BANCO DE PREGUNTAS

CIRUGÍA GENERAL II
Dr. William Enrique Guzmán Ortiz
Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
 COLECISTITIS CONCEPTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES

COLELITIASIS
- Cálculo den la VB sin ningún síntoma asociado.
- Suele ser un hallazgo

COLECISTITIS
Inflamación de la pared de la vesícula biliar y el
revestimiento abdominal circundante, que puede
causar peritonitis y otras complicaciones

Inflamación Necrosis y Peritonitis, Plastrón, COLEDOCOLITIASIS

y edema Perforació Absceso  Fistula 
n Ileo biliar Impactación de lito en la vía biliar principal:
colédoco
Pancreatitis aguda,
Migración del colédoco
Ictericia Obstructiva
COLANGITIS
CALCULOSA
Vesícula Inflamación y/o infección de los conductos biliares
Hidrocolecisto Escleroatrofica y hepáticos en presencia de una obstrucción distal
Obstrucción
COLANGITIS AGUDA ASCENDENTE
Piocolecisto
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 COLECISTITIS CLINICA

ASPECTOS GENERALES Anamnesis:

• Clásica tras ingesta copiosa
• DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr)
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA • Dolor referido en hombro y escapula
• Asociado a náuseas y vómitos
LITIASICA • Infrecuente Ictericia, solo en Colédocolitiasis asociada o Sd Mirizzi
Al examen:
• La más frecuente
• Murphy [ó arresto inspiratorio] (+)
• Predominio en mujeres
• Fiebre 38-38.5°C, raro escalofríos
• E. coli
Sospecha perforación en…
• Temperaturas mayores
ALITIASICA
• Gran leucocitosis
• Inmunosuprimidos • Intensificación del dolor
• Pacientes con VIH / SIDA
• CMV LABORATORIO
• Politraumatizados
• Leucocitosis 10 -15 000
ENFISEMATOSA • Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3
pensar en colédocolitiasis o Sd Mirizzi)
• Poco frecuente ( < 1 % ) • Transaminas ligeramente elevadas
• Diabéticos • Enzimas colestásicas ligeramente elevadas
• Clostridium perfringens
• Alta mortalidad - Fosfatasa alcalina
- Gamma-Glutamil-Transpeptidasa

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 COLECISTITIS
ASPECTOS GENERALES
AYUDA DIAGNÓSTICA
• Radiografía <20% cálculos Radiopacos
• Ecografía (el examen inicial)
• Gammagrafía HIDA (gold standard)
COMPLICACIONES
• EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
• HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
• GANGRENA – PERFORACION VESICULAR
• Libre-Localizada (+fr)-A viscera
> sensibilidad • FISTULAS BILIARES
> especificidad • ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)

TRATAMIENTO
1ro  TTO MEDICO
2do y definitivo  QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de
recurrencia
• URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre,
empiema y estado toxico, en pacientes diabéticos, alitiásica y
enfisematosa.
• PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las
primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene
morbi-mortalidad igual a la programada, disminuye estancia
hospitalaria, previene complicaciones de la programada.
• ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugía este
contraindicada en el momento agudo.

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 COLÉDOCOLITIASIS SINDROME DE MIRIZZI
ASPECTOS GENERALES

PRIMARIA: Bilirubinato de calcio

SECUNDARIA: Cálculo de colesterol

CUADRO CLÍNICO:
Asintomático, ictericia por obstrucción,
dolor, pancreatitis, colangitis
Secuencia fisiopatológica:
LABORATORIO: Ictericia, exclusión vesicular, colecistitis aguda, fístula colecisto-
Pérfil hepático, hiperbilirrubinemia, coledociana o bilio-digestiva, coledocolitiasis, colangitis y cirrosis
Fosfatasa Alcalina, GGT. biliar secundaria.

IMÁGENES:
Ecografía
CPRE
(COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA)

COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA
+ ESFINTEROTOMÍA

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 COLANGITIS
GERMEN MÁS COMÚN: E. COLI
ASPECTOS GENERALES
TRÍADA DE CHARCOT
- Fiebre/escalofríos
PENTADA DE REYNOLDS
- Ictericia
- TRIADA DE CHARCOT
- Dolor
- Shock séptico
- Depresión del SNC
SHOCK SÉPTICO

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 HEMORROIDES
RESUMEN
DEFINICION
Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales.
• Internos: por encima de la línea dentada (submucosos)
• Externos: en el canal anal (subcutáneos)
EPIDEMIOLOGIA
• No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA GRADO CARACTERÍSTICAS PRESENCIA DE PROLAPSO MANEJO
• Molestia vaga CLÍNICAS
• Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) I Sangrado rectal - - Médico /
• Sangrado rectal (rectorragia) conservador
• Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal II - Sangrado - Al defecar - Esclerosis
y masa azulada - Prolapso - Se reduce - Ligadura con
TRATAMIENTO MEDICO espontáneamente bandas
• Dieta con abundante fibra, pomadas. III - Sangrado - Al defecar y de forma - Valorar
• Esclerosis - prolapso espontánea necesidad de
• Ligadura con bandas elásticas - Requiere reducción cirugía
• Fotocoagulacion, criocoagulación manual - Ligadura
TRATAMIENTO QUIRURGICO IV - Sangrado - No se puede reducir el - Hemorroidecto
Para la hemorroide estrangulada o trombosada: - Prolapso prolapso mía
• Hemorroidectomia de urgencia (de elección) - Dolor
- Trombosis
• Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias)
• Si viene con >72h de evolución  manejo conservador

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 FISURA ANAL CLINICA
• Dolor a la defecación + Rectorragia leve
RESUMEN • Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor),
dando más dolor y menor irrigación que impide su
• Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea dentada.
cierre.
Aprox de 1-2cm.
• Mas fr es en línea media(90% posterior y 10% anterior) [si son laterales
• Circulo vicioso:
ó multiples pensar en otras patologías] • “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida”
• Mas fr en adultos
• Causa +fr de sangrado rectal en lactantes • TRIADA DE FISURA CRONICA
• Igual fr en varón y mujer 1. Papila anal hipertrofica
• Se puede asociar a traumatismos perianales 2. Fisura anal con bordes duros
3. Plicoma ó hemorroide centinela

TRATAMIENTO
• Fase Aguda: Medico conservador: baños de
asiento, pomadas, laxantes, etc.
• Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso
hipertónico):
• Médico (esfinterotomía química) con pomada de
nitroglicerina o inyección de toxina botulínica
• Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso
medico. De elección Esfinterotomía Lateral
Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo
anestesia general

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 TIPOS LOCALIZACION CLINICA - DX VIA DE
ABCESOS PERIANALES DRENAJE

RESUMEN PERIANAL • El mas fr • Dolor perianal Externa

• Debajo de importante
DIFINICIÓN piel • Sintomas de infección:
• Infecciones bacterianas originadas en las glándulas anales (criptitis) perianal fiebre, escalofríos, mal
EPIDEMIOLOGIA estado
• Mas fr en varones • Inspeccion: tumoración
perianal roja, caliente,
• Mas fr en edad media
dolorosa y que fluctua.
• Mas fr en diabéticos
• Altamente recurrentes ISQUIORRECTAL • Debajo del • Igual que el anterior pero Externa
elevador del mas amplio
ano
SUBMUCOSO • Encima del • Clinica insidiosa: dolor Interna: a
(o intermuscular elevador del sordo continuo + fiebre través del
alto) ano • Inspeccion: Normal recto
• Tacto rectal: +
PELVIRRECTAL • Encima del • No dolor, pero Interna
(o supraelevador) elevador del importante alteración
ano del estado general con
fiebre alta
• Inspeccion: Normal
• Tacto rectal: + de
localización alta
INTERESFINTERIANO • Entre los • Dolor continuo que Interna
esfínteres aumenta al defecar
externo e • Inspección: Normal
interno • Tacto rectal: doloroso
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 FÍSTULA ANAL
RESUMEN

DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIÓN DE PARKS

CLINICA
• Historia previa de absceso
• Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr)
• Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) TIPO FR CARACTERISTICAS
• Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de
Goodsall ayuda a encontrarlo) Interesfinteriana 70% Entre Esfínteres Interno y Externo
EXAMEN Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal
• Ecografia endorectal/anal (de elección)
TRATAMIENTO: ATB + … Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal,
• Fistulotomia IE – TE bajas. atraviesa el elevador del ano y llega a la
• Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE. fosa isquiorrectal
• Complicacion mas grave es la incontinencia.
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfínteres
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 TUMORES MALIGNOS DEL TUBO DIGESTIVO
RESUMEN

ESÓFAGO:
- Carcinoma ESTÓMAGO:
epidermoide - Adenocarcinoma
- (benigno: leiomioma) - Pólipos adenomatosos

HÍGADO:
1° Ca metastásico PÁNCREAS:
2° Hepatocarcinoma - Adenocarcinoma
(primario)

INTESTINO DELGADO:
- Adenocarcinoma COLON:
- Adenocarcinoma
- Adenomas vellosos

RECTO: ANO:
- Adenocarcinoma - Carcinoma epidermoide
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 TUMORES DE ESÓFAGO
RESUMEN
MALIGNOS

BENIGNOS CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA LEIOMIOSARCOMA

• Epidemiología  Es el + fr de esófago, + fr en varón, > 50-60años

LEIOMIOMA
• + fr de los benignos
• + fr 1/3 inferior(80-90%)
• Son Submucoso
• Raro que sangren o
ulceren
• Asintomático (+fr,) y <5cm
• Tto observación
• Sintomaáico (-fr) o >5cm
• Tto enucleación
extramucosa por
toracotomia
• Dx bario, endoscopia
LIPOMA
QUISTES • Etiología  Desconocida. Pero hay fact de riesgo: OH, tabaco, nitratos, opiáceos,
situaciones de daño físico a la mucosa (liq calientes, cáusticos, radiación, acalasia
• 2° + fr de los crónica, ERGE s/Barret), suceptibles (sd. Plummer-vinson, Tilosis palmo-plantar)
benignos • AP  Localización: 50% 1/3 medio, 35% 1/3 inferior y 15% 1/3 superior;
• Son Intramurales • Patrón de crecimiento: 1)fungoso,polipoide o vegetante (+frs) 2)ulcerado,
• Aparecen en la región 3)infiltrante(-fr);
de la carina traqueal • Diseminación: 1)continuidad 2)contiguidad(no tiene serosa) 3)linfatica Ganglio de
• Clínica  mayoria al Virchow 4) hematógeno (-fr, y más tardias, hígado pulmón riñón y hueso); es
año vida Precoz si no pasa la submucosa ni ganglios.
• Dx  endoscopia
• Clínica  disfagia progresiva, baja de peso, 6-12% dan fístulas traqueoesofágicas
s/Bx y bario
• Dx  Bario (suele ser lo primero que se hace), Endoscopía con Bx y citología
• Tto enucleación
extramucosa (elección), para extensión Rx torax, Eco abd, TAC torax-abd, RM, broncoscopía,
ecoendoscopía
• Estadiaje  TNM
Muy raros • Tratamiento  Quirúrgico (de elección) también Radio y quimioterapia
• Pronostico  Ca esofágico Precoz (pero son solo 4%) viven 85% a los 5 años. Ca
esofágico en general son 5%.

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 TUMORES GÁSTRICOS BENIGNOS
RESUMEN
HIPERPLASICOS
• 80%
• Antro
• Malignización infrecuente
• Asintomático +fr
• Sintomático –fr (HDA)
• Tto resección endoscópica
• + fr de benignos
POLIPOS LEIOMIOMA • Son submucosos
• Cuerpo
• Crecimiento Luz 60% y
serosa 40%
ADENOMATOSOS HAMARTOMATOSOS • +fr asintomaticos
• Si dan sint  HDA o dolor
• Antro • Infrecuentes  enucleación qx
• Malignización (Verdaderas • Malignización infrecuente
Neoplasias) • A veces asociado a Sd de
• A veces Asociado a: Sd de poliposis GI (Peutz-Jeghers,
poliposis GI (poliposis Poliposis Familiar juvenil,
colonica familiar y Sd
Gardner

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 TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
ASPECTOS GENERALES
FACTORES DE RIESGO
AUMENTAN
• Familiar de 1°G
• Grupo sanguíneo A
• Nitratos  nitritos (exo o endog) ANATOMOPATOLOGIA
• Sal CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA
• Infec Bac x anaerobios (visto en GA; x convertir los • Ca Gástrico Precoz
• Ca Gástrico Avanzado
anteriores en nitrosaminas)
• Tabaco (OH no sabe)
• Infección Hp (para el distal) EPIDEMIOLOGÍA
DISMINUYEN • 85-90% de Ca Estómago
• Dieta con frutas y vegetales • + fr en varones 3/1
• Aspirina y otros AINEs • Máxima incidencia 65 años

CONDICIONES • Metaplasia intestinal

• Enfermedad de Menetrier
PREMALIGNAS
• Infecc
• Hipoclorhidria
HpGCSGCAMetaplasia
• anemia perniciosa
Ca
• Gastrectomía previa
• Esofago de Barret
• Polipos adenomatosos
• Inmunodeficiencia Común
(+>2cm)
Variable

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 TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA
TRATAMIENTO QT: QT Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia
RT  INEFICAZ
TRATAMIENTO
Qx – QT – RT ANTRO-PILORICO Gastrectomía subtotal + Billroth II

Gastrectomia total +

Ectomia + D2
CUERPO
esófagoyeyunostomía en Y de Roux

Qx
LOCAL
Gastrectomia total +
CARDIA O FONDO esofagoectomia distal +
DISEMINADO esofagoyeyunostomia en Y de Roux

Si es operable el pac se hace solo para tratar complicaciones

No operable  QT • Obst Proximal  Láser, intubación transtumoral
• Obst distal  gastroyeyunostomía
• Sangrado no controlable  gastrectomía parcial

Si es operable el pac gastrectomía

LOCALMENTE AVANZADO NO RESECABLE subtotal + gastroyeyunoanastomosis
Después QT y RT postQx

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 TUMORES DEL COLON CLINICA
• Depende de localización y tamaño
ASPECTOS GENERALES CIEGO Y COLON ASCENDENTE
• Ulceración c/Anemia N-N (x sangrado) +fr
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLOGÍA • Masa abdominal
FACTORES DE RIESGO
AUMENTAN • + fr en zonas urbanas • Obstrucción – fr
• Grasas saturadas, calorías-obesidad, • + fr varones y >50 años COLON TRANSVERSO
tabaco (aumenta numero de polipos) • 80% esporádicos • Aumenta un poco la fr de Obstrucción
• >50 años • 25% c/antecedente familiar COLON DESCENDENTE
• Bacteriemia x Streptococo bovis, • 10% hereditario c/pólipos • Reducción de la luz (causa + fr de obst baja en ancianos)
acromegalia, Sd Lynch (Sd de Ca de (Poliposis familiar) o • Cambios en el ritmo intestinal
Colon hered s/polipos) s/polipos (SdLynch) • Dolor abdominal
• Antecedente de cáncer colorrectal • Mayoría deriva de los RECTOSIGMOIDEA
familiar o personal pólipos adenomatosos es • Hematoquezia o tenesmo / Anemia - fr
DISMINUYEN decir, 1°Polipos  Cáncer
• Aspirina y calcio
• Fibra no ha demostrado SEGUIMIENTO Ca de CD (C y CA)
• Mayoría recidivan en los Hemicolectomía derecha + 10cm de íleon +
CONDICIONES PREMALIGNAS 1ros 4años si pasa de los 5 ileotransversostomía
• Adenomas colorectales (vell >2cm) se podría pensar en Ca de <H-T-<E
• Sd de poliposis curación Hemicolectomía extendida + anastomosis ileocólica
• Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn • CEA método + eficaz de Ca de CI (CD y S)
vigilancia, pedir c/3m x 4-5 Hemicolectomía izquierda + transversorectostomía
DISEMINACIÓN años Ca de RECTO
HEMATOGENA Vía porta  hígado 1° • Colonoscopía o enema Amputación o resección abdominoperineal
Excepto los 1/3 recto inf  vía cava
opaco c/2-3 años

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 TUMORES DEL RECTO Y ANO
RESUMEN

TUMOR DE RECTO TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
• Si no puedo operar primero darle QT y RT neoadyuvantes • QUIMIO+RADIOTERAPIA
CIRUGIA • De elección  QUIMIO + RADIOTERAPIA
• TUMORES DE RECTO ALTO (11-15CM) • Luego evaluación en 4-8 semanas, si persiste 
• Serán sometidos a RESECCION ANTERIOR CON RESECCION ABDOMINOPERINEAL
ANASTOMOSIS MANUAL • CIRUGIA
• TUMORES DE RECTO MEDIO (6-10cm) • INDICACIONES:
• Si puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la línea • Paciente en T1 y T2 pequeños N0M0 sin invasión a
pectínea  RESECCION ANTERIOR Y ANASTOMOSIS esfínteres y bien diferenciados
MECANICA O MANUAL • Terapia de rescate para pacientes con enferm
• Si no puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la persistente o recurrente
línea pectínea  RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES • Paciente con complicaciones locales
• TUMORES DE RECTO INFERIOR (Hasta 5cm) • Abdomen agudo obstructivo  colostomía
• Realizar RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES derivativa

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 CARCINOMA DE PÁNCREAS
CLINICA
RESUMEN
• Pérdida de peso (signo +fr y precoz)
• Dolor epigástrico (sint +fr) sordo constante con irradiación a dorso
EPIDEMIOLOGÍA mejora a flexión, + intenso en cuerpo y cola.
• Tumor periampular + fr
• TRIADA CLASICA: Pérdida de peso, dolor, ictericia (este último falta
• Fr aumenta con edad
en cuerpo y cola)
• Mas fr en cabeza (5cm al Dx)
• INFRECUENTES:
• Tipo histológica +fr AdenoCa ductal(90%) o de
• Signo de Courvoisier
acinos glandulares(10%)
• Esplenomegalia
• Metastasis al Dx (+fr Higado)
• Edema de miembros inferiores por hipoproteinemia y estasis venosa
• Intolerancia a glucosa o DM
FACTORES DE RIESGO LOCALIZACIÓN • Tromboflebitis migratoria (SIGNO DE TROUSEAU MALIGNO)
• Tabaco +++ •
• 70% Cabeza Hemorragia digestiva por erosión gástrica o duodenal o por HTP
• Pancreatitis crónica • Masa abdominal alta
• Otros: obesidad, DM,
• 20% Cuerpo
• 10% Cola • Diarrea – estreñimiento
colecistectomía previa. • Trastornos psiquiátricos (depresión): no por Ca
• Colangitis (10%)
• Necrosis grasa
• Secreción ectópica de ACTH y ADH

MARCADORES TUMORALES
• Ca 19-9: el + útil, a mayor valor menor supervivencia.
• CEA: útil tbn pero no específico

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