17 de Agosto

Enfrentamiento al dolor osteoarticular

Anatomía:
Corresponde a un esquema de una
articulación. Existen estructuras que son:
- Intraarticulares: como el cartílago
articular, que bajo el posee el
hueso subcondral, la membrana
sinovial y recubriendo todas las
articulaciones una cápsula articular.
- El hueso subcondral y
membrana sinovial son los
que más generan causas de
dolor.
- Periarticulares: Ubicadas por fuera
de la cápsula articular, como los
tendones, entesis (unidad anatómica donde el tendón se inserta en el hueso),
ligamentos, bursas, músculos, grasa, piel.
- Todas estas estructuras pueden ser causa de dolor.

Epidemiología:
● El dolor músculo esquelético es un motivo de consulta frecuente en atención
primaria.
● De 10.000 pacientes, el 12% serán por problemas musculoesqueléticos.
● Encuesta telefónica CDC 2001 → ⅓ de los adultos reportó algún dolor ME.

Gráfico: Pacientes en UK que se

presentan a consulta con dolor
en más de 1 articulación.
Se observa que en mayores de
50 la causa más frecuente de
dolor músculo-esquelético es la
artrosis (osteoartritis) y luego las
causas se reparten en menor
medida.

Dolor articular: relevancia

clínica
¿Por qué es importante la clínica en el dolor articular? Nos da una ventana de
oportunidad en algunas enfermedades músculo-esqueléticas, p.ej.: artritis reumatoide.
Esto quiere decir que mientras antes pesquisa los síntomas uno puede inducir una remisión
de los síntomas, disminuir la severidad de los síntomas (como la erosión articular). A su vez
también los costos asociados al paciente por su enfermedad disminuyen.

La erosión articular no se recupera y tiene importancia para el paciente (como su impacto

económico), entonces hay algunas claves diagnósticas de algunas patologías.

Condición fácilmente olvidadas Causas comunes para retraso diagnóstico

o no diagnóstico

Artritis inflamatoria precoz: reumatoide Puede presentarse inicialmente con dolor

articular y/o fatiga, sin hallazgos ext.

Artritis inflamatoria precoz: psoriásica Puede afectar solo un área con hallazgos
sutiles, i.e dactilitis o inflamación
periarticulares como enfesitis (dolor de
aquiles)

Enfermedad tejido conectivo Síntomas no específicos, incluyendo fatiga y

artralgia.

Gota: aguda Eritema sobre articulación que se confunde

con celulitis.
Uno de los signos clásicos de presentación es
en la articulación metatarsofalángica.

Gota: Crónica Tofos en manos de AM pueden confundirse

con signos de OA como nódulos Heberden.

Polimialgia reumática. Puede presentarse con dolor de hombro o

cadera (musculatura proximal) inicialmente
llevando a otras dx como afección partes
blandas u hombro congelado.

Enfrentamiento
Preguntas que debo hacerme
● ¿Qué le duele al paciente?
● ¿Cuál es el origen del dolor?
● Carácter inflamatorio del dolor.
● Distribución del dolor:
○ Localizado v/s
generalizado.
○ Simétrico v/s
asimétrico.
○ Periférico v/s central.
● Temporalidad del dolor.
● ¿Manifestaciones
extraarticulares?
¿Qué le duele al paciente?
Muchas veces el paciente llega
y se toca la cadera y dice que le
duele la cadera (imagen
inferior) → Cuando el paciente
se agarra la espalda las causas
pueden ser muchas:
● Patologías de la
columna: Lumbar,
Discopatia, Ciática, etc.
● Espondilitis anquilosante
→ Siempre se debe descartar en paciente hombre joven con dolor en la fosa iliaca.
● El dolor de cadera se puede irradiar hacia la región glútea.
● Dolor referido: una neumonía basal se puede manifestar como dolor de espalda, al
igual que un dolor renal como un cálculo, pielonefritis.

¿Cuál es el origen del dolor?

El dolor musculoesquelético se puede dividir en articular o periarticular, en donde hay

algunas maniobras que nos pueden ayudar a diferenciar.

● Dolor articular: mayormente del hueso subcondral o membrana sinovial

○ Es más bien exquisito (bien localizado) y bien localizado a la palpación de
las líneas interlíneas articulares (espacio entre los dos huesos).
○ Limitación dolorosa a movimientos en todos los planos: activos y pasivos.
● Dolor periarticular (tendinitis, peribursitis):
○ Dolor solo con el movimiento activo
○ A la palpación el dolor no es exquisito, sino que es un dolor que escapa de
los límites de la articulación. Es más difuso y suele seguir el recorrido como
la tendinitis de Quervain.
 ¿Qué le duele realmente al
paciente?

¿Dolor de origen inflamatorio?:

Anamnesis
Las claves de la anamnesis para diferenciar
el dolor inflamatorio y no inflamatorio:

Dolor no inflamatorio Dolor inflamatorio

● Dolor después del uso (p. e,
escaleras) o al finalizar el día.
● Rigidez matinal < 30 min.
● Sin dolor nocturno.
● Sin síntomas sistémicos.
● Síntomas crónicos.
● Dolor empeora después del reposo
o en la mañana.
● Rigidez matinal >30 min.
● Dolor en la noche.
● Síntomas sistémicos.
● Presentación aguda o subaguda.

El representante más importante del dolor no inflamatorio suelen ser las artrosis (de
rodilla o cadera) la cual normalmente lleva meses o años y ha ido aumentando de forma
progresiva o lenta.

¿Dolor de origen inflamatorio?: Examen físico

Dolor no inflamatorio Dolor inflamatorio

● Raro eritema. ● Eritema (depende del grado en que

● Raro calor local.
● Rigidez al movimiento de corta
duración → Principalmente es
resistencia muscular voluntaria o no.
● Deformidad ósea.
○ Nódulos
Heberden/Bouchard.
● Derrame articular no inflamatorio.
está la enfermedad).
● Aumento de temperatura local.
● Dolor palpación.
● Sinovitis (presencia de derrame
articular).
● Derrame articular inflamatorio.

En la artritis reumatoide la sinovitis suele

encontrarse en las metacarpofalángicas, en
donde es difícil visualizar el derrame.
Maniobra: comprimir la articulación y produce
dolor.
¿Dolor de origen inflamatorio?: Artrocentesis
Toda monoartritis (dolor en una articulación) se debe puncionar.
Normal No Inflamatorio Infeccioso Hemorrágico
inflamatorio

Volumen en <4 >4 >4 >4 Líquido

ml articular
hemorrágico
Color Claro Xantocrómic Xantocrómic Blanco
o o a blanco

Claridad Transparent Transparent Translúcido Opaco

e e a opaco

Leucocitos/m < 150 < 3.000 3.000 a 50.000 a

m3 50.000 300.000

PMN (%) < 25 < 25 < 70 < 90

No inflamatorio Inflamatorio Infeccioso Hemorrágico

Artrosis AR Infecciones Trauma

Trauma Artritis reactiva bacterianas. Hemofilias
Necrosis ósea Sinovitis por Tuberculosis Tumores
avascular cristales aguda Pseudoséptico por (hemangiomas,
Osteocondritis (gota, pseudogota, cristales de sinovitis
disecante otras). colesterol y otras vellonodular)
Osteocondromatosis Artritis psoriatica causas. Neuroartropatías de
Sinovitis por EII Charcot (DM y sífilis)
cristales en Artritis viral Hombro de
resolución (gota o Fiebre reumática Milwaukee.
pseudogota) Enfermedad de
Esclerodermia Behcet En este caso hay
Amiloidosis Infecciones que tener
Polimialgia bacterianas:Neisseri precaución con AM
reumática as, Staphylococcos que usa
*LES epidermidis. anticoagulantes.
*Poliarteritis nodosa

Distribución del dolor y localización

Axial: columna, cintura escapular y
pelviana, parrilla costal.
Periférico o apendicular: miembros.

Esto también nos da claves, por ejemplo la

AR puede tener compromiso cervical (axial),
pero el lupus nunca tendrá compromiso
axial.

Localización del dolor: número de

articulaciones

No inflamatorios Inflamatorio

Monoarticular

Degenerativa Cristales

Trauma Infecciosa

Tumor → Infrecuentes pero hay

Oligoarticular (2-4)

Espondiloartropatías o
pendiloespondipatías

Reactivas

Poliarticular (>4)

Degenerativa AR, mesenquimopatías

Espondiloartropatías

Cristales

Infeccioso

Dentro de las espondiloartropatías, la más importante es la espondilitis anquilosante, la cual

se debe descartar en pacientes hombres joven en dolor en las sacroilíacas con dolor lumbar
crónico.

Localización del dolor: Mono u oligoarticular

Historia - examen físico Diagnóstico a considerar
 Inicio súbito del dolor (seg-min) Fracturas, trauma, cuerpo libre

Inicio de dolor en horas o 1-2 días Infección, cristales, otras inflamaciones

artríticas

Inicio insidioso Infección indolente, osteoartrosis,

enfermedad infiltrativa, tumor

Drogas EV, inmunosupresión Artritis séptica

Episodio previo agudo en cualquier Cristales, otra condición artrítica

articulación con resolución espontánea inflamatoria

Curso prolongado reciente de Infección, necrosis avascular

corticoides

Coagulopatía - TACO Hemartrosis

Infecciones indolentes o a líquido plano: artritis que clínicamente no son tan floridas
como la artritis séptica piógena, sino que posee un inicio y evolución más lento. Ej.: TBC y
en niños la kingella kingae.
Con antecedente de abuso de drogas endovenosas, la artritis séptica es lo primero que
hay que descartar.

Historia - Examen físico Diagnósticos a considerar

Uretritis, conjuntivitis, diarrea y rash Artritis reactiva

Lesiones psoriáticas cutáneas o Artritis psoriásicas

ungueales

Diuréticos, tofos, cálculos renales, Gota

alcohol

Inflamación ocular, dolor lumbar Espondilitis anquilosante

Adulto joven, poliartralgia migratoria, Artritis gonocócica

inflamación vaina tendínea de manos y
pies, dermatitis

Adenopatía hiliar, eritema nodoso. Sarcoidosis

Localización del dolor: Poliarticular
Las causas más frecuentes son la AR, artrosis poliarticular o Lupus.

La AR puede tener
compromiso
cervical, el lupus
nunca posee
compromiso
cervical y el Lupus
puede comprometer
el esqueleto axial
con un cuadro que
por lo general es
más larvado,
empieza más lento
y es no inflamatorio.

¿Hay

manifestaciones sistémicas o extraarticulares?

Banderas rojas:
● Baja de peso.
● Fiebre u otro síntoma sistémico.
● Dolor nocturno.
● Síntomas y signos neurológicos.
Con la siguiente tabla amigos no se paquen, ni la dijo, era para mostrar que pueden haber
diferentes compromisos. O eso entendí y lo peor es que me demore una hora en pasarla
uwu

Manifestación Orientación diagnóstica

Compromiso dérmico

Fotosensibilidad, eritema malar (alas de LES

mariposa).

Eritema heliotropo, pápulas de Gottron PM/DM

(manos)

Púrpura palpable, equimosis, livedo Vasculitis primaria o secundaria

reticularis

Esclerodactilia, engrosamiento piel, hipo e ESP

hiperpigmentación, boca pequeña
Paniculitis Eritema nodoso

Compromiso de mucosas

Úlceras orales, nasales LES, Enfermedad de Behcet, G de

Wegener

Úlceras genitales Enfermedad de Behcet

Xeroftalmia, xerostomia Sd de Sjogren primario o secundario

Compromiso de origen vascular

Fenómeno de Raynaud Enfermedad de Raynaud, ESP, LES, otras

Isquemia o necrosis distal Vasculitis primaria o secundaria

Compromiso de origen neurológico

Parestesias, paresia, debilidad muscular, Atrapamiento, vasculitis

polineuropatías, mononeuritis múltiple

Compromiso muscular

Debilidad muscular proximal PM/DM

Dolor muscular proximal PMR

Compromiso ocular

Uveítis Sarcoidosis, vasculitis, AR, artritis crónica

juvenil

Retina LES, vasculitis

Compromiso pleuropulmonar

Derrame pleural LES, AR, otras

Condensación pulmonar, nódulos LES, G de Wegener, AR

Hemorragia pulmonar LES, poliangeitis microscópica

Fibrosis, compromiso intersticial ESP, LES, PM/DM, AR

Compromiso renal

Compromiso del sedimento urinario, LES, vasculitis

disminución de la función renal

Compromiso gastrointestinal
 Diarrea Artritis reactivas, enfermedad inflamatoria
intersticial

Isquemia intestinal (dolor abdominal), Vasculitis

hemorragia digestiva baja

Compromiso genitourinario

Batamitis, uretritis, vaginitis Artritis gonocócica, artritis reactivas

Casos clínicos

Caso clínico 1
Mujer, 20 años, sana, estudiante de Educación de Párvulos en práctica. Consulta por dolor
mal definido en codo y zona dorsal proximal del antebrazo derecho desde hace 2 semanas.
Preguntas:
● Evento desencadenante.
● Atenuantes y agravantes.
Examen físico: inspección y movilidad: Normales
● Dolor exquisito o a la palpación.
● De zona epicondílea codo derecho.
● Reproducción del dolor a la supinación y extensión de la muñeca contra resistencia.
Diagnóstico semiológico: Dolor periarticular, localizado. No inflamatorio en el codo →
epicondilitis o codo de tenista.

Caso clínico 2
Hombre de 65 años, sin antecedentes mórbidos relevantes. Chofer de bus, interprovincial.
Consulta por presentar desde hace 6 meses dolores ocasionales de rodilla derecha. Sin
trauma. Aumenta con los movimientos como subir o bajar escaleras, o al levantarse de una
silla. Sin signos inflamatorios.
Examen físico: rodillas simétricas, sin
derrame. Crépito ++ a derecha. Dolor a
la flexo-extensión tanto activa como
pasiva. Sin signos inflamatorios.

Diagnóstico semiológico:
monoartralgia no inflamatoria.

La causa más probable es artrosis de

rodilla derecha. → como es artrosis de
rodilla se pide radiografía.

Caso 3
Mujer, auxiliar paramédico de 38 años, soltera, sin hijos, sana previamente. Duelo reciente
por muerte de un hno.
Refiere presentar desde hace tres meses dolor inicialmente en carpos, a lo que se
agregaron algias en MCF, IFP, codos, hombros, cervicalgia, rodillas y tobillos. Rigidez
matinal: 20 minutos. Sin signos inflamatorios.

Además un episodio hace un mes de aumento de volumen parotídeo unilateral agudo,

doloroso. Vista por dentista dejó AINE, con mejoría del problema parotídeo y mejora parcial
de artralgias. Xerostomía y xeroftalmía.

Ex. F: ojo rojo bilateral, xerostomía y artralgias.

Diagnóstico semiológico: poliartralgias crónicas, aditivas, simétricas, de grandes y

pequeñas articulaciones + parotiditis unilateral.

Un síndrome caracterizado por poliartralgias

(pueden ser también poliartritis pero es menos
común), compromiso de mucosas y glándulas
corresponde al síndrome de Sjogren.

¿La muerte del hermano tuvo algo que ver? → NO

era para confundir.