ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL

DESARROLLO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“CASO CLINICO”

Integrantes:
 Rivera Huachez Cleyder Merli

Docente:
Lic. Huaman Seminario María del Rosario

Curso:
Cuidado de enfermería en salud de la mujer A1P3 (Práctica)

Aula:
B2P5
Ciclo:
V
Piura-Perú
2023
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CASO CLINICO Nº 4

SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente multípara A.L.C.G de sexo femenino de 30 años de edad, embarazada de 39
semanas, estado civil casada, comerciante, religión católica, procedente de Comas,
instrucción primaria completa; ingresa el 6 de agosto del 2020 al servicio de
Emergencia acompañada de su esposo por presentar dolor tipo contracción que inicia en
hipogastrio que se irradia a región lumbar, ausencia de fluidos vaginales.
Es trasladada al servicio de Ginecología donde se solicitan exámenes de control
(ELISA)
El 6 de agosto a las 13h es comunicada verbalmente sobre el reporte de laboratorio para
VIH REACTIVA, iniciando el tratamiento Antirretroviral previo a una cesárea
programada debido a su situación actual.
Se practica la cesárea a las 24h del mismo día, obteniéndose producto vivo de sexo
femenino con APGAR 8-9, al mismo que se le inicia con tratamiento antirretroviral y la
suspensión de lactancia materna, sugiriéndole la alimentación con formula. Reciben
tratamiento tanto la madre como la niña durante la hospitalización y permanecen hasta
el martes 10 de agosto del mismo año, fecha en la que se les otorga el alta post-cesárea.

EXAMEN FISICO AL INGRESO

Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril, signos vitales:
presión arterial 120/70mmHg, frecuencia cardiaca 73 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, temperatura axilar 36.6 grados centígrados, saturando 98%
de oxígeno al ambiente, Glasgow 15/15, facie rosadas, mucosas orales semihumedas,
tórax simétrico con buena expansibilidad, mamas hiposecretantes, abdomen útero
gestante, movimientos fetales perceptibles por la madre, altura uterina de 38cm,
manifiesta tener dolor tipo contracción que inicia en hipogastrio y se irradia a nivel
lumbar, genitales de características normales, no se evidencia salida de fluidos
vaginales, extremidades móviles simétricas, sin edema, con tono y fuerza conservados.
EXAMEN FISICO POSTCESAREA
Paciente con diagnóstico de postcesarea, al momento consciente orientada en tiempo,
espacio y persona, facie ligeramente pálidas, signos vitales: presión arterial 98/62
mmHg, frecuencia cardiaca 66 por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto,
temperatura 36.4 grados centígrados, saturando 97% de oxígeno al ambiente. Mucosas
orales semihumedas, tórax expansible, mamas secretantes, abdomen suave depresible,
apósito limpio y seco a nivel de herida quirúrgica, altura de fondo uterino a nivel de
cicatriz umbilical, loquios hemáticos en escasa cantidad, presencia de sonda vesical
permeable, diuresis de características normales 150cm3, extremidades inferiores sin
edema. Se encuentra con vía periférica permeable en brazo izquierdo, recibiendo ClNa
9º/oo 1000cc más 20 unidades de oxitocina. Permanece junto a su recién nacido de sexo
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

femenino el cual se encuentra activo, reactivo con buen reflejo de succión y deglución,
alimentándole con leche de formula.
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
Subjetivos Objetivos
Percepción y manejo de la salud 

Nutrición y metabolismo 


Eliminación


Actividad y ejercicio   

Sueño y descanso

Cognitivo y perceptual   

Autopercepción y autocontrol  

Rol y relaciones 

Sexualidad y reproducción 

Adaptación y tolerancia del estrés 

Valores y creencias 

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

III. FASE DE PLANEACIÓN

NOC
DIAGNÓSTICO OBJETIV NIC FUNDAME
S  DE OS
INTERVENCIONE NTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA GENERAL
S  DE CIENTÍFIC EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS Y
ENFERMERÍA O
) ESPECÍFI
COS

DIAGNÓSTICO Resultado: Indicador: PUNTUACIÓN

1: DIANA
Actividades: 
 Grave
Indicadore  Sustancial
s:   Moderado
 Leve 
 Ninguno
Mantener a:
Aumentar a: 

 
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

DOMINIO I  PUNTUACIÓN
DOMINIO
DIAGNÓSTICO Fisiológico DIANA
II
2: Básico 
Salud
 Nunca
fisiológica
Clase B - Control demostrad
de la evacuación o
Clase F -  Rarament
Eliminació e
Indicador:
n demostrad
Actividades:  o
Resultado:  A veces
demostrad
o
 Frecuente
Indicadore
s: 
J mente
demostrad
o
 Siempre
demostrad
o
Mantener a:
Aumentar a:

DIAGNÓSTICO DOMINIO DOMINIO I  PUNTUACIÓN

3: II Fisiológico DIANA
Salud Básico 
fisiológica  Nunca
demostrad
Clase B - Control
o
Clase F - de la evacuación
 Rarament
Eliminació
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Indicador: e
Resultado:
Actividades:  demostrad
o
 A veces
Indicadore
demostrad
s: 
o
 Frecuente
mente
demostrad
o
 Siempre
demostrad
o
Mantener a:
Aumentar a:

DIAGNÓSTICO DOMINIO DOMINIO I  PUNTUACIÓN

4: II Fisiológico DIANA
Salud Básico 
fisiológica  Nunca
demostrad
Clase B - Control
o
Clase F - de la evacuación
 Rarament
Eliminació
e
n Indicador:
demostrad
Actividades:  o
Resultado:  A veces
demostrad
o
Indicadore  Frecuente
s:  mente
demostrad
o
 Siempre
demostrad
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

o
Mantener a:
Aumentar a:

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

TEMA: ITU E ITS Fecha:

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece

excelente buen regular entender muy
entendimiento del entendimiento entendimiento del bien del caso
caso planteado del caso caso planteado planteado sobre
sobre patología planteado sobre problemas problemas de
Asignadas (7) problemas de de salud. (4) salud. (2)
salud: (6)

SEGUIMIENTO DEL  Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer

TEMA siguiendo las fases forma regular regular un seguimiento
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)

INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Plantea 1 algunas   No plantea

OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud. (6) similares en en problemas de
problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4

FIRMA DEL JEFE DE PRACTICA FIRMA DEL ESTUDIANTE