Fisterra
Fecha de revisión: 21/09/2018
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Monoartritis y poliartritis
Índice de contenidos
• Conceptos básicos de
artritis
• Monoartritis: ¿de qué
hablamos?
• Monoartritis: ¿cuáles
son sus causas?
• Monoartritis: ¿cómo
orientar el diagnóstico?
• Poliartritis: ¿de qué
hablamos?
• Poliartritis: ¿cuáles son
sus causas?
• Criterios de derivación
• Algoritmo diagnóstico
de monoartritis y
poliartritis
• Bibliografía
• Más en la red
• Autoras
Algoritmos 2 Relaciones
Algoritmo 1
Conceptos básicos de artritis
La artritis se produce por una inflamación de la membrana sinovial que
recubre internamente la cápsula de las articulaciones. La membrana sinovial
también recubre algunos tendones y su inflamación produce en ese caso
tendinitis.
Las estructuras articulares comprenden la membrana sinovial, el cartílago
sinovial, el cartílago articular, los ligamentos intraarticulares, la cápsula
articular y el hueso yuxtaarticular. Las estructuras no articulares o
periarticulares incluyen los ligamentos extraarticulares, los tendones, bolsas,
músculos, fascia, hueso, nervios y piel (Cush JJ, 2016).
Entendemos como área articular al conjunto de articulaciones iguales en la Algoritmo 2
misma zona anatómica: interfalángicas de pies y manos, metacarpofalángicas,
muñeca, metatarsofalángicas, tobillo, cadera, hombro, rodilla y codo, columna
cervical, dorsal, lumbar, sacroilíacas, temporomandibulares,
esternoclaviculares, acromioclaviculares. Se consideran áreas diferentes las
izquierdas y las derechas.
Se considera artritis aguda si su duración es inferior a 6 semanas y artritis
crónica si persiste más de 6 semanas.
Síntomas de artritis
La rigidez articular en los procesos inflamatorios es precipitada por el reposo
prolongado, aparece por la mañana (rigidez matutina), dura entre 30-60
minutos y mejora con la movilidad. En cambio, la rigidez de los procesos
mecánicos tiende a aparecer durante reposos leves y se exacerba con la
actividad, durando menos de 30 minutos.
El dolor inflamatorio articular es generalmente matutino o nocturno, puede
despertar al paciente durante la noche o impedirle dormir, tiende a mejorar
Codificación
con la actividad física y a empeorar con el reposo, el dolor mecánico aumenta
con la actividad física y mejora con el reposo, generalmente es vespertino, no
CIAP-2L88 CIE10M00.0
acostumbra a despertar al paciente durante la noche, aunque puede
dificultarle el inicio del sueño. CIE10M00.1 CIE10M00.2
Signos de artritis CIE10M00.8 CIE10M13.0
CIE10M13.1 CIE9714.3
En la exploración aparecen los signos cardinales inflamatorios: calor, rubor,
tumefacción e impotencia funcional, aunque en las profundas sólo suele CIE9716.5 CIE9716.50
aparecer el dolor (Lawry GV, 2012).
CIE9716.51 CIE9716.52
La forma en que se afecta el movimiento articular (activo o pasivo) es
CIE9716.53 CIE9716.54
determinante para distinguir si el problema es articular o yuxtaarticular (Siva
C, 2003). CIE9716.55 CIE9716.56
CIE9716.57 CIE9716.58
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del origen del dolor por la exploración física.
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva CIE9716.59 CIE9716.6
Articular (sinovitis) Limitada Limitada CIE9716.60 CIE9716.61
Periarticular Limitada Normal CIE9716.62 CIE9716.63
Referido Normal Normal CIE9716.64 CIE9716.65
CIE9716.66 CIE9716.67
Pueden existir datos de afectación sistémica: en la anamnesis y exploración
física (fiebre, fatiga, malestar, pérdida de peso o erupciones) y en las pruebas CIE9716.68
complementarias (elevación de VSG, PCR, trombocitosis, anemia de
trastornos crónicos o hipoalbuminemia).
Monoartritis: ¿de qué hablamos?
La monoartritis se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios en una
sola articulación. Si se afectan 2 o 3 áreas articulares se habla de oligoartritis, y
si son más de 3, de poliartritis.
Monoartritis: ¿cuáles son sus causas?
En una revisión sistemática realizada (Ma L, 2009) se identificaron como
diagnósticos más comunes en una monoartritis: gota (15-27%), artritis séptica
(8-27%), osteoartritis-artrosis (5-17%), artritis reactiva (2-19%) y artritis
reumatoide (11-16%), con un porcentaje entre 16-36% de monoartritis cuya
causa no se llega a conocer.
En otras series aparecen como las tres primeras causas la gota, la infección y
el traumatismo (Siva C, 2003; Ma L, 2009; Helfgott SM, 2018).
El diagnóstico diferencial de una monoartritis se solapa con causas de oligo y
poliartritis, pues muchas pueden tener como presentación inicial una
monoartritis. De todas maneras, en la valoración diagnóstica inicial hemos de
intentar eliminar la posibilidad de las causas mencionadas como más
frecuentes, en especial la artritis séptica. Aunque la anamnesis y la exploración
física desempeñan un papel esencial, el diagnóstico definitivo requiere la
realización temprana de artrocentesis (Helfgott SM, 2018).
Artritis microcristalinas
Son las más frecuentes, los cristales se estudian con microscopio de luz
polarizada en el líquido sinovial.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las artritis microcristalinas.
Gota Pseudogota Oxalato cálcico
Birrefringencia Negativa Positiva débil Positiva intensa
Cristales Aguja Romboidales Bipiramidales
Condrocalcinosis
Radiología Geodas
cristales radiopacos
Elevado
Ácido úrico (durante ataque
Normal Normal
sérico puede ser
normal)
Respuesta
++++ +/- ++
colchicina
Urato
Composición Pirofosfato cálcico Oxalato cálcico
monosódico
Artritis gotosa
La más prevalente, suele ocurrir en varones de 40-60 años, es rara después de
los 60 y en mujeres premenopáusicas (los estrógenos aumentan la excreción
renal de ácido úrico).
El típico ataque incluye enrojecimiento, dolor muy severo, tumefacción y
discapacidad, la máxima severidad del ataque se alcanza en 12-24 horas
(según la American Rheumatism Association se alcanzaría en un día), el 80% de
los ataques iniciales afectan a una sola articulación, típicamente en la
extremidad inferior: primera metatarsofalángica y rodilla. Es más raro, y
puede llevar a confusión, la afectación en el ataque inicial del tobillo, tarso,
muñeca o dedos; estas suelen afectarse en episodios recurrentes de gota
(Helfgott SM, 2018). Es frecuente que, tras los episodios de gota, la piel que
recubre a la articulación afectada se descame (Gaffo AL, 2018).
Son factores desencadenantes del ataque agudo: abusos dietéticos (alimentos
ricos en purinas: carnes, mariscos, etc.), ingesta de alcohol (más la cerveza,
pues además de reducir la excreción de ácido úrico como todo los alcoholes,
aumenta la síntesis de ácido úrico al contener guanosina), fármacos:
diuréticos, ácido acetilsalicílico en dosis bajas (en dosis altas facilita la
excreción de ácido úrico), citotóxicos, ciclosporina, etambutol, traumatismos
físicos y psíquicos, microtraumatismos repetidos, cirugía (30% de los gotosos
pueden sufrir una crisis después de una intervención quirúrgica), insuficiencia
renal, bajas temperaturas, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión
arterial, enfermedad cardiovascular, etc.
Para la American Rheumatism Association deben cumplirse ≥7 de estos criterios:
más de un ataque de artritis aguda, la máxima inflamación debe aparecer en 1
día, el ataque es monoarticular, enrojecimiento en la superficie articular, dolor
y tumefacción en la primera articulación metatarsofalángica, ataque unilateral
de la primera articulación metatarsofalángica, ataque unilateral de
articulaciones del tarso, presencia de tofos, hiperuricemia, tumefacción
asimétrica en la radiografía dentro de una misma articulación, quistes
subcorticales (geodas) sin erosiones en la radiografía, cristales de urato
monosódico monohidratado, cultivo de líquido sinovial negativo durante el
ataque (Ma L, 2009).
Condrocalcinosis (pseudogota)
Son desencadenantes los procesos estresantes (cirugía -sobre todo en la
paratiroidectomía- (Gaffo AL, 2018), IAM, ACV, etc.), el resto de causas
precipitantes de una crisis de gota y la disminución súbita del calcio sérico. El
50% de los casos se acompañan de febrícula. Suele ser autolimitada,
recurrente y menos dolorosa que la gota. Afecta normalmente a la rodilla, la
muñeca, hombro, tobillo y ocasionalmente las pequeñas articulaciones
pueden afectarse, en ancianos es común la afectación bilateral de muñecas
(Helfgott SM, 2018). En más o menos el 5% de los casos la lesión cronifica
(Gaffo AL, 2018).
Hidroxiapatita cálcica
La afectación del hombro es frecuente, y en ocasiones conducen a un proceso
intraarticular muy destructivo que perjudica sobre todo al hombro y la rodilla
(síndrome de hombro-rodilla de Milwaukee) (DynaMed Plus, 2016).
Artritis séptica
Se trata de una urgencia médica y el paciente debe ser remitido al hospital
ante su sospecha. Requiere un drenaje y terapia antibiótica IV inmediata. El
retraso en el diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica puede conducir a
bacteriemia, sepsis, destrucción articular, discapacidad, necesidad de prótesis
articular e incluso, al fallecimiento (Ma L, 2009).
Suele ser monoarticular y afectar a articulaciones de gran tamaño (caderas,
rodillas afectadas en un 50% de los casos, aunque las muñecas y los tobillos
se afectan a menudo). Los signos inflamatorios son muy llamativos, con dolor
intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y precoz, y fiebre,
que sólo aparece en un 43% de los pacientes y que se asocia otras condiciones
no sépticas: artritis reactivas, vasculitis, lupus, artritis reumatoide, gota y
pseudogota, sarcoidosis (Helfgott SM, 2018; Margaretten ME, 2007). Los
factores de riesgo más importantes para artritis séptica son: prótesis de
cadera o rodilla, infección cutánea, cirugía articular, artritis reumatoide, edad
>80 años y diabetes tipo 2. El uso de drogas intravenosas y la cateterización
central facilitan la aparición de infección en localizaciones poco comunes (Siva
C, 2003). Otros factores asociados son: inmunosupresión, tratamientos con
citotóxicos o corticoides, insuficiencia renal o hepática, instrumentación
urogenital y contactos sexuales de riesgo.
Tabla 3. Gérmenes más frecuentes en las artritis sépticas.
Edad Gérmenes
<3 meses Staphylococcus aureus, enterobacterias
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
3-6 meses
Streptococcus
Adultos sin contactos Staphylococcus aureus, Streptococcus
sexuales de riesgo pneumoniae, enterobacterias
Adultos con contactos
Neisseria gonorrhoeae
sexuales de riesgo
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
Por inoculación directa
aureus, enterobacterias
Staphylococcus aureus, Staphylococcus
Prótesis
epidermidis
La infección diseminada por gonococo es la causa más importante de
monoartritis y oligoartritis aguda no traumática en adultos jóvenes (3:1;
mujer: varón). Se presenta bajo dos síndromes: una triada de tenosinovitis,
lesiones cutáneas vesicopapulares y poliartralgias sin artritis séptica, y una
forma de artritis séptica sin asociación con lesiones cutáneas.
La artritis infecciosa bacteriana no gonocócica es la forma más destructiva de
monoartritis aguda. En ellas el Staphylococcus aureus es el más frecuente,
seguido por Streptococcus pneumonie y, menos a menudo, bacterias Gram
negativas (Helfgott SM, 2018). En pacientes inmunocomprometidos
predominan las infecciones por anaerobios y Gram negativos. Las infecciones
por micobacterias, hongos y virus son raras (Siva C, 2003). Deben
considerarse estos últimos patógenos en pacientes que no responden a ciclos
de antibióticos y con cultivos de líquido sinovial negativos (Helfgott SM,
2018).
Artritis reactivas
Asociadas a infección gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile) o genitourinaria
(Chlamydia, Ureaplasma urealiticum) (Yu DT, 2017).
Artritis postraumática
Un traumatismo puede causar derrame agudo articular con o sin hemartros.
Suelen mostrar edema, eritema y a veces equimosis.
Enfermedades sistémicas que cursan/se inician con monoartritis:
• Espondiloartritis seronegativas.
• Artritis reumatoide de reciente comienzo.
• Síndromes mielodisplásicos (SMD), leucemia.
• Artritis sarcoidea.
Otras: osteoartritis, neoplasias.
Monoartritis: ¿cómo orientar el
diagnóstico?
Anamnesis
Deberemos centrar nuestra búsqueda en:
• Antecedentes personales y familiares: presencia de cuadros dolorosos
agudos semejantes al actual. Despistaje de enfermedades que en su
evolución se asocien con monoartritis (enfermedad inflamatoria
intestinal, hiperuricemia, psoriasis, síndrome de Reiter, etc.). Presencia de
enfermedades reumáticas familiares. Antecedentes de enfermedad
gastrointestinal o de transmisión sexual 2-6 semanas antes del inicio de
la artritis. Abuso de drogas y/o alcohol, picaduras de insectos, viajes
(DynaMed Plus, 2016).
• Localización: tener en cuenta que puede ser referido. ¿Fija o migratoria?
• Forma de inicio: repentino en horas (orienta a artritis microcristalinas y
bacterianas) o progresivo o insidioso como la artritis reumatoide (AR).
• Existencia de factores desencadenantes.
• Características del dolor: dolor de tipo inflamatorio (no calma en reposo,
rigidez matutina de más de 30 minutos), dolor mecánico (aumenta con
movilización y disminuye en reposo).
• Tiempo de evolución: los procesos agudos (duración <6 semanas)
tienden a ser artritis infecciosas, inducidas por cristales o reactivas y los
crónicos (duración >6 semanas) incluyen las artritis inflamatorias, no
inflamatorias (artrosis).
• Capacidad funcional del individuo: tipo de trabajo que realiza, horas
diarias de ocupación, actividad doméstica, número de personas a su
cargo, etc.
• Tratamientos previos y respuesta a los mismos, tolerancia
gastrointestinal a AINEs, así como tratamientos actuales por otras
patologías.
Exploración física
Se debe realizar un estudio sistemático por aparatos. Según las lesiones que
aparecen podemos intuir el diagnóstico.
• Lesiones digestivas:
• Úlceras orales: enfermedad de Behçet, síndrome de Reiter, artritis
enteropáticas, lupus eritematoso sistémico.
• Diarrea: enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, reactiva.
• Disfagia: esclerosis sistémica.
• Xerostomía: síndrome de Sjögren.
• Lesiones oculares:
• Uveítis: espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica, enfermedad
de Behçet, artritis crónica juvenil, sarcoidosis.
• Queratoconjuntivitis: síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide.
• Epiescleritis: artritis reumatoide.
• Visión borrosa: arteritis temporal.
• Xeroftalmía: síndrome de Sjögren.
• Lesiones cutáneas:
• Psoriasis cutánea: artritis psoriásica.
• Eritema nodoso: infecciones, fármacos, sarcoidosis, enfermedad de
Behçet.
• Nódulos subcutáneos: artritis reumatoide, fiebre reumática.
• Tofos: gota tofácea.
• Eritema heliotropo: dermatomiositis.
• Pápulas de Gottron: dermatomiositis.
• Síndrome de Raynaud: esclerosis sistémica, enfermedad mixta del
tejido conectivo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.
• Esclerodactilia: esclerosis sistémica.
• Dactilitis o dedo en salchicha: espondiloartropatías.
• Eritema en alas de mariposa: lupus eritematoso sistémico.
• Lesiones fotosensibles: lupus eritematoso sistémico.
• Cicatrices y alopecia cicatricial: lupus discoide crónico.
• Queratodermia blenorrágica (vesículas con hiperqueratosis que antes
de desaparecer dejan costra. Más frecuentes en palmas y plantas):
síndrome de Reiter.
• Hiperqueratosis palmo-plantar: artritis psoriásica.
• Descamación y eritema: gota (DynaMed Plus, 2016).
• Eritema migrans, picadura de insecto: enfermedad de Lyme.
• Lesiones urogenitales:
• Úlceras genitales: enfermedad de Behçet, síndrome de Reiter, lupus
eritematoso sistémico.
• Uretritis/cervicitis: síndrome de Reiter.
• Balanitis circinada (erosiones superficiales e indoloras en glande):
síndrome de Reiter.
Pruebas complementarias
• Artrocentesis. Es la clave del estudio, permite estudiar las características
del líquido sinovial. Urge el envío rápido del líquido sinovial al
laboratorio. De hecho, el no poder realizar la artrocentesis de una
monoartritis con inflamación llamativa, dada la destrucción articular que
produce una artritis séptica no diagnosticada a tiempo, es motivo para
derivar al paciente a un servicio hospitalario.
Tabla 4. Características del líquido sinovial.
Líquido No
Normal Inflamatorio Séptico
sinovial inflamatorio
Transparente, Transparente, Translúcido,
Aspecto Opaco
incoloro amarillo amarillo
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
<50% <50%
Glucosa Normal Normal
glucemia glucemia
200- 2.000- 50.000-
Leucocitos <200/mm3
2.000/mm3 50.000/mm3 150.000/mm3
PMN (%) <25 <25 >50 >75
Tinción de
Gram y Negativo Negativo Negativo Positivo
cultivo
Proteínas
1,5-2,5 1,5-2,5 >2,5 >3
(mg/dl)
Ante la sospecha de una artritis infecciosa debemos solicitar
hemocultivos, cultivos de orina, orofaringe, etc., con el fin de localizar el
origen infeccioso.
• Radiología simple: se estudiará la articulación afecta y la contralateral.
Normalmente sólo se objetiva aumento de partes blandas, aunque en
ocasiones puede verse afectación del hueso subcondral, calcificaciones u
osteonecrosis. Es preciso tener en cuenta que en muchos procesos el
período de latencia radiológica es largo, de meses e incluso años
(sacroileitis de la espondilitis anquilosante, espondilitis tuberculosa,
erosiones de la artritis reumatoide) (DynaMed Plus, 2016).
• Ecografía: se trata de una técnica inocua, que ofrece imagen multiplanar
y permite realizar un estudio dinámico. Se trata de un procedimiento
repetible, y de bajo coste y muy sensible. Puede confirmar el diagnóstico
en múltiples patologías peri y yuxtaarticulares (afecciones tendinosas,
musculares y del tejido subcutáneo); es la técnica de elección en la
patología del manguito de los rotadores, quistes sinoviales y en la
displasia de cadera en niños menores de 3 meses. En la patología del
manguito rotador, bursitis y epitrocleitis es superior a RNM.
Permite detectar signos articulares: derrame, proliferación sinovial,
cuerpos libres intraarticulares, erosiones, osteofitos, así como lesiones
degenerativas del cartílago articular (Acebes JC, 2009). Pueden ser útiles
tanto en el diagnóstico, como en la monitorización de una artritis
inflamatoria, así como en la guía de la aspiración y/o inyección en
articulaciones o tejidos blandos (Baccei SJ, 2018).
• TAC: es muy útil en el estudio del raquis, tanto de las estructuras óseas
como de los tejidos radiotransparentes. Indicada, en especial, para el
estudio de las articulaciones occipitoatloaxoideas, temporomaxilares,
esternoclaviculares y costovertebrales. Supera a la RNM en la evaluación
de las estenosis del canal medular.
• RNM: es una excelente técnica de exploración para el raquis, la cadera (en
especial para el diagnóstico temprano de la necrosis avascular de la
cabeza femoral, es muy sensible en sus fases precoces), para los
problemas mecánicos de la rodilla y para el diagnóstico de la
osteomielitis, fracturas ocultas, afectación de meniscos y ligamentos. Útil
en la valoración de cambios en los tejidos blandos, tales como integridad
del cartílago articular, sinovitis, etc.
• Examen gammagráfico: el isótopo que se emplea es el polifosfato de
tecnecio (permite identificar cualquier tipo de afección osteoarticular); el
galio es más específico de infección osteoarticular. En los trastornos
óseos, la gammagrafía es sumamente útil en la detección de metástasis,
por ejemplo, que se manifiestan por este medio antes de que se evidencie
la imagen radiográfica; lo mismo sucede en las osteomielitis.
• Analítica: la solicitud inicial incluirá: hemograma, VSG, PCR y bioquímica
(función renal, hepática y niveles de ácido úrico). La hiperuricemia por sí
sola no es diagnóstica de gota.
Aunque los niveles séricos de ácido úrico son el factor más importante de
desarrollo de gota nunca la pueden confirmar ni excluir pues muchas
personas con hiperuricemia no desarrollan gota y durante el ataque de
gota los niveles de ácido úrico pueden normalizarse (Ma L, 2009).
FR, ANA, APCC pueden ayudar en el diagnóstico, pero presentan muchos
falsos positivos. El rendimiento de los hemocultivos es limitado; solo un 10%
de las artritis secundarias a gonococo tienen hemocultivos positivos, mientras
que menos de un 50% de las no gonocócicas lo hacen (DynaMed Plus, 2016).
Janssens HJ et al. (Janssens HJ, 2010) han elaborado una regla de predicción
clínica (RPC) en base a criterios clínicos y los niveles de ácido úrico que
permiten seleccionar los casos dudosos en los que sería necesario realizar un
estudio de líquido sinovial (Kienhorst LB, 2015).
Existe una calculadora on-line a la que se puede tener acceso en: https://www.
mdcalc.com/acute-gout-diagnosis-rule y una aplicación móvil con la RPC que
resulta muy útil sobre todo en atención primaria.
Conceptos clave para el diagnóstico de monoartritis (Siva C, 2003; Ma L,
2009; Helfgott SM, 2018).
• El primer paso es determinar si el dolor es articular o de estructuras
vecinas.
• La presencia de cristales es diagnóstica de gota o pseudogota, pero no
descarta la existencia de infección pues los cristales pueden estar
presentes en una articulación séptica.
• La fiebre puede estar ausente en pacientes con artritis séptica, pero
también está presente por otras circunstancias en pacientes sin infección
articular.
• Los niveles de ácido úrico normales no descartan el diagnóstico de gota,
estos niveles se reducen durante el ataque de gota y puede existir
hiperuricemia sin gota.
• La tinción de Gram y el cultivo de líquido sinovial no son suficiente para
excluir infección. Si existe una fuerte sospecha clínica deben tomarse
muestras de sangre, orina y otros lugares con focos infecciosos (abscesos,
etc.).
Poliartritis: ¿de qué hablamos?
Se habla de poliartritis cuando hay presencia de signos inflamatorios en 3 o
más áreas articulares. Muchas poliartritis debutan inicialmente como
monoartritis. Patrones de aparición:
• Aditivo: la afectación de una articulación se suma a otras articulaciones
inflamadas previamente.
• Migratorio: aparición de una articulación inflamada tras la remisión
completa de la inflamación en otra articulación.
• Recurrente/intermitente/palindrómico: ataques repetidos que
desaparecen sin secuelas.
Poliartritis: ¿cuáles son sus causas?
Enfermedades más frecuentes que cursan con poliartritis aguda:
Artritis microcristalinas
• Gota: inicialmente se suele presentar con afectación monoarticular, pero
a lo largo de la evolución puede hacerse poliarticular. Se asocia a tofos y
nefropatía. El diagnóstico se realiza visualizando los cristales en el líquido
sinovial.
• Condrocalcinosis: aunque de predominio monoarticular puede aparecer
como poliartritis manifestándose en brotes recurrentes.
Artritis reumatoide
Es la enfermedad representativa de este grupo y una de las enfermedades
centrales en el campo de la reumatología. Más frecuente en mujeres, necesita
4 de los siguientes criterios para su diagnóstico: afectación simétrica de 3 o
más articulaciones, afectación de articulaciones de las manos y pies, rigidez
matutina más de una hora, afectación radiológica característica (erosiones),
nódulos reumatoides y factor reumatoide positivo (75% sensibilidad en AR).
En 1992 Shmerling et al. establecieron un modelo (basado en el estudio de
524 pacientes) que determinaba mejor el curso de la enfermedad que los
criterios del American Collegue of Rheumatology: la duración de los síntomas
en la presentación inicial, la rigidez matutina mayor de una hora, la afectación
de ≥3 áreas articulares, dolor a la compresión de articulaciones
metatarsofalángicas, presencia de factor reumatoide, presencia de anticuerpos
frente péptidos citrulinados, erosiones en las radiografías de manos y pies,
todos indicaban un peor pronóstico. En 2011 Kuriya B et al. realizan una
revisión sistemática para extraer datos clínicos que orientasen a un
diagnóstico de artritis reumatoide y al pronóstico de la artritis periférica.
Favorecen el diagnóstico de artritis reumatoide: la edad más avanzada, sexo
femenino, afectación simétrica, la mayor severidad y duración de la rigidez
matutina, el mayor número de articulaciones afectadas, la afectación de
MMSS y MMII (Kuriya B, 2011).
Espondiloartropatías seronegativas
Se establece este grupo ante las siguientes características comunes:
• Artritis periféricas, por lo general asimétricas (excepto en la enfermedad
inflamatoria intestinal), de predominio en extremidades inferiores
(excepto en artropatía psoriásica, que predomina en las superiores) y
seronegativas (factor reumatoide negativo).
• Ausencia de nódulos subcutáneos.
• Sacroileitis radiológica y entesitis (inflamación de la zona unión tendones
al hueso).
• Manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o genitourinarias.
• Tendencia a la agregación familiar.
• Elevada prevalencia del antígeno HLA B-27 (cuando hay afectación del
esqueleto axial aparece en menos del 90% en espondilitis anquilosante,
80% en el síndrome de Reiter y en un 50% en espondiloartropatía
psoriásica y espondiloartropatía enteropática).
Lo constituyen: la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artritis
reactiva y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
 Espondilitis anquilosante

Afecta habitualmente a hombres jóvenes (sólo un 5% comienza pasados los 40

años) con dolor lumbar nocturno por afectación sacroilíaca en sus fases
iniciales. La afectación axial es ascendente dificultándose la movilidad del eje
raquídeo y del tórax ocasionando una gran rigidez (la columna cervical se
afecta tardíamente). La afectación periférica es oligoarticular y se afectan
cadera y hombros de forma crónica, rodillas, tobillos, tarso y metatarso de
forma autolimitada. Los criterios diagnósticos son: dolor lumbar y rigidez de
más de 3 meses de duración que mejora con el ejercicio y que no alivia con el
reposo, limitación de la movilidad de la columna en el plano sagital y frontal,
limitación en la expansión torácica según la edad y el sexo y sacroileitis en la
radiología. La presencia de sacroileitis más uno de los otros criterios establece
el diagnóstico.

Artropatía psoriásica

Es asimétrica, erosiva y deformante. Existen varios subtipos, pero la afectación

más frecuente es la presentación mono-oligoarticular asimétrica en pequeñas
articulaciones en manos y pies.

Artropatías reactivas

Se aplican a artritis agudas no supuradas que aparecen como complicación de

una infección localizada en otro sitio del organismo. En los últimos años se ha
utilizado el término para referirse a espondiloartropatías que siguen a
infecciones entéricas y urogenitales. La que actualmente se considera artritis
reactiva se caracteriza como una oligoartritis asimétrica y aditiva, que aparece
1-4 semanas después de una infección intestinal o uretral (Salmonella, Shigella,
Yersinia, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile, Brucella, Chlamydia,
Ureaplasma urealiticum) (Yu DT, 2017).

Afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalángicas e interfalángicas de dedos de

pies y manos. Es más frecuente entre los 18-40 años. Cuando aparece
asociada a uretritis y conjuntivitis estamos ante un síndrome de Reiter, en el
que pueden aparecer alteraciones cutáneas: úlceras bucales transitorias no
dolorosas, queratodermia blenorrágica y balanitis circinada. Otras formas de
artritis reactivas que no se vinculan al HLA B27 son las asociadas a gonococia,
hepatitis B y C, VIH, fiebre reumática y la enfermedad de Lyme. Se ha descrito
también una forma de artritis reactiva asociada al tratamiento de carcinoma
vesical con bacilo Calmette-Guérin intravesical. En al menos la mitad de los
casos todos los síntomas desaparecen en menos de seis meses; en muchos
otros pacientes dentro del año posterior al comienzo. Cuando una artritis
reactiva dura más de seis meses se le denomina crónica en lugar de aguda (Yu
DT, 2017).

Artropatías asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y

colitis ulcerosa)

Puede manifestarse por una artritis periférica (10-20% de pacientes) o por una
espondilitis (5-10% de los pacientes). En el primer caso pueden aparecer
como oligoartritis agudas autolimitadas que coinciden con brotes digestivos
de la enfermedad inflamatoria intestinal, o como poliartritis crónicas con un
curso independiente a la enfermedad. Ninguna causa destrucción articular.
En la forma espondilítica puede preceder ésta a la afectación intestinal y es
independiente de los brotes.

Enfermedades colágeno-vasculares

Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, vasculitis, síndrome de Sjögren,

polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática.

Sarcoidosis

Causa de poliartritis crónica.

Tabla 5. Manifestaciones articulares y extraarticulares de algunas poliartritis.

Espondilitis
Reiter Esclerodermia Psoriasis
anquilosante

Mono u
Oligoarticular Oligoarticular Poliartritis
Afectación oligoarticular
Asimétrica Asimétrica Simétrica
Asimétrica

Dedos manos
Rodillas y pies,
Sacroilíacas
Articulaciones Tobillo ½ sacroileítis y
Columna Manos
más posterior pie afectación
Caderas Rodillas
afectadas Muñeca columna
Hombros
Dedos manos cervical (10-
20%)

Criterios de derivación
(Siva C, 2003)

• Sospecha de artritis séptica.

• Paciente con afectación importante del estado general y/o afectación
importante del aparato locomotor.
• Ante evidencia de líquido sinovial hemático sin trastorno de coagulación.
• Sospecha de proceso neoplásico subyacente.
• Fiebre elevada.
• Fallo en la artrocentesis o articulaciones de acceso difícil (caderas y
sacroilíacas) para artrocentesis guiada.
• Sospecha de poliartritis.
• Monoartritis no diagnosticada.

Algoritmo diagnóstico de monoartritis y

poliartritis

Algoritmo 1

Algoritmo 2

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Autoras
Elvira Someso Orosa Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria (1)

Alejandra Ibáñez Médico Especialista en Medicina Familiar y

Quintana Comunitaria (2)

Ana Zamora Casal Médico Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria (3)

(1) PAC A Coruña. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

(2) Centro de Saúde Miño. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.
(3) Centro de Saúde Os Mallos. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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