NOMBRE:

ANA CAMILA GORDILLO

CARRERA:

ENFERMERÍA

MATERIA:

ENFERMERÍA BÁSICA

DOCENTE:

VIVIANA MONTILLA

TEMA:

DIAGNÓSTICO NANDA, NOC Y NIC

 Caso clínico

Lactante del sexo femenino de 7 meses de edad con Parálisis Cerebral Infantil (PCI)

ingresa al servicio de emergencia por presentar dificultad respiratoria e hipoactividad, se

brinda apoyo ventilatorio invasivo (Intubación orotraqueal), después es transferida al servicio

de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos para continuar con su tratamiento. Se realiza

extubación por 2 ocasiones, pero presenta alteraciones del patrón respiratorio con dificultad

respiratoria remarcada por lo cual no toleró el retiro de apoyo ventilatorio relacionado con la

fatiga de los músculos respiratorios.

El examen físico presenta piel seca, palidez generalizada de tegumentos, aleteo nasal,

mucosa oral hidratada, reflejo de succión y deglución débiles, se alimenta con formula por

sonda orogástrica, presenta abundantes secreciones hialinas espesas por boca y narinas,

bradicardia, polipnea. Se observan tiraje intercostal y retracción xifoidea, además se

auscultan campos pulmonares con presencia de estertores, presenta limitaciones para el

movimiento con hipertonicidad

 Cuidados de enfermería basados en la taxonomía NANDA NOC Y NIC

1. Realizar dos diagnósticos reales y de riesgo

DIAGNÓSTICO REAL

ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR

Patrón de respiración -Posición del cuerpo que -Excursión de pecho

ineficaz (Dominio 4 • Clase inhibe el pulmón. alterada

4 • Código de diagnóstico -Mayor esfuerzo físico -Aumento del tórax

00032) anteroposterior

-Bradipnea

-Aleteo nasal

Respuesta de destete -Ciclo de sueño -Frecuencia respiratoria

ventilatorio disfuncional -Vigilia alterado levemente aumentada con

(Dominio 4 • Clase 4 • -Despeje ineficaz de las vías respecto al valor inicial

Código de diagnóstico respiratorias -Necesidad percibida de

00034) aumento de oxígeno

-Agitación psicomotora

DIAGNÓSTICO DE RIESGO

ETIQUETA RELACIONADO CON

Riesgo de aspiración (Dominio 11 • Clase -Pulmonar obstructiva crónica

2 • Código de diagnóstico 00039) -Dispositivos médicos

-Enfermedad crítica
 -Disminución del nivel de conciencia

-Vaciado gástrico retardado

-Reflejo nauseoso deprimido

Riesgo de termorregulación ineficaz -Disminución de la respuesta al sudor.

(Dominio 11 • Clase 6 • Código de -Septicemia

diagnóstico 00274) -Estado de salud deteriorado

-Trauma

DIAGNÓSTICO RELACIONADO CON EL NANDA, NIC Y NOC

ETIQUETA NOC NIC ACTIVIDADES

Patrón respiratorio -(0802) Signos vitales. -6680 Monitorización -Monitorización signos

ineficaz (00032) -(0415) Estado signos vitales vitales.

relacionado con respiratorio. -3390 Ayuda a la -Monitorizar la presión

hiperventilación y ventilación arterial, pulso,

posición que inhibe la temperatura y estado

expansión pulmonar respiratorio, según

manifestado por corresponda.

adopción de postura de -Monitorizar y registrar

trípode, uso de si hay signos y síntomas

músculos accesorios de hipotermia e

para respirar y patrón hipertermia.

respiratorio anormal. -Monitorizar la

frecuencia y el ritmo
respiratorios

(profundidad y simetría).

-Monitorizar la

pulsioximetría.

-Observar si se producen

esquemas respiratorios

anormales (Cheyne-

Stokes, Kussmaul, Biot,

apnéustica, atáxico y

suspiros excesivos).

-Identificar las causas

posibles de los cambios

en los signos vitales.

-Mantener una vía aérea

permeable.