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caso clinico artritis final

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CASO CLÍNICO OSTEOARTROSIS

PRESENTADO A: DR. C VINICIO CABALLERO

Cristina Van Houten. Sindy Vergara.

OBJETIVOS EDUCACIONALES
1. 2. 3.

4. 5.

6.

7.

Seleccionar un paciente con artrosis degenerativa. Identificar factores de riesgo de enfermedad reumática que tenga el paciente. Realizar una impresión diagnóstica. 1. Responder las preguntas diagnósticas. 2. Listar datos positivos y negativos de importancia. 3. Datos pivotes. 4. Hacer diagnósticos diferenciales de la enfermedad. 5. Aplicar criterios diagnósticos. Identificar múltiples causas de dolor en la rodilla. Confirmar diagnóstico. 1. Determinar exámenes complementarios. Discutir tratamiento. 1. Farmacológicos: 1. Analgésicos. 2. Antiinflamatorios. 3. Modificadores de la enfermedad. 2. No farmacológicos. Definir el pronóstico.

Caso clínico.
Historia de la enfermedad. Una mujer de 59 años que acude a consulta externa de reumatología por presentar dolor bilateral de las rodillas de 6 meses de evolución, acompañada de inflamación, además se le encontró crepitación bilateral en rodillas, leve derrame sinuvial en rodilla derecha, e insuficiencia venosa. Se le ordenó a la paciente Rx de rodillas comparativas, y se le ordenó Celebrex, y cita en 15 días, quien se le realizó un diagnóstico presuntivo de artrosis no especificada. Al cabo de 2 años de no asistir a control médico la paciente acude por segunda vez a consulta externa reumatológica, refieriendo dolor en rodilla derecha, de 3 meses de evolución, de intensidad 5/10 en la EAVD, acompañada de limitación al movimiento. No refiere inflamación en la rodilla.

Past Medical History: La paciente no refiere antecedentes personales relevantes. Antecedentes Familiares.  Reumáticos: Mamá sufre de Artrosis y primas de Osteoporosis. R.P.S. Cefalea intensa al levantarse. Xerostomía, al levantarse y durante el sueño, acompañada de abundante sensación de sed. Examen Físico: FC: 60 l.p.m. Pulso: 60 p.p.m. FR: 20 r.p.m. PA: 130/70mmHg IMC: 22.65 HAQ: 1, 25 Crepitaciones en rodilla, de predominio en rodilla derecha, con muy discreto aumento del volumen y temperatura. Estudios de laboratorio: La paciente no refiere traer ningún análisis de laboratorio. Tratamiento actual: Anteriormente tratada con Celebrex(Celecocib)

Factores de Riesgo de enfermedad reumática1.
Edad: > 50 años. Obesidad: . Riesgo mayor 4 veces. Género: El doble que en hombres. 

Factores genéticos: presencia de nódulos de Heberden y Bouchard se han vistos asociados a antígenos de clase II del HLA (HLA DR2). Traumatismos y ejercicio.

1.Medicina interna Harrison 17° edición, Cap 326; Vol II

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
5 preguntas:
1) La enfermedad es aguda o crónica? Persisten el cuadro más de 6 semanas2 2)La enfermedad es sistémica o localizada? Es sistémica por que afecta más de 1 articulación. 3)La enfermedad es articular, peri, para o extraarticular? Articular: Profundo, difuso, limitación del arco del movimiento pasivo y activo, hay edema, crepitación 4) La enfermedad es inflamatoria o no inflamatoria? No Inflamatoria 5)Si es articular. Es mono, oligo o poliarticular Afectada las articulaciones de la rodilla
2.Medicina interna Harrison 17° edición, Cap 326; Vol II

Aguda: Artritis aguda: gota, seudogota, artritis reactiva. Inicio de una artritis crónica. Localizada: Tendinitis, bursitis. No articular: Fractura, fibromialgia, polimialgia reumática, bursitis, tendinitis. Reumatismo No: Osteonecrosis o artritis de Charcot.

Datos de importancia del paciente.
Positivos:
en rodilla derecha. † Crónico de 3 meses de evolución. † Limitación al movimiento. SIGNOS GENERALES DE OSTEOARTROSIS: † Crepitación en la . Dolor articular rodilla . Dolor movilización pasiva
. Crepitación articular . Aumento del tamaño articular . Deformidad ósea

Negativos.
† No

† Dolor

refiere inflamación de importancia

Tomado del algoritmo.

HAQ: 1, 25

Datos pivotes  



Dolor articular Aparición del dolor Rigidez menor de 30 Localización de la min. artrosis Crepitación Irradiación Limitación del Características de la artorsis movimiento
Agravante/ alivio del dolor Duración del dolor

Articulación

Rodilla Matinal, luego de inactividad o mucho uso de la articulación Cara anterior y medial

Ninguna Común en mujeres obesas, bilateral, rigidez al iniciar movimientos, crujidos a la palpación, derramen (limitación articular al con la la flexoextensión enfermedad),

progresar

deformidad en varo o valgo Agrava: subir escaleras, levantarse de asientos o ponerse en cuclillas / Alivia con el reposo Breve, alrededor de 20 minutos

Causas de dolor en la rodilla
Artritis: incluyendo artritis reumatoidea, osteoartritis y gota Quiste de Baker Bursitis Trastornos del tejido conectivo. Dislocación de la rótula Síndrome de la banda iliotibial Infección en la articulación Lesiones de rodilla Tendinitis Desgarro del cartílago Ruptura de ligamentos Distensión muscular o esguinces

Dx diferenciales.
Lupus Eritematoso Artitrits Reumatoide

Criterios Diagnósticos.
Artrosis degenerativa. . Dolor, malestar o rigidez de la mano, y tres o cuatro de las siguientes características: ‡ Aumento del tejido de consistencia dura en dos o mas de las diez articulaciones seleccionadas. ‡ Aumento del tejido de consistencia dura de dos o mas articulaciones interfalangicas distales ‡ Menos de tres metacarpofalangicas inflamadas.

‡ Deformidad de por lo menos una de las diez articulaciones seleccionadas. ‡ Las articulaciones seleccionadas son las segunda y tercerainterfalangicas distales (IFD), las segunda y tercera proximales (IFP) y las primeras carpometacarpianas de ambas manos. Este metodo de clasificacion permite obtener una una sensibilidad de 94% y una especificidad de 1. Jose Felix Restrepo. Fundamentos de Reumatologia en la Clinica. Seccion I. Capitulo IX. Disponible en: 87%. http://c8721390.tripod.com/a.html#UTILIDAD DE LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y 2. A.H. Pena Ayala, J.C. Fernandez Lopez. Prevalencia y factores de riesgo de la osteoartritis. Reumatologia clinica, ISSN 1699258X, Vol. 3, No. Extra 3, 2007 (Ejemplar dedicado a: Osteoartritis) , pags. 6-12. Disponible en: http://external.doyma.es/pdf/273/273v3nExtra.3a13111157pdf 001.pdf. 3. Unidad de Reumatologia. [sede web]. [acceso 12 de febrero de 2009].Osteoartritis. [Pag. 105]. http://uvirtual.uninorte.edu.co/3324200910/modulos/rh/UR/M ODULO%20DE%20REUMATOLOGIA.doc#_Toc509466731

Criterios Diagnósticos. Para los diagnósticos diferenciales.
Artritis reumatoide. Los nuevos criterios de artritis reumatoide se aplicarán a una determinada población que debe tener las siguientes características: 1.Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica(al menos una articulación inflamada)y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad. 2. Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta en la tabla siguiente. Que considera la distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a 6 semanas

3. Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que: Tengan erosiones típicas de AR. Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados. En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolución del tiempo.
GómezA. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. ReumatolClin. 2011.

1.

Lupus ERITEMA MALAR: Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares, con tendencias a respetar los pliegues nasogenianos.

2. ERITEMA DISCOIDE: Placas eritematosas con descamacion queratosica adherente y taponamiento folicular, en estas lesiones mas antiguas puede haber cicatrizacion atrofia. 3. FOTOSENSIBILIDAD: Erupcion cutanea a consecuencia de una reaccion poco comun a la luz solar segun la historia del paciente o la observacion de un medico. 4. ULCERAS ORALES: Ulceracion oral o nasofaringe habitualmente indolora observada por un medico. 5. ARTRIRIS: Artritis no erosiva que afecta a 2 o mas articulaciones perifericas, caracterizadas por dolor (hipersensibilidad), inflamacion o derrame. 6. SERITIS: a) Pleuritis. Historia convincente dolor pleuritico o frote pleural escuchando por un medico o evidencia de derrame pleural b) Pericarditis, documentada por ECG o frote o evidencia medico o evidencia de derrame pericardico.

7. ALTERACION RENAL: a) Proteinuaria persistente de mas de gr./dia o b) Cilindros celulares (pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulosos, tubulares o mixtos.) 8. ALTERACION NEUROLOGICA: a) Convulsiones (en ausencia de medicamentos ofensivos o a alteraciones metabolicas conocidas p. ej. j.Uremia, ceoacidosis o desequilibrio electrolitico o b) , Psicosis (en ausencia de medicamentos ofensivos o a alteraciones metabolicas conocidas.) 9. ALTERACION HEMATOLOGICA: a) Anemia hemolitica; con reticulocitos o b) Leucopenia (menos de/4000/mm3 total en 2 o mas ocasiones) o c) Linfopenia (menos de 1500/mm3 en 2 o mas ocasiones) o Trombocitopenia(menos de 100.000/mm3 en ausencia de medicamentos ofensivos). 10. ALTERACION INMUNOLOGICA: a) Anticuerpo Anti DNA (anticuerpos contra el DAN nativo a titulos anormales) o b) Anticuerpos Anti-Sm (presencia de anticuerpos contra el antigeno nuclear Sm) o C) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolipidos basados en : 1) un nivel anormal de anticuerpos anticardiolipinas del isotopo lgG o lgM, 2) una prueba positiva para el anticoagulante lupico utilizando los metodos estandar y 3) una prueba falsa positiva para sifilis conocida como positiva desde 6 meses antes y confirmada por la prueba de inmovilizacion del treponema pallidum o prueba fluorescente de absorcion de anticuerpos contra el treponema. 11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES : Un titulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en algun momento y en ausencia de medicamentos que se pueden asociarse con el sindrome de ³Lupus inducido por medicamentos´

1. Unidad de Reumatologia. [modulo virtual uninorte]. [acceso 12 de febrero de 2009].Lupus Eritematoso Sistemico . [Pag.. 93-94]. http://uvirtual.uninorte.edu.co/3324200910/modulos/rh/UR/M ODULO%20DE%20REUMATOLOGIA.doc#_Toc509466731 2. Freire Mercedes, et. Al. Criterios Diagnosticos y de Clasificacion de Enfermedades reumaticas. Sociedad Espanola de Reumatologia. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php# mixto 3. G. Firman. Criterios de Clasificacion para Lupus Eritematoso Sistemico. 2009- Febrero 28. Disponible en: http://www.medicalcriteria.com/site/index.php? option=com_content&view=article&id=150:reusle&catid=79:r heumatology&Itemid=80&lang=es

Confirmación de diagnóstico.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: Criterios de Kellgren 0-Sin signos radiológicos 1-Osteofitos cuestionables con espacio articular normal 2-Osteofitos definidos con posible disminución del espacio articular 3-Osteofitos múltiples con disminución del espacio articular y esclerosis ósea subcondral 4-Osteofitos, severa disminución del espacio articular, esclerosis y quistes óseos presentes

Examenes Complementarios.
Ecografía comparativa de rodillas: Es un complemento indispensable en el examen radiográfico de las articulaciones profundas al precisar la existencia de un derrame y/o una sinovitis no descubiertos con la exploración física. Además, esta prueba ofrece información complementaria sobre las lesiones yuxtaarticulares (meniscos, rodete, quiste)Para descartar diagnóstico diferencial con afectación de bursa o de ligamentos.

Examenes complementarios.
PCR y el FACTOR REUMATOIDEO SON NEGATIVOS o se encuentran en títulos bajos. Por el contrario una persona puede tener una PCR o FACTOR REUMATOIDEO positivo y no tener ninguna enfermedad. Por lo tanto ayuda al diagnóstico diferencial.

Tratamiento
Farmacológico:
Analgésicos a. Acetaminofén: Los estudios comparativos de acetaminofén con diversos AINE (naproxen, diclofenac, ibuprofen) demostraron a corto plazo (4 a 6 semanas) una eficacia similar al acetaminofén excepto en un parámetro clínico que es el dolor en reposo. Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A. b. Analgésicos de acción central: Actúan suprimiendo las señales dolorosas a nivel del sistema nervioso central, actuando sobre el centro del dolor a nivel cerebral. Se demostró que la adición de 200 mg al día de tramadol al tratamiento de 1gr de naproxen permite reducir la dosis del AINE de manera significativa. De ahí que su utilización se recomienda por periodos cortos en exacerbación de dolor y como terapia complementaria. Los analgésicos de acción central deben ser evitados por largos periodos por el riesgo de dependencia. Nivel de evidencia I, Grado de Recomendación A. c. AINES: Los estudios analizados no muestran diferencias en cuanto a eficacia entre los diferentes AINES (ibuprofen, naproxen, aceclofenac, piroxicam, diclofenac, tenoxicam, nabumetona, etodolac, meloxicam) para el manejo de la osteoartritis y tampoco una gran relación dosis/respuesta entre casos leves y moderados de OA.

Tratamiento:
d. Inhibidores específicos COX-2: Rofecoxib, un inhibidor específico de COX2, a dosis de 12.5 mg día y 25 mg día mostró mejoría funcional significativa en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera comparado con placebo, a las seis semanas de seguimiento. Los instrumentos de medida incluyeron el índice de WOMAC (Western Ontario and McMasters Universities), un cuestionario multidimensional autoadministrado y específico para la enfermedad que incluye percepción del dolor del paciente a través de una escala análoga visual. Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A. Celecoxib demostró inhibir COX2 sin alterar la actividad de COX 1 in vitro. A dosis de 200 mg día los estudios han mostrado efectividad comparable a naproxen 1gr día, presentando mejoría del dolor de manera significativa a partir del segundo día de tratamiento, con una máxima efectividad analgésica a partir de la segunda semana, sostenida hasta la semana 12. Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A. Lumiracoxib a dosis de 400mg día, demostró ofrecer una mayor protección gastrointestinal que el Rofecoxib, menor incidencia de edema periférico y un buen perfil de mejoramiento en los pacientes.

Tratamiento
Modificadores de la enfermedad: Sulfato de condroitina Predomina en la matriz extracelular de tejidos tales como piel, hueso, ligamentos, tendones y vasos sanguíneos. Sus propiedades están dadas por orientación de las fibras de colágeno y el contenido de glicosaminoglicanos, dentro de los cuales está el sulfato de condroitina. El cartílago articular es un tejido especializado, con una gran matriz extracelular expandida que es responsable del 98% de su volumen, quedando solo el 2% restante a expensas de las células. En la osteoartritis hay inicialmente un incremento en la síntesis de proteoglicanos, luego el deterioro de los mismos y la exposición de la malla de colágeno a la disrupción mecánica.

Tratamiento
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Sulfato de glucosamina La glucosamina es un aminomonosacarido que es componente de casi todos los tejidos incluyendo el cartílago, se describe como el "ladrillo" que construye los glucosaminoglicanos, los proteoglicanos y el ácido hialurónico. El Sulfato de glucosamina se ha caracterizado como un medicamento de acción lenta para el tratamiento de la osteoartritis. Se absorbe un 12% en el intestino, no se conoce por completo su mecanismo de acción. Posee un efecto antiinflamatorio in vitro que sugiere que puede tener un papel benefico en la respuesta metabólica del cartílago, no se ha demostrado en vivo un efecto de condroprotección. Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A.

Tratamiento
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Viscosuplementación: Se define así porque se atribuye su efecto una mejoría de la viscosidad y de las propiedades elásticas del líquido sinovial alterado. Su principal sustancia es el ácido hialurónico que es un polisacárido, prototipo de los Glucosaminoglicanos, es producido por los condrocitos y los sinoviocitos. Su acción es inhibir la liberación de ácido araquidónico y por lo tanto de interleuquina 1 alfa. Con esto se protege el daño tisular por radicales libres. También estimula la síntesis de novo del ácido hialurónico. El más utilizado es el ácido hialuronico, existen otros como el hilano, y el SINVIXONE(1 sola dosis)

Tratamiento no farmacológico.
Tratamiento no farmacológico1: Educación (IIB) Ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento (II-III2-III3 B-C) y disminución de peso (IIB-III2C): Estudios revelan que la realización de ejercicio y la pérdida de peso ofrecen una efectividad en cuanto al retraso de la necesidad de un reemplazo total de cadera. Disminución de la carga articular (IVC) Instrucción de protección a la articulación (IVC) Terapia térmica (III2C) Dieta (II-III1-III2C) Advertencia para actividad diaria (IVC) Terapia Física (IIB): Para mejorar la fuerza muscular y el movimiento.
1 Módulo Reumatología Dr. Carlos Vinicio Caballero pag 13

Pronóstico
Puede ser evaluado: RX Resonancia magnética

Evalúan el seguimiento y el pronóstico de la enfermedad

ALGORITMO
Signos: . Dolor articular . Dolor movilización pasiva Síntomas: . Dolor articular Consulta . Rigidez < 30 minutos . Crepitación No inflamatorio (crépitos y dolor) . Limitación de movimientos * No farmacológico + acetaminofén Por 4 sem Rta adecuada Continuar tratamiento Rta inadecuada AINEs tópico (IA); continuar con acetaminofén Aspiración articular e inyección intraarticular con glucocorticoides (IIB) o AINES (IA) y tratamiento farmacológico Descartar: . AR . LES . Polimialgía reumática . OA secundaria Rta adecuada Continuar tratamiento . COX 2 o Tramadol . ó AINEs +omeprazol . ó AINEs +Misoprostol (IA) Si **Factores de Riesgo GI No Rta inadecuada . Crepitación articular . Aumento del Dx Osteoartrosis tamaño articular Tratamiento . Deformidad ósea Rx: . Osteofitos . Disminución del espacio articular . Esclerosis hueso subcondral Inflamatorio (sinovitis) . formación quiste subcondral Monoarticular Poliarticular

Ibuprofeno o Diclofenaco Naproxeno (IA)

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