplasma LRTI documentado serológicamente, el clavulánico de
amoxicilina demostró resultados clínicos equivalentes a los de la levofloxacina
cuando se evaluó para el criterio principal de valoración de curación clínica en
la visita de prueba de curación, 10 a 17 días después de la última dosis. del
fármaco del estudio. Estos resultados sugieren una alta tasa de resolución
clínica espontánea en la infección por Mycoplasma sin necesidad de terapia
antimicrobiana en este grupo de edad más joven, aunque la falta de beneficio
puede deberse al análisis en la visita de prueba de curación, sin un análisis
adicional de beneficio en mucho más. puntos de tiempo anteriores en la terapia
[210].
Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae Chlamydia
trachomatis se identifica con mayor frecuencia como causa de IVRI afebril en
lactantes muy pequeños de 2 a 12 semanas de edad, nacidos de madres con
infección genital, mientras que se cree que C. pneumoniae causa neumonía
atípica en niños escolares. niños mayores y
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adolescentes [211]. Los efectos del tratamiento antimicrobiano en C. pneumoniae
LRTI en niños mayores han sido difíciles de definir.
Los métodos serológicos de diagnóstico no han sido bien estandarizados y la
correlación entre la positividad del cultivo y la positividad serológica ha sido
escasa [212]. Para los niños con cultivos que son tratados con macrólidos, las
tasas de erradicación son del 70% al 80%, pero se produjeron tasas similares de
mejoría clínica en los que tenían cultivos persistentemente positivos y en los que
demostraron una curación microbiológica aparente [118, 120].
Patógenos virales en la NAC
Influenza Existe terapia antiviral
para cepas susceptibles de influenza A con adamantanos e inhibidores de
neuraminidasa y para
cepas susceptibles de influenza B con inhibidores de neuraminidasa.
Debido a que la variación genética sustancial ocurre en la influenza de un año a
otro, la resistencia de las cepas del virus de la influenza a cualquiera de las clases
de agentes antivirales puede desarrollarse y propagarse rápidamente. La mayoría
de las cepas del virus de la influenza A aisladas desde la temporada 2005-2006
han sido resistentes a los adamantinos; la resistencia a los adamantanos es intrínseca
a todas las cepas de influenza B. El seguimiento y seguimiento de la OMS y los CDC
reportar la resistencia a medida que se analizan las cepas durante la temporada
de influenza. Las dosis de agentes antivirales que actualmente se recomiendan
para la influenza estacional se desarrollaron para cepas totalmente sensibles y
se evaluaron en ensayos clínicos que exigían el tratamiento dentro de las 48
horas posteriores a la aparición de los síntomas.
Aunque el tratamiento más temprano resultará en el mayor beneficio [213], es
probable que los pacientes con enfermedades graves o aquellos con deterioro
clínico en curso después de 48 horas de síntomas se beneficien de la terapia
[214–217]. El grado de beneficio no ha sido definido en estas situaciones.
Se desconoce la dosis óptima de oseltamivir para pacientes con enfermedad
grave, aquellos con infección por influenza aviar A (H5N1) altamente patógena,
aquellos que reciben oxigenación por membrana extracorpórea [218] o aquellos
con inmunodeficiencia grave, como los receptores de trasplantes. Algunos
expertos han sugerido dosis más altas (p. ej., 150 mg administrados por vía oral
cada 12 horas para personas de 0,40 kg). Sin embargo, no existen datos
prospectivos controlados en los que basar dosis más altas o una duración de la
terapia más allá del ciclo de tratamiento estándar de 5 días. Inhibidores de la
neuroaminidasa en investigación que se pueden administrar en
travenously estaban disponibles para el tratamiento de infecciones documentadas
por H1N1 durante la pandemia de H1N1, pero aún no se dispone de datos
adecuados sobre la seguridad y eficacia de estos agentes antivirales,
particularmente para los niños. Se encuentra disponible información más completa
sobre la terapia antiviral en las Directrices de la IDSA para la influenza [219].
Como se indica a lo largo de estas pautas, se ha documentado bien que las
coinfecciones bacterianas y virales ocurren con la influenza.
virus, documentado con mayor frecuencia para S. pneumoniae, S. aureus (tanto
las cepas sensibles como las resistentes a la meticilina) y el estreptococo del
grupo A. La investigación de la infección bacteriana puede
e56 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
ser importante en un niño con una IVRI viral grave, y también puede ser
necesaria una terapia empírica para agentes bacterianos.
Virus sincitial respiratorio
Existe controversia sobre la eficacia de la ribavirina inhalada
para el tratamiento de RSV CAP en bebés. La ribavirina tiene in vitro
actividad contra RSV, pero el uso de este medicamento para la infección por
RSV no se recomienda de forma rutinaria en el tratamiento de la enfermedad del
tracto respiratorio inferior debido a consideraciones de costo, administración de
aerosoles, efectos tóxicos potenciales entre los proveedores de atención médica
expuestos y eficacia. La profilaxis eficaz para la infección por RSV está disponible
en palivizumab (Synagis), un anticuerpo monoclonal murino humanizado que se
administra por vía intramuscular. Las recomendaciones para las poblaciones
diana para la profilaxis, la dosis y la duración de la profilaxis están disponibles a
través de la AAP [220].
Los anticuerpos monoclonales en fase de investigación contra el VRS que son
más potentes que el palivizumab se han mostrado prometedores en la profilaxis
de la infección por el VRS [221].
Virus de la parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, Rhinovi
rus, coronavirus y bocavirus
No hay datos de estudios prospectivos controlados para la terapia antiviral
contra estos virus que están asociados con la NAC pediátrica.
VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?
Recomendaciones
50. La exposición a los antibióticos selecciona la resistencia a los antibióticos;
por lo tanto, se prefiere limitar la exposición a cualquier antibiótico, siempre que
sea posible. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
51. Es preferible limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos al
específicamente requerido para tratar el patógeno identificado. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
52. Usar la dosis adecuada de antimicrobiano para poder lograr una
concentración mínima efectiva en el sitio de la infección
es importante para disminuir el desarrollo de resistencias. (recomendación fuerte;
evidencia de baja calidad)
53. El tratamiento por la duración efectiva más corta será
minimizar la exposición tanto de los patógenos como de la microbiota normal a
los antimicrobianos, y minimizar la selección por resistencia. (recomendación
fuerte; evidencia de baja calidad)
Resumen de evidencia
La evidencia para respaldar el impacto de la disminución del uso de antibióticos
en la aparición de organismos resistentes a múltiples fármacos en los hospitales
está disponible en una serie de revisiones recientes de antimicrobianos.
programas de administración [215–219]. Aunque muchos programas para
pacientes hospitalizados han demostrado que se puede disminuir el uso de
antibióticos, pocos han demostrado que la disminución del uso de un antibiótico
específico puede conducir a una disminución en el aislamiento de organismos
resistentes a ese antibiótico en particular en la institución. Además, la mayoría
de los análisis no han evaluado la reducción en el número real de infecciones de
pacientes causadas por organismos resistentes a un determinado
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antibiótico, después de una reducción en el uso de ese antibiótico específico.
Incluso hay menos datos de alta calidad disponibles para las infecciones
pediátricas tratadas de forma ambulatoria [222]. Aún no se ha evaluado ni
publicado la evidencia que respalde el uso de la exposición efectiva más baja
al fármaco antimicrobiano (dosis y duración) requerida para prevenir la aparición
de resistencia y la subsiguiente infección por organismos resistentes a los
antibióticos.
VIII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana
para la NAC?
Recomendaciones
54. Los ciclos de tratamiento de 10 días han sido los mejor estudiados, aunque
los ciclos más cortos pueden ser igual de efectivos, particularmente para
enfermedades más leves manejadas de forma ambulatoria. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad moderada)
55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-MRSA,
pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S.
pneumoniae. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
Resumen de evidencia
La duración de la terapia antimicrobiana en niños en el mundo desarrollado se
ha estudiado principalmente en el contexto de ensayos de registro de
antibióticos, comparando agentes más nuevos con aquellos que tienen un ciclo
de tratamiento estándar de 10 días (5 días para azi tromicina, que ha
farmacocinética diferente en el sitio del tejido en comparación con los antibióticos
betalactámicos) en estos protocolos [13]. La terapia de corta duración (3 días)
se ha estudiado en el mundo en desarrollo, pero la descripción clínica, de
laboratorio y radiográfica de estos pacientes del estudio es menos definitiva que
en los países desarrollados, y la documentación de un patógeno bacteriano es
poco frecuente [223]. ]. En el mundo desarrollado no se han realizado estudios
comparativos prospectivos similares de tratamiento de corta duración con
investigación intensiva de la etiología de la neumonía.
Aunque el curso total de la terapia suele ser de 10 días, la transición a la terapia
oral se ha utilizado a menudo para permitir el alta de un entorno hospitalario, lo
que reduce los riesgos de la administración intravenosa de la terapia y la
exposición a patógenos nosocomiales.
Aunque no hay datos disponibles de estudios prospectivos controlados, las
revisiones retrospectivas sugieren que esta práctica es efectiva.
La transición de la terapia intravenosa a la intramuscular diaria con antibióticos
de acción prolongada, en particular betalactámicos como ceftriaxona o
ertapenem, puede brindar otra opción para el alta hospitalaria para el niño que
ya no requiere oxígeno suplementario ni atención de enfermería especializada,
pero que aún puede requerir terapia parenteral. En áreas con recursos de
enfermería pediátrica ambulatoria especializada, para los niños que pueden
necesitar una terapia parenteral de mayor duración, la terapia intravenosa
ambulatoria a través de un catéter central permanente, con visitas diarias de
enfermería pediátrica especializada a domicilio, ofrece otra opción para la
atención extrahospitalaria [224] .
La duración de la terapia parenteral antes de la transición a la terapia oral se
basa en la gravedad de la presentación inicial y
Directrices sobre neumonía pediátrica en la comunidad d CID 2011:53 (1 de octubre) d e57
la rapidez de la mejoría. Muchos médicos utilizan la mejora de la fiebre, la tos,
la taquipnea y la dependencia del oxígeno suplementario y el aumento de la
actividad y el apetito, respaldados por una reducción en los recuentos de
leucocitos periféricos y/o PCR u otros reactivos de fase aguda, para ayudar en
las decisiones sobre la transición. a la terapia oral. En ausencia de bacteriemia,
o en niños con bacteriemia en los que no se han encontrado focos secundarios
de infección, la transición a la terapia oral puede tener lugar tan pronto como
2-3 días después del inicio de la terapia parenteral, aunque los datos respaldan
esta recomendación. son principalmente retrospectivos [225].
Además de la amoxicilina, hay otras opciones de antibióticos orales
disponibles para el niño alérgico, dependiendo de la susceptibilidad
antimicrobiana del patógeno. Ciertos medicamentos antimicrobianos demuestran
una excelente absorción en el tracto gastrointestinal y, si se considera que son
una terapia adecuada, es probable que sean tan efectivos por vía oral como por
vía parenteral para el niño convaleciente en una familia compatible. Dichos
antimicrobianos incluyen fluoroquinolonas, linezolida, clindamicina, trimetoprim-
sulfamo toxazol y azitromicina.
Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-MRSA,
pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S.
pneumoniae [226]. Las infecciones complicadas que dan lugar a derrames
paraneumónicos, empiema o absceso pulmonar también pueden requerir
tratamiento durante >10 días, pero no se han realizado ensayos prospectivos
aleatorizados que definan la duración con base en los atributos del patógeno y
las características de la neumonía. Algunos expertos tratarían un derrame o un
empiema drenados adecuadamente 7 a 10 días después de la resolución de la
fiebre, mientras que otros recomiendan la terapia hasta por 4 a 6 semanas. Los
abscesos pulmonares varían en tamaño y etiología microbiana; la terapia debe
individualizarse según la respuesta clínica, de laboratorio y de imágenes al
tratamiento antimicrobiano.
VIII. ¿Cómo debe seguir el médico al niño con NAC para obtener la
respuesta esperada a la terapia?
Recomendación
56. Los niños que reciben la terapia adecuada deben mostrar signos clínicos
y de laboratorio de mejoría dentro de las 48 a 72 horas.
Para niños cuya condición se deteriora después de la admisión y
inicio de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de las 48
a 72 horas, se debe realizar una investigación adicional. (recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada)
Resumen de evidencia
Los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre, frecuencia respiratoria y
oxigenación (medida por oximetría de pulso y requerimiento de oxígeno
suplementario), deben demostrar una mejoría dentro de las 48 a 72 horas,
según los datos recopilados originalmente hace 0,50 años en ensayos
controlados con placebo cuando la terapia antimicrobiana estuvo disponible por
primera vez [227]. Los hallazgos clínicos de respuesta a la terapia pueden ser
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apoyado por marcadores de laboratorio de inflamación (ciertos reactivos de versus opacificación parenquimatosa, entonces se justifican más estudios de
fase aguda como procalcitonina o CRP), aunque estas pruebas de laboratorio no imagen con ecografía de tórax o tomografía computarizada. La ecografía de tórax es

se han incorporado de forma rutinaria en el diseño de ensayos clínicos y no se considerado un procedimiento de imagen más seguro que la TC, debido a la falta
han evaluado o validado adecuadamente [228]. En el Resumen de evidencia de de radiación ionizante.
la recomendación 71 se proporciona más información sobre el manejo de estos
niños.
X. ¿Qué factores son importantes para determinar si se requiere
drenaje del derrame paraneumónico?
QUIRÚRGICOS Y NO COMPLEMENTARIOS Recomendaciones

TERAPIA ANTIINFECCIOSA PARA CAP PEDIÁTRICO

58. El tamaño del derrame es un factor importante que determina el manejo
(Tabla 8, Figura 1). (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico?
Recomendación
59. El grado de compromiso respiratorio del niño es un factor importante que
57. Los hallazgos de la historia y el examen físico pueden sugerir un derrame determina el manejo de los derrames paraneumónicos (Tabla 8, Figura 1)
paraneumónico en niños con sospecha de NAC, pero se debe usar una (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
radiografía de tórax para confirmar la presencia de líquido pleural. Si la radiografía
de tórax no es concluyente, se recomiendan más imágenes con ultrasonido de
Resumen de evidencia El drenaje de un derrame paraneumónico puede ser
tórax o TC. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
necesario por varias razones. La causa más común de derrame paraneumónico

en niños es la infección. Si hay dudas sobre la etiología infecciosa del derrame o

si se sospecha malignidad, se puede realizar una toracocentesis para un examen

Resumen de la evidencia citológico. Cuando hay un empiema, generalmente se requiere drenaje de
El derrame paraneumónico se define como una acumulación de líquido en el material purulento para el tratamiento adecuado de la infección. El drenaje del
espacio pleural asociado con una neumonía subyacente. En un gran estudio de líquido pleural infectado puede provocar una disminución de la fiebre, la
pacientes con NAC en Canadá, se observaron derrames paraneumónicos en el inflamación y la estancia hospitalaria [240, 241]. Finalmente, el tamaño del
9% de los pacientes adultos [229]. En niños, estudios prospectivos de NAC en
derrame y el grado de compromiso respiratorio son factores importantes a
Europa y las Américas han demostrado derrames paraneumónicos en el 2-12%
considerar cuando se determina el plan de manejo. Los derrames pequeños
[230-233].
(consulte la Tabla 8) a menudo responden bien a la terapia con antibióticos y, por
Los derrames paraneumónicos pueden ocurrir hasta en el 20% de las neumonías
lo general, no requieren una intervención adicional. Los derrames de moderados
por M. pneumoniae y también pueden verse en el 10% de las neumonías virales
a grandes tienen más probabilidades de causar compromiso respiratorio, no se
[17, 234], pero estos derrames rara vez son lo suficientemente grandes como
resuelven rápidamente y se benefician del drenaje, como se describe en la Figura
para requerir una intervención. Los derrames paraneumónicos ocurren con mayor
1.
frecuencia con la neumonía bacteriana, ocurriendo en el 50% de los casos debido
a bacterias típicas que incluyen S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus en
Aunque la clasificación del tamaño del derrame es tanto cualitativa como
países donde la vacuna contra H. influenzae tipo b es de uso general [17].
arbitraria, los criterios de clasificación del tamaño del derrame utilizados en esta

guía son similares a los recomendados para pacientes adultos [242, 243], y
El empiema paraneumónico es una acumulación de pus en el espacio pleural
también se han utilizado en al menos 2 investigaciones recientes [244, 245].
asociado con una neumonía subyacente. El pus puede definirse por su apariencia
Pequeños derrames (ÿ 10 mm borde de líquido en decúbito lateral o menos de la
macroscópica, recuento de leucocitos (0,50 000 leucocitos/l) [235] o cultivo
cuarta parte del hemitórax
bacteriano positivo. Las tasas de hospitalización por empiema paraneumónico
opacificados en una radiografía de tórax en posición vertical) es probable que se
están aumentando en los Estados Unidos [45, 89, 236–238].
resuelvan por sí solos y, por lo general, no requieren drenaje. Al informar sobre

su experiencia retrospectiva de 12 años en una sola institución con neumonía y

En niños con NAC, se puede sospechar un derrame paraneumónico según
derrames paraneumónicos, Carter et al. observaron que ningún derrame pleural
la historia y el examen físico. En los niños con NAC, la fiebre prolongada, el dolor
torácico y el dolor abdominal se han asociado con derrame paraneumónico [89, pequeño requería drenaje; todos los pacientes con derrames pequeños se

239]. recuperaron sin incidentes con terapia antibiótica sola [245]. En ausencia de

El examen físico puede revelar signos de líquido pleural, que incluyen matidez a desviación mediastínica, solo el 27 % de los pacientes (23 de 84) con derrames

la percusión, disminución de los sonidos respiratorios y un cambio en la calidad pleurales moderados requirieron drenaje.

de los sonidos respiratorios y el habla transmitida sobre el derrame. La radiografía Carter et al también notaron que de 94 niños con grandes derrames (más de la

de tórax, incluidas las vistas en decúbito lateral, debe usarse para confirmar la mitad del hemitórax opacificado), 62 (66%) finalmente requirieron drenaje pleural.

presencia de líquido pleural en niños con NAC. Si todavía hay una cuestión de En adultos, Ferguson et al observaron que era probable que la aspiración y el
líquido pleural drenaje simples fallaran en

e58 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

Machine Translated by Google

derrames que ocupan el 0,40% del hemitórax [246]. Este fue también el Resumen de la evidencia

consenso en las guías para niños de la British Thoracic Society [241] y la La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural son positivos hasta

declaración de consenso del American College of Chest Physicians para en el 49 % de los casos de neumonía complicada con derrame paraneumónico,
y la mayoría de los investigadores informan cultivos positivos en <25 % [89,
adultos [243]. Hay pocos datos sobre derrames moderados, aunque Carter et
249–254]. Cuando es positivo, el cultivo de líquido pleural puede orientar la
al observaron que la mayoría de los niños con derrames moderados se
terapia con antibióticos. Desafortunadamente, la mayoría de los derrames
manejaron con éxito sin drenaje pleural; solo 1 niño tratado inicialmente solo
paraneumónicos, aunque se cree que son causados por bacterias patógenas,
con antibióticos requirió reingreso para drenaje de líquido pleural [245]. Sin
son negativos para el cultivo. Utilizando métodos de detección de antígenos o
embargo, se necesitan más estudios prospectivos en esta área.
ácidos nucleicos, varios estudios en los Estados Unidos y Europa han
demostrado que el empiema con cultivo negativo es causado principalmente
por S. pneumoniae, a menudo serotipos no vacunales que son sensibles a la
En los derrames lo suficientemente grandes que justifican la consideración
penicilina [226, 249, 250, 255–258] . Estos métodos tienen una mayor
de la edad del drenaje, la presencia de líquido loculado o en "organización"
sensibilidad que los métodos tradicionales basados en cultivos, identificando
influye en las decisiones de tratamiento, porque el drenaje mediante un tubo
patógenos bacterianos en el 42%–80% de las muestras, especialmente en
de toracostomía torácica solo puede no ser efectivo y puede requerirse una
pacientes tratados previamente con antibióticos [226, 259, 260] Ensayos de
terapia complementaria. La elección de la terapia adyuvante se analiza a continuación.
antígenos y ácidos nucleicos para el diagnóstico de patógenos responsables
El estudio de imagen de elección para evaluar las loculaciones de líquido
de el empiema paraneumónico, incluidos S. pneumoniae y S. aureus, todavía
pleural es la ecografía de tórax, aunque también se pueden utilizar la radiografía
están en desarrollo, pero estas pruebas pueden ser útiles en los centros donde
en decúbito lateral y la TC de tórax. Hay alguna evidencia de que los derrames
están disponibles. La mayoría de estas pruebas no están aprobadas
paraneumónicos loculados se asocian con cursos hospitalarios más
actualmente por la FDA, pero es posible que muchos desarrolladores no deseen
complicados. Ramnath et al encontraron que los niños con derrames
obtener la aprobación total de la FDA para su uso en recién nacidos, bebés y
paraneumónicos loculados tratados con antibióticos solos, con o sin colocación
niños debido a preocupaciones económicas, médicas y éticas.
de un tubo torácico, tenían estadías hospitalarias más largas y cursos más

complicados que aquellos con derrames simples (no loculados) que fueron
tratados de manera similar [247]. Himelman et al observaron que los adultos
Las pruebas bioquímicas del líquido pleural se realizan a menudo en adultos
con derrames paraneumónicos loculados tenían derrames más grandes y
para distinguir los derrames exudativos de los trasudativos y para ayudar a
estancias hospitalarias más largas y se sometieron a procedimientos de
guiar el tratamiento clínico [235]. En los niños, la inmensa mayoría de los
toracostomía con más frecuencia que aquellos con derrames no loculados
derrames paraneumónicos se deben a una infección. Rara vez se requieren
[248]. Sin embargo, Carter et al encontraron que las loculaciones de líquido
pruebas bioquímicas para ayudar a establecer la etiología (p. ej., infección
pleural no estaban asociadas con la necesidad de drenaje pleural [245].
versus malignidad u otra causa) del derrame y rara vez se han asociado con
cambios en el manejo del paciente. En pacientes adultos, un metanálisis
demostró que el pH tenía la precisión diagnóstica más alta para identificar
derrames paraneumónicos complicados que requerían drenaje de líquido
XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el líquido pleural con un área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC)
pleural?
de 0,92, en comparación con 0,84 para glucosa en líquido pleural y 0,82 para
Recomendación
lactato deshidrogenasa. Incluso después de la exclusión del líquido pleural que

60. La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural deben era muy purulento, el pH mantuvo una alta precisión diagnóstica (área bajo la

realizarse siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural. curva ROC, 0,89) con umbrales de decisión en valores de corte de pH entre

(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad) 7,21 y 7,29 [261].

61. Las pruebas de antígenos o la amplificación de ácidos nucleicos mediante

PCR aumentan la detección de patógenos en el líquido pleural y pueden ser En niños, los valores de pH < 7,2 se han asociado con la necesidad de drenaje

útiles para el manejo. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada) de líquido pleural [262]. No se requieren pruebas bioquímicas del líquido pleural
en niños con derrames paraneumónicos asociados con neumonía. Sin

62. El análisis de los parámetros del líquido pleural, como el pH, la glucosa, embargo, algunos expertos creen que la medición del pH del líquido pleural,

las proteínas y la lactato deshidrogenasa, rara vez cambia el manejo del obtenida en el momento del drenaje inicial, puede ayudar a orientar las

paciente y no se recomienda. (recomendación débil; evidencia de calidad muy decisiones sobre la necesidad de drenaje de líquido pleural.

débil)
63. El análisis del recuento de leucocitos en el líquido pleural, con análisis
diferencial de células, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar
las etiologías bacterianas de las micobacterianas, fúngicas o malignas.
(recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
Los recuentos de WBC con análisis diferencial se han realizado
convencionalmente en líquido pleural, pero el valor de este análisis para
demostrar la etiología bacteriana está siendo reemplazado por el análisis
molecular. El valor del recuento de células del líquido pleural en

Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e59

Machine Translated by Google
Tabla 9. Resumen de los regímenes de fibrinólisis publicados
Publicado
fuente, año agente fibrinolítico
San Pedro y otros, Activador tisular del
2009 [92] plasminógeno
Hawkins y otros, Activador tisular del
2004 [266] plasminógeno
Sonnappa y otros, uroquinasa
2006 [267]
a
El drenaje torácico permanece cerrado durante el "tiempo de permanencia".
predecir la morbilidad y el resultado no justifica una recomendación fuerte
[263]. Sin embargo, se pueden encontrar pistas sobre el origen del líquido
pleural causado por etiologías menos comunes, como tuberculosis y
malignidad, en el recuento celular, el análisis diferencial y los hallazgos
citológicos del líquido [264, 265].
XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para derrames
paraneumónicos?
Recomendaciones
64. Los derrames paraneumónicos pequeños y sin complicaciones no
deben drenarse de forma rutinaria y pueden tratarse solo con terapia con
antibióticos. (recomendación fuerte: evidencia de calidad moderada)
65. Deben drenarse los derrames paraneumónicos moderados asociados
con dificultad respiratoria, los derrames paraneumónicos grandes o los
derrames purulentos documentados. (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
66. Se ha demostrado que tanto el drenaje torácico con tubo de
toracostomía con la adición de agentes fibrinolíticos como la VATS son
métodos de tratamiento eficaces. La elección del procedimiento de drenaje
depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con tasas de
morbilidad reducidas en comparación con el drenaje torácico solo. Sin
embargo, en pacientes con derrames de moderados a grandes que fluyen
libremente (sin loculaciones), la colocación de un tubo torácico sin agentes
fibrinolíticos es una primera opción razonable. (recomendación fuerte;
evidencia de alta calidad)
Resumen de la
evidencia La elección del procedimiento de drenaje depende de los
conocimientos y la experiencia locales o regionales. En pacientes con
líquido pleural que no está loculado, el drenaje inicial con un tubo torácico
solo es una opción, aunque también es razonable proceder directamente
a la terapia adyuvante. Los derrames loculados no se pueden drenar con
un tubo de tórax solo y, por lo tanto, requieren una terapia adyuvante.
Tanto el drenaje torácico con la instilación de agentes fibrinolíticos,
incluida la uroquinasa o el activador tisular del plasminógeno, como
e60 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
Número total
Concentración Régimen de dosis
4 mg mezclados en 40 ml de Primera dosis en el momento de la colocación del tubo 3
solución salina normal torácico con un tiempo de permanencia de 1 horaa,
después de lo cual se coloca el tubo torácico en succión
continua (–20 cm H2O); repetir cada 24 horas
0,1 mg/kg con un Primera dosis después de la colocación del catéter pigtail con 9
máximo de 3 mg un tiempo de permanencia de 45 a 60 minutosa, luego de lo
mezclados en 10-30 ml de cual se coloca un tubo torácico con succión continua (–20 a
solución salina normal –25 cm H2O); repetir cada 8 horas
10 000 U en 10 mL de Primera dosis en la colocación del tubo torácico con 6
solución salina normal tiempo de permanencia de 4 horasa, después del cual se
para niños menores de 1 coloca un tubo torácico en succión continua (–10 a –20
año; 40 000 U en 40 mL de cm H2O); repetir cada 12 horas
solución salina normal para
niños .1 año
VATS se ha defendido como medidas de tratamiento eficaces
para derrames paraneumónicos pediátricos [92, 266–269]. Se prefiere el
drenaje con tubo torácico con fibrinolisis o VATS (sobre el drenaje con
tubo torácico solo) para derrames loculados complicados; los datos
actualmente disponibles no son adecuados para determinar que un
procedimiento es claramente preferible al otro.
Consulte la Tabla 9 para conocer los regímenes fibrinolíticos utilizados
con niños [92, 266, 267]. Se ha informado que ambas intervenciones han
mejorado los resultados de los pacientes, incluida la resolución de la
infección y la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, en
comparación con el tratamiento conservador con drenaje torácico y
antibióticos [92, 266–268, 270]. Dos ensayos controlados aleatorios de un
solo centro compararon la terapia fibrinolítica con VATS.
Aunque Son nappa et al (30 pacientes tratados con uroquinasa, 30 con
VATS) y St Peter et al (18 pacientes tratados con alteplasa, 18 tratados
con VATS) utilizaron diferentes estrategias para la fibrinolisis, ambos
estudios demostraron resultados similares en los pacientes, incluyendo
duración de la estancia hospitalaria, y ambos también demostraron una
reducción del coste del tratamiento del empiema paraneumónico con
agentes fibrinolíticos en comparación con VATS [92, 267]. Un ensayo
aleatorizado de Kurt et al (10 pacientes tratados con VATS, 8 tratados
con toracostomía con tubo convencional con fibrinólisis con reteplasa
únicamente como terapia de rescate) documentó una estancia hospitalaria
más corta entre los pacientes sometidos a VATS inicial [271]. Según los
datos actualmente disponibles, tanto el tubo torácico con fibrinólisis como
la VATS se consideran estrategias de drenaje inicial aceptables.
XIII. ¿Cuándo se debe considerar la VATS o la decorticación abierta en
pacientes que han tenido drenaje torácico con o sin terapia fibrinolítica?
Recomendación
67. La VATS debe realizarse cuando persisten derrames moderados a
grandes y compromiso respiratorio en curso, a pesar de 2 a 3 días de
manejo con un tórax.
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tubo y finalización de la terapia fibrinolítica. El desbridamiento torácico abierto
con decorticación representa otra opción para el manejo de estos niños, pero
se asocia con tasas de morbilidad más altas. (recomendación fuerte;
evidencia de baja calidad)
Resumen de la evidencia
Aproximadamente el 17 % [92, 266, 267] de los niños con derrames
paraneumónicos tratados con agentes fibrinolíticos a través de un tubo
torácico requerirán una intervención adicional para completar el drenaje del
espacio pleural. Los niños que requieren intervención adicional con VATS o
toracotomía abierta o decorticación son aquellos que tienen derrames
moderados o grandes persistentes y compromiso respiratorio continuo a
pesar de 2 a 3 días de tratamiento con un tubo torácico y agentes fibrinolíticos.
La persistencia de la fiebre por sí sola no es una indicación de fracaso del
tratamiento. Se debe realizar una TC de tórax para evaluar la idoneidad del
drenaje del líquido pleural y determinar si hay acumulaciones de líquido
loculado o enfermedad necrotizante del parénquima. Después de la falla del
tubo torácico con agentes fibrinolíticos, el drenaje del espacio pleural se
realiza con mayor frecuencia mediante VATS; en raras ocasiones, los niños
requerirán decorticación abierta. No es necesario de forma rutinaria obtener
radiografías de tórax en serie después de la colocación de un tubo torácico o
VATS.
XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico después de un
drenaje primario o VATS?
68. Se puede retirar un tubo torácico en ausencia de un
fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje de líquido pleural es < 1 ml/kg/
24 h, generalmente calculado en las últimas 12 horas. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad muy baja)
Resumen de la evidencia
Una vez que se coloca un tubo torácico, ya sea como tratamiento primario o
después de VATS, los criterios para retirarlo incluyen la ausencia de una fuga
de aire y menos de 1 ml/kg/24 h de drenaje de líquido pleural, generalmente
calculado durante las últimas 12 horas, o 25–60 ml en total en un período de
24 horas [92, 266, 267]. Esto a menudo se puede lograr dentro de las 48 a 72
horas posteriores a la operación o la finalización de la fibrinólisis.
XV. ¿Qué terapia antibiótica y duración está indicada para el
tratamiento del derrame paraneumónico o empiema?
Recomendaciones
69. Cuando el cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural identifica un
aislamiento patógeno, se debe usar la susceptibilidad a los antibióticos para
determinar el régimen antibiótico. (recomendación fuerte; evidencia de alta
calidad)
70. En el caso de derrames paraneumónicos con cultivo negativo, la
elección del antibiótico debe basarse en el tratamiento
recomendaciones para pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen de
evidencia para las recomendaciones 46–49). (recomendación fuerte; evidencia
de calidad moderada)
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e61
71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la adecuación del
drenaje y de la respuesta clínica demostrada para cada paciente. En la
mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos durante 2 a 4 semanas
es adecuado (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia
El tratamiento antibiótico del derrame paraneumónico o el empiema es
similar al de la NAC sin derrame. el bacteriano
Los patógenos responsables de NAC y de derrame paraneumónico o
empiema también son similares, siendo S. pneumoniae el patógeno más
comúnmente aislado en la mayoría de los estudios [236, 237, 242–246 ],
aunque S. aureus sigue siendo una causa importante de empiema pero
menos común. causa de NAC no complicada. Siempre que sea posible, la
terapia con antibióticos debe estar dirigida al patógeno, según los resultados
del cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural.
Desafortunadamente, los cultivos de líquido pleural a menudo son negativos
debido a la alta frecuencia del tratamiento con antibióticos que se inicia antes
de obtener el líquido para el cultivo. En estas circunstancias, el tratamiento
se basa en la epidemiología regional y se selecciona para brindar cobertura
para los patógenos más comunes (consulte el Resumen de evidencia para
las recomendaciones 46 a 49). Cuando se utilizan pruebas moleculares, el
empiema con cultivo negativo generalmente se debe a S. pneumoniae que
se trató parcialmente antes de que se obtuvieran cultivos bacterianos y rara
vez se ha encontrado que se deba a S. aureus [226, 250, 256– 258]. El
empiema causado por S. aureus, especialmente CA-MRSA, da como
resultado un cultivo bacteriano positivo con más frecuencia que el empiema
causado por neumococo. En un estudio de un solo centro de 63 muestras de
líquido pleural analizadas mediante cultivo bacteriano y PCR, todos los casos
de CA-MRSA se demostraron mediante cultivo y PCR. No se demostraron
casos de MRSA mediante PCR en cultivo de líquido pleural negativo [226],
aunque este hallazgo debe verificarse en entornos con incidencias más altas
de CA-MRSA.
La duración óptima del tratamiento con antibióticos para el derrame
paraneumónico o el empiema depende de la adecuación del procedimiento
de drenaje y puede variar según el patógeno, pero no se ha determinado
mediante ensayos controlados aleatorios.
Por lo general, se recomienda un tratamiento de 2 a 4 semanas; algunos
expertos tratan la infección durante 10 días después de la resolución de la fiebre.
MANEJO DEL NIÑO NO
RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO
XVI. ¿Cuál es el manejo adecuado de un niño que no responde al
tratamiento de la NAC?
Recomendación
72. Los niños que no responden a la terapia inicial después de 48 a 72
horas deben ser manejados por uno o más de los siguientes:
una. Evaluación clínica y de laboratorio para determinar la gravedad actual
de sus enfermedades y la progresión anticipada para
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para determinar si se requieren mayores niveles de atención o apoyo. (recomendación 3. Aumento persistente de la frecuencia

fuerte; evidencia de baja calidad) b. Evaluación por imágenes para valorar la cardíaca 4. Saturación de oxígeno, 90 % con aire ambiente, necesidad de

extensión y progresión del proceso neumónico o paraneumónico. (recomendación oxígeno suplementario o ventilación

débil; evidencia de baja calidad) c. Investigación adicional para identificar si el

B. Síntomas o signos sistémicos o focales
patógeno original persiste, si ha desarrollado resistencia al agente utilizado o si hay

un nuevo agente infeccioso secundario. (recomendación débil; evidencia de baja 1. "Toxicidad" clínicamente definida basada en el juicio clínico o

calidad) cambio en el estado mental 2. Dolor torácico, inmovilización del tórax 3.

Incapacidad para mantener la ingesta oral y la hidratación 4. Grado de ruidos

respiratorios anormales o ausentes en

auscultación o matidez en respuesta a la percusión

73. Se debe obtener una muestra de BAL (BAL) para tinción de Gram y cultivo

para el niño ventilado mecánicamente. (recomendación fuerte; evidencia de calidad C. Resultados de laboratorio y/o radiológicos

moderada)
1. Recuento de glóbulos blancos periféricos, teniendo en cuenta el recuento total
74. Debe obtenerse un aspirado pulmonar percutáneo para tinción de Gram y
y porcentaje de formas inmaduras de neutrófilos
cultivo en el niño persistente y gravemente enfermo para quien las investigaciones
2. Niveles de marcadores inflamatorios (p. ej., procalcitonina, PCR)
previas no han arrojado un diagnóstico microbiológico. (recomendación débil;
3. Aislamiento de un patógeno por cultivo; patógenos que no responden incluyen
evidencia de baja calidad) aquellos con resistencia antimicrobiana a los actuales
75. Se debe obtener una biopsia pulmonar abierta para tinción de Gram y cultivo
terapia o aquellos susceptibles a la terapia actual pero con exposición inadecuada
en el niño ventilado mecánicamente, con enfermedad persistente y crítica, para
al fármaco en tejidos infectados, drenaje inadecuado de empiema o absceso, o
quien las investigaciones previas no han arrojado un diagnóstico microbiológico.
duración inadecuada de la terapia.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
4. Mayor grado de afectación parenquimatosa, presencia o aumento de líquido

pleural, o desarrollo de absceso pulmonar o neumonía necrosante, según lo

Resumen de la evidencia documentado por imágenes con radiografía de tórax, ecografía o TC.

La decisión de considerar a un paciente como no respondedor durante la terapia

para la NAC bacteriana o viral se basa en la interpretación del médico del curso A los niños con NAC que no responde se les debe evaluar repetidamente la
clínico del paciente y, a veces, en los datos de laboratorio relativos a la condición gravedad clínica de su afección para determinar si requieren niveles más altos de
del paciente al inicio de la terapia. atención, por ejemplo, ingreso al hospital desde el entorno ambulatorio, transporte
En general, el médico debe considerar que un paciente no responde si no mejora
especializado desde un hospital comunitario a un centro de atención pediátrica
dentro de las 48 a 72 horas o empeora significativamente en cualquier momento
terciaria, o transferencia a la UCI desde una sala de hospital. La evaluación debe
después del inicio de la terapia.
incluir el seguimiento de las mejoras esperadas en la presentación de hallazgos que
La frecuencia de falta de respuesta en la neumonía pediátrica no está bien
pueden incluir fiebre, frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria (retracción
descrita, pero se ha estimado en general entre
torácica, gruñidos) e hipoxemia (con oximetría de pulso). Los niños también deben
5% y 15% en niños hospitalizados [272]. Esto es similar a los hallazgos de un
ser monitoreados por su respuesta global en términos de actividad, apetito y estado
metanálisis de ensayos prospectivos aleatorizados en adultos que investigaron el
de hidratación. Algunos "no respondedores" ambulatorios requerirán hospitalización
fracaso del tratamiento, en el que se observó fiebre persistente y deterioro del
(consulte el Resumen de evidencia para la recomendación 1) si no pueden mantener
estado del paciente que requirió un cambio en los antibióticos prescritos en el 16 %
una oxigenación o hidratación adecuadas o muestran signos de aumento del trabajo
de los pacientes [273].
respiratorio o toxicidad. Los niños tratados inicialmente con terapia antibiótica oral
El juicio clínico es fundamental para definir la falta de respuesta, pero la
por presunta neumonía bacteriana o atípica como pacientes ambulatorios en realidad
determinación de la falta de respuesta también se ve influida por los resultados de
pueden estar infectados por patógenos que no son susceptibles a la terapia inicial y
laboratorio y/o de imagen. El peso relativo de estos factores en la decisión de
pueden requerir una terapia antibacteriana o antiviral alternativa o adicional.
considerar a un paciente como no respondedor varía según la edad, el entorno

(ambulatorio, hospitalizado o UCI), la gravedad de la presentación y, finalmente, la

tasa de deterioro clínico o la duración de la falta de mejoría.

Los siguientes factores influyen en la decisión de considerar la

Los niños con NAC de moderada a grave que no responde deben someterse a
paciente que no responde a las 48-72 horas:
imágenes radiográficas, particularmente si la evidencia clínica sugiere un mayor
A. Signos vitales y saturación de oxígeno [45]
esfuerzo respiratorio, mayores áreas de ruidos pulmonares anormales o matidez a

1. Persistencia o aumento del patrón general de fiebre 2. Aumento de la percusión en áreas donde no se detectó previamente. Para los pacientes

la frecuencia respiratoria, quejidos, retracción torácica, cianosis ambulatorios, el estudio de imagen preferido es la radiografía de tórax que incluye

posteroanterior y

e62 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

Machine Translated by Google
vistas laterales. Si se sospecha un derrame pleural de moderado a
grande, está indicada una radiografía de tórax en decúbito lateral o una
ecografía de tórax (ver Resumen de evidencia para la recomendación
57). Si se sospecha una masa torácica, un absceso pulmonar o una
neumonía necrosante, se debe realizar una TC de tórax.
Los niños con complicaciones de neumonía, incluidos derrames
pleurales de moderados a grandes, requieren consulta con los servicios
de la institución que tienen experiencia en la obtención de muestras de
líquido pleural y en el suministro de drenaje, agentes fibrinolíticos y/o
factor limitante. A medida que aumenta la accesibilidad de las tecnologías
VATS (consulte el Resumen de evidencia para las recomendaciones 58 y 59). ).
La reevaluación de patógenos bacterianos puede incluir esputo para
cultivo en niños que pueden toser y expectorar. En niños con derrames
paraneumónicos que no responden a la terapia antimicrobiana sola, se
deben obtener muestras de líquido pleural para cultivo, tinción de Gram
y, si está disponible, PCR [258, 259] o prueba de antígeno [274]; las
muestras también deben evaluarse para my cobacterias y hongos con
tinciones y cultivos apropiados, en el contexto de una exposición
clínicamente relevante y una presentación clínica.
Los niños también deben ser considerados para drenaje o remoción del
derrame. En niños gravemente enfermos que requieren ventilación
mecánica, los cultivos obtenidos por broncoscopia usando BAL, aspirado
traqueal o cepillo bronquial pueden ser útiles.
Aunque los patógenos raros pueden presentarse como NAC, la NAC
en los niños generalmente es causada por los patógenos tradicionales
del tracto respiratorio (ver Etiología). Cuando la NAC no responde a la
terapia antimicrobiana empírica inicial, particularmente si inicialmente no
se consideró necesario intentar descubrir un patógeno, debe haber un
enfoque más agresivo para la identificación del patógeno. Además, se
debe volver a evaluar al paciente para considerar si los patógenos
bacterianos o virales comunes más resistentes o los patógenos inusuales,
incluidos los organismos fúngicos, micobacterianos o parasitarios,
pueden ser responsables del empeoramiento de los signos y síntomas.
También se debe considerar una infección bacteriana secundaria de una
vía aérea obstruida por mecanismos intrínsecos o extrínsecos.
Los pacientes hospitalizados que no responden a la terapia inicial
pueden requerir la expansión de la terapia antimicrobiana para patógenos
que no están incluidos en el espectro de la elección inicial de antibióticos
o que posteriormente muestran resistencia al agente inicial por medio de
mecanismos de inducción de resistencia, mutación o selección de una
pequeña subpoblación del patógeno que es intrínsecamente resistente al
agente pero que no se detecta en los cultivos iniciales. Por ejemplo, a un
paciente tratado inicialmente con ampicilina intravenosa se le debe
ampliar la cobertura con nafcilina-oxacilina o cefazolina para MSSA o con
clindamicina (pacientes moderadamente enfermos) o vancomicina
(pacientes con condiciones graves o potencialmente mortales) para
MRSA. Otro ejemplo está representado por los pacientes que reciben
tratamiento a largo plazo con vancomicina para la infección causada por
CA-MRSA en los que se produce una selección de "heterorresistencia" a
la vancomicina, con CIM crecientes que requieren una dosis creciente de
vancomicina para lograr la curación [275]. ]. Los pacientes que requieren
una intervención significativa para mantener
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e63
la oxigenación o perfusión adecuada, como ventilación mecánica,
soporte cardiovascular o soporte de oxigenación por membrana
extracorpórea, debe transferirse a una unidad capaz de proporcionar
cuidados intensivos.
Cuando se sospecha que la NAC que no responde es de origen viral
o resultado de una coinfección con patógenos bacterianos y virales,
puede ser beneficioso confirmar un patógeno viral. Las pruebas rápidas
de antígenos y la PCR tienen la ventaja de tiempos de respuesta rápidos,
pero la disponibilidad y el costo de las pruebas de PCR pueden ser un
moleculares, como la PCR, y disminuyen los costos, estas pruebas
pueden reemplazar muchas pruebas basadas en antígenos, ya que
generalmente tienen mejores características de rendimiento y pueden
identificar un número cada vez mayor de patógenos virales.
Un niño con NAC que no responde puede tener únicamente una
infección por el virus de la influenza resistente al tratamiento antiviral
empírico con oseltamivir. En tales pacientes, se deben realizar pruebas
de resistencia al oseltamivir a través de laboratorios de salud pública, y
se debe iniciar el tratamiento con un agente antiviral alternativo, como
zanamivir, o un agente antiviral en investigación que pueda retener la
actividad contra la cepa de influenza. Para niños menores de 7 años o
para aquellos que requieren terapia antiviral intravenosa, es posible que
se requiera terapia antiviral en investigación, generalmente a través del
fabricante del medicamento. Los niños con NAC que empeora y un
patógeno viral deben recibir tratamiento antiviral si está disponible y
deben someterse a más pruebas para identificar patógenos bacterianos
no detectados previamente (consulte el Resumen de evidencia para las
recomendaciones 28, 29, 39 y 40).
Los niños que presentan NAC viral inicialmente confirmada,
ocasionalmente desarrollan una infección bacteriana secundaria. Infección
bacteriana secundaria en lactantes y niños con enfermedad viral
ocurre con mayor frecuencia en niños hospitalizados, especialmente
aquellos con influenza [276–278] o infección por RSV que requieren
cuidados intensivos [117, 279–282]. Si se sospecha una infección
bacteriana secundaria con deterioro clínico respaldado por evidencia de
laboratorio de aumento de la inflamación sistémica, entonces se justifica
la investigación de patógenos bacterianos y la terapia antibacteriana
debe expandirse para brindar cobertura para los patógenos bacterianos
comunes, teniendo en cuenta los patrones de resistencia local. En
ocasiones, en niños de 3 a 5 años de edad, se justifica la prueba de
Mycoplasma o C. pneumoniae, en particular si los infiltrados pulmonares
son perihiliares y bilaterales y hay sibilancias. Si los resultados de las
pruebas requieren varios días, los médicos deben comenzar la terapia
empírica con la adición de un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona
(consulte el Resumen de evidencia para las recomendaciones 44 y 48).
XVII. ¿Cómo deben manejarse los pacientes con absceso pulmonar
o neumonía necrosante que no responden?
Recomendación
76. Un absceso pulmonar o una neumonía necrosante identificada en
un paciente que no responde puede tratarse inicialmente con
Machine Translated by Google
antibióticos intravenosos. Los abscesos periféricos bien definidos sin
conexión con el árbol bronquial pueden drenarse mediante procedimientos
guiados por imágenes ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje
que permanece en su lugar, pero la mayoría drenará a través del árbol
bronquial y sanará sin intervención quirúrgica o invasiva. (recomendación
débil; evidencia de calidad muy baja)
Resumen de evidencia
La mayoría de los abscesos pulmonares surgen en pulmones
previamente normales como resultado de una neumonía inicial. El
absceso y/o la necrosis pulmonar pueden conducir a una falta de
respuesta clínica. El paciente que no responde y tiene una lesión en la
radiografía de tórax sugestiva de absceso o neumonía necrosante debe
someterse a una TC de tórax con realce con medio de contraste para
ayudar a confirmar o descartar estos procesos. En general, se debe
evitar la intervención quirúrgica, porque la mayoría de los abscesos se
resuelven solo con antibióticos [283, 284]. Sin embargo, si el absceso
es periférico y no está asociado con la conexión de las vías respiratorias,
entonces el drenaje guiado por TC o la colocación de un catéter es una
opción razonable [285–287]. Los datos retrospectivos sugieren que el
drenaje acorta las estancias hospitalarias y facilita la recuperación más temprana [288].
Las muestras obtenidas en el drenaje deben investigarse metódicamente
en busca de patógenos potenciales.
Los pacientes con un absceso secundario debido a una anomalía o
lesión pulmonar subyacente (p. ej., malformación adenomatoide quística
congénita, secuestro pulmonar) requieren una consulta quirúrgica para
evaluar el tratamiento a largo plazo de la lesión y determinar si se
requiere resección quirúrgica. La neumonía necrosante debe tratarse
médicamente porque la intervención quirúrgica y/o la colocación de
tubos torácicos a través de un trocar pueden aumentar el riesgo de
fístula broncopleural [286].
Criterios de alta
XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta de forma segura a un niño
hospitalizado con NAC?
Recomendaciones
77. Los pacientes son elegibles para el alta cuando hayan documentado
una mejoría clínica general, incluido el nivel de actividad, el apetito y la
disminución de la fiebre durante al menos 12 a 24 horas. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad muy baja)
78. Los pacientes son elegibles para el alta cuando demuestran
mediciones consistentes de oximetría de pulso 0,90 % en aire ambiente
durante al menos 12 a 24 horas. (recomendación fuerte; evidencia de
calidad moderada)
79. Los pacientes son elegibles para el alta solo si demuestran un
estado mental estable y/o de referencia. (recomendación fuerte;
evidencia de calidad muy baja)
80. Los pacientes no son elegibles para el alta si tienen un trabajo
respiratorio sustancialmente aumentado o taquipnea o taquicardia
sostenida (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
e64 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
81. Los pacientes deben tener documentación que demuestre que
pueden tolerar su régimen antiinfeccioso domiciliario, ya sea oral o
intravenoso, y el régimen de oxígeno domiciliario, si corresponde, antes
del alta hospitalaria. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
82. Para los bebés o niños pequeños que requieren terapia antibiótica
oral ambulatoria, los médicos deben demostrar que los padres pueden
administrar y los niños pueden cumplir adecuadamente con la toma de
esos antibióticos antes del alta. (recomendación débil, evidencia de muy
baja calidad)
83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplen con los
requisitos enumerados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada
después de que se haya retirado el tubo torácico durante 12 a 24 horas,
sin evidencia clínica de deterioro desde la extracción, o si se obtuvo una
radiografía de tórax por inquietudes clínicas, evidencia radiográfica de
no reacumulación significativa de un derrame paraneumónico o
neumotórax. (recomendación fuerte; evidencia de calidad muy baja)
84. En los bebés y niños con barreras para la atención, incluida la
preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la incapacidad
para cumplir con la terapia o la incapacidad para el seguimiento, estos
problemas deben identificarse y abordarse antes del alta. (recomendación
débil; evidencia de calidad muy baja)
Resumen de la
evidencia No existen estudios que determinen claramente los mejores
criterios para el alta hospitalaria. Sin embargo, los siguientes criterios se
usan comúnmente: (1) el niño tiene fiebre decreciente, (2) no se requiere
oxígeno suplementario, (3) el niño ha estado tomando alimentos y
líquidos adecuadamente durante al menos 12 a 24 horas y (4 ) si se
colocó un tubo torácico, el niño está libre de fugas de aire intratorácicas
durante al menos 12 a 24 horas después de retirar el tubo. En adultos,
la mejoría de la neumonía se ha determinado principalmente por la
mejora del curso de la fiebre, la resolución de la taquicardia y la
taquipnea, la mejora de la presión arterial sistólica y la resolución de la
necesidad de oxígeno suplementario evaluada por oximetría de pulso
[289]. En los niños, los criterios de estabilidad en el curso del tratamiento
de la neumonía están mucho menos definidos.
La fiebre es extremadamente común en la neumonía y puede persistir
durante varios días a pesar de la terapia adecuada, particularmente en
niños con neumonía complicada [290, 291]. En un estudio de adultos, la
reducción del umbral de lo que se considera una temperatura "estable"
no altera el momento del alta del hospital, lo que implica que, al menos
en ese grupo, la estabilidad de la temperatura no es la consideración
principal para el alta [ 289].
Debido a que la resolución de la fiebre es un signo de una terapia
adecuada para la neumonía bacteriana, se puede usar una curva de
mejora de la fiebre para documentar la idoneidad de la terapia en
ausencia de un organismo y sensibilidades definitivas.
Existe una amplia variabilidad en la práctica entre los médicos en cuanto a lo
que se considera un nivel de oximetría de pulso seguro para pacientes dados de alta.
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pacientes con neumonía [49]. Sin embargo, se recomienda el uso del 90 % como
punto de corte para la suplementación de oxígeno para enfermedades
respiratorias virales [292]. A medida que las mediciones de la oximetría de pulso
caen por debajo del 90 % (a pesar del estado ácido-base, la temperatura y otras
consideraciones), las disminuciones adicionales en la oxigenación dan como
resultado una disminución más rápida de las tasas de saturación, según lo
determinado por la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina.
Los bebés y los niños que reciben antibióticos de sabor desagradable tienen
más probabilidades de escupir su dosis [293, 294]. Se ha sugerido que para los
bebés y niños que toman medicamentos líquidos, el sabor tiene más impacto en
la adherencia a una terapia prescrita que el intervalo o la duración de la
dosificación [295].
Es importante probar la terapia antimicrobiana oral antes del alta, particularmente
para agentes como la clindamicina líquida, que se sabe que tiene un sabor
desagradable. Existen formas de mejorar la palatabilidad de ciertas suspensiones
de antibióticos, incluidos los saborizantes disponibles en el hogar y los
saborizantes que se pueden agregar en el momento en que se reconstituye el
antibiótico en
una farmacia. Es importante un seguimiento estrecho con el médico de atención
primaria para asegurarse de que el niño continúe tolerando la terapia
antimicrobiana oral.
Los niños con neumonía complicada a menudo se someten a procedimientos
quirúrgicos para drenar la acumulación de líquido pleural. Hasta un tercio de los
pacientes a los que se les coloca un tubo torácico primario pueden necesitar un
segundo procedimiento quirúrgico para un mayor drenaje de líquidos [270]. La
duración de la hospitalización y la probabilidad de que se vuelva a acumular
líquido se reducirán significativamente, pero no se eliminarán, con VATS o
terapia fibrinolítica a través de un tubo torácico [270, 298] (ver Resumen de
evidencia para las recomendaciones 64 y 65). Sin embargo, se debe tener
cuidado de que los pacientes no tengan una acumulación continua de líquido
pleural antes del alta, lo que puede requerir un enfoque más conservador de los
criterios de alta. Para los pacientes que no reciben terapia fibrinolítica o VATS,
puede estar justificado un período más largo de observación para la acumulación.
Es prudente tener en cuenta las condiciones económicas y sociales que
afectarán el cumplimiento de la atención y la seguridad del alta en estos
pacientes. Aunque no se ha estudiado el efecto del costo de la medicación
ambulatoria sobre la adherencia en la neumonía pediátrica, es menos probable
que los padres de bajos ingresos cumplan con los medicamentos prescritos para
una variedad de enfermedades médicas [297, 298]. Para los niños con neumonía
que están siendo dados de alta, es razonable verificar que el régimen prescrito
del paciente, así como el seguimiento ambulatorio.
los servicios y la atención no incurrirán en un costo que reduzca la
probabilidad de cumplimiento.
En un gran estudio canadiense, los niños con neumonía tenían más
probabilidades de ser hospitalizados simplemente porque tenían un nivel
socioeconómico más bajo, presumiblemente debido a la falta de acceso oportuno
a servicios ambulatorios adecuados [59]. En otro estudio en los Estados Unidos,
los niños hospitalizados con NAC que venían de
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e65
las familias con ingresos por debajo del umbral de pobreza federal representaron
el 11 % de los niños cuyas hospitalizaciones se consideraron evitables [58].
XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia ambulatoria parenteral,
en contraste con la terapia reductora oral?
Recomendaciones
85. La terapia antibiótica parenteral ambulatoria debe ofrecerse a las familias
de niños que ya no requieren atención de enfermería especializada en un centro
de cuidados agudos pero que tienen una necesidad demostrada de terapia
parenteral continua. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
86. La terapia antibiótica parenteral para pacientes ambulatorios debe ofrecerse
a través de un programa de enfermería domiciliaria pediátrica especializada o
mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro ambulatorio pediátrico
adecuado. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
87. Cuando sea posible, se prefiere la conversión a terapia oral ambulatoria
reductora a la terapia parenteral ambulatoria. (recomendación fuerte; evidencia
de baja calidad)
Resumen de la evidencia
La terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria se ha utilizado con éxito
durante 0,2 décadas tanto en niños como en adultos para el tratamiento de una
amplia variedad de infecciones, incluida la neumonía, lo que llevó a la creación
de las pautas de práctica de la IDSA para la terapia antimicrobiana parenteral
ambulatoria [224, 299] . Con el uso de un conjunto de parámetros clínicos que
documenten que no se necesita más atención de enfermería especializada y con
la creación de un equipo de gestión de pacientes ambulatorios, compuesto por
un pediatra, una enfermera pediátrica especializada y un farmacéutico pediátrico,
la terapia parenteral ambulatoria para NAC puede tener éxito con una variedad
de agentes antimicrobianos [224]. Ejemplos de bebés y niños que pueden requerir
terapia parenteral en curso incluyen aquellos que pueden tener una enfermedad
en curso que requiere una alta concentración de antibiótico en suero para lograr
un tratamiento suficiente.
exposición tibiótica en tejidos infectados, incluidos aquellos con enfermedad
parenquimatosa extensa, derrames paraneumónicos o abscesos pulmonares.
No se han definido bien los criterios específicos para identificar a los niños con
necesidad de terapia parenteral prolongada.
Ningún ensayo aleatorio ha examinado la idoneidad de la terapia antibiótica
ambulatoria oral en comparación con la parenteral en niños con NAC. La
selección de una terapia antimicrobiana oral que sea bien tolerada y bien
absorbida, logrando la exposición antimicrobiana requerida en el sitio de la
infección, es esencial para el tratamiento ambulatorio continuo en una familia
compatible. Los riesgos de eventos adversos de la terapia oral son menores que
los de la terapia intravenosa [300].
Los primeros estudios retrospectivos documentaron la eficacia del tratamiento
reductor oral en niños, incluidos los niños con NAC [225]. Estudios más recientes
de la terapia reductora oral de la osteomielitis, con algunos datos recopilados
prospectivamente sobre pacientes tratados
Machine Translated by Google

Tabla 10. Áreas de investigación futura en neumonía adquirida en la complicaciones de los catéteres venosos centrales insertados periféricamente
comunidad (NAC) pediátrica [300], lo que sugiere que la terapia parenteral ambulatoria debe reservarse
para los niños que no pueden tolerar (ya sea que no pueden tomar o no
1. Definir la epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad
causada por bacterias específicas, virus, bacterias atípicas y pueden absorber) los antibióticos orales apropiados y aquellos con
enfermedades causadas por combinaciones de virus y bacterias $1 para infecciones causadas por bacterias resistentes para las cuales es apropiado.
todos los grupos de edad pediátrica, en países con uso universal de
vacunas de proteínas conjugadas para Streptococcus pneumoniae y
los antibióticos orales priados no están disponibles.
Haemophilus influenzae tipo b
2. Definir factores de riesgo (epidemiológicos, clínicos y de laboratorio) para PREVENCIÓN
insuficiencia respiratoria y hospitalización en el mundo desarrollado
3. Definir neumonía leve, moderada y grave para niños en el mundo
desarrollado utilizando parámetros clínicos, de laboratorio y de oximetría
XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?
que permitirán una evaluación confiable del resultado de las intervenciones Recomendaciones
para cada grupo de niños.

4. Desarrollar pruebas de diagnóstico (en secreciones del tracto respiratorio,
sangre o tejido del tracto respiratorio) que no sean invasivas pero sensibles
y específicas para documentar enfermedades clínicas causadas por
patógenos únicos o combinaciones de patógenos 5. Desarrollar y validar
criterios interpretativos de uso universal para radiografías de tórax en el diagnóstico
de NAC pediátrica 6. Mejorar la capacidad de rastrear la resistencia a los
antimicrobianos a nivel local, regional y nacional y comunicar estos datos de
manera que puedan afectar las decisiones locales sobre la selección del
antimicrobiano más apropiado en la dosis más adecuada
7. Desarrollar pruebas de diagnóstico, como reactivos de fase aguda, que puedan
validar una impresión clínica de la gravedad de la enfermedad y puedan
usarse para evaluar la respuesta adecuada a la terapia 8. Recolectar y
publicar datos sobre la respuesta esperada de la NAC, por patógeno, para agentes
antimicrobianos apropiadamente activos
9. Realizar más estudios sobre el impacto de las pruebas virales en el paciente
resultados y comportamiento de prescripción de antibióticos para limitar
potencialmente el uso de un tratamiento antibiótico inapropiado 10. Evaluar
el papel de la terapia antimicrobiana para bacterias atípicas
patógenos en pediatría, particularmente para niños menores de 5 años de
edad 11. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que puedan proporcionar
información sobre la dosis antimicrobiana efectiva más baja para la duración
más corta de la terapia para disminuir el desarrollo de resistencia
antimicrobiana y el riesgo de toxicidad antimicrobiana
12. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que evalúen el valor de la terapia
antimicrobiana combinada para la neumonía grave, incluidas las
combinaciones diseñadas para disminuir la producción de toxinas en ciertos
patógenos y al mismo tiempo inhibir el crecimiento 13. Analizar la rentabilidad
de cada intervención diagnóstica y terapéutica para niños en el mundo desarrollado
14. Determinar las mejores técnicas de imagen para paraneumónica
derrames que brindan información de diagnóstico de alta calidad con una
exposición mínima a la radiación 15. Determinar qué niños con derrames
paraneumónicos requieren procedimientos de drenaje y qué procedimientos son
más apropiados para niños con derrames complicados
16. Estandarizar el manejo de los catéteres de toracostomía con la
creación de criterios estándar para la extracción de catéteres
17. Determinar la duración apropiada de la terapia antimicrobiana en niños
con derrames paraneumónicos complicados 18. Determinar los
criterios requeridos para el alta hospitalaria de los niños que continúan necesitando
antibióticos administrados por vía intravenosa, intramuscular u oral 19.
Identificar y abordar las barreras para la atención médica de los niños con
GORRA
niños, han demostrado la seguridad y eficacia de la terapia oral ambulatoria
para infecciones bacterianas graves [301, 302].
Los estudios también han destacado la frecuencia relativamente alta de
88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas para
patógenos bacterianos que incluyen S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
tos ferina para prevenir la NAC. (recomendación fuerte; evidencia de alta
calidad)
89. Todos los niños y adolescentes de $6 meses de edad deben ser
inmunizados anualmente con vacunas contra el virus de la influenza para
prevenir la NAC. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
90. Los padres y cuidadores de bebés menores de 6 meses de edad,
incluidas las adolescentes embarazadas, deben vacunarse contra el virus
de la influenza y la tos ferina para proteger a los bebés de la exposición.
(recomendación fuerte; evidencia de calidad débil)
91. La NAC neumocócica después de la infección por el virus de la influenza es
disminuido por la inmunización contra el virus de la influenza. (recomendación
fuerte; evidencia de calidad débil)
92. Los lactantes de alto riesgo deben recibir profilaxis inmunitaria con
anticuerpos monoclonales específicos del VSR para disminuir el riesgo de
neumonía grave y hospitalización causada por el VRS. (recomendación
fuerte; evidencia de alta calidad)
Resumen de la evidencia
Las infecciones por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b se encuentran
entre las causas más comunes de NAC pediátrica en todo el mundo [303,
304]. Estos 2 patógenos representan aproximadamente la mitad de las
muertes por neumonía a nivel mundial en niños menores de 5 años [305].
La infección con estos dos patógenos se puede prevenir mediante la
inmunización. En los Estados Unidos, se han recomendado las vacunas
antineumocócica conjugada y H. influenzae tipo b conjugada para bebés y
niños como parte del programa de vacunación infantil de rutina y tienen
tasas reducidas de
morbilidad y mortalidad por neumonía neumocócica y por H. influenzae
tipo b [306–308]. En 2010, la Administración de Drogas y Alimentos de EE.
UU. aprobó la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, y el Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC emitió pautas para el
uso de esta inmunización en niños [98, 309]. La vacuna 13-valente (PCV13)
contiene antígeno para los 7 serotipos de la vacuna PCV7 (serotipos 4, 6B,
9V, 14, 18C, 19F y 23F) y para 6 serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y
19A). Algunos de estos serotipos adicionales se han informado en América
del Norte,

e66 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.

Machine Translated by Google
América del Sur y Europa, y a menudo están implicados en la neumonía,
especialmente en la neumonía complicada con empiema o necrosis [89,
236, 250, 258, 310–316]. La autorización de PCV13 puede disminuir la
neumonía pediátrica complicada y el empiema.
Las IVRI del virus de la influenza en niños pueden estar asociadas con
neumonía bacteriana, con o sin empiema [260, 317–320].
La inmunización con las vacunas trivalentes inactivadas brinda una eficacia
vacunal promedio del 86 % (intervalo de confianza del 95 %, 29 %–97 %)
[321], y la vacuna viva, atenuada y adaptada al frío brinda una eficacia aún
mayor en niños pequeños 6–59 meses de edad [322], en comparación con
la vacuna trivalente inactivada. Las tasas más altas de protección se
documentaron durante años en los que las cepas vacunales coincidían bien
con las cepas circulantes de influenza en la comunidad, particularmente
para las cepas inactivadas.
vacunas trivalentes.
En los niños, la neumonía bacteriana, en particular la neumonía
neumocócica y, más recientemente, la neumonía CA-MRSA, se ha asociado
con una infección previa por el virus de la influenza estacional [277, 323,
324]. La neumonía complicada y el empiema también se han asociado con
pandemias históricas de influenza [63, 325–327] y la pandemia H1N1 2009
[259]. El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los CDC y la AAP
actualmente recomiendan la inmunización anual universal contra la influenza
para bebés y niños.
de $6 meses [328]. La inmunización universal contra la influenza puede
disminuir la NAC pediátrica en los Estados Unidos.
El virus sincitial respiratorio es la etiología viral más común de
hospitalización por NAC en lactantes [329]. Los estudios han documentado
la capacidad de palivizumab (Synagis) para disminuir el riesgo de
hospitalización debido a la enfermedad del RSV en bebés prematuros, por
lo demás sanos, y en aquellos con afecciones médicas que los colocan en
mayor riesgo de hospitalización por infección, incluida la enfermedad
pulmonar crónica de prematuridad, anomalías congénitas de las vías
respiratorias y enfermedad neuromuscular [330].
Las pautas para el uso de palivizumab han sido publicadas por la AAP y se
enfocan en aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de la
profilaxis durante la temporada de RSV: los bebés más prematuros y
aquellos con condiciones comórbidas, incluida la patología pulmonar
subyacente o anomalías congénitas de las vías respiratorias, hemody
cardiopatías congénitas significativas desde el punto de vista námico y
enfermedades neuromusculares [220].
ÁREAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
A lo largo de estas pautas, se ha señalado que a menudo falta evidencia de
alta calidad para respaldar las recomendaciones. Las áreas que se han
destacado específicamente en las directrices se resumen en la Tabla 10.
Medidas de resultado objetivas
Se necesitan medidas de resultado objetivas para guiar las decisiones
relacionadas con el sitio de atención inicial para los pacientes evaluados en el
Directrices sobre neumonía comunitaria pediátrica d CID 2011:53 (1 de octubre) d e67
entorno ambulatorio y para guiar las decisiones de admisión, manejo y alta
para pacientes hospitalizados. Los resultados que se pueden estandarizar,
medir y comparar nos permitirán establecer puntos de referencia para la
atención de niños con NAC, con una comprensión de la variabilidad en el
curso clínico entre patógenos (bacterianos, virales, fúngicos, tuberculosis y
coinfecciones), entre grupos de edad, entre grupos socioeconómicos y
entre aquellos con diferencias genéticas en la respuesta inmune). Además,
las medidas de resultado definidas con los estándares de atención actuales
permitirán la documentación posterior de los beneficios de las nuevas
intervenciones terapéuticas.
Resultados relevantes a considerar en la evaluación de
los niños hospitalizados con neumonía incluyen el tiempo hasta la resolución
de las anomalías clínicas y de signos vitales observadas (que incluyen
fiebre, trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria, taquicardia, necesidad
de administración parenteral de líquidos, necesidad de intervención
quirúrgica, desarrollo de neumonía local, metastásica, o complicaciones
sistémicas y mortalidad). Los resultados adicionales que se pueden medir
para evaluar la efectividad de las intervenciones incluyen
el requisito de hospitalización, la duración de la hospitalización, la readmisión
después del alta y los costos de la atención. Pocos de estos resultados han
sido considerados en estudios de NAC infantil. grave
generales, como el requisito de hospitalización y la duración de la
hospitalización, son subjetivos y pueden estar relacionados con importantes
factores no clínicos, incluidas las consideraciones psicosociales o
conductuales, las consideraciones socioeconómicas, la posibilidad de
incumplimiento de la terapia prescrita y las barreras para la atención médica
de seguimiento. . Otros, como la persistencia de los síntomas clínicos,
pueden estar relacionados con causas no bacterianas de neumonía.
Muchos ensayos aleatorios de adultos hospitalizados con NAC utilizan
la mortalidad como medida de resultado primaria. Entre los niños, la
mortalidad atribuible a la NAC ha disminuido en un 97 % durante los últimos
50 años hasta el 5 % de los niños hospitalizados con NAC [331].
En una gran cohorte de niños hospitalizados con NAC en 38 hospitales
pediátricos de atención terciaria, solo fallecieron 156 de 20 703 niños (0,75
%) hospitalizados con NAC [332]. Las tasas de mortalidad deben examinarse
en todos los estudios de neumonía infantil, aunque la poca frecuencia de
las muertes impide el uso de la mortalidad como medida de resultado
primaria en los Estados Unidos y otros países desarrollados.
Directamente relacionado con el tema de las medidas de resultado para
la NAC infantil está la selección del sitio de atención inicial, ya sea
ambulatorio o en el hospital. Esta decisión es importante porque afecta
directamente la intensidad de las pruebas y la terapia subsiguientes.
La amplia variación en las tasas de admisión relacionadas con el CAP entre
regiones geográficas vecinas [333] sugiere que los médicos no utilizan
criterios coherentes para tomar decisiones sobre el lugar de atención.
La hospitalización innecesaria tiene desventajas, como la infección
nosocomial, la exposición a radiaciones ionizantes y el aumento de los
costes sanitarios. Sin embargo, el tratamiento ambulatorio de los pacientes
de alto riesgo puede aumentar las tasas de morbilidad asociadas a la NAC. Como es el
Machine Translated by Google
caso de NAC en adultos [32–35, 38], las decisiones de triaje pueden ser
facilitado por la creación de reglas de predicción clínica que identifican
pacientes con alto o bajo riesgo de deterioro clínico y complicaciones asociadas a
la neumonía.
Análisis de costos
Los costos médicos del cuidado de un niño con NAC son de $1464 por
episodio (en dólares de 1997) [334]. Los costes medios del subconjunto
de los pacientes que requieren hospitalización son $12 000 por episodio
[335]. Contribuyen a la carga familiar los días de
pérdida de trabajo, que va desde 2 días para NAC tratada en un entorno ambulatorio
hasta 4 días para NAC que requiere hospitalización,
y estrés familiar, con repercusiones en la salud de los padres
y moral familiar [336]. El costo no se considera primario.
resultado de la neumonía infantil. Sin embargo, el costo puede estar en
factor importante en la elección entre terapias con similar
eficacia. Por lo tanto, los estudios que examinan la efectividad comparativa de
diferentes estrategias de tratamiento para pacientes sin complicaciones
neumonía y neumonía grave complicada con derrames paraneumónicos, empiema,
abscesos o necrosis deben
examinar el costo como una medida de resultado secundaria. Análisis de costos
también puede incluir costos no médicos, como la pérdida de uno de los padres en
venir.
Discapacidad a largo plazo
Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los niños con
neumonía. Varios estudios longitudinales sugieren que los niños
con IVRI en la infancia tienen mayor riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad
pulmonar obstructiva; la mayoría de estos estudios, sin embargo,
no confirmó el diagnóstico de neumonía con radiografía de tórax, y si la infección
del tracto respiratorio fue la
la causa o consecuencia de la hiperreactividad de las vías respiratorias no está clara.
Entre los niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico o empiema,
la escoliosis, aunque poco común,
Puede ocurrir, pero generalmente es transitorio. Las anormalidades en la función
pulmonar son comunes, pero no hay un patrón consistente de anormalidades
existe, y los tamaños de muestra son demasiado pequeños para permitir
comparaciones entre el procedimiento de drenaje y la función pulmonar
anormalidades. Además, debido a que estos niños no eran
evaluada para la función pulmonar antes del diagnóstico de neumonía,
También es posible que las condiciones premórbidas que involucran la función pulmonar
existía antes de la neumonía, pero los investigadores asumieron que
ser el resultado de una neumonía. Entre 36 niños con neumonía complicada
evaluados por Kohn et al [337], el 19% tenía leve
enfermedad pulmonar restrictiva y el 16% tenía enfermedad pulmonar obstructiva
leve. Entre 10 pacientes estudiados por McLaughlin et al [338], 26
Hace años, 5 pacientes tenían una capacidad pulmonar total $1 desviación estándar
por debajo de la media para la edad; Se consideró que 1 de estos pacientes tenía
enfermedad pulmonar restrictiva leve (definida como una enfermedad pulmonar total).
capacidad $2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad). En
Por el contrario, 7 de los 15 pacientes estudiados por Redding et al [339] 20
e68 d CID 2011:53 (1 de octubre) d Bradley et al.
hace años tenía evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva leve solamente,
mientras que no se informaron anomalías de la función pulmonar entre 13
pacientes estudiados por Satish et al [340] hace apenas 7 años. El impacto
de la mejora de la calidad de la atención brindada por el hospital pediátrico
especialistas en medicina y especialistas en cuidados intensivos pediátricos durante
las últimas 3 décadas es probable que sea sustancial, pero sigue siendo pobre
definido.
notas
Expresiones de gratitud. Los miembros del panel desean expresar su
gratitud a los Drs. Joseph St Geme, Richard L. Hodinka, Michael Light y
Karen L. McGowan por su cuidadosa revisión de borradores anteriores del
manuscrito. Además, el panel está en gran deuda con Jennifer Padberg,
MPH (IDSA) y Christy Phillips, MSA (PIDS), por sus habilidades organizativas excepcionales
en la coordinación de reuniones, conferencias telefónicas y varios borradores de
el manuscrito de las guías conforme al nuevo método GRADE (Grades of Recommen- dation,
Assessment, Development, and Evaluation) de como una señal de fuerza a las
recomendaciones y la calidad de la evidencia.
Las recomendaciones de este informe no representan un documento oficial de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades. Es importante
darse cuenta de que las pautas no siempre pueden dar cuenta de la variación individual
entre pacientes. No pretenden suplantar el juicio médico.
con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA
considera voluntaria la adhesión a las pautas enumeradas a continuación, con la
determinación final con respecto a su aplicación por parte del
médico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.
Soporte financiero. Este trabajo fue apoyado por el IDSA.
Posibles conflictos de intereses. JSB no ha recibido ningún medicamento
financiación o apoyo durante los últimos 36 meses para el manejo de la NAC pediátrica. CLB
se desempeñó como investigador principal en Wyeth/Pfizer
ensayos clínicos de PCV13; la financiación fue para su empleador, la Universidad de
Utah. CH ha recibido honorarios de Sanofi Pasteur, y su empleador
ha recibido subvenciones para la investigación realizada por CH de Johnson &
Johnson Pharmaceuticals, Cubist, Merck, Sanofi Pasteur, Astellas y
GlaxoSmithKline. SLK se ha desempeñado como consultor para Pfizer, Glax oSmithKline y
Novartis. SEM se ha desempeñado como investigador principal en
un ensayo clínico de Gebauer para vapocoolant y un investigador de sitio clínico para
un ensayo clínico multicéntrico de Baxter Hylenex, la financiación de ambos ensayos fue
a su empleador, la Clínica Cleveland; también se ha desempeñado como consultora para
Baxter Health Care, Halozyme Therapeutics, Pricara (Ortho-McNeil Janssen), Rox-888 y
Venasite. JAS ha dado testimonio experto para
Finley, Alt, Smith y Schamberg. SSS recibe apoyo para la investigación de
los Institutos Nacionales de Salud y la Fundación Robert Wood Johnson. Recibió apoyo de
investigación anterior de Wyeth Pharmaceuticals
(completado en septiembre de 2009); la financiación fue para su empleador. Todos los demás
autores:No se reportaron conflictos.
Todos los autores han enviado el formulario ICMJE para la divulgación de potencial
Conflictos de interés. Conflictos que los editores consideren relevantes para la
el contenido del manuscrito ha sido divulgado.
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